Сосудистый гемостаз и его нарушения

МИКРОИРКУЛЯЦИЯ

Система микроциркуляции включает капилляры, мельчайшие артериолы, венулы, артериоло-венулярные анастомозы, метартериолы и «магистральные каналы», а также лимоносные сосуды.

Лекция

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

К типовым патологическим процессам в системе микроциркуляции относятся

- гиперемия – увеличение кровенаполнения органа или ткани;

- ишемия – уменьшение кровенаполнения органа или ткани;

- стаз – местная остановка кровотока, обусловленная нарушением текучести крови и деформируемости ее форменных элементов.

Реактивная артериальная гиперемия (син.: реперфузионная, постокклюзионная) развивается после длительного ограничения кровоснабжения органа или части тела. Она обусловлена накоплением в обескровленных тканях лактата, пуринов, двуокиси углерода, калия и других метаболитов. По механизму возникновения ее относят к миопаралитическим.

Посткомпрессионная гиперемия наблюдается после ишемии, вызванной сдавлением ткани. Реперфузия сопровождается большим потреблением кислорода, при этом образуется такое количество перекисных образований, с которыми не могут справиться антиоксидантные системы, что приводит к прямому повреждению клеточных мембран и свободно-радикальному некробиозу.

Рабочая артериальная гиперемия развивается в ходе функциональной нагрузки в микрососудах работающего органа (например, сокращающееся мышце, секретирующей железе и т.д.). Механизм этой гиперемии – миопаралитический, т.е. обусловлен местными метаболическими факторами. Развитие рабочей гиперемии в разных органах и тканях имеет свои особенности:

- в головном мозге локальное увеличение кровотока в связи с возрастанием функции его отделов обеспечивается посредством миопаралитического механизма на основе гиперкапнии и снижения рН, а также возросшей концентрацией аденозина и ионов калия;

- в миокарде ведущий миопаралитический механизм вызван влиянием аденозина;

- в желудочно-кишечном тракте в расширении сосудов наряду с миопарлитическим механизмом важную роль играют гастроинтестинальные гормоны: в желудке гастрин и гистамин, в тонкой кишке – секретин, холецистокинин и вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). ВИП освобождается из нейронов, оказывающих дилататорный эффект в толстом кишечнике и органах малого таза;

- в слюнных железах (кровоток может возрастать в 12 раз, что необходимо для обеспечения интенсивной секреторной деятельности) главный механизм развития артериальной гиперемии имеет рефлекторную основу и осуществляется через возбуждение парасимпатических нервов. Дилататорные волокна освобождают не только ацетилхолин, но и ВИП, но и способствуют выработке кининов в местных тучных клетках. Брадикинин, каллидин и ВИП расширяют сосуды и повышают их проницаемость, создавая условия для транспорта веществ в железистые клетки.

Механизмы артериальной гиперемии:

1. Нейропаралитический механизм состоит в уменьшении нейрогенного констрикторного влияния на сосуды и снижении нейрогенного тонуса. Такая гиперемия наблюдается при перерезке, параличе или повреждении возоконстрикторных волокон нервов или при повреждении их центров. На ухе кролика нейропаралитическая гиперемия наблюдается при перерезке шейного симпатического ствола (опыт Ф. Мажанди - К. Бернара). У человека явления нейропаралитической артериальной гиперемии в сосудах лица можно наблюдать при травме симпатического ствола (огнестрельные раны, переломы ключицы) и при гемикрании. При некоторых инфекциях (дифтерия, сыпной тиф) бактериальные токсины оказывают паралитическое действие на вегетативные центры, вызывая артериальную гиперемию, способствуя развитию коллапса при инфекциях.

2. Нейротонический механизм предусматривает повышение нейрогенной сосудо-расширяющей активности или понижение тонуса вазоконстрикторов (в результате истинного рефлекса или аксон-рефлекса). По этому механизму и только в некоторых тканях (под влиянием симпатических вазодилататоров) артериальная гиперемия наступает в поджелудочной и слюнных железах, языке и кавернозных телах. Нейротонический компонент имеется при развитии односторонней эритемы у больных невритом тройничного нерва и у страдающих зубной болью. Хорошо известен феномен односторонней эритемы на щеке при крупозной пневмонии.

Классическим примером нейротонической артериальной гиперемии у человека считается краска стыда (или гнева) на щеках (особенно выраженная у психастенических индивидов).

Артериальная гиперемия проявляется значительным увеличением числа функционирующих капилляров в гиперемированной ткани и, следовательно =, повышением обмена веществ, т.е. она по сути нутритивная .

