Особенности патогенеза первичного ХГН.
Актуальность проблемы.
Актуальность ОГН обусловлена не только сравнительно большой распространенностью, возникновением в детском и молодом возрасте, но главным образом тем, что он часто приобретает хроническое течение, которое рано или поздно приводит к развитию хронической почечной недостаточности и неблагоприятному исходу.
Ранняя диагностика этого заболевания, когда лечение наиболее эффективно, несмотря на достигнутые успехи представляет большие трудности, особенно при отсутствии в клинической картине выраженных экстраренальных признаков ГН (отеки, гипертензия). В ряде случаев ошибки в своевременной диагностике ОГН вызваны не только отсутствием или недостаточной выраженностью клинических признаков заболевания, но и отсутствием настороженности у врачей к возможным атипичным вариантам течения заболевания.
Этиология.
Этиологические факторы, способствующие развитию ОГН, можно разделить на инфекции (вирусную, бактериальную и др.), охлаждение и вакцинацию. При этом важно подчеркнуть, что роль инфекции является ведущей. Входными воротами инфекции у 75% больных с ОГН служат миндалины и лимфатическое кольцо зева. Ведущее значение в развитии ОГН отводится нефрогенным штаммам бетта - гемолитического стрептококка группы А. Штамм 12 выявляется у 60 - 80 % больных. Показано, что ревматизм вызывается другими штаммами стрептококка. В результате почти никогда не встречается сочетания ОГН и ревматизма (не более чем 2 - 5 % случаев). Любая инфекция с разной частотой может привести к развитию ОГН, что подтверждается определением специфических антител в клубочках при нефробиопсии (табл. 1).
|
|
|
Предрасполагающими факторами к заболеванию могут быть:
отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических
заболеваний,
- повышенная восприимчивость к стрептококковой инфекции,
- гельминтоз,
- гиповитаминоз,
- носительство гемолитического стрептококка в зеве, на коже,
- охлаждение,
- респираторно- вирусные инфекции,
- пол - мужской,
- возраст - молодой.
Провоцирует развитие заболевания охлаждение, особенно однократное, в условиях высокой влажности.
Вакцинация является одним из возможных факторов развития гломерулонеф-рита. Отмечено, что в 70 — 75 % случаев ОГН развивается после 2-й или 3-й инъекции вакцины.
Кроме этиологических факторов, важную роль в развитии ОГН играет генетическая предрасположенность. Показано, что имеется ассоциативная связь ОГН с антигенами главного комплекса гистосовместимости НLА. В настоящее время с учетом данных литературы можно говорить о том, что бактериальная, вирусная и другие инфекции, переохлаждение оказывают неблагоприятное действие только при наличии предрасполагающих факторов эндогенного характера.
|
|
|
Патогенез.
Патогенез данного заболевания имеет свои особенности. Прежде всего это связано с присутствием инфекции и наличием латентного периода между инфекцией и развитием клинических симптомов поражения почек. Считается, что ОГН развивается через 1-3 недели после перенесенной инфекции. ОГН является классическим примером развития иммунокомплексного поражения почечной ткани.
Возможны два иммунопатологических варианта развития гломерулонефрита и образования иммунных комплексов. Причем одни из них образуются в результате взаимодействия антител (аутоантител) с антигенами (аутоантигенами),являющимися белковыми частицами самой почечной ткани, главным образом базальной мембраны стенки клубочков капилляров ( например, при фиксации М -протеина стрептококка на базальной мембране вырабатываются специфические антитканевые аутоантитела). Эти комплексы формируются и располагаются непосредственно на базальной мембране, вызывая ее повреждение. Такой вариант иммунопатогенеза обозначается как аутоиммунный. Образование других ИК происходит в крови вследствие связывания антител с внепочечными и внеклубочковыми антигенами (в том числе со стрептококковыми). Эти ИК, вначале циркулирующие в крови, затем осаждаются на базальных мембранах клубочковых капилляров либо в мезангии (иммунокомплексный вариант иммунопатогенеза ОГН).
|
|
|
Образованные ИК взаимодействуют с системой комплемента, активируя ее по классическому или альтернативному пути. При этом отмечается высвобождение отдельных фракций комплемента, которые принимают непосредственное участие в повреждении базальной мембраны клубочков.
Фрагменты фракций комплемента могут приобретать активность хемоаттрактантов, привлекая в зону клубочков нейтрофиллы, которые далее, выбрасывая лизосомальные ферменты, повреждают определенные участки базальной мембраны. Кроме нейтрофилов, в клубочки и зону интерстиция приходят большое количество других мононуклеаров и, в первую очередь, моноцитов. Образованный мононуклеарный инфильтрат принимает участие в продукции интерлейкинов (ИЛ) , которые начинают запускать пролиферацию мезангиальных клеток.
В последние годы большое внимание в механизме развития ОГН уделяется процессу апоптоза — его активности или депрессии. Апоптоз, или запрограммированная клеточная смерть - регуляторныи механизм для уничтожения ненужных клеток. Таким образом, апоптоз является существенным явлением в очищении от гломерулярных и других инфильтрирующих клеток, что приводит к разрешению клеточного повреждения. Апоптоз необходим для восстановления оригинальной структуры почечной ткани при ОГН посредством удаления «нежелательных» пролиферирующих клеток. На высоте пролиферации клеток активный апоптоз быстро восстанавливает и очищает структуру клубочка. Именно в этом случае наблюдается быстрое выздоровление и восстановление поврежденных структур. Восстановление поврежденной структуры базальной мембраны возможно только в том случае, если в эту зону приходят трофические лимфоидные элементы, Т-клетки, способствующие развитию репаративной регенерации.
|
|
|
Если апоптоз не достаточно активен, очищения и восстановления структуры клубочка не происходит и развивается хронизация процесса.
Следует помнить еще об одном из звеньев патогенеза: повреждение эндотелия – адгезия тромбоцитов – образование тромбоцитарных агрегатов – отложение нитей фибрина – образование микротромбов – усугубление ухудшения микроциркуляции в почках.
Патогенез ОГН можно представить с помощью таблицы № 2.
Морфология.
Морфологическая картина при ОГН оценивается как эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит (группа мезангиопролиферативных гломерулонефритов), который проходит несколько стадий – экссудативную, экссудативно-пролифративную, пролиферативную и стадию остаточных явлений, которые могут сохраняться несколько месяцев и даже лет.
При электронно-микроскопическом исследовании наиболее типичным является выявление «горбов» на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров клубочка. Они соответствуют отложению ИК, обычно эти изменения выявляются в течение первых 6 недель от начала заболевания.
