На обработку персональных данных,
Разрешенных субъектом персональных данных
Для распространения ООО «Лаборатория Гемотест»
Я, ______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт__________________ выдан _______________________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации: _____________________________________________________________________,
в соответствии со ст. 3, ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Лаборатория Гемотест» (ООО «Лаборатория Гемотест»), ИНН 7709383571, ОГРН 1027709005642; юр. адрес: 107045, г. Москва, Рождественский бульвар, д. 21, стр. 2 – Оператор- на распространение третьим лицам (в том числе медицинским организациям, осуществляющим деятельность под товарным знаком «ГЕМОТЕСТ МЕДИЦИНСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ», а так же медицинским организациям, участвующим в процессе оказания медицинских услуг, органам государственной и муниципальной власти в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации), а также на передачу ООО «_____________________»(в том числе посредством использования личного кабинета на сайте ООО «Лаборатория Гемотест», www.gemotest.ru) моих (Потребителя) персональных данных, а именно:
|
|
|
| Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешение к распространению (да/нет) | Условия и запреты |
| Общие | фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения | ||
| Специальные | сведения об анамнезе и установленных диагнозах; сведения о факте обращения за медицинской помощью; сведения о видах, объеме, условиях оказания, примененных стандартах и результатах предоставления медицинской помощи (медицинских услуг), код льготы; | ||
| Контакты | контактные телефоны, адрес электронной почты | ||
| Иные | гражданство; данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения); место жительства; место и дата регистрации, номер полиса ОМС; СНИЛС место работы, должность; код диагноза по МКБ. |
для достижения следующих целей:
-предоставления медицинских услуг Потребителю, в рамках исполнения Договора об оказании платных медицинских услуг, заключенного между ООО «_________________» и ООО «Лаборатория Гемотест»;
-оказания медицинских услуг, предоставления результатов исследований (в том числе при помощи онлайн-сервиса), предоставления ретроспективных данных по оказанным медицинским услугам и результатам исследований, контроля качества медицинских услуг, продвижения услуг путем осуществления прямых контактов с помощью средств связи, проведения маркетинговых исследований, в целях ответов на поступающие вопросы, претензии.
|
|
|
Информационные ресурсы оператора: https://office.gemotest.ru; https://api.gemotest.ru/
Настоящее согласие дано сроком на 1 (один) год.
С порядком и возможными последствиями отзыва настоящего Согласия ознакомлен(а).
Я подтверждаю, что, подписывая настоящее Согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
«__» ________ 20__ года ________________/ ______________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение №6 к Договору №____от __.___.2022г.
Оказания платных медицинских услуг
ФОРМА
Согласие на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Я, __________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
|
|
|
паспорт__________________ выдан ______________________________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации: ____________________________________________________________________________,
в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «__________________________» (ООО «______________________»), ИНН ____________________, ОГРН __________________________; юр. адрес: ___________________________________________ – Оператору- на распространение ООО «Лаборатория Гемотест» (ООО «Лаборатория Гемотест»), ИНН 7709383571, ОГРН 1027709005642; юр. адрес: 107045, г. Москва, Рождественский бульвар, д. 21, стр. 2 моих нижеперечисленных персональных данных с использованием средств автоматизации и без их использования:
| Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешение к распространению (да/нет) | Условия и запреты |
| Общие | фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения | ||
| Специальные | сведения об анамнезе и установленных диагнозах; сведения о факте обращения за медицинской помощью; сведения о видах, объеме, условиях оказания, примененных стандартах и результатах предоставления медицинской помощи (медицинских услуг), код льготы; | ||
| Контакты | контактные телефоны, адрес электронной почты | ||
| Иные | гражданство; данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения); место жительства; место и дата регистрации, номер полиса ОМС; СНИЛС место работы, должность; код диагноза по МКБ. |
|
|
|
для достижения следующих целей:
-предоставления медицинских услуг Потребителю, в рамках исполнения Договора об оказании платных медицинских услуг, заключенного между ООО «____________________» и ООО «Лаборатория Гемотест»;_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Информационные ресурсы оператора: ____________________________________________________________
Настоящее согласие дано сроком на 1 (один) год.
С порядком и возможными последствиями отзыва настоящего Согласия ознакомлен(а).
Я подтверждаю, что, подписывая настоящее Согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
«__» ________ 20__ года ________________/ ______________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!