Кроме того, расширение сосудов приводит к увеличению объема притекающей (и оттекающей) крови. Вследствие этого повышается гидростатическое давление в прекапиллярных артериях и артериолах, а поскольку давление в венулах увеличивается незначительно, то возрастает градиент давлений между артериолами и венулами, что определяет увеличение линейной и объемной скорости кровотока.

Покраснение ткани связано и с увеличением объема крови, находящейся, прежде всего, в капиллярах, число которых возрастает при миопаралитической гиперемии, а также в мелких прекапиллярных сосудах.

Повышение температуры гиперемированной ткани выражено при ее поверхностной локализации и связано с притоком большого объеме теплой артериальной крови. Позднее местная гипертермия поддерживается за счет локального повышения обмена веществ.

Резко увеличивается поверхность транскапиллярного обмена и площадь капиллярного русла, на котором происфодит фильтрация жидкости. Увеличенное лимфообразование определяет повышение тургора гиперемированной ткани, но отека не происходит. По значению для организма различают физиологическую и патологическую артериальную гиперемию. Для организма последствиям. Такое деление условно: критерием отличия служит адекватность артериальной гиперемии повышенной функции органов или тканей.

Механизмы патологической воспалительной и физиологической рабочей артериальной гиперемии сходны и относятся к миопаралитическому типу. Однако артериальная гиперемия может вести и к благоприятны, и к нежелательным в зависимости от ситуации и интенсивности процесса.

Если стенка сосуда содержит какие-либо дефекты, артериальная гиперемия создает высокий риск разрыва сосудов и кровотечения. Артериальная гиперемия сосудов мозга может приводить к разрыву врожденных аневризм этих сосудов (которые обычно существуют бессимптомно), вызывая геморрагический инсульт у относительно молодых и клинически здоровых индивидов. Повышение внутрисосудистого давления при артериальной гиперемии сказывается в виде субъективных неприятных симптомов: головокружение, шум в ушах и головные боли (следствие полнокровия церебральных сосудов).

Венозная гиперемия

Венозная гиперемия – увеличение кровенаполнения органа или ткани вследствие уменьшения оттока крови по венам, при замедлении скорости кровотока. Этот процесс называют также пассивной гиперемией ил венозным застоем. Этиология - механическое препятствие оттоку крови по венозным сосудам (тромб, эмбол), внешнее сдавление вен (опухоль, беременная матка, спайки, лигатура).

Если в венах повышается давление вследствие нарушения насосной функции сердца – это ведет к венозному застою сразу во многих венозных сосудистых сетях. Венозная гиперемия может одновременно развиться в сосудах большого круга кровообращения (при правожелудочковой сердечной недостаточности – легочное сердце), в малом круге кровообращения – при недостаточности левого желудочка (сердечная астма), в системе v. Porta – при тромбозе и стенозе воротной вены (цирроз печени, синдром Бадд-Киари – томбоз и облитерация).печеночной вены.

Длительная венозная гиперемия возможна только при недостаточности коллатерального венозного кровообращения (которое всегда компенсаторно активизируется при повышении давления в магистральной вене).

Условием, способствующим венозному застою, является длительное нефизиологическое положение той или иной части тела, неблагоприятное для местного оттока крови. При этом может формироваться гравитационная венозная гиперемия – гипостаз. Например, гипостаз в венах ног возникает при стоячей малоподвижной работе, в венах задних отделов легких – у ослабленных постельных больных.

Гемодинамика при венозной гиперемии характеризуется уменьшением оттока крови при неизмененном ее притоке, что приводит к переполнению кровью и растяжению венул и капилляров. Давление в венулах растет, уменьшается линейная и объемная скорости кровотока. При прогрессирующем застое крови кровоток утрачивает равномерность. Появляется толчкообразное движение с пропульсией в систолу и остановкой в диастолу. Замет появляется маятникообразное движение крови: ортоградный ток в систолу сменяется ретроградным – в диастолу. Толчкообразный и маятникообразный кровоток возможны только на фоне значительного перерастяжения капилляров и венул и утраты их эластически-демпфируюих свойств.

Из-за повышения гидростатического давления в обменных сосудах формируется отек, поверхность ткани охлаждается, артериоловенулярная разница по кислороду увеличивается, возникает цианоз (с греч.: темно-синий - синюшная окраска кожи, слизистых или поверхности застойного органа). По механизму возникновения различают цианоз периферический (в коже) и центральный (из-за нарушения артериализации крови в легких). Периферический цианоз часто бывает холодным, а центральный – теплым. В начальной стадии венозной гиперемии какой-либо части тела цианотическая окраска кожи набюдается только в ее отдаленных отделах (например, на кончиках пальцев), что именуется акроцианозом . Но по мере прогрессирования венозного застоя, цианоз становится разлитым.