При постстрептококковом и других постинфекционных ГН можно наблюдать разные типы отложений иммуноглобулинов и комплемента. В литературе описаны три типа отложений при ОГН при иммунофлюоресцентном исследовании:
- «звездное небо» - разбросанные мелкие гранулярные отложения вдоль стенок капилляров клубочков с редкими «горбами», при световой микроскопии, при этом выявляются обычно эндокапиллярная пролиферация и экссудативные изменения;
- - «мезангиальные» отложения – гранулы Ig G и С3 в мезангии, при световой микроскопии – гиперклеточность мезангия, встречается обычно в фазе разрешения ОГН;
- - «гирляндный» тип – массивны отложения Ig G в виде гранул и гирлянд и С3 в стенках капилляров клубочков, соответствуют «горбам» при световой и электронной микроскопии.
Кроме этого ряд авторов выделяют четвертый тип – «иммунонегативный», при котором не выявляются не какие отложения.
Необходимо подчеркнуть значимость гистологических исследований в диагностике ОГН. При сопоставлении данных клинических и морфологических исследований оказывается, что среди больных с клинически установленным диагнозом ОГН при биопсии почки последний подтверждается только у третьей части больных, у остальных выявляются различные морфологические формы ХГН, которые проявляются только острым началом процесса.
Клиника.
Проявления болезни при ОГН могут меняться в зависимости от срока, прошедшего от начала заболевания. Но обычно в разной степени выраженности может наблюдаться три основных симптома: изменения мочи, повышение артериального давления и отеки.
При ОГН могут наблюдаться следующие симптомы:
1. Боли в поясничной области отмечают около 70% больных
2. Слабость и быструю утомляемость - около 60% больных
3. Отеки - около 70-90% больных
4. Жажду - около 40%
5. Головную боль - около 45% больных
6. Уменьшение диуреза - около 20% больных
7. Одышку - около 15% больных
8. Дизурию - около 10% больных
Жалобы отсутствуют - около 20 % больных
Боли в поясничной области обычно возникают с первых дней болезни, бывают не очень сильными, ноющими. В ряде случаев больные и врачи думают о наличии радикулита. Только у отдельных больных боли приобретают интенсивный характер. Механизм возникновения болевого синдрома связан с набуханием почек, повышением внутрипочечного давления и в результате растяжением почечной капсулы и сдавлением нервно-сосудистых окончаний. Длительность болевого синдрома весьма вариабельна. Однако у большинства больных боли держатся в течение нескольких недель, при этом на них фиксируют внимание сами больные.
Слабость, быстрая утомляемость, сниженная работоспособность отмечается у подавляющего большинства больных. Это может быть связано с общим недомоганием и наличием симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс отдельных органов и систем.
Отеки - это первое на что обращают внимание окружающие и редко сами больные. Для нефритических отеков характерно:
1. Быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток).
2. Первоначальное появление в областях с низким тканевым давлением (вокруг глазниц) – f. nephritika, затем повсеместно.
3. Накопление жидкости в полостях - в брюшной, плевральной.
4. Плотность отеков.
5. В отдельных случаях отмечаются «скрытые» отеки, не видимые на глаз и не определяемые при пальпации. Задержку жидкости в организме у таких больных можно определить лишь при систематическом их взвешивании.
6. Возникают на фоне бледной кожи.
7. Быстро проходящие - в течение 10-14 дней. Механизм развития отеков связан со следующими факторами:
- поражение клубочков, приводящее к снижению клубочковой фильтрации в первые дни, уменьшение фильтрационного заряда натрия и повышение его реабсорбции;
- развивается задержка жидкости в организме;
- увеличение объема циркулирующей крови;
- гиперальдостеронизм;
- повышение секреции АДГ, что приводит к еще большей задержке жидкости;
- повышение проницаемости стенок капилляров (изменение системы гиа-луронидазы), что способствует выходу жидкой части крови из кровяного русла;
- перераспределение жидкости и скопление ее в местах с рыхлой клетчаткой;
- при наличии нефротического синдрома имеет значение снижение онкотического давления плазмы.
Головная боль выявляется с самого начала заболевания, тупого, распирающего характера. Возникновение боли связано с повышением внутричерепного давления. Повышенное внутричерепное давление обуславливает и другие проявление церебрального синдрома: тошнота, рвота, туман перед глазами, снижение зрения, повышенная мышечная и психическая возбудимость, бессонница.
Наличие жажды у больных ОГН можно объяснить нарушениями водно-солевого баланса.
При опросе и лабораторном обследовании у 20% больных выявляется снижение суточного диуреза. У большинства больных отмечается лишь умеренное снижение количества мочи, только у отдельных лиц развивается олигоурия. Считается, что появление этого симптома связано с нарушением внутрипочечной гемодинамики, и если низкие цифры диуреза сохраняются более чем 6-8 дней, то это является плохим прогностическим признаком. У половины больных со сниженным диурезом этот симптом выявляется только 1-3 дня. Характерно сохранение высокой плотности мочи.
Наличие одышки у больных ОГН зависит от сердечной недостаточности и элементов нефрогенного отека легких.
Дизурия - учащенное и (редко) болезненное мочеиспускание наблюдается у 10 - 14% больных. Развитие этого симптома можно объяснить нарушением внутрипочечной гемодинамики.
Артериальная гипертензия при ОГН может быть кратковременной (в течение нескольких дней), преходящей и даже «однодневной». Выраженность этого синдрома имеет существенные различия, однако чаще АД повышается умеренно: систолическое до 140-160 и диастолическое - до 95-110 мм рт ст. При благоприятном течении заболевания нормализация АД происходит в среднем в течение 2-3 недель, в отдельных случаях гипертензия сохраняется намного дольше. Длительное и стойкое повышение АД - в прогностическом отношении неблагоприятный признак. Патогенез гипертензивного синдрома при ОГН сложный и окончательно не выяснен. В настоящее время общепризнанным является рениновый генез гипертонии (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), хотя в острой фазе болезни имеют значения и гемодинамические факторы (увеличенный объем циркулирующей крови и сердечного выброса).
При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов больных, одутловатость лица. Уже в первые дни заболевания обнаруживается брадикардия, особенно у лиц молодого возраста, держится в течение 1-2 недель, иногда дольше. Брадикардия обычно сочетается с гипертензией. Сочетание брадикардии, гипертензии и отеков служит важным дифференциально-диагностическим критерием для различия почечных и сердечных отеков. Сердечные отеки, как правило, сочетаются с тахикардией. Увеличение объема циркулирующей крови приводит к повышению венозного возврата к сердцу, что обуславливает нарастание давления в полости левого желудочка и увеличение полостей сердца.
