Инструментальные исследования.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Классификация абдоминальной травмы        Савельев

Классификация должна быть простой и удобной в практическом при­менении, а также давать возможность на ее основе выбирать диагностичес­кую и лечебную тактику. Таким требованиям отвечает классификация по­вреждений, представленная в отечественной доктрине военно-полевой хи­рургии. Вместе с тем, учитывая специфику оказания помощи пострадавше­му гражданскому населению, в эту классификацию нами внесены соответ­ствующие дополнения.

1. Повреждающий агент.

В зависимости от того, какого вида энергия на­несла вред организму человека, травма может быть:

Механической — вследствие воздействия механической энергии. В ос­новном, именно пострадавшие с механической травмой являются объек­том деятельности хирургов (различного рода ранения, травмы вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и т.д.);

Термической — возникает от действия высокой (ожоги) или низкой (от­морожение) температуры. Оказанием помощи при этом виде повреждений занимаются комбустиологи;

Химической - обусловлена контактом с каким-либо из множества хи­мических соединений. Строго говоря, любое отравление химическим пре­паратом (в том числе, лекарственным) является химической травмой. Од­нако хирурги имеют дело с такими последствиями действия так называе­мых прижигающих жидкостей (кислот и щелочей), как некроз органов пи­щеварительного тракта или рубцовое перерождение этих органов;

Лучевой - вследствие воздействия лучевой энергии.

Комбинация двух или более видов энергий, нанесших повреждение организму человека, носит название комбинированной травмы.

 Очень важно запомнить это определение, т.к. до настоящего времени во многих руководствах термин «комбинированная травма» употребляется как сино­ним «сочетанной травмы.В современной англоязычной медицинской литературе эти два понятия не разделяются. Между тем такое смешение понятий не способствует быстрой ориентации в характере патологии, и, следовательно, не должно устраивать практического врача. Поэтому сле­дует разграничивать эти термины.

2. Распространенность (масштабность) травмы.

 Для определения объе­ма травмы все тело человека довольно условно разделено на 5 областей. Повреждение каждой из них приводит к специфическим методам диагнос­тики и лечения и поэтому каждой из них занимается врач соответствую­щей специальности.

Такими областями являются:

1) голова (а также ус­ловно позвоночник и спинной мозг),               2) шея,          3) грудь,        4) живот,       5) опорно-двигательный аппарат (конечности и таз).

Если действие одного из перечисленных выше повреждающих аген­тов ограничилось только одной областью, речь идет об изолированной травмеэтой области (механическая изолированная травма живота, на­пример).

Если действие того же агента вызвало повреждение двух или более областей тела, речь идет о сочетанной травме(механическая сочетанная травма груди и живота, например).

Так как хирурги занимаются в основном механической травмой, определение «механическая» обычно опускается. В дальнейшем мы рассматриваем только классификацию ме­ханической травмы.

3. Характеристика травмы.

Все механические повреждения делят на от­крытые (ранения) и закрытые.

Такое подразделение повреждений являет­ся не менее важным, чем понятие «изолированное», «сочетанное», «комби­нированное». Дело в том, что открытые и закрытые повреждения принци­пиально отличаются друг от друга: и причинами, и тяжестью, и методами диагностики, и методами лечения и, что самое главное, исходами. Поэтому эти повреждения следует рассматривать отдельно.

Ранения.Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) являет­ся наличие раны (нарушение целости кожного покрова, наружных слизис­тых оболочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кин­жал, нож, «заточка», употребляемая в криминальной среде) или предмета­ми быта, использованными в качестве холодного оружия (шило, отвертка, столовая вилка, ножницы и т.д.)

 Ранения делят по внешнему виду ран на колотые, резаные, рубленые.

· Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсут­ствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут быть серьезные повреждения жизненно-важных органов и крупных сосу­дов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания.

· На­против, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматичес­кий вид вследствие рассечения множества подкожных сосудов и расхождения краев. Однако они редко бывают настолько глубокими, чтобы повреждались внутренние органы (исключение составляли сабельные раны прошедших времен).