Защитное действие венозной гиперемии:

- замедление кровотока препятствует распространению медиаторов воспаления и патогенов из очага воспаления и облегчает эмиграцию лейкоцитов;

- в условиях умеренной циркуляторной гипоксии при венозном застое активизируются макрофаги и фибропластический процесс, что способствует формированию соединительной ткани и рубцеванию.

Неблагоприятное действие венозной гиперемии:

- отеки, водянка, застойный стаз – непосредственный результат этой гиперемии;

- хроническая венозная гиперемия сопроводается диапедезными кровоизлияниями в органах и тканях, атрофией и даже некрозами тех паренхиматозных клеток, которые наиболее аэробны, и пролиферацией стромальных элементов органа, что приводит к органосклерозу; склерозу способствует отложение железосодержащих пигментов в результате диапедезных кровоизлияний, т.к. железо стимулирует выработку коллагена, а активированные макрофаги продуцируют фиброгенные медиаторы;

- хроническая венозная гиперемия легких ведет к их бурой индурации; межальвеолярные перегородки утолщаются и отекают, капилляры и венулы становятся расширенными и извитыми; гемосидериновая имбибиция и фиброз интерстициальной ткани создают основу бурой индурации;

- хроническая венозная гиперемия формирует картину «мускатной печени», при этом увеличенная цианотичная печень обильно кровоточит при разрезах (центролобулярные гепатоциты атрофируются и даже некротизируются от гипоксии, а периферические клетки претерпевают стеатоз; фибротические изменения могут распространяться центробежно по долькам, формируя картину застойного фиброза печени;

- венозная гиперемия селезенки при портальной гипертензии проявляется спленомегалией, фиброзом и гемосидерозом органа, иногда с формированием сидерофибротических узлов; вес селезенки увеличивается в 5-6 раз (гиперспленизм).

Острая венозная гиперемия общего характера при сердечной недостаточности, тромбозе вортной вены сопровождается грубыми нарушениями системной гемодинамики: снижением венозного возврата и уменьшением артериального давления, что может повлечь за собой смерть.

К гиперемии смешанного типа относят:

- воспалительную;

- вакатную , развивающуюся при быстром освобождении от сдавления сосудов брюшной полости( (при стремительном разрешении родов, удалении опухоли или быстрой эвакуации асцитической жидкости). Во всех случаях создается опсность падения венозного возврата и острой гипотензии, так как сосудистое русло органов брюшной полости способно вместить до 90% всего объема крови, выводя ее из циркуляции. Смешанная вакатная гиперемия возникает в коже у водолазов, при выполнении кессонных работ;

- смешанная вакатная гиперемия возникает при постановке медицинских банок вследствие одновременного вакуумного расширения всех сосудов под банкой ;

- смешанная гиперемия развивается при эрекции. Вначале формируется артериальная гиперемия по нейротоническому типу вследствие поступления дилататорных импульсов из эрекционного центра (крестцовые сегменты спинного мозга) и церебральных отделов (гипоталамус, ретикулярная формация). Тонически сокращенные артерии полового члена расширяются, наполняются кровью и растягиваются кавернозные тела. Отток же крови при этом меньше притока из-за того, что на две приносящие артериолы приходится только одна венула.

ИШЕМИЯ

Ишемия (в переводе с греческого - задерживаю, останавливаю) – уменьшение кровенаполнения органа или ткани вследствие уменьшения притока крови в его сосудистую сеть. Ишемия – одна из самых частых причин гипоксии клеток организма. Существует ишемическая болезнь сердца, ишемическая энцефалопатия, гепатопатия, ишемическая болезнь кишечника. Приступы ишемии дистальных отделов конечностей обусловливают тяжесть поражений при синдроме Рейно и облитерирующем эндартериите. Ишемия играет важную роль в патогенезе обморожений.

Этиология ишемии: артериальный тромбоз, эмболия, спазм артерий (например, при освобождении лейкотриенов и тромбоксанов из нестабильных липидных атеросклеротических бляшек, богатых активными макрофагами). Аксон-рефлексы служат причиной спазма артериол на холоде. Ишемия может возникать в результате окклюзии сосудов большими атеросклеротическими бляшками, фиброзные спайки, опухоли инородные тела, лигатуры сосудов.

Ишемия гораздо легче развивается в сосудах с поврежденным и дистрофичным эндотелием, неспособным вырабатывать достаточно окиси азота и противостоять спазмам и действию вазоконстрикторов. Ишемия может быть вызвана α-адреномиметиками.