При аускультации систолический шум и приглушение тонов сердца выявляются приблизительно у 50% больных. Эти симптомы связаны с метаболическими нарушениями.
Застой в легких выявляется у половины больных с нефротическим синдромом и у 27% - при развернутой форме заболевания. Аускультативно это проявляется влажными мелкопузырчатыми хрипами с обеих сторон. У ряда больных на снимках грудной клетки отмечаются элементы нефрогенного отека легких. Застой в легких обусловлен левожелудочковой недостаточностью, связанной с артериальной гипертензией и нарушением водно-солевого обмена.
Изменение сосудов глазного дна в виде сужения артерий и расширения вен встречаются примерно в 5-10% случаев. Иногда при тяжелом течении заболевания и высокой стойкой гипертензии возникают точечные кровоизлияния на глазном дне. Эти изменения носят преходящий характер.
Изменение других органов и систем при ОГН встречается редко и не определяет течения заболевания.
Классификация.
Клинические формы ОГН:
1. Классический (с триадой симптомов - отеки, гипертензия, мочевой синдром);
2. Нефротический (с клинико-лабораторными признаками нефротического синдрома);
3. Моносимптомные:
- отечный (отеки без выраженных изменений в моче);
- гипертонический (преимущественно артериальная гипертензия без отеков и выраженных изменений в моче);
- гематурический (в клинике преобладает гематурия);
- с изолированным мочевым синдромом (без внепочечных проявлений);
- анальбуминурический - "нефрит без нефрита" (отсутствие протеинурии при наличии отчетливой связи заболевания и внепочечных признаков ОГН).
Течение.
Начало заболевания в большинстве случаев острое, но возможно медленное, постепенное. Течение моноцикличное — от 4 недель до 4 месяцев, возможно до 1 года. Длительность существования отдельных симптомов варьирует. Первоначально исчезают общие жалобы на слабость, разбитость, головную боль. Из объективных признаков прежде всего ликвидируются отеки. Значительно дольше обнаруживается повышенное артериальное давление. Дольше всего обнаруживаются изменения мочи. Обычно допускается наличия патологических изменений в ней в течение года со дня заболевания. Некоторые авторы указывают на возможность сохранения патологического мочевого осадка в течение 2-х лет. Таким образом, заболевание в типичном варианте имеет циклическое течение, характеризующееся быстрым нарастанием всех симптомов и затем их поочередным исчезновением.
Осложнения.
Среди классических осложнений, характерных для ОГН, необходимо указать на сердечную недостаточность, энцефалопатию и почечную недостаточность.
Явные признаки недостаточности кровообращения отмечаются относительно редко, в среднем у 3% больных ОГН. В ее развитии имеют значение три момента - острая перегрузка левого желудочка в связи с высоким АД, гипергидратация и дистрофия миокарда. Характерно, что сердечная недостаточность обычно протекает на фоне редкого пульса.
Энцефалопатия (эклампсия) - судорожные припадки с потерей сознания -встречается чаще у детей и женщин. Обычно судорожные приступы развиваются в период нарастания отеков, чаще - при высоком артериальном давлении. Предшественниками эклампсии являются сильные головные боли, состояние оглушенности, появление тумана перед глазами, тошнота, рвота. Клинически эклампсия проявляется внезапной потерей сознания и судорогами. Судороги вначале носят тонический характер, а затем становятся кло-ническими. Глазные яблоки скошены, зрачки расширены, изо рта выделяется пенистая мокрота, окрашенная иногда в розовый цвет из-за прикусывания языка. Судороги продолжаются обычно от нескольких секунд до 2-3 минут и прекращаются также внезапно, как и начались. В течение суток они могут повториться несколько раз. По окончании судорог больной постепенно приходит в себя, однако еще долгое время плохо ориентируется в окружающей обстановке, не помнит, что с ним произошло (ретроградная амнезия), заторможен, вял, сонлив. Иногда после приступа отмечается повышенная возбудимость, агрессивность, больной может вскакивать, бежать и даже выпрыгнуть из окна. В легких случаях эклампсии потери сознания и судорог может и не быть; наблюдается лишь подергивание отдельных мышц, преходящая потеря зрения (амавроз), обусловленная отеком соска зрительного нерва, резкая головная боль с рвотой. Приступ эклампсии может закончиться летальным исходом, причиной которого бывает кровоизлияние в жизненно важные центры головного мозга или их сдавливание, вызванное отеком мозга.
По патогенезу почечная эклампсия — это ангиоспастическая энцефалопатия, в основе которой лежит выраженный спазм артерий головного мозга, в частности коры головного мозга с развитием его ишемии (гипоксии) и с последующим значительным повышением внутричерепного давления и давления в спиномозговом канале. Во время эклампсии может развиться отек мозга.
Почечная недостаточность протекает по острому типу и характеризуется анурией. В среднем почечная недостаточность встречается не более чем у 1% больных.
Прогноз.
На прогноз при ОГН влияют следующие факторы:
1. Возраст больного (заболевание в пожилом возрасте протекает тяжелее, более благоприятный прогноз у детей);
2. Сроки госпитализации;
3. Длительность существования и выраженности экстраренальных симптомов (наличие высокой артериальной гипертензии, наличие выраженного нефротического синдрома);
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы;
5. Наличие эклампсии;
6. Анурия;
7. Морфологический вариант гломерулонефрита.
Исход.
1. Полное выздоровление - у взрослого контингента больных не более чем в 40-60% случаев.
2. Не полное выздоровление - так называемое выздоровление с "дефектом", когда у больного сохраняется какой-либо один не очень четкий симптом, например преходящая и умеренная протеинурия и (или) эритроцитурия. Больной должен длительно находится по диспансерным наблюдением, и ему требуется не реже 1 раза в месяц проводить повторные исследования мочи и измерять АД. Такой исход наблюдается примерно у 30% больных.
3. Хронизация нефрита наблюдается у 40-50% больных.
4. Летальные исходы при ОГН в настоящее время отмечаются редко, погибает менее 1% больных. Летальный исход может отмечаться вследствие сосудистых осложнений (обычно инсульт), острой сердечной недостаточности, интеркуррентной инфекции (пневмонии), стойкой почечной недостаточности.
Стандарт обследования.
Лабораторные исследования.
1. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы;
2. биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, электролиты, фибриноген, сиаловые кислоты, холестерин, липиды, мочевина, креатинин);
3. иммунологическое исследование крови – СРБ, титры антистрептолизина «О» (АСЛ «О»), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ);
4. общий анализ мочи;
5. исследование по Зимницкому;
6. исследование по Нечипоренко;
7. исследование суточной протеинурии;
8. проба Реберга – Тареева (определение клубочковой фильтрации и канальцевой реарбсорбции);
9. ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости.
Инструментальные исследования.
1. ЭКГ;
2. УЗИ почек;
3. обзорная урография
В целях дифференциальной диагностики с осторожностью можно проводить внутривенную экскреторную урографию и изотопную сцинтиграфию почек.
Инвазивные исследования.
1. Биопсия почек (чрезкожная пункционня или открытая).
Консультации специалистов.
1. Окулист (глазное дно);
2. лор-врач;
3. стоматолог.
Лабораторная диагностика.
Изменения периферической крови при ОГН не являются специфическими и не имеют определенной закономерности. В начале заболевания, особенно при наличии отеков и гиперволемии, может наблюдаться незначительная, реже умеренная анемия, появление которой большинство авторов связывает с разведением крови; другие объясняют механизм ее развития главным образом нарушением кроветворения.
В первой фазе заболевания может отмечаться небольшой лейкоцитоз (9,0 -12,0 х 10*9/л) с лимфоцитопенией. Часто обнаруживается эозинофилия. Увеличивается СОЭ до 20-50 мм/ч, СОЭ снижается по мере затухания воспалительного процесса в почках и возвращается к норме при выздоровлении.
Существенные сдвиги показателей биохимического состава крови отмечаются не всегда. Содержание общего белка в сыворотке крови в большинстве случаев сохраняется в пределах нормы, и лишь при выраженных отеках и протеинурии наблюдается умеренная и преходящая гипопротеинемия. Диспротеинемия выражается умеренным снижением концентрации альбуминов и увеличением содержания глобулинов. В ряде случаев отмечается появление СРВ, повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот, титров антистрептококковых антител - АСЛ"О", АСК, АСГ. Иногда отмечаются преходящая умеренная гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. Умеренное повышение мочевины до 9-10 ммоль/л) встречается лишь у больных с олигоурией, держится недолго и обычно с нарастанием диуреза содержание азотистых веществ в крови возвращается к норме. При бурном развитии ОГН может наблюдаться кратковременное снижение клубочковой фильтрации; реабсорбция воды сохранена или даже усилена. При исследовании мочи удельный вес в норме или повышен. Протеинурия, за редким исключением, встречается у всех больных ОГН. Степень ее выраженности может колебаться в широких пределах — от 1 г/л и менее до 16-30 г/л и более. Наиболее высокая протеинурия наблюдается в начале заболевания, а затем она постепенно уменьшается и при благоприятном течении полностью исчезает через 2-4недели или 1-2 месяца. При затянувшемся течении ОГН протеинурия может сохраняться до 1-2 лет. Электрофорез белков на бумаге позволяет выявить в моче не только альбумины, но и глобулиновые фракции.
Гематурия, или эритроцитурия, также появляется в начале заболевания, чаще в виде микрогематурии, когда число эритроцитов в моче составляет от 5-15 до 50-100 в поле зрения. Реже наблюдается макрогематурия, когда моча приобретает цвет мясных помоев. Как и протеинурия, гематурия наиболее выражена в первые дни заболевания, затем постепенно уменьшается. В от-дельных случаях уже в период выздоровления, когда нормализовалось арте-риальное АД, сошли отеки, значительно улучшилось общее состояние больного, гематурия несколько дней заметно нарастает, что связано со вторичной гиперемией почечных клубочков. Такая гематурия иногда ошибочно расценивается как неблагоприятный признак. Некоторые авторы ее называют «гематурией выздоровления».
Выявляют также лейкоцитурию и лейкоцитарные цилиндры, что указывает на воспаление в клубочках и интерстиции. Лейкоцитурия варьирует от 5 до 10 и более в поле зрения. Цилиндрурия встречается в 56 % случаев, преобладают гиалиновые цилиндры.
При регистрации ЭКГ можно обнаружить: снижение вольтажа зубцов, брадикардию, удлинение интервала P – Q, изменения зубца Т (сглаженный, двухфазный, отрицательный).
При проведении УЗИ почек изменений не обнаруживается или выявляется небольшое симметричное увеличение размеров почек. Аналогичные изменения встречаются и при проведении обзорной урографии.
При исследовании глазного дна можно выявить сужение артерий, расширение вен – в 10% случаев, иногда мелкоточечные кровоизлияния (при выраженной артериальной гипертензии).
Формулировка диагноза.
Диагноз формулируется с учетом клинической формы, осложнений, функционального состояния почек и фоновых заболеваний. Пример:
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, преимущественно отечная форма с сохраненной функцией почек. Рожистое воспаление правой голени, рецидивирующее течение.
2. Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом и сохраненной функцией почек.
4. Острый гломерулонефрит, классическая форма с сохраненной функцией почек. Эклампсия (дата).
В международной классификации болезней (МКБ-10) острый гломерулонефрит включен в подрубрику N 00.
Дифференциальный диагноз.
При дифференциальном диагнозе необходимо проводить разграничение с хроническими формами. Часто это бывает возможно только путем биопсии почки. ОГН необходимо дифференцировать от поражения почек при системных заболеваниях, прежде всего при красной волчанке. Последняя развивается чаще у женщин и сопровождается поражением суставов, изменением белкового обмена, выраженной патологией крови (анемия, резкое ускорение СОЭ).
Особенно трудна дифференциальная диагностика с пиелонефритом, что связано с наличием стойкой лейкоцитурии при обоих заболеваниях. Однако необходимо помнить, что ОГН сопровождается более массивной протеинурией, тенденцией к повышению АД и отеками, которые почти никогда не выявляются при инфекционном поражении почек. Определенную диагностическую ценность при этом приобретает рентгенологическое (увеличение почек при ОГН, деформация ЧЛС при пиелонефрите) и изотопно-ренографическое (ассиметрия при пиелонефрите) исследование. Однако следует иметь в виду, что больным ОГН не рекомендуется проводить (без особых на то показаний) контрастную рентгенографию почек и мочевыводящих путей, а также эндоскопические исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия и др.) в связи с возможностью ухудшения течения заболевания.
Следует учитывать возможность мочекаменной болезни, туберкулеза и опухоли почки или мочевых путей.
Лечение.
Основные принципы:
1. Больной ОГН должен быть госпитализирован сразу после установления диагноза или при подозрении на него.
2. Постельный режим назначается до ликвидации экстраренальных симптомов (нормализации АД, схождения отеков), в среднем на 4-6 недель.
