Характеристики дыхания, определяемые при его оценке
Тема: Сестринский процесс
| Организация сестринской деятельности: термины, этапы сестринского процесса. |
| Содержание и взаимосвязь этапов сестринского процесса. |
| Документация сестринского процесса. |
| Значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения. |
| Источники информации. |
| Методы обследования пациента: субъективный и объективный. |
| Анализ полученной информации. Определение проблем пациента и целей сестринского вмешательства. |
| Классификация проблем пациента. |
| Возможные проблемы в связи с нарушением удовлетворения потребности в нормальном дыхании, адекватном питании и питье, физиологических отправлениях, сне, личной гигиене и выборе одежды, поддержании нормальной температуры тела, безопасной окружающей среды, труде и отдыхе, общении, потребности, связанной с наличием боли. |
| Правила фиксирования проблем в плане сестринского ухода за пациентом.. |
| Виды и классификация целей. |
| Методы сестринских вмешательств. |
| Понятие стандартного и индивидуального планов сестринского ухода. |
| Оценка эффективности ухода за пациентом. |
| Действия сестринского персонала при отсутствии эффекта ухода. |
1. Сестринский процесс – метод организации оказания сестринской помощи.
|
|
|
2. 1 этап – оценка состояния пациента. Заполнение листа первичной оценки.
3. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.
4. 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей.
5. 4 этап – объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода. Протокол плана ухода. Условия чёткого выполнения вмешательств.
6. 5 этап – оценка результата.
Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов. В настоящее время оно получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов — в западноевропейских моделях сестринского дела.
Сестринский процесс — это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс — динамичный, цикличный процесс.
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного (холистического) подхода к личности пациента.
|
|
|
ПЕРВЫЙ ЭТАП - СБОР ИНФОРМАЦИИ
Методами обследования являются: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время — физиологических, психологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положение пациента в постели, состояние кожных покровов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления;
в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:
— оцениваются социально-экономические данные, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение;
|
|
|
— описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы.
2. Целью анализа собранной информации является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.
Почему медсестра не может воспользоваться данными врачебного осмотра, то есть почерпнуть все необходимые ей для организации ухода сведения из медицинской истории болезни? Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют различные цели.
Задача врача - установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры - обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции постараться облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения здоровья (инфекция, опухоли, аллергия), сколько внешние проявления заболевания как результат нарушения функций организма и основная причина дискомфорта. Такими внешними проявлениями могут являться, например: одышка, кашель с мокротой, отеки и т.д.
|
|
|
Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, должна отличаться.
ВТОРОЙ ЭТАП - ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ДИАГНОЗОВ
Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в США в середине 50-х гг. и было законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.
Международный совет медсестер (МСМС) разработал в 1999 г. Международный классификатор сестринской практики (МКСП) — это профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров.
В МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Сестринский диагноз - это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это - жалобы пациента.
Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:
— врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский — нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;
— врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня;
— врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский — сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики.
— врачебный диагноз связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме.
Сестринский — часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья. Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.
Сестринских диагнозов может быть несколько, 5—6, а врачебный, чаще всего, только один.
Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы.
Примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов
1. Чувство тревоги, связанное с... (указать причину).
2. Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма.
3 Избыточное питание, превышающее потребности организма.
4. Снижение защитных функций организма в связи с...
5. Отсутствие санитарных условий (быта, работы...).
6. Дефицит знаний и навыков для осуществления... (например, гигиенических мероприятий).
7. Усталость (общая слабость).
ТРЕТИЙ ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Требования к постановке целей:
1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.
2) Необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует 2 вида целей:
а) краткосрочные (меньше одной недели);
б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).
3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.
Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача.
Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки".
4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.
Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Сестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?
При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.
Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме "стул со склонностью к запорам". Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.
Цели: краткосрочная - у пациента будет стул не реже одного раза в два дня.
Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
1) обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) - диета N 3.
2) обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.
3) попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).
4) обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.
5) обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.
6) регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.
7) обучить пациента особенностям питания при запорах.
Стандарт создается в помощь медсестре, это справочник, но в стандарте невозможно предусмотреть все клинические ситуации, поэтому его нельзя применять необдуманно, слепо. Еще Петр I предостерегал: "Не держись за устав, как слепой за плетень".
Например, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л - пациенту с запорами на фоне отеков; расширение двигательной активности - пациенту с запорами и травмой позвоночника.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - самостоятельно или с посторонней помощью.
Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:
1. зависимые;
2. независимые;
3. взаимозависимые.
ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.
НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Иллюстрацией могут служить следующие примеры:
1) оказание помощи пациенту в самообслуживании,
2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,
3) обучение и консультирование пациента и его семьи,
4) организация досуга пациента.
ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.
ПЯТЫЙ ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА
Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме "риск появления пролежней" сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.
Основные аспекты оценки:
- оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода;
- изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре.
Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации расписывается и проставляет дату. Например:
Цель: пациент будет уметь измерять АД самому себе к 5.09.
Оценка: пациент измерил АД и оценил его результаты правильно 5.09. Цель достигнута; подпись медсестры.
Таким образом, сестринский процесс - гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса - пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с персоналом.
Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной.
Например, врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры. И на сегодняшний день остаются актуальны слова Ф. Найтингейл: "Готовить сестёр - это значит научить помогать больному жить".