При ишемии снижается приток крови, отток остается равным притоку. Артериолы и венулы сужаются, число функционирующих капилляров уменьшается. Давление в артериолах сильно падает, а в венулах – менее значительно, градиент давления уменьшен, что вызывает снижение линейной и объемной скорости кровотока. Ишемия может привести к постишемическому стазу. Образование тканевой жидкости снижено, лимфоток адекватен, отека не возникает. Поток крови становится турбулентным.

В ткани возникает гипоксия и гиперкапния, формируется местный ацидоз. Внешние признаки: местная гипотермия поверхностных тканей, побледнение ткани и проявление ее собственного цвета, снижение количества видимых сосудов и утрату ими извитой формы. Уменьшается объем органа, снижаются его функциональные возможности (например, перемежающаяся хромота при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей.

Последствия и исходы ишемии.

Защитное действие. Ишемия ограничивает кровопотерю при повреждении сосудов, играет защитную роль при перераспределении крови в организме, при поддержании системных параметров кровообращения в экстремальных ситуациях.

Патогенное действие. Ишемия крайне патогенна. Уже начальные проявления ишемии вызывают субъективные неприятные ощущения: боль, покалывание, онемение, «бегание мурашек». В клетках в течение первой минуты ишемии падает содержание кислорода и начинается гипоксический некробиоз. Местный некроз тканей, вызванный острым нарушением их кровообращения, называется инфарктом.

Ближайшие последствия и исходы ишемии зависят от скорости ее развития и глубины, от степени достаточности коллатерального кровообращения, от возможностей клеток существовать за счет анаэробных способов генерации энергии, от степени чувствительности гликолитических ферментов ткани к ацидозу, от температуры окружающей среды и функциональной нагрузки на ткань.

Хроническая ишемия способствует атрофии и фиброзу органов, а острая ишемия может привести к ишемическому некрозу и гангрене. Последствия ишемии зависят также от типа коллатерального кровообращения. Если артериальные коллатерали абсолютно достаточны (суммарный диаметр окольных артериальных путей не ниже диаметра магистральной артерии), то окклюзия магистрального сосуда не приводит к стойкой гипоксии ткани, а снижение функциональных возможностей бывает неощутимо, так как перфузия быстро восстанавливается, и некробиотические процессы не успеваю развиться.

Относительно достаточный тип коллатерального кровообращения наблюдается в печени, легких, кишечнике. Он обеспечивается с помощью двойного кровоснабжения (легкие – перфузия через a. pulmonalis и a. bronchialis), либо при параллельно-дуговом типе перфузии (конечности, виллизиев круг, либо при обильных коллатералях (тонкий кишечник). В связи с этим в легких, печени, конечностях и тонком кишечнике ишемический инфаркт – исключительная редкость.

Органами с магистральным кровоснабжением и малым суммарным диаметром коллатералей имеют абсолютно недостаточное коллатеральное кровообращение и при ишемии в них возникают ишемические некрозы (почки, сетчатка, селезенка, спинной мозг). В этих органах артерии анастомозируют искючительно через капилляры или мельчайшие микрошунты и именуются «функционально концевыми».

Сердце принадлежит к числу органов с относительно достаточными коллатералями. Они осуществляются через малые сосуды с диаметром до 250 мкм и особенно развиты в задней стенке левого желудочка и перегородке. В области нисходящей ветви левой венечной артерии коллатералей меньше всего, и инфаркты от ее окклюзии наиболее часты («ветвь смерти» по Давыдовскому). Хроническая рецидивирующая ишемия миокарда при атеросклерозе коронарных артерий постепенно приводит к апоптозированию и атрофии сократительных элементов и фиброзу. В этом случае говорят о протекании ИБС по типу диффузного атеросклеротического кардиосклероза.

Ишемическая гипоксия запускает в тканях процессы некробиоза. Например, в кардиомиоцитах через 40-60 мин изменения достигают необратимой стадии, и формируется некроз. Сроки некробиоза удлиняются при понижении температуры. Активное функционирование миокарда сразу после инфаркта увеличивает зону некроз, так как из-за перераспределения крови в пользу работающих участков сердечной мышцы, происходит феномен обкрадывания пораженных кардиомиоцитов. Поэтому влечении инфаркта миокарда у больных в острый период рекомендуется полный покой.

Разнообразие инфарктов выражается в их подразделении на белые (ишемические) и красные (геморрагические), а также на инфицированные и асептические, коагуляционные и колликвационные.

Белые инфаркты – это ишемические инфаркты в органах с абсолютно или относительно недостаточными коллатералями или в солидных органах (почка, головной мозг, селезенка, миокард, спинной мозг).