3. Запрещение употребления жидкости (лечение жаждой на 2 дня, при угрозе отека легкого на 3 суток), в последующем общее количество воды в сутки должно равняться объему выделенной за предыдущие сутки мочи + дополнительно 300-500 мл.
4. В первые дни — полное голодание, при плохой переносимости голода — 200 г сахара в сутки.
5. Стол № 7 (мало соли, преимущественно овощи, фрукты, рис).
6. С наступлением усиления диуреза - достаточное употребление полноценного белка: 0,6 до 2,0 г на 1 кг массы тела.
7. После выписки временная нетрудоспособность до 4 мес. со дня заболевания, при сохранении экстраренальных симптомов (отеков, гипертонии) — до 6 мес.
8. Диспансерное наблюдение у терапевта в течение 3-х лет. Следить за диурезом, азотемией, АД. Санация очагов инфекции.
9. Санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Туркменистан, Узбекистан). Сухой и жаркий воздух климатических курортов, вызывая усиленное потоотделение, способствует выведению из организма хлоридов, избытка азотистых шлаков, облегчая тем самым работу почек, приводит к снижению АД, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, к снижению и ликвидации гиперазотемии, уменьшению либо исчезновению мочевого синдрома и прежде всего протеинурии, улучшению белкового и электролитного состава крови.
При спонтанном естественном течении заболевания происходит восстановление нормальной почечной ткани.
Медикаментозная терапия
1. Антибактериальная терапия.
При доказанной роли стрептококковой инфекции в развитии ОГН (высокие титры противострептококковых антител, положительные результаты смыва носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением кожи и др.) следует провести лечение пенициллином. Этот препарат оказывает бактерицидное действие на бетта-гемолитический стрептококк и не обладает нефротоксическим действием. Пенициллин вводится внутримышечно 500,0 ЕД каждые 4 часа в течение 10-14 дней, а при наличии хронических очагов инфекции или интеркуррентной инфекции лечение пенициллином проводится дольше. Вместо пенициллина можно применять полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс), эритромицин. При показаниях к тонзиллэктомии она проводится не ранее 12 месяцев после начала ОГН.
2. Патогенетическое лечение.
К патогенетическим методам лечения относятся: иммунодепрессантная терапия, лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, лечение НПВС, лечение аминохинолиновыми соединениями.
Иммунодепрессантная терапия включает в себя лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.
Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессантным действием, стабилизируют лизосомальные мембраны и ингибируют выход протеолитических ферментов из лизосом. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью исчезает мочевой синдром.
Показания к назначению глюкокортикоидам при ОГН:
- нефротическая форма ОГН без выраженной артериальной гипертензии и гематурии;
- затянувшееся течение ОГН при отсутствии артериальной гипертензии, явлений сердечной недостаточности;
- острая почечная недостаточность при ОГН.
Оптимальная доза преднизолона составляет 1 мг/кг в сутки в течение 1 ½ - 2 месяцев. В последующем она постепенно уменьшается на 2,5-5 мг каждые 5-7 дней. При чрезвычайно высокой активности ОГН проводится пульс-терапия метилпреднизолоном.
Цитостатики обладают иммунодепрессантным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. Показания к назначению цитостатиков при ОГН:
- нефротический синдром, резистентный к терапии глюкокортикоидами;
- наличие противопоказаний к назначению глюкокортикоидов при нефротическом синдроме (артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);
- развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явлений глюкокортикоидов при лечении ОГН.
Из цитостатиков наиболее часто применяют азатиоприн, меркаптопурин, циклофосфамид, лейкеран. Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы тела больного в сутки в течение 4-8 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной ½ или 1/3 оптимальной, на протяжении 4-6 месяцев. Необходимо помнить о возможных побочных явлениях цитостатиков: лейкопении, анемии, тромбоцитопении, присоединении инфекционных заболеваний, повреждении половых клеток и развитии бесплодия, поражении печени.
Показания к назначению гепарина при ОГН:
- нефротическая форма заболевания. В развитии этой клинической формы ОГН большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках;
- развитие ОПН при ОГН;
- ДВС-синдром в гиперкоагуляционной фазе.
Механизм действия гепарина:
- подавление аутоиммунного воспаления благодаря его антикомплементарной активности;
- снижение проницаемости клубочковых капилляров – уменьшение протеинурии;
- торможение адгезии и агрегации тромбоцитов, предотвращение образования тромба и улучшение микроциркуляции;
- подавление всех фаз свертывания крови;
- гиполипидемическое, натрийуретическое и диуретическое действие, выраженное противовоспалительное действие.
Гепарин вводится под кожу живота по 5-10 тыс. ЕД через каждые 4-6 часов. Курс лечения гепарином обычно составляет 6-8 недель. Следует помнить о возможности геморрагических осложнений при лечении гепарином и противопоказаниях к назначению гепарина (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гематурическая форма ОГН).
Из антиагрегантов для лечения ОГН применяется курантил или трентал. Обладают гипотензивным действием, увеличивают эффективный почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Показания к назначению: любой вариант ОГН кроме гематурического. Курантил назначается в суточной дозе 225-400 мг, чаще в сочетании с антигоагулянтами либо с индометацином, реже изолировано. Курс лечения в оптимальной дозе длится около 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе (50-75 мг) длительно – 6-12 месяцев и более. Трентал применяют в дозе 0,2-0,3 г в сутки (в 2-3 приема).
Показанием к применению НПВС является затянувшаяся протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии, отеков, олигоурии, выраженной активности воспалительного процесса. Механизм действия НПВС:
- ингибируют синтез провоспалительных ПГ;
- подавляют активность медиаторов воспаления;
- ограничивают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления;
- обладают фибринолитическими и антиагрегантными свойствами;
- умеренный иммунодепрессантный эффект;
- снижают протеинурию.
Однако на ряду с этим возможны снижение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, уменьшение экскреции натрия с мочой, повышение АД. В связи с этим показания к назначению их при ОГН резко ограничены.
3. Симптоматическое лечение.
В последние годы для лечения артериальной гипертензии при ОГН применяют антогонисты кальция (нифедипин) и ингибиторы АПФ (капотен, эналоприл) в индивидуальных дозах. Однако АД не следует снижать до нормы, чтобы не ухудшать клубочковую фильтрацию. Для лечения отечного синдрома применяют мочегонные средства, не оказывающие нефротоксического действия: гипотиазид 50-100 мг, фуросемид 40-80 мг. Если отеки являются проявлением нефритического синдрома, то необходимо производить внутривенное переливание плазмы, альбумина, назначить лечение гепарином, иммунодепрессантами.