· Следует отме­тить, что наиболее часто хирург имеет дело с ножевыми ранами, которые являются колото-резаными,т.е. сочетают признаки как колотой, так и резаной раны.

· Рубленые раны были непременным атрибутом вооруженных конфликтов про­шлых веков (алебарда, боевой топор, палаш, тесак), в настоящее время встречаются редко, наносятся топором. Сопровождаются большим разрушением тканей, характер­ны больше для ран головы, чем груди и живота.

· Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлически­ми конструкциями и стеклом (классический пример - автомобильная ава­рия) и так называемыми вторичными снарядами - летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (при разруше­нии здания во время землетрясения, например).

Такие раны называются рвано-ушибленнымии их особенность видна из названия.

· Наконец, особую разновидность представляют собой рваные раны, нанесенные собаками, дикими зверями.

Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. В отличие от различных видов ранения холодным оружием, при которых длина раневого канала (следовательно, разрушение тканей на его протяжении) определяет­ся локализацией кожной раны и длиной ранящего орудия, протяженность раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависит от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), то есть скорости, с которой этот снаряд проникает в тело человека.

Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующегося пе­ред ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу ране­вого канала с частичным выбросом разможженной массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани.

Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз.

В результа­те огнестрельного ранения в тканях и органах различают 3 зоны повреждений:

- зону раневого канала,

- зону первичного травматического некроза (контузии) и

- зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).

· Зона первичного травматического некрозаколеблется в широких пре­делах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может отчетливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоя­тельство намного затрудняет правильный выбор объема первичной хирур­гической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затруд­няет прогнозирование осложнений.

· Зону молекулярного сотрясенияможно характеризовать как некробиоз. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоя­тельств и в этой зоне происходит некроз тканей.

Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесенные газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния.

· Пулевые ранения, нанесенные современным стрелковым оружием, характеризуют­ся наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.

· Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бомб характерным является множественные раны. По свидетельству американских хирур­гов, во время операции «Буря в пустыне» (Персидский залив, 1991 г.) большинство осколочных раненийбыли множественными и непроникающими. Здесь следует заме­тить, что в каждом вооруженном конфликте, в зависимости от конкретной обстановки, существуют свои особенности в структуре санитарных потерь, другими словами - в соотношении видов огнестрельных ранений.

Особой разновидностью огнестрельной травмы является минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, являет­ся действие пламени (ожоги) и взрывной волны (баротравма).

Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.

 

Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные.

· Ранение счи­тается слепым, когда имеется только входное отверстие (место вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях.

· При сквоз­ном раненииранящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие (ранение «навылет» по терминологии времен Великой Отече­ственной войны).

Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам ра­нящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстре­лах с близкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти об­стоятельства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.

Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой ли­нии, можно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использова­нии современного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещенным центром тяжести.

Опасность любого вида ранения резко возрастает, если раневой ка­нал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непро­никающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней стенки живота.

Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огне­стрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к поврежде­ниям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множе­ства подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизнеугрожающей кровопотери, если помощь не будет оказана своевременно.

Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную по­лость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутренних орга­нов и с повреждениями внутренних органов.

Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проника­ющих колото-резаных ранений живота повреждений внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреж­дения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи воз­можны, но их можно считать казуистикой. Непроникающие ранения, как было сказано выше, также могут сопровождаться повреждением внутрен­них органов.

При ранениях живота различают:

· повреждения паренхиматозных орга­нов(печени, селезенки, поджелудочной железы, почек),

· полых органов(же­лудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и

· сосудов(аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки).

Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за разли­чий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и те­чении осложнений.

· Если для повреждения паренхиматозных органов веду­щей патологией является массивная кровопотеря,

· то для ранения полых ор­ганов пищеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирования (брюшной полости и забрюшинного пространства).

 

Существует множество предложений по классификации ранений жи­вота . Наиболее приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных лечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания классификации - определение на ее основе тактики лече­ния.