Красными являются венозные инфаркты (в сетчатке, головном мозге, гонадах), а также в органах с двойным кровообращением и относительно достаточными коллатералями (печень, легкие, тонкий кишечник).

Инфаркт – это очаг коагуляционного некроза с исходом в соединительнотканный рубец. Его эволюция сочетает некробиотические изменения и стадийное развитие перифокального воспаления с активным гетеролизом ткани ферментами нейтрофилов и последующей лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией. В течение 2-10 недель (в зависимости от размеров поражения0 следует активация фибропластических процессов и образование рубца.

Лишь инфаркты мозга (нейроны имеют много липидов и склонны к аутолизу) протекают по типу колликвационного некроза и исходом в виде кисты. Большинство инфарктов внутренних органов стерильны. Вместе с тем, если причиной ишемии был инфицированный тромб (септический эндокардит, сепсис), или если некрозу подвергается первично бактериально обсемененный участок (легкие, кишечник), то развивается инфицированный инфаркт с исходом в абсцесс или гангрену.

Стаз и его патогенез

Стазом называется полная остановка кровотока в сосудах. Он может развиваться в результате прогрессирующего повышения давления венозных сосудов (вплоть до уравнивания с артериальным давлением), т.е. стаз следует за венозной гиперемией и называется застойным.

Если АД снижается до уровня венозного, то возможная остановка кровотока после периода ишемии – это постишемический стаз. Кроме того, стаз может возникнуть в результате препятствия кровотоку в капиллярах при нарушении текучести и вязкости крови – это истинный или капиллярный стаз. При патологических процессах механизмы остановки кровотока могут комбинироваться, порождая смешанный стаз (например, при воспалении и шоке, хотя при этих процессах преобладает капиллярный стаз).

Застойный и постишемический стаз принципиально обратимы. Истинный же стаз обратим лишь вначале, поскольку по ходу его развития быстро наступают такие изменения форменных элементов и плазмы, которые закрепляют непроходимость микрососудов.

Оличительной особенностью истинного стаза является гомогенный характер кровяных масс в микрососудах и сгущение крови. Он возникает при дегидратации, а также при крайних степенях лейкоцитоза, вследствие концентрации крови, полицитемий и повышения гематокрита, при анемиях с агрегацией эритроцитов – серповидноклеточной, аутоиммунной холодовой.

При воспалении и, особенно при шоке, стазу способствует экспрессия адгезивных молекул на эндотелии и форменных элементах, а также изменение белкового состава плазмы (увеличение в плазме фибриногена и глобулинов), ускоряющее агрегацию эритроцитов и образование так называемых «монетных столбиков», вплоть до гомогенезации кровяного столбика, известного как сладж-феномен.

Уменьшение текучести крови способствует капиллярному стазу. Опасность стаза заключается в его тромбогенности. При остановке крови в сосудах тромбоциты, обычно отделенные от эндотелия слоем плазматического кровотока, что облегчает тромбообразование.

Таким образом, при истинном стазе центральным патогенетическим звеном служат ранние и глубокие нарушения реологичских свойств крови: деформируемости и клейкости ее элементов, гематокрита и вязкости, а затем и сдвиг баланса гемостатических и антигемостатических факторов в сторону превалирования первых.

Стаз рассматривают как проявление несостоятельности компенсаторно-приспособительных механизмов в системе микроциркуляции. Однако, даже этот патологический процесс при определенных условиях выполняет саногенную роль. Например, при воспалении стаз препятствует распространению и системному действию медиаторов и агентов, вызывающих повреждение тканей, внося вклад в барьерную роль этого процесса.

ТРОМБОЗ

Тромбоз (с греч. – комок) – это прижизненное местное пристеночное образование в сосудах или сердце плотного конгломерата из форменных элементов крови и стабилизированного фибрина. Тромб следует отличать от кровяного сгустка. Сгусток может формироваться in vivo и in vitro, а тромб – только в сосудах. Сгустки могут формироваться и посмертно, а тромбы – только прижизненно, так как их структурирование требует сохраненного кровотока.

Сгустки могут появляться в просвете сосудов, в полостях тела и в тканях – на месте гематом. Истинный тромб с самого начала своего построения прочно спаян с сосудистой стенкой, и его нормальная судьба не предусматривает отделения от сосуда ни на каком этапе. Тромб – более плотное образование, чем сгусток, а главное – расположение фибрина и клеток в нем более структурно упорядоченно, чем в сгустке (линии Цаана из слоев фибрина и клеток). Венозные тромбы могут очень напоминать сгустки.