При упорной гематурии назначается аминокапроновая кислота. Кроме того при выраженной гематурии назначают дицинон (этамзилат).
5. Лечение осложнений.
При острой левожелудочковой недостаточности рекомендуется:
- внутривенное введение 120-140 мг лазикса;
- интраназальные ингаляции увлажненного кислорода, при развитии отека легких - ингаляции увлажненного кислорода пропущенного через спирт;
- внутривенное медленное введение 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы;
- внутривенное капельное введение 250 мг ганглиоблокатора арфонада в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 20-25 капель в минуту (под тщательным контролем АД) или натрия нитропруссида, нитроглицерина.
- При лечении эклампсии рекомендуется:
- режим голода и жажды, строгий постельный режим;
- внутривенное введение 80-120 мг лазикса;
- внутривенное введение 2 мл 0,25% раствора дроперидола, седуксена (ре-ланиума) или внутримышечное введение 1 мл 2,5% раствора аминазина;
- при сохранении высокого АД, особенно при появлении картины отека легких, рекомендуется внутривенное капельное введение натрия нитропруссида (нанипруса, ниприда) - 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы;
- при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий производится люмбальная пункция; жидкость выпускается до скорости ее вытекания 60 капель в минуту.
При развитии ОПН при ОГН резко ограничивают употребление жидкости, калия и белка, исключают из рациона натрий, назначают большие дозы мочегонных средств, гепарина, преднизолона, при неэффективности этих мероприятий проводится гемодиализ.
Таблица № 1.
Инфекции, предшествующие развитию заболевания.
I. Формы, ассоциированные с инфекционным синдромом.
1. Патология носоглотки, кожные заболевания (Streptococcus gr. А).
2. Бактериальный эндокардит (обычно Staphilococcus aureus, Streptococcus viridans).
3. Пневмония (Diplococcus pneumonie, Mycoplasma).
4. Менингит (Meningococcus pneumonie, Mycoplasma).
5. Абсцесс и остеомиелит (S. aureus, Escherichia coli и др.).
П. Формы, ассоциированные со специфическими бактериальными болезнями.
1. Тифозная лихорадка (Salmonella typhi).
2. Лепра.
3. Лептоспироз.
4. Бруцеллез.
III. Формы, ассоциированные с вирусной инфекцией.
1. Гепатит В.
2. Эпштейна — Барр вирус.
3. Цитомегаловирус, хламидии.
4. Вирус Коксаки и др.
IV. Формы, ассоциированные с паразитарной инфекцией.
1. Малярия (Plasmodium falciparum, plasmodium malariae).
2. Шистозоматоз (Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni).
3. Токсоплазмоз.
V. Формы, ассоциированные с инфекцией животных.
1. Риккетсии (Сохiella).
2. Грибковая инфекция (Candida albicans, coccidioides).
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.
Типы развития:
1. Как исход ОГН.
2. Первично хронический ГН.
3. Вторичный ГН: волчаночный, ревматоидный, ревматический, при первичных системных васкулитах, при хронических заболеваниях печени, при идиопатической криоглобулинемии, при нефропатии беременных, при сахарном диабете и других заболеваниях.
Причинами хронизации ОГН могут быть:
1. Тяжесть структурного поражения почек (выраженная пролиферация эндотелия, интерстициальная реакция, некроз клубочков, тромбоз сосудов почек).
2. Иммуноморфологическая активность (дефицит комплемента, клеточная гиперчувствительность).
3. Несоблюдение режима, диеты, нарушение правил лечения больных в остром периоде.
4. Переохлаждение, физический труд, длительное пребывание в вертикальном положении больных после выписки по поводу ОГН.
Особенности патогенеза первичного ХГН.
В настоящее время в развитии и прогрессировании ХГН придают значение трем основным механизмам: иммунным, гемодинамическим и метаболическим. Однако в развитии ГН наибольшее значение имеет первый из этих факторов. Первичным иммунным механизмом развития ХГН является поражение системы лимфопоэза. Лимфоцит является бифункциональной клеткой, способной запускать не только свою пролиферацию, но и пролиферацию клеток того органа, где он находится. В почечной ткани основной функцией лимфоцита является контроль и осуществление физиологической регенерации нефрона. Лимфоидная регуляция пролиферации клеток осуществляется двумя механизмами: трофической функцией лимфоцитов, то есть способностью снабжать пролиферирующие клетки питательными веществами, которые высвобождаются при гибели лимфоцита (эту функцию осуществляют ранние лимфоидные (трофические) элементы); морфогенетической функцией живых лимфоцитов, которая связана с их способностью к клеточному взаимодействию и продукции биологически активных цитокинов, стимулирующих пролиферацию клеток нефрона. Регуляция клеточной пролиферации в организме осуществляется не только морфогенетическими лимфоцитами, но и субпопуляциями лимфоцитов, которые способны сдерживать этот процесс и удерживать его в равновесном состоянии. Эти лимфоциты вызывают супрессию пролиферации и обеспечивают спад пролиферативной волны в регенерирующем органе. Таким образом, в норме важным является соотношение лимфоцитов со стимулирующими и подавляющими свойствами. При развитии патологии это соотношение нарушается, что ведет к развитию изменения регенерации почечной ткани из-за недостатка тех субпопуляций лимфоцитов, которые за нее отвечают. Дефицит продукции ранних лимфоидных (трофических) элементов является генетически детерминированным, что может проявляться у больных либо умеренной недостаточностью продукции лимфоцитов, либо ферментопатией. При недостаточном поступлении ранних лимфоидных (трофических) элементов в почку нарушается обеспечение нормальной физиологической пролиферации ткани нефрона и ее трофики. В таких условиях под влиянием различных провоцирующих факторов происходит миграция разных субпопуляций мононуклеаров (нейтрофилов, моноцитов-макрофагов, лимфоцитов) в ткань почки, формирование инфильтрата, взаимодействие их между собой и с клетками нефрона. Активация нейтрофилов и моноцитов-макрофагов приводит к выбросу в клубочек биологически активных веществ, которые способствуют повреждению базальной мембраны клубочка (БМК), а также повышают проницаемостьсосудистой стенки клубочка. В участках, где наиболее активно протекает иммунологическая реакция, выброс цитокинов, накопление лимфоидного инфильтрата, происходит изменение сосудистого эндотелия, и он приобретает другую функциональную активность (поражение эндотелиального монослоя). Активация эндотелиальных клеток приводит к усиленной миграции лейкоцитов в очаги иммунного поражения. Тромбоциты, которые не прилипают к интактному эндотелию, начинают активно адсорбироваться в зоне поврежденного эндотелиального монослоя и образуют агрегат. В этом месте происходит осаждение сети из тесно переплетенных волокон фибрина - продукта полимеризации белка фибриногена. Таким образом, образуются отложения фибриногена в ткани нефрона.
