Исследование органов дыхания.
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:
Проверил:
Москва 2008 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Фамилия, имя, отчество
Год рождения: 1970г, 31 год.
Место жительства: г. Москва.
Профессия: Последнее место работы - зав. складом.
Дата поступления в стационар 05.03.2002
Дата курации:
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легкий в фазе в фазе распада и обсеменения. МБТ+. Мультирезистентность МБТ. Дренажный гнойный эндобронхит. Туберкулез ЛВДБ.
Анамнез жизни.
Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Много занимался спортом - борьба, карате, бокс.
Образование: окончил среднюю школу, служил в армии, сменил множество мест работы.
В 1997 году переехал из Владивостока в Москву.
Перенесённые заболевания: в детстве приблизительно раз в 2 года болел простудными заболеваниями, перенес корь, дифтерию, коклюш, пневмонии (2 пневмонии в возрасте 12 лет).
Профессиональных вредностей не отмечает. Фактор, способствующий заболеванию - переезд и смена места жительства (мигрант), а также постоянная смена мест работы.
Жилищно-материальные условия удовлетворительные. Проживает в отдельной квартире вдвоем с сожительницей, которая здорова.
Наследственный анамнез не отягощен. Отец и Мать живут во Владивостоке, здоровы.
Пациент имел контакт с больным туберкулезом в 1997 году (вместе работали, на протяжении нескольких месяцев).
|
|
|
Аллергологический анамнез: Отмечает аллергические реакции в виде сыпи на некоторые пищевые продукты, но на какие именно ответить не смог.
Вредные привычки: С армии регулярно употребляет алкоголь (ежедневно пьет пиво - от 1 до 4 литров).
Курит по 1 пачке в день. Медицинские факторы, способствующие заболеванию - курение и регулярное употребление алкоголя.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с декабря 1997 года, когда поднялась температура до 40 градусов и начался кашель с мокротой, пациент был госпитализирован в 50 больницу, где на основании рентгенологической картины ему был поставлен диагноз - двусторонней пневмонии. Была начата терапия антибиотиками широкого спектра - с эффектом - состояние пациента улучшилось, температура снизилась до субфебрильных цифр кашель уменьшился. В 50 больнице в анализе мокроты методом люминисцентной микроскопии в большом количестве были обнаружены микобактерии туберкулеза. Для постановки диагноза и лечения пациент был направлен в НИИ фтизиопульмонологии. В 50 больнице было выполнено КТ исследование - в с1 справа выявлялось два образования, близко прилежащих друг к другу диаметром 20 мм, с частично кальцинированными стенками. Вокруг имелась зона перифокальных фиброзных изменений с формированием плевролегочных спаек. В аксиллярном субсегменте слева выявлялось образование размерами 35 34 мм, с мелкими кальцинатами в стенке, внутри которых четко прослеживался бронх. Вокруг этого образования были видны мелкие очаги до 2 -3 мм, кроме того, в легочной ткани верхних долей с обеих сторон, но больше слева, выявлялось несколько очаговых образований от 5 до 10 мм, разной плотности.
|
|
|
В НИИ туберкулеза была произведена бронхоскопия на основании которой был поставлен диагноз дренажного гнойного эндобронхита ЛВДБ.
Было начато лечение по схеме - изониазид 10 мкг/кг ингаляционно и в/м, рифампицин 0,6г/сут, пиразинамид 1,2 г/сут, стрептомицин 1,0 в/м. Данное лечение проводилось до получения результатов чувствительности.
По результатам чувствительности МБТ к препаратам от 10.05.02. МБТ устойчива к изониазиду, рифампицину и стрептомицину в связи с этим схему лечения изменили на - протионамид - 0,25 3 р/день, канамицин по 1,0 в/м, пиразинамид по 1,5через день, этамбутол тпо 1,6 ежедн., циклосерин - 0,25 утром и 0,5 вечером на фоне приема глютаминовой кислоты, пирацетама.
|
|
|
Методом люминисцентной микроскопии от 7.02.02, 13.02.02, 26.02.02 - МБТ выявлены в значительном количестве. При выполнении этого же исследования 3.04.02 и 5.04.02 МБТ выявляются в умеренном количестве, а 3.09.02 МБТ в мокроте не обнаружены (проводится лечение в течение 4 месяцев с учетом чувствительности МБТ).
При контрольной бронхоскопии в июне констатировано клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ.
КТ от 9.09.02 - Размеры фокуса в верхней доле правого легкого - 19 14мм, структура его неоднородна, дренируется бронхом (ширина до 6 мм - полость? Просвет бронха?). Тонкостенная полость в верхней доле левого легкого - 13 и 18мм.
За время пребывания в туберкулезном стационаре состояние больного улучшилось, температура нормализовалась, кашель прошел.
Жалоб на момент курации не предъявляет, температура нормальная, кашель не беспокоит.
Физикальный статус.
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания походка не изменена; кожные покровы желтоватые, сухие. На коже предплечий и верхней половины спины единичные сосудистые звездочки. На коже спины угревая сыпь. Отеков нет. Эластичность и тургор кожи нормальные. Температура 37,3.
|
|
|
Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 1 см.
Лимфоузлы не видны; пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (размером 5 – 7 мм, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями), пальпация в их проекциях безболезненна. Мышечная система развита умеренно.
Исследование органов дыхания.
Дыхание через нос свободное.
Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка не ригидна, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Перкуссия: перкуторный звук с коробочным оттенком имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, несколько ослаблен. Границы легких не изменены, подвижность нижнего края легких в пределах нормы.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 10; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!