Тромбоз – это физиологический процесс, защитный компонент ответа тканей на травму, позволяющий минимизировать последствия кровотечения, укрепить стенки аневризм; это процесс, участвующий в стягивании и заживлении ран. Ежеминутно в организме образуются и рассасываются микротромбы, предохраняющие нас от постоянных микрокровоизлияний и не вызывающие обтурации некапиллярных сосудов.

Однако, если тромбоз избыточен, или недостаточен, или утратил свой местный , ограничительный характер – он может становиться источником тяжелой патологии.

Тромбы делятся на белые, красные и смешанные. Большинство являются смешанными. Белый тромб состоит из агглютината тромбоцитов и лейкоцитов и имеет вид клеточной пробки. Количество фибрина в нем минимально, и он лишен нитчато-волокнистой структуры. Эритроциты в нем отсутствуют, поскольку активными адгезивными свойствами они не обладают, а уловлены могут быть только при наличии избытка нитчатого фибрина.

Красный тромб анатомически имеет головку, представляющую аналог белого тромба, слоистое тело, где наблюдается чередование тромбоцитарных и фибриновых отложений, и красный хвост, богатый фибрином и вследствие этого улавливающий эритроциты.

Таким образом, процесс тромбообразования начинается с постепенного формирования (при относительно быстром кровотоке) агглютинационного белого тромба. Красный тромб требует образования избытка полимерного фибрина и формируется при более медленном кровотоке, но довольно быстро.

Белый и красный тромбы – не альтернативы, а стадии или относительно различные варианты протекания единого процесса тромбообразования.

Гиалиновые тромбы - это капиллярные слепки, образованные из фибрина и остатков тромбоцитов, а иногда и частично гемолизированных эритроцитов. Они выявляются гемолитико-уремическом синдроме, ДВС-синдроме, тромбоцитопенической пурпуре.

Тромбы в артериальных сосудах сопутствуют артериитам, атеросклерозу, врожденным и приобретенным аневризмам.. В венозных сосудах они встречаются много чаще и особенно характерны для тромбофлебита, флеботромбоза и варикозной болезни. Одной из причин более высокой частоты тромбоза в венах – это отсутствие у вен рецепторов эндорфинов – эндогенных антистрессорных регуляторов, противостоящих тромбогенному влиянию стрессорных гормонов на сосуд.

В сердце тромбы формируются при эндокардитах, при нарушении внутрисердечной гемодинамики и гемореологии (мерцательная аритмия, стеноз митрального клапана).

В патологии принято специально выделять тромбы, образующихся в некоторых особых ситуациях:

1. Марантический тромб – красный тромб, формирующийся при гипостазе на фоне дегидратации и сгущения крови.

2. Опухолевый тромб – белый тромб, образованный адгезией тромбоцитов и лейкоцитов к клеткам опухоли, проросшей в сосуд.

3. Септический тромб – смешанный при инфекционном флебите (васкулите).

4. Вегетации – тромбы, наслаивающиеся на пораженные эндокардитом клапаны сердца.

5. Шаровидный тромб – смешанный, образующийся в левом предсердии при нарушении внутрисердечной гемодинамики вследствие митрального клапана.

Тромбоз – результат работы всей системы гемостаза, а свертывание – только ее часть. Тромбоз трактуется как естественный способ остановки кровотечения. Совокупность механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения, называется системой гемостаза. Эта система призвана останавливать кровотечение и восстанавливать целостность сосудистой стенки.

Выделяют три звена гемостаза:

1. Сосудистое звено или гемостатические механизмы сосудистой стенки, призванные осуществить спазм поврежденного сосуда и запустить тромбообразование и свертывание.

2. Клеточное (тромбоцитарно-лейкоцитарное) звено. Главная задача этого звена – формирование белого тромба. Лейкоциты являются важными участниками образования белых тромбов.

3. Фибриновое звено – система свертывания, занятая продукцией фибрина и необходимая для получения красных и смешанных тромбов.

Все три звена гемостаза запускаются одновременно в момент повреждения сосуда. Пусковым звеном для клеточного и фибринового звена служит контакт крови с поврежденной стенкой сосуда или отрицательно заряженными полимерными молекулами и поверхностями. Тромбоцитарно-лейкоцитарный тромб формируется за 2-5 минут.

Образование фибрина требует гораздо большего времени с момента повреждения стенки сосуда, поэтому красный тромб, богатый фибрином, образуется через 4-9 минут.

Наряду с системой гемостаза в организме функционирует и система антигемостаза.

Антигемостаз – комплекс механизмов, обеспечивающих несмачиваемость интактной сосудистой стенки и жидкое состояние крови в нормальных сосудах, а также рассасывание тромбов. Три звена антигемостаза изоморфны гемостатическим звеньям:

1. Тромборезистентность сосудистой стенки.