Существенная роль в патогенетических механизмах развития ХГН отводится также и продуцируемым лимфоцитами в ткани интерлейкинам и различным факторам роста. При определенных условиях интерлейкины участвуют в стимуляции пролиферации самих лимфоцитов, а также гломерулярных клеток, в повреждении БМК и в изменении антигенной структуры и полярности БМК. Гломерулярные и интерстициальные клетки в процессе пролиферации сами способны вырабатывать различные цитокины и факторы роста, обеспечивать аутокринные механизмы повреждения, высвобождение таких медиаторов, как оксиданты и протеазы, повреждающие БМК, усиливать продукцию экстрациллюлярного матрикса (коллаген, фибронектин), что в конечном счете через апоптоз приводит к развитию склероза. Пролиферация гломерулярных клеток в процессе развития склероза проходит несколько этапов: физиологическая — регенераторная репарация - патологическая - затухающая пролиферация с исходом в склероз на фоне депрессии апоптоза с накоплением продуктов экстрациллюлярного матрикса и уменьшением числа гломерулярных клеток. Пик пролиферации гломерулярных клеток всегда совпадает с пиком апоптоза. Апоптоз это запрограммированная клеточная смерть. Морфологически и биохимически он отличается от некроза, происходящего при случайной клеточной смерти, которая вызвана повреждающим воздействием. Апоптоз необходим для восстановления оригинальной структуры при пролиферативном ГН посредством удаления "нежелательных" пролиферирующих клеток. Таким образом, апоптоз является гомеостатическим механизмом, контролирующим количество гломерулярных клеток и убирающим интенсивно пролиферирующие клетки.
Механизм повреждения БМК необходимо рассматривать прежде всего с позиций нарушения метаболизма ткани и трофического обеспечения физиологической регенерации БМ из-за прогрессирующего дефицита ранних лимфоидных (трофических) элементов. Вследствие этого отдельные участки приобретают свойства измененных антигенных детерминант и выступают в роли аутоантигенных участков, на которые происходит продукция антител и образование иммунных комплексов (ИК). При образовании ИК в тканях отмечается выраженный повреждающий эффект с запуском активации системы комплемента. При наличие активной фагоцитарной функции мезангиальных клеток ИК фагоцитируются, а также в этом принимают участие тканевые макрофаги и мигрировавшие нейтрофилы. При нарушении фагоцитарной функции этих клеток фагоцитоз не завершается, а ИК откладываются в ткани в виде депозитов.
Таким образом, ИК не является первичной причиной повреждения ткани нефрона, так как их формирование и отложение в ткани при первичном ХГН - всегда вторичный процесс. В основе развития любых ИК депозитов лежит поражение лимфопоэза на уровне стволовой клетки, начало формирования депозита начинается с приходом Т-лимфоцита в гломерулярную зону, который начинает формировать лимфоидный инфильтрат.
Таким образом, механизм развития гломерулярной патологии при первичном ХГН прежде всего должен рассматриваться, как следствие генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета, что в конечном итоге приводит к нарушению процессов репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием ИК. Последние локализуются на пораженных участках БМ с последующим фагоцитозом подоцитами, нейтрофилами, мезангиальными клетками и макрофагами. При разрушении некоторых из этих клеток выделяются лизосомальные ферменты, в результате чего БМ повреждается еще больше. К этому предрасполагает низкое содержание Т-лимфоцитов, обладающих трофической функцией, что делает процесс необратимым (таб. № 3).
Классификация.
До настоящего времени нет единой общепринятой классификации ГН. Это связано с разным подходом к данной проблеме и неоднородностью существующих критериев. С. И. Рябов разработал классификацию, сочетающую основные патогенетические и морфологические принципы:
I. Пролиферативные ГН:
1. диффузный пролиферативный острый инфекционный:
- эндокапиллярный;
- экссудативный;
2. экстракапиллярный пролиферативный;
3. мембранозно-пролиферативный:
- с субэндотелиальными отложениями;
- с плотными депозитами;
- смешанный;
5. мезангиально-пролиферативный:
- - Ig М- нефропатия;
- - с преимущественным отложением Ig G;
- - иммуннонегативный;
6. Ig А- нефропатия.
П. Минимальный.
III. Мембранозный.
IV. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
V. Склерозирующий (фибропластический).
Эта классификация учитывает практически все возможные аспекты развития ГН. Но, к сожалению, она не может быть использована в практической деятельности врачей тех поликлиник и лечебных учреждений, где нет возможности произвести биопсию почек и исследовать иммунологические и морфологические особенности ГН. Наиболее удобна и проста для практического врача клиническая классификация Е. М. Тареева. В ней выделяют шесть основных вариантов хронического ГН:
- злокачественный (подострый, быстропрогрессирующий);
- нефротический;
- гипертонический;
- смешанный;
- латентный;
- терминальный.
Клиника.
Злокачественный (подострый, быстропрогрессирующий ГН) в настоящее время выделен в самостоятельную нозологическую форму. По морфологии является экстракапиллярным диффузным пролиферативным ГН. Чаще заболевание развивается спустя 1 -3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции либо переохлаждения. В некоторых случаях причину установить не удается. Начинается бурно, без латентного периода, с выраженными признаками отечного, гипертензивного и мочевого синдромов. Отеки достигают значительной степени и сопровождаются развитием асцита, гидроторокса и гидроперикарда. Артериальная гипертензия часто достигает значительной выраженности - до 200-240/120-130 мм рт ст. При исследовании крови отмечается резкая холестеринемия и гипопротеинемия. При исследовании мочевого осадка наблюдается массивная протеинурия (более 3,0-3,5 г в сутки), кроме того, отмечаются гематурия, иногда значительная, цилиндрурия с появлением в моче гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров. Общее состояние больного тяжелое. С 4-6 недели от начала заболевания снижается удельный вес мочи, повышается креатинин и мочевина в крови. Состояние больных прогрессивно ухудшается. Они жалуются на ноющие боли, иногда довольно выраженные, в области поясницы, головную боль, одышку, боли в области сердца, нарушение зрения, затем присоединяется тошнота, рвота, кожный зуд, потеря аппетита, нарушение сна. Быстро нарастает почечная недостаточность. В терминальной стадии возможны геморрагические проявления на коже и со стороны желудочно-кишечного тракта. Прогноз всегда неблагоприятный. Течет без периода ремиссии. Спонтанное либо под влиянием лечения выздоровление наблюдается крайне редко. Летальный исход наступает через 6-18 месяцев от начала заболевания.