ЧТО ДАЕТ ВНЕДРЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
1)системность, продуманность и спланированность сестринского ухода;
2)индивидуальность, учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента;
3)научность, возможность использования стандартов сестринской деятельности;
4)активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода;
5)эффективное использование времени и ресурсов сестры;
6)повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа профессии в целом.
Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован не только по отношению к отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.
Дыхание – жизненно важная потребность человека, процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выведение наружу углекислого газа и водяных паров.
Виды дыхания:
· внешнее – легочное – доставка кислорода в кровь;
· внутреннее – перенос кислорода из крови к органам и тканям.
Характеристики дыхания, определяемые при его оценке
| Характеристики | У здорового | В патологии |
| Ритмичность – регулярность вдохов и выдохов через определенные промежутки времени | ритмичное | аритмия (дыхательная) |
| Частота - число дыханий в минуту | 16-20 | >20 – тахипноэ; <16 – брадипноэ; диспноэ – расстройство дыхания апноэ – остановка дыхания |
| Глубина – объем воздуха при каждом дыхательном движении | нормальная | поверхностное глубокое |
Примечания:
1. Частота, глубина и ритм дыхания обеспечивается дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге.
2. Частота дыхания зависит от положения тела (лежа <), от физической активности, эмоциональной нагрузки: во время сна 12-14 в мин., а при нагрузке учащается. У спортсменов ЧДД реже (до 6-8 в мин.).
Типы дыхания:
· грудной – характерно для женщин;
· брюшной (диафрагмальное дыхание) – преимущественно у мужчин;
· смешанный – чаще у спортсменов, пожилых и при некоторых заболеваниях (пневмосклероз).
Одышка – нарушение дыхания по ритму, частоте, глубине. За счет нее организм восполняет недостаток кислорода. Субъективно воспринимается как чувство нехватки воздуха. При осмотре – обеспокоенное лицо, напряженные ноздри, «хватает» ртом воздух,
Виды одышки:
1. Физиологическая – у здорового при волнении, физической нагрузке.
2. Патологическая:
· инспираторная – затруднен вдох (попадание инородного тела, ларингит);
· экспираторная - затруднен выдох (спазм бронхов – бронхиальная астма);
· смешанная - затруднены и вдох и выдох (заболевания сердца).
Цель сестринских вмешательств при одышке: облегчить дыхание, не допустить удушье.
План сестринских вмешательств при одышке:
| № | Сестринские вмешательства: | Обоснование |
| 1 | Успокоить пациента | Снижение эмоциональной нагрузки |
| 2 | Приподнять изголовье кровати, удобно усадить пациента | Облегчение дыхания |
| 3 | Обеспечить проветривание, расстегнуть воротник, откинуть одеяло | |
| 4 | Запретить пациенту курение | |
| 5 | Оказывать пациенту помощь в самообслуживании | Комфортное содержание |
| 6 | Вести наблюдение за общим состоянием, пульсом, АД, ЧДД | Раннее выявление осложнений |
| 7 | По назначению врача осуществлять подачу кислорода, введение лекарственных препаратов | Обеспечение лечения |
Удушье – резко выраженная, внезапно развившаяся одышка.
Пульс – толчкообразные колебания стенок артерий в такт сердечным сокращениям. Его характер зависит от эластичности стенок артерий, от величины и скорости выброса крови сердцем.
Места определения пульса: артерии лучевые, сонные, височные, бедренные, тыла стопы. Чаще – на лучевых. Исследуется пальпаторно.
Свойства пульса
| Свойства (критерии) пульса | У здорового | В патологии |
| Симметричность - совпадение пульсовых волн на обеих руках | симметричный | несимметричный (сужение или сдавливание артерии) |
| Ритмичность – чередование пульсовых волн через определенные интервалы | ритмичный | аритмия (сердечная аритмия) |
| Частота - число пульсовых волн в минуту | 60-80 | >80 – тахикардия; <60 – брадикардия; дефицит пульса – разница между ЧСС и частотой пульса |
| Наполнение – заполнение артерии кровью | удовлетворительное | Полный или пустой |
| Напряжение – состояние стенки артерии (с какой силой удается пережать) | удовлетворительное | твердый (при высоком АД), мягкий – при низком АД |
Примечания: 1. Пульс пустой по наполнению и мягкий по напряжению – нитевидный.
2.При повышении Т на 10С пульс учащается на 10-12 в мин.
Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий. Зависит от величины сердечного выброса, вязкости крови, тонуса артериальной стенки.
АД измеряется аускультативно, методом Короткова. Измеряют тонометром и выслушивают фонендоскопом.
Систолическое АД (в норме 100-140мм рт. ст.) – максимальное – во время сокращения левого желудочка сердца. Отражает состояние сердца и артериальной системы.
Диастолическое (в норме 60-90мм рт. ст.) – минимальное – в фазе расслабления левого желудочка. Свидетельствует о сопротивляемости сосудов.
Пульсовое давление (оптимально – 40-50мм рт. ст.) – разница между показателями систолического и диастоллического АД.
Верхняя граница АД – 140/90мм рт. ст. Повышение - гипертензия
Факторы повышения АД – возраст, физическая и эмоциональная нагрузка, физическая боль, атеросклероз сосудов, заболевания почек, прием сосудосуживающих средств ожирение, курение и прием алкоголя.
Нижняя граница - 100/ 40мм рт. ст. Понижение – гипотензия.
Факторы снижения АД – уменьшение объема циркулирующей крови (кровотечение), применение лекарственных препаратов, резкое снижение Т и др.
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!