Общие принципы этих классификаций заключаются в делении по­вреждений паренхиматозных органов на:

1) поверхностные раны капсулы органа;

2) раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки органа;

3) раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки орга­на;

4)разможжение (при огнестрельном ранении) или

отсечение (при ра­нении холодным оружием) части органа.

Все классификации ранений полых органовтакже можно свести к единому принципу:

1) ранения серозной оболочки;

2) ранения, проникающие в про­свет органа;

3) сквозные ранения;

4) разможжение или пересечение органа.

При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имеет ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исходе травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган:

· Повреждения одного органа носит название одиночной травмы(например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет).

· Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным,

· если имеется несколько ран, то - полифокаль­ным.

(В проведенном выше примере мы имеем дело с одиночной полифо­кальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

· Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы(пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять:

- торакоабдоминальные,

- абдоминоторакальные ранения и

- одновременные ранения груди и живота.

Закрытая травма.

 У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи.

Закрытые повреждения живота делят на:

· повреждения (ушибы) брюш­ной стенки,

· повреждения внутренних органовбрюшной полости и

· забрюшинного пространства.

Естественно, что повреждения внутренних орга­нов являются наиболее тяжелыми и опасными.

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения:

- паренхиматозных,

- полых органов и

- крупных кровеносных сосудов.

Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома(правильнее - забрюшинное кровоизлияние)

- возникает при переломах костей таза, позвоночника,

- при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов.

Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме.

Различают односторонние и двусто­ронние гематомы.

В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомымогут вмещатьот 500 до 3000 мл крови.

В частности:

· если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл;

·  если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л;

· при достижении верхних полюсов почек-2 л;

· при распространении на диафрагму - 3 л.

· При кровоизлиянии более 2л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку.

В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брю­шины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клини­ческой картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии.

В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотечением, что требует немед­ленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, что столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздра­жает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового спле­тений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта.

Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начи­нает разрешаться, но одновременно начинает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в дли­тельной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

 

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают:

· по­верхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, подже­лудочной железы и почек) разрывы;

· глубокие разрывы (больше вышеозна­ченной глубины); центральные разрывы, проходящие через область ворот;

· подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохра­ненной капсулой);

· внутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с со­храненной капсулой);

· отрыв или разможжение целого органа или его части.

 

Среди повреждений полых органов различают:

· надрыв (серозной или слизистой оболочки);

· разрыв;

· отрыв или разможжение.

При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по отношению к серозной полости.

Так же, как и при ранениях, повреждения органов могут быть монофокальными или полифокальными, одиночными или множественными.

 

Примером удачной клинико-морфологической классификации является класси­фикация повреждений печени, принятая Американской ассоциацией хирургов-трав­матологов в 1986 г. и пересмотренная в 1996 г. В ней учитывается не только морфоло­гия ранений и закрытых повреждений, но и динамика развития повреждений, не нуж­дающихся в хирургическом лечении.

В этой классификации удалось совместить при­знаки как открытой, так и закрытой травмы.

Классификация Е. Moore

Степень повреждения печени	Вид повреждения	Морфология повреждения	Баллы шкалы AIS
I	Гематома	Подкапсульная, стабильная занимает менее 10 % поверхности	2
	Разрыв (рана)	Глубина менее 1 см без кровотечения
II	Гематома	Подкапсульная, стабильная занимает 10-50 % поверхности Центральная, стабильная менее 2 см в диаметре	2
	Разрыв (рана)	Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение
III	Гематома	Подкапсульная, стабильная занимает более 50 % поверхности Подкапсульная, нестабильная любого диаметра Подкапсульная с разрывом и кровотечением Центральная, стабильная более 2 см в диаметре Центральная, нестабильная любого диаметра	3
	Разрыв (рана)	Глубина более 3 см
IV	Гематома	Центральная гематома с разрывом и кровотечением Разрушение паренхимы на 25-50 % доли или от 1 до 3 сегментов	4
V	Разрыв (рана)	Разрушение паренхимы более чем на 50 % доли или более 3 сегментов	5
	Сосудистые повреждения	Юкстапеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки)
VI	Сосудистые повреждения	Отрыв печени	6

Клиника и диагностика

Диагноз ранения не вызывает сомнений при наличии раны стенки жи­вота. Труднее решить вопрос - является ли рана непроникающей или она проникает в брюшную полость.