Нефротический ГН.
Наиболее характерными признаками являются: массивная протеинурия (выше 3,0 г в сутки), гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. Протеинурия колеблется от 3,0 до 30,0 г/л. Суточная потеря белка с мочой составляет от 5, до 30,0 г. С мочой экскретируются не только альбуминовые, но и глобулиновые, а иногда и крупномолекулярные фракции белка. Уровень белка в сыворотке крови у большинства больных составляет 60 г/л и ниже, нередко достигая 50-40 г/л. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдается гипогаммаглобулинемия, иногда весьма значительная, с этим связывают снижение защитных сил организма и слабую сопротивляемость таких больных к эндо- и экзогенным инфекциям. Со снижением содержания альбуминов в известной мере связывают и наличие гиперхолестеринемии. Уровень холестерина в сыворотке крови может достигать 29,2-36,4 ммоль/л. При этом увеличивается содержание и других липидов. Отеки бывают выраженными, распространенными, иногда достигают значительной степени с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда. Во многих случаях они отличаются большим упорством и резистентностью даже к самым мощным диуретикам; держатся иногда месяцами и годами, периодически то уменьшаясь, то снова нарастая. И только с развитием ХПН начинают постепенно или быстро уменьшаться и исчезать, что вызывает иногда ложное представление о наступающем улучшении. В ряде случаев отеки могут быть не резко выраженными либо отсутствовать, что отмечается, например, у больных подвергшихся лечению глюкокортикостероидными гормонами. Лицо у больных одутловатое. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, часто шелушащиеся; при массивных отеках на коже голеней, стоп и реже в других местах образуются трещины, через которые постоянно сочится отечная жидкость, вызывающая мацерацию кожных покровов, а иногда и трофические язвы, которые служат входными воротами для инфекций. Больные несколько заторможены, вялы, движения их ограничены (иногда резко) из-за больших отеков; жалуются на слабость, снижение аппетита, зябкость. Характерна олигурия, иногда значительная. АД обычно находится в пределах нормы, часто снижено, но иногда наблюдается преходящее повышение его, что может быть обусловлено обострением заболевания. При появлении признаков ХПН уровень АД значительно повышается и гипертензия сохраняется постоянно. Пульс редкий. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа и признаки дистрофии миокарда. Возможны диспепсические явления - тошнота, неустойчивый стул. Со стороны периферической крови наблюдается увеличение СОЭ (до 30-60 мм/ч), в отдельных случаях - небольшая анемия. Содержание в крови мочевины, остаточного азота, креатинина, а также клубочковая фильтрация и концентрационная функция почек в период компенсации ХГН находятся в пределах нормы. В моче, помимо белка, обнаруживается значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые встречаются уже вначале заболевания, позже появляются зернистые и восковидные цилиндры. Эритроцитурия отсутствует либо незначительная (от единичных до 5-15 в поле зрения). Течение неблагоприятное, с периодами ремиссий и обострений, характеризуется относительно быстрым прогрессированием. Такие больные подвержены различным интеркуррентным заболеваниям (пневмония, фурункулез, рожистое воспаление, ОРЗ и др.), которые не только способствуют прогрессированию нефротического синдрома, но и могут быть непосредственной причиной неблагоприятного исхода. Это обусловлено тем, что при НС у больных резко снижается сопротивляемость организма к различным инфекциям, что связывают со значительным снижением уровня гамма - глобулинов. Тяжесть клинических проявлений НС и его течения объясняется и тем, что массивные и упорные отеки, сопутствующие этому синдрому, резко ограничивают физическую активность больного, а иногда и возможность передвижения. Трудоспособность больных резко снижена, часто становятся инвалидами. Признаки ХПН развиваются уже через 7-10 лет от начала заболевания, иногда быстрее.
Гипертонический ГН.
Ведущим признаком является артериальная гипертензия при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков. Протеинурия обычно не превышает 1,0 г/л. Эритроцитурия отсутствует либо колеблется от единичных до 10 эритроцитов в поле зрения. Цилиндры гиалиновые, единичные в поле зрения. У отдельных больных может отмечаться пастозность век, лица и голеней. При обострении заболевания, как и при других клинических формах, эти симптомы нарастают. Характерно, что АД повышается уже в самом начале или в ближайшие годы от начала ХГН; по мере увеличения продолжительности заболевания АД становится все более высоким и стойким. Этим гипертоническая форма отличается от симптоматической гипертензии, развивающейся в поздние сроки заболевания при всех клинических формах ГН, когда присоединяются признаки ХПН. АД чаще повышается умеренно (до 160/100 мм рт ст), реже достигает 180/110мм рт ст, но в ряде случаев уже в ранние сроки заболевания может достигать 200/115 - 250/120 мм рт ст. Больные жалуются на головные боли, головокружения, иногда на нарушение зрения, боли в области сердца, часто по типу стенокардии. У больных с длительным течением заболевания выявляются клинические (перкуторно), рентгенологические и электрокардиографические признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. Выслушивается акцент II тона над аортой, часто систолический шум над основанием и верхушкой. Со стороны глазного дна выявляются сужение сосудов сетчатки, симптомы перекреста, "медной", "серебряной проволоки", иногда кровоизлияния, в тяжелых случаях - отслойка сетчатки, нейроретинопатия. Возможны, хотя и реже, чем при гипертонической болезни, гипертензивные кризы, нарушения мозгового кровообращения, острая ишемия миокарда с очагами дистрофии или некроза, левожелудочковая недостаточность по типу сердечной астмы. Патогенез артериальной гипертензии при почечных заболеваниях:
I. Задержка натрия и воды, обусловленная:
1. снижение перфузии крови в почках;
2. уменьшение клубочковой фильтрации;
3. повышение реабсорбции натрия.
В результате этого развивается гиперволемия, увеличивается ОЦК, увеличивается сердечный выброс, что приводит к повышению АД.
П. Активация прессорной системы:
1. стимуляция выброса ренина из-за снижения перфузии крови в почках;
2. активация РАС:
ангиотензиноген
ренин
ангиотензин I
ангиотензин-превращающий фермент
ангиотензин II
Ангиотензин II (самое сильное прессорное вещество) вызывает спазм артериол с повышением ОПС.
III. Развитие вторичного альдостеронизма:
Ангиотензин II
Ангиотензин III (метаболит)
Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 90; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!