2. Антитромботические факторы и кофакторы тромбоцитов и лейкоцитов.

3. Система плазменных факторов фибринолиза .

Равновесие гемостаза и антигемостаза с небольшим преобладанием антигемостатических влияний в интактном сосуде обеспечивает локальный характер тромбоза и ограничение каскадных процессов гемостаза зоной повреждения. Небольшие тромбы могут рассасываться путем фибринолиза и фагоцитоза. Тромбы более крупных размеров подвергаются прорастанию сосудистых клеток, канализации и организации.

Другие варианты судьбы тромбов – отрыв или фрагментация с превращением в тромбоэмболы, организация, реканализация, гнойное расплавление.

Стойкое преобладание гемостаза над антигемостазом приводит к тромбофилитическому синдрому, то есть обильному и частому формированию тромбов и сгустков. Тромбозы артериальных сосудов вызывают ишемические (инфаркты и инсульты), а венозных – застойные осложнения. Распространенными проявлениями тромбофилитического синдрома являются тромбофлебит и флеботромбоз вен нижних конечностей, а также тромбоэмболия легочной артерии.

Стойкая недостаточность гемостаза, по отношению к антигемостазу, проявляется в виде геморрагического синдрома, наклонности к кровотечениям. При вазопатиях и тромбоцитопатиях кровотечения носят капиллярный характер и обусловливают различные синдромы, сопровождаемые геморрагической сыпью. При коагулопатиях (особенно вызванных дефицитом VIII, IX, XI факторов свертывания) преобладает гематомный тип кровоточивости и опасность исходит от некапиллярных кровотечений, приводящих к образованию кровоизлияний в ткани и полости организма.

Возможны и смешанные варианты крвоточивости (например, при болезни Виллебранда и фибриолитических коагулопатиях).

Утрата локальности гемостатических и антигемостатических процессов может привести к фазовому преобладанию то одного, то другого из этих процессов в регионарных сосудах. Такая картина системных колебаний наблюдается при тромбогеморрагическом синдроме. При системном тромбо- и сгусткообразовании в венах развивается ДВС-синдром.

Если распространенный характер приобретает артериальный тромбоз, то наблюдаются:

1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с симптомами гемолиза и ишемии (в церебральных сосудах);

2. Гемолитико-уремический синдром, когда те же симптомы преобладают в ренальных сосудах.

Патогенез тромбоза Р. Вирхов рассматривал с учетом влияния 3 важнейших тромбогенных факторов (триада Вирхова). Он считал, что образованию тромбов благоприятствуют:

1. Повреждение сосудистой стенки.

2. Нарушения (замедление) кровотока.

3. Изменения состава крови.

Механизмы тромбообразования контролируются генетически. Известна повышенная предрасположенность к тромбозу у еропеоидов по сравнению с монголоидами. Так, в Англии и Израиле частота тромбоэмболических заболеваний среди пациентов одного и того же пола в возраста в несколько раз выше, чем в Японии и Таиланде.

Сосудистый гемостаз и его нарушения

Сосудистое (васкулярное) звено гемостаза начинает работать немедленно вслед за повреждением сосудистой стенки - в итоге достигается стойкий спазм поврежденного сосуда, ограничивающего кровопотерю. Спазм может быть настолько сильным, что даже травматическая ампутация голени не приводит к смертельному кровотечению из тибиальных артерий!

Механизмы спазма травмированного сосуда складываются из нескольких факторов:

1. Действие системы эндотелинов и ослабление продукции оксида азота и простациклина – главный механизм местного спазма поврежденного сосуда. Даже минимальные количества тромбина и норадреналина заставляют интактный или поврежденный эндотелий активировать экспрессию гена препроэндотелина и вырабатывать эндотелин 1 – сильный местный вазоконстриктор. Кроме того, поврежденный эндотелий не преобразует сигналы кининов, серотонина, дереватов АТФ, тромбоксанов, катехоламинов в нитроксидный сосудорасширяющий сигнал, как он это делает в норме.

2. Образование из мембран поврежденных клеток сосудистой стенки избытка лейкотриенов и тромбоксанов.

3. Освобождение серотонина и других биогенных аминов вазоконстрикторного действия из тромбоцитов, разрушаемых в момент травмы.

4. Прямое механическое действие повреждающего агента на гладкомышечные клетки.

5. Освобождение из нервных окончаний и местных апудоцитов под влиянием аксон-рефлексов нейропептидов вазоспастического действия, например, нейропептида Y.

Степень спазма тем выше, чем значительнее травма самого сосуда (следовательно, он минимален при хирургических разрезах).