Абсолютным и прямым признаком прони­кающего ранения является:

· выпадение из раны внутренних органови тка­ней (чаще всего - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки),

· истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствую­щим окрашиванием повязки (белья) и запахом.

При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов,

· указывающих на нали­чие в брюшной полости патологического содержимого (кровь, кишечное со­держимое, моча).

При этом наличие:

· большого количества крови в брюшной полости сочетается с признаками общей кровопотери,

· а содержимого желудоч­но-кишечного тракта и мочи - с признаками интоксикации и перитонита.

Так как признаки повреждения органов брюшной полости имеют много общего, как при ранениях, так и при закрытой травме, они будут изложены ниже. Здесь же следует подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда симптоматика со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окон­чательное заключение о характере ранения выносят только после первич­ной хирургической обработки раны брюшной стенки.

В некоторых случа­ях, при колотых ранениях больших мышечных массивов пограничных с жи­вотом областей (поясничная, паховая области, область ягодиц) диагноз про­никающего ранения может быть установлен в результате вульнерографии.

Методика вульнерографиизаключается в том, что под местной анестезией вокруг колотого раневого отверстия накладывают кисетный шов прочной нитью (шелк, лав­сан). В раневой канал на возможную глубину осторожно вводят стерильный детский мочевой катетер, вокруг которого кисетный шов туго затягивают. Шприцем под давле­нием по катетеру вводят 20 мл 20 % водорастворимого контраста и делают рентгено­вский снимок в двух проекциях. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая боле­вые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Однако следует признать, что отрицательные данные вульнерографии не дают возможности абсолютно, полностью исключить проникающий характер ране­ния. Несомненно, что достоинством метода является то, что хирургу становится изве­стным общее направление длинного раневого канала, что облегчает выполнение пер­вичной хирургической обработки (при наличии к тому показаний).

При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не всегда со­ответствует действительной тяжести повреждений.

Так, при разрыве парен­химатозных органов или тонкой кишки самочувствие в первые часы после травмы может быть удовлетворительным, в то время как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впечатление тяжелого повреждения.

Основной жалобой пострадав­ших являются боли в животеразличной локализации, интенсивности и ир­радиации.

· При повреждении печени боли отдают в надплечье справа,

· при травме селезенки - слева.

Могут быть жалобы на:

· сухость языка, тошноту, рвоту,

· задержку газов, отсутствие стула,

· затруднение при мочеиспускании.

При осмотре, прежде всего, следует обратить внимание на общие при­знаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 уд. в минуту) пульс слабого на­полнения, низкое (менее 100 мм рт.ст.) артериальное давление, при травме полых органов часто отмечается сухость языка. Кровотечение, обусловлен­ное разрывом почки, может проявляться массивной гематурией.

Объективно:

· При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кро­воизлияния.

· Однако отсутствие их на брюшной стенке не исключает нали­чия тяжелой травмы внутренних органов.

· Следует обращать внимание на наличие вздутия живота, асимметриюего в результате различных «взбуханий».

· Важным признаком повреждения внутренних органов является исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

· Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенкии болезнен­ность ее при пальпации, особенно в области пупочного кольца, являются признаками, указывающими на повреждение внутренних органов.

· Вздутие живота (без напряжения мышц) не является достоверным признаком повреждения внутренних органов;

· резкое вздутие, возникаю­щее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы.

· Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдаются у постра­давших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов. В таких случаях патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит вследствие повреждения внут­ренних органов, является симптом Щеткина-Блюмберга, который может отсутствовать в первые часы после травмы.

