Какие факторы влияют на выбор лечебной тактики

Чикагская классификация

В мире общепринятой стала Чикагская классификация ахалазии в пересмотре от 2011 г., согласно которой выделяют три типа ахалазии в зависимости от преобладания тех или иных дисмоторных нарушений пищевода, таких как гипертензия нижнего пищеводного сфинктера (НПС), диффузный спазм пищевода, неспецифическая или неэффективная моторика пищевода. При первом типе ахалазии кардии (классическая ахалазия) в 100% влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода. При втором типе отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения, однако наблюдается равномерное спастическое сокращение умеренной интенсивности (>30 mmHg) по всей длине пищевода от верхнего до нижнего пищеводного сфинктера более чем в 20% влажных глотков. Третий тип характеризуется отсутствием нормальной перистальтической волны, наличием отдельных эпизодов перистальтики в дистальном отделе пищевода или преждевременными спастическими сокращениями (дистальный эзофагоспазм), зарегистрированными более чем в 20% влажных глотков.

Метод лечения	Преимущества	Недостатки	Эффективность
Консервативно (медикаметозная терапия)	1)Облегчение симптоматики 2)Невысокая стоимость	Применение блокаторов кальциевых каналов и нитратов приводит к снижению давления в НПС у 47—64% больных и некоторому облегчению дисфагии. К сожалению, данные препараты обладают значительным спектром побочных эффектов (головная боль, ортостатическая гипотензия, отеки), что делает их непригодными для длительного применения.	Лекарственные средства снижают давление нижнего пищеводного сфинктера в среднем на 50% и полностью купировать симптомы ахалазии удается редко.
Ступенчатая баллонная пневматическая кардиодилатация	положительный эффект терапии сохраняется после проведения БПКД в течение нескольких лет.	У 30–40% больных возникает рецидив клинической симптоматики, в связи, с чем требуется проведение повторных сеансов пневмокардиодилатации.	Эффективность пневмокардиодилатации варьирует от 60 до 85%.
Лечение ботулотоксином	1) короткий койко-день; 2) низкий риск осложнений; 3) безболезненность вмешательства и, как следствие, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии; 4) однократное введение препарата за одну госпитализацию.	1) Временный эффект препарата обусловлен регенерацией нервных волокон, длится он не более 1 года. Повторные инъекции ботулотоксина осложняют проведение последующих хирургических и эндоскопических вмешательств, поэтому применение данного метода не рекомендовано в качестве терапии 1-й линии 2) высокая стоимость препарата	Применение ботулотоксина приводит к облегчению дисфагии у 66% пациентов с ахалазией кардии в течение 6 мес
Эзофагокардиомиотомия по Геллеру	Относительная простота выполнения и достаточно длительный эффект в плане купирования дисфагии	Часто осложняется развитием рефлюкс-эзофагита, ее нередко сочетают с фундопликацией.	Эта операция является приоритетной среди всех видов оперативного лечения отмечают отличные и хорошие результаты эзофагомиотомии по Геллеру в 65–94% случаев.
Пероральная эндоскопическая миотомия	Малоинвазивный характер вмешательства, короткие сроки восстановления, отсутствие необходимости в проведении интубационного наркоза. С технической точки зрения эндоскопическая миотомия дает возможность регулировать длину рассечения циркулярного слоя мышц, ориентируясь на данные эндоУЗИ и манометрии пищевода, вплоть до верхнего пищеводного сфинктера. Эндоскопическая процедура в отличие от ЛМГ не имеет риска повреждения блуждающего нерва.	Среди тяжелых осложнений процедуры упоминаются кровотечения, перфорации пищевода и пневмоторакс. Ассоциирована с высоким риском развития послеоперационного эрозивного эзофагита.	Эффективность ПОЭМ в лечении ахалазии кардии оценена в большом количестве неконтролируемых клинических исследований и составляет более 90%.

Какие факторы влияют на выбор лечебной тактики

1) Применение блокаторов кальциевых каналов и нитратов приводит к снижению давления в НПС у 47—64% больных и некоторому облегчению дисфагии. К сожалению, данные препараты обладают значительным спектром побочных эффектов (головная боль, ортостатическая гипотензия, отеки), что делает их непригодными для длительного применения. Как правило, они назначаются пациентам, которым невозможно проведение хирургического или эндоскопического лечения: нифедипин 10—30 мг внутрь за 30—45 мин до еды, изосорбида динитрат 5—10 мг внутрь за 15 мин до еды.
Нитраты длительного действия и блокаторы медленных кальциевых каналов: практически невозможно применение в молодом возрасте. А также тот факт, что в течение полу года их применения происходит снижение эффективности данных препаратов практически в половину, их назначение показано лишь в группе пациентов старческого возраста с абсолютным противопоказанием к любой инвазивной методики по уменьшению тонуса нижнего пищеводного сфинктера или же для снижения симптомов во процессе подготовки к операции.

2) Ботулотоксин можно использовать для облегчения симптоматики у больных с неясным диагнозом, а также для лечения пациентов с синдромами, не удовлетворяющими полностью диагнозу «ахалазия».

3) Противопоказаниями для кардиодилатации считают: S-образное искривление пищевода, выраженную атонию пищевода с провисанием стенок, сочетание АК с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и с эпифренальным дивертикулом. У больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и высоким анестезиологическим риском баллонная дилатация пищевода является более предпочтительной.

6. Диф. Диагностика ахалазии пищевода
Затруднения могут возникнуть при диф. диагностике между ахалазией, раком пищевода и кардии. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке имеет неуклонно прогрессирующий характер. Рентгенологическое исследование пищевода при раке выявляет асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки. Решающее значение для диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического и цитологического исследования полученного материала.

При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняет предположительный диагноз.

Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пищевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. Во время рентгенологического исследования определяют стриктуру терминального отдела пищевода, в горизонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Подтверждение диагноза возможно при эзофагоскопии.

Для стриктур пищевода, развивающихся после ожога, характерны соответствующий анамнез и рентгенологическая картина: при диффузном эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды независимо от характера пищи. Она носит перемежающийся характер, сопровождается болью в момент глотания и прохождения пищи по пищеводу. Регургитация необильная. При рентгенологическом исследовании отмечают нарушение двигательной функции и проходимости пищевода на всем его протяжении. Механизм раскрытия нижнего пищеводного сфинктера не нарушен. Расширения пищевода не бывает.

В некоторых случаях дивертикулы пищевода проявляются симптомами, сходными с симптомами ахалазии (дисфагия, регургитация, боли). Рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз.

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!