К тромбогенному потенциалу сосудистой стенки относят ее способность вырабатывать и экспонировать при повреждении молекулярные активаторы адгезии и агрегации тромбоцитов, а также стимуляторы фибринообразования. У эндотелия эта способность резко возрастает при действии на стенку сосуда цитокинов, биогенных аминов, кининов и тромбина (при повреждении сосуда, при его воспалении).

К патохимическим носителям тромбогенного потенциала относятся следующие факторы сосудистой стенки:

1. Тканевой тромбопластин (III фактор свертывания), который образуют все клетки сосудистой стенки. Содержание тромбопластина в сосудах пропорционально давлению в них – лидирует аорта, коронарные и сонные артерии. На последней позиции капилляры. Гипертензия это содержание повышает. Тканевой тромбопластин – это белок, который присутствует на всех клеточных мембранах, но в норме не освобождается в кровь, или попадает туда в незначительных дозах с обрывками плазматических мембран. Активируют продукцию тромбопластина медиаторы воспаления, цитокины, тромбоцитарные факторы, липополисахариды бактерий и тромбин. Тканевой тромбопластин распознает и фиксирует конвертин (активирует VII фактор свертывания), действуя вместе с ним как фермент, способствует протеолитической активации Х фактора при работе внешнего пути гемостаза, запущенного повреждением ткани.

2. Фактор фон Виллебранда (VIII-vWF) - высокомолекулярный белок, который синтезируется эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. VIII-vWF служит носителем для другого белка – антигемофильного глобулина (или фактора VIII-С, вырабатываемого гепатоцитами и макрофагами (в том числе, сосудистой стенки). Эти белки бразуют комплекс, ответственный за взаимодействие тромбоцитов с сосудсистой стенкой и за активацию Х фактора свертывния.

VIII-vWF служит акцептором для прикрепления поверхностных рецепторных гликопротеинов тромбоцитов к коллагену и фибронектину сосудистой стенки, а VIII-С – это компонент внутреннего каскада фибринообразования.

Дефицит этих белков обусловливает развитие двух наследственно обусловленных форм геморрагического синдрома – гемофилии А (VIII-С) и болезни фон Виллебранда (VIII-vWF). Синтез VIII-vWF – сульфатированный гликопротеин, накапливающийся в эндотелии в виде телец Вейбел-Пелейда . При повреждении сосуда или активации эндотелия VIII-vWF выбрасывается в кровь и может быть использован в качестве маркера повреждения эндотелия. Синтез VIII-vWF стимулируется вазопрессином.

Сосудистая стенка содержит также дополнительный фиксатор для тромбоцитов – белок виктронектин .

3. Проакцелерин (V фактор свертывания) белок, синтезируемый сосудистой стенкой и печенью. Проакцелерин образует комплекс с активным Х фактором и фосфолипидами тромбопластина, ускоряя переход протромбина в тромбин. Тромбин может аутокаталитически усиливать этот процесс. При дефиците этого фактора развивается парагемофилия.

4. Рецепторы активированных 1Х и Х плазменных факторов свертывания активируются поврежденной сосудистой стенкой и способствуют сборке факторов коагуляции.

5. Тромбоксан А₂ образуется гладкими миоцитами сосудов и вместе с простагландином F_2α спазму сосудов и агрегации тромбоцитов.

6. Фактор активации тромбоцитов выделяется эндотелием, макрофагами и тучными клетками, но больше всего его образуют клетки крови. Это мощный активатор адгезии и агрегации тромбоцитов. Он способствует экспрессии тромбоцитами поверхностных прокоагулянтов и проагрегантов.

7. Ингибитор активации тканевого плазминогена выделяется макрофагами сосуда и снижает активность фибринолитической системы. Такие цитокины как интерлейкин-1 и ФНО стимулируют синтез этого белка, способствуя при инфекциях тромбозу.

8. Коллаген и эластин обладают тромбогенным потенциалом, поскольку могут через фибронектин и VIII-vWF фиксировать тромбоциты. Собенно тромбогенны коллагены I и III типов. При наследственных коллагенопатиях (синдром Марфана, синдром Русакова-Элерса-Данло), при аутоиммунитете против коллагена (синдром Гудпасчера, некоторые формы гломерулонефрита) наблюдается снижение тромбогенного потенциала сосудов и геморрагический синдром по типу вазопатии.

9. Фибронектин вырабатывается всеми клетками сосудистой стенки, но имеет и много внесосудистых источников. Прикрепление и распластывание тромбоцитов на фибронектине способствует формированию тромбогенного псевдоэндотелия на поврежденном участке стенки.

Недостаток или дефект в действии любого из компонентов тромбогенного потенциала сосудов приводит к геморрагическим вазопатиям.

Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!