· В случаях внутрибрюшного кровотечения отмечается болезненность и положительные симптомы раз­дражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стен­ки (симптом Куленкампфа).

· Укорочение перкуторного звука в боковых от­делах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жид­кости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.).

· В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также определяет­ся укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меня­ются (симптом Джойса), граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости, перемещается при повороте пострадавшего на бок.

· При разрыве полого органа в брюшной полости может определяться свободный газ, которых, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, дает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Этот признак указывает на разрыв полого органа, од­нако отсутствие данного признака не исключает такого разрыва.

· Отсутствие перистальтических шумову пострадавшего при одновре­менном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних орга­нов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита.

 

Установление диагноза забрюшинной гематомы является трудным и ответствен­ным делом.

Как правило, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, у них нару­шено сознание вследствие черепно-мозговой травмы, имеются признаки острой кровопотери, что при наличии переломов костей конечностей пли переломов ребер с гемо­тораксом вполне объяснимо. Диагноз ставится, как правило, в ходе динамического клинико-инструментального обследования (обзорная рентгенография, УЗИ, КТ).

· Из клинических признаков забрюшинной гематомы наиболее показателен симп­том Джойса: зона укорочения перкуторного звука над гематомой не изменяется при изменении положения тела пострадавшего, в отличие от свободной жидкости в брюш­ной полости, которая перемещается при перемене положения тела.

· Обращает на себя внимание развитие в первый час после травмы выраженного па­реза кишечника, в отличие от пареза как проявления перитонита, который наступает позже, спустя 8-12 часов после травмы.

При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при от­крытых и закрытых повреждениях живота резко падает:

· напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается у пострадавших с черепно-мозговой травмой или с пе­реломами ребер;

· у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невоз­можно выявить боль в животе, симптом Щеткина-Блюмберга и т.д.

· Нередко при пере­ломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, при забрюшинных гематомах возни­кают симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабополо­жительные симптомы раздражения брюшины).

Поэтому при закрытой травме живота в настоящее время применяется ряд объективных методов исследования, как неинвазивных, так и инвазивных.

Инструментальные исследования.

Наиболее старым и распространенным является метод рентгеногра­фии. Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют в положе­нии стоя и затем - лежа на спине и лежа на боку.

При исследовании стоя обращают внимание на наличие свободного газа под купо­лами диафрагмы.

Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных ленто­видных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, осо­бенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. На обзорной рентгенограмме забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы (т. Ileopsoas ). При переломах кистей таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря, что достигается путем контрастной цистографии. Рентгенологический метод занимает много времени и его диагностическая дос­товерность не превышает 70 %.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря производят оценку результатов кате­теризации мочевого пузыря и, по показаниям, контрастную цистографию.

Как было указано выше, невозможность или затруднение самостоя­тельного мочеиспускания вызывает подозрение на травму органов моче­выделения. Если при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует заподозрить внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря (поступле­ние жидкости из брюшной полости). Однако отсутствие этого признака не позволяет исключить такой разрыв.

При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь катете­ризацию следует прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких случаях вместо цистографии выполняют уретрографию.

Метод ультразвуковой диагностикине требует специально оборудо­ванного помещения и может быть проведен в любом месте - на кушетке приемного отделения, на каталке, на операционном столе. Врач имеет возмож­ность наблюдать за ультразвуковой картиной на экране прибора в реальном масштабе времени, при этом на исследование уходит несколько минут.

Признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота и в области малого таза. Чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины. Ценность ультразвукового метода исследования заключается, кроме того, в том, что с его помощью легко удается визуализировать те повреждения орга­нов, которые не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения.

В частности, речь идет о диагностике подкапсульных и центральных гематом пече­ни, различных повреждениях почек и поджелудочной железы. Применение ультразву­кового метода позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием этих паренхиматозных органов и вовремя ставить показания к оперативному лечению (на­пример, при увеличении размеров внутриорганной гематомы с тенденцией к прорыву в брюшную полость) (рис.12.1).

В то же время и этот метод не лишен недостатков. Он мало что дает для диагности­ки повреждений полых органов. Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфи­земы мягких тканей экранируют практически всю картину со стороны брюшной поло­сти и делает ультразвуковое исследование малоэффективным.

Метод рентгеновской компьютерной томографииприменяют в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном про­странстве.

Так как это исследование выполняется в специальном помещении в течение довольно длительного времени, оно возможно лишь при стабильной гемодинамике пациента. Нали­чие ИВЛ не является противопоказанием к РКТ. Перед исследованием обычно произво­дят контрастное усиление паренхиматозных органов, для чего внутривенно вводят 50 мл официнального раствора омнипака.

После выполнения аксиальных срезов всей брюшной полости оценивают величи­ну органов, их структуру, объем и структуру гематом, наличие разрывов паренхимы, объем патологического содержимого в брюшной полости и забрюшинном простран­стве (рис. 12.2).

В то же время следует подчеркнуть, что наличие большого количества газа в про­свете желудочно-кишечного тракта (при парезе, после эндоскопического исследова­ния), эмфиземы мягких тканей, инородных металлических тел в тканях и металличес­ких конструкций на теле пострадавшего (например, наложение аппаратов наружной фиксации при переломах костей таза) - снижают диагностические возможности РКТ. Большая лучевая нагрузка на пациента заставляет строго подходить к показаниям при исследовании в динамике.

Лапароцентезподкупает своей простотой, быстротой и эффективнос­тью. Однако для его безопасного выполнения необходим некоторый опыт, т.к. в неумелых руках он может сам привести к травме подлежащей кишки, либо (при неправильной методике) к ложному заключению.

Противопоказанием к его применению является резкое вздутие живота и наличие множественных послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, указывающих на большую вероятность спаечного процесса с фик­сацией петель кишечника к передней брюшной стенке.

На конце, вводимом в брюшную полость, катетер на протяжении 10-15 см должен иметь многочисленные отверстия. Катетер вводят на всю длину в следующей последо­вательности: вправо и вверх (к печени), влево и вверх (к селезенке), строго влево (в левый латеральный канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузы­рю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал).

Введя катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем вводят 100 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, а за­тем раствор аспирируют этим же шприцем.

Обнаружение примеси крови, кишечного содержимого, мочи или мутного эк­ссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовое окрашива­ние промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, мо­жет зависеть от наличия забрюшинной гематомы с пропотеванием крови через зад­ний листок брюшины. При сомнительном результате исследования трубку троа­кара извлекают, а катетер оставляют в брюшной полости. Наружный конец его фиксируют при помощи ранее наложенной нити-держалки. Накладывают стериль­ную повязку. Катетер может находиться в брюшной полости до двух суток. Должно быть произведено повторное диагностическое промывание брюшной полости че­рез сутки после лапароцентеза. При сомнительных данных катетер может быть ос­тавлен для повторных промываний еще на сутки. Полученную при аспирации по катетеру жидкость направляют в лабораторию для исследования на эритроциты, лейкоциты, амилазу.

Лапароскопиякак инструментальный метод употребляется только для диагностики, в некоторых случаях он может быть использован для гемос­таза (например, при поверхностном повреждении печени). Применение лапароскопии позволяет визуально обследовать брюшную полость и оце­нить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о не­обходимости лапаротомии.

В то же время, как и при выполнении лапароцентеза (лапароцентез является первым и обязательным этапом лапароскопии), правильное проведение лапароскопии и интерпретация получаемых при этом данных требует определенного опыта. Противопоказанием к проведению лапа­роскопии является резкое вздутие живота, наличие множественных руб­цов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга. Это связа­но с тем, что только при достаточном пневмоперитонеуме (1,5-2 л) мож­но тщательно осмотреть все отделы брюшной полости, а пневмоперитонеум такого объема существенно влияет не только на функцию внешнего дыхания, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, т.к. это быстро приведет к напряженному пневмотораксу и гибели пострадавшего.

Детальный осмотр органов брюшной полости достигается изменением положения больного на операционном столе. При положении на левом боку можно осмотреть пра­вый боковой канал со слепой, восходящей частью толстой кишки правую половину толстой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении больного на правом боку доступным становятся левый боковой канал с нисходящей кишкой.

У больных с сочетанной травмой положение на операционном столе нередко бы­вает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости.

При переломах костей таза, как правило, выявляют большие, выбухающие в брюшную полость забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную поврежденную селезенку удается в редких случаях. Заключение о ее травме делается по косвенным признакам - затеканию и скоплению крови в левом лате­ральном канале.

Лечение

Больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникаю­щими подлежат хирургическому лечению. Исключение составляют повер­хностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированные. Такие раны не подвергают классической первичной хирургической обработке, а обрабатывают раствором антисептика, укры­вают повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляют активное на­блюдение в течение ближайших 48 часов. Появление признаков внутри-брюшного кровоизлияния или перитонита является показанием к лапаротомии. При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с теми внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.

Начало современной истории консервативного ведения пострадавших с травмой паренхиматозных органов положили М.Р. Кагр и соавторы (1983), опубликовав иссле­дование процесса заживления разрывов печени без оперативного лечения у 117 детей. Авторы установили, что посттравматический процесс занимает от 3 до 4 месяцев и протекает в четыре стадии: в первой стадии происходит резорбция крови, во второй — сращение разрыва, в третьей - уменьшение размеров дефекта и в четвертой - полное восстановление гомогенной структуры печени. Однако у большинства хирургов име­лись существенные возражения против консервативной тактики. Во-первых, наличие крови в брюшной полости требует выполнения лапаротомии, независимо от стабиль­ности или нестабильности гемодинамики. Во-вторых, без визуального контроля хи­рурги не могли оценить повреждений, опасных для жизни. И, что наиболее существен­но, для нехирургического метода лечения необходимо с абсолютной точностью исклю­чить другие внутрибрюшинные повреждения.

Эти проблемы были решены после широкого внедрения в практику таких совре­менных диагностических и лечебных технологий как УЗИ, КТ и ангиография. Эти методы позволяют с высокой точностью визуализировать морфологию и степень тя­жести повреждения печени, селезенки и поджелудочной железы, количественно опре­делить объем гемоперитонеума и темпы его нарастания, а также дать полную инфор­мацию о наличии или отсутствии повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Опыт показывает, что достаточно часто (до 80 % наблюдений) при закрытой трав­ме печени во время лапаротомии хирурги констатируют уже остановившееся кровоте­чение. Поэтому ряд авторов считает, что показанием к экстренной лапаротомии явля­ется не объем гемоперитонеума (крови может быть меньше 500 или больше 500 мл), а длительная нестабильность гемодинамики, невзирая на переливание 2-3 доз крови.

Подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов сначала не­сколько увеличиваются в объеме, а затем постепенно рассасываются. Некоторые спе­циалисты полагают, что повреждения печени и селезенки I и II степени тяжести подлежат консервативному лечению при стабильной гемодинамике. По их мнению, кон­сервативное лечение требует исключения интенсивного внутрибрюшного кровотече­ния, тщательного динамического наблюдения с использованием УЗИ или КТ.

Действительно, решение вести консервативно пострадавшего с установленным диагнозом повреждения паренхиматозного органа возлагает на хирурга большую от­ветственность. Согласно статистическим данным зарубежной литературы последних лет, консервативное ведение закрытой травмы печени при правильном отборе пациен­тов оказалось эффективным в 94 % наблюдений. В то же время из практики известны случаи двухэтапных разрывов подкапсульных и центральных гематом в поздние сроки после травмы. По данным многоцентровых исследований Ассоциации хирургов-трав­матологов США, частота неудач при консервативном лечении достигает 20 %. Мы полагаем, что столь высокий процент неудач объясняется отсутствием строгих крите­риев отбора больных в начальный период внедрения новой тактики. Кроме того, про­слеживается стремление американских коллег выписывать пострадавших из стацио­нара на 3-4 сутки, без оценки динамики травматического процесса в паренхиме пече­ни, без тщательного анализа морфофункцинальных изменений, с применением только однократного КТ-исследования, без всего комплекса лучевых методов, включая УЗИ, УЗДГ, а по показаниям - и ангиографии. Показательны в этом отношении слова E.E.Moore (Денвер, США), который в 1995 г. призывал своих коллег пересмотреть по­зиции и в отношении УЗИ и начать широкое внедрение этого метода «как это делается в большинстве развитых стран».

Консервативное лечение в случаях, установленных при помощи УЗИ и КТ, закрытой травмы паренхиматозных органов брюшной полости показа­но при следующих условиях: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих опе­ративного лечения; 4) наличие соответствующего медицинского оборудо­вания и персонала для круглосуточного наблюдения.

Решающими факторами, определяющими эффективность консерватив­ного лечения, являются, во-первых, правильный отбор больных, во-вторых, - неоднократное и частое их обследование в первые 2-3 суток после травмы.

В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяю­щий выявить морфологические изменения органа и проследить за их динами­кой. Так как УЗИ мало информативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких тканей, в таких случаях используют экстренное КТ-исследование.

Отрицательная динамика, выявленная этими методами, служит пока­занием к использованию допплерографии (УЗДГ) и ангиографии, причем последняя является не только диагностической, но лечебной процедурой, позволяющей осуществить гемостаз эндоваскулярными методами.

Эндоваскулярные методы гемостаза основаны на введении в поврежденный сосуд склерозирующих веществ, эмболов, баллонов, спиралей, создающих механическое препятствие кровотоку с последующим тромбозом, что приводит к окклюзии просвета этого сосуда на определенном протяжении. После изобретения в 1975 г. G. Gianturco с соавторами эластичных стальных спиралей длиной до 5 см и диаметром менее 1 мм, предложено множество модификаций этих искусственных эмболов. Наиболее распро­страненными из них являются стальные миниспирали с вплетением тефлоновых ни­тей («Труфилл», «Торнадо»).

Современная рентгенохирургическая аппаратура и разработанные технологии по­зволяют с успехом использовать методы эндоваскулярного гемостаза при травме пече­ни и селезенки, особенно в тех случаях, когда имеются противопоказания к хирурги­ческому методу лечения или в послеоперационном периоде, при возникновении так называемых вторичных кровотечений вследствие возникновения ложных артериаль­ных аневризм, артериовенозных фистул и гемобилии, когда хирургическое лечение связано с высоким риском.

Имеются различные точки зрения на противопоказания к выполнению эндоваску­лярного гемостаза, но все авторы единодушно считают наиболее серьезным противо­показанием лишь выраженную непереносимость йодистых препаратов. В то же вре­мя следует признать, что методика эндоваскулярного гемостаза, помимо сложной аппаратуры, требует высочайшей квалификации хирурга-рентгенолога.

Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров.

После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов, содержащих ка­лий, гипертонические клизмы. Применяемые в прошлом паранефральные новокаиновые блокады в настоящее время оставлены из-за неэффективности.

Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у постра­давших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавше­го и показателей гемодинамики.

Пострадавший с клинической картиной разрыва полого органа также должен быть сразу подвергнут операции. Однако в случае позднего по­ступления, когда имеется развернутая клиническая картина перитонита с интоксикацией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодина­микой, он нуждается в кратковременной (не более полутора-двух часов), но интенсивной предоперационной подготовке. Ее основу составляет инфузионно-транфузионная терапия.

Наконец, если у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, находя­щегося в состоянии травматического шока, обнаруживается разрыв моче­вого пузыря, то операция по этому поводу может быть отложена до выведе­ния этого пострадавшего из шока.

 

---

Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 11; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!