Принципы современной классификации психических расстройств (заболеваний)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Во всем мире официально существует два типа классификаций: национальные и Международная, разрабатываемая в рамках ВОЗ и регулярно обновляемая.

На сегодняшний день действует МКБ-10, которая существенно отличается от предыдущих версий Международной классификации психических расстройств и являетсядостаточно прогрессивной, отражая недавние достижения мировой психиатрии. Однако вклассификации МКБ-10 имеются существенные недостатки.

К таковым относятся: атеоретичность, противоречивость и чрезмерная усложненность классификации психических расстройств в целом, а также частичный отход от клинико-нозологических позиций, выделение в качестве самостоятельных заболеваний психических расстройств, синдромов и даже симптомов, скептическое отношение к фундаментальным понятиям и положениям психиатрии, проверенным мировой практикой.

МКБ-10 включает в себя 11 разделов.

F0 – органические, включая симптоматические, психические расстройства.

F1 – психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ.

F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F3 – расстройства настроения (аффективные расстройства).

F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

F5 – поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

F6 – расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

F7 – умственная отсталость.

F8 – нарушение психологического развития.

F9 – поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

F99 – неуточненное психическое расстройство.

4.Иллюстративный материал: Таблицы

5.Литература

Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Давыдов И.В. Общая психопатология.-1971.-С 99-142,151-160.

Бухановский А.О. и др. Общая психопатология: Пособие для врачей.-Ростов н/Д, 2000.-С 52-70,70-112,137-140,183-209.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 29 из 47

Гавенко В.Л. и др. Пропедевтика психиатрии. Учебное пособие для студентов медицинских вузов и врачей-интернов.-Ростов н/Д,2003.-С40-50,55-86,87-100,

101-119,120-136,137-173.

4. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика.-М.,2004.-С.203-212,482-493.

6.Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Синдромы расстройств ощущений и восприятий.

2. Синдромы с преимущественным нарушением мышления.

3. Корсаковский синдром.

4. Определение олигофрении и ее степени.

5. Определение деменции и ее виды.

6. Классификация психических расстройств по МКБ-10.

7. Академическая классификация психических заболеваний.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 30 из 47

Лекция №5

1.Тема: Шизофрения и аффективные расстройства

2. Цель: Ознакомить с современным состоянием вопроса о сущности шизофрении и аффективных психозов

3.Тезисы лекции.

Шизофрения (греч. schizo-расщепляю, phren-душа) – эндогенное прогредиентное психическое заболевание, развивающееся преимущественно в молодом возрасте (от 15 до 30 лет), протекающее непрерывно или прерывисто, проявляющееся расщиплением психической деятельности и характеризующееся нарастанием специфического изменения личности (шизофренический дефект, слабоумие).

Ежегодно диагностируется примерно 1 новый случай на 1000 населения (устойчив во всем мире). Распространенность колеблется от 3 до 10 на 1000 населения (0,3 – 1%).

Шизофрения, как заболевание, выделена в конце 19 века немецким психиатром Эмилем Крепелином под названием «раннее слабоумие». Само название «шизофрения» было дано в 20-х годах 20 столетия швейцарским психиатром Эугеном Блейлером.

Этиология окончательно неизвестна. Не установлены факторы, являющиеся необходимыми и достаточными для возникновения заболевания.

В настоящее время шизофрению рассматривают с точки зрения мультифакториального подхода (заключение экспертов ВОЗ). Этиологию шизофрении наиболее убедительным образом объясняет т.н. модель стресс-диатеза, согласно которой для возникновения заболевания необходимо наличие специфической уязвимости индивидуума (диатеза), и действия стрессора окружающей среды. Наследственный фактор безусловно участвует в формировании уязвимости к шизофрении. Риск заболеть прямо пропорционален степени родства и количеству заболевших в роду. Заболевает 5-6% лиц при наличии одного больного родителя, 10% при наличии больного сиблинга, 17% при наличии сиблинга и одного из родителей и 46% с двумя больными родителями или при наличии однояйцевого сиблинга (до 90%).

Полагают, что предрасположенность (диатез) к заболеванию определяет искажение типа обмена веществ, характеризующийся снижением энергетического обмена (гипоэргизм) и вследствие этого – пониженная реактивность и приспособляемость.

Патогенез. Шизофрения заболевание полиэтиологическое, но с единым патогенезом.

Церебральный патогенез шизофрении заключается в первичном поражении (вследствие мозаичного тормозно-деструктивного процесса) сложной

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 31 из 47

многоуровневой кортико-экстрапирамидной системы рефлекторных реакций, каковое обусловливает появление собственно-шизофренической симптоматики и определяет разъединение в норме взаимосвязанных между собой кортико-пирамидной и кортико-экстрапирамидной функциональных систем, т.е. ослабоумливание по типу диссоциации психических функций.

Общая клиника. Симптоматология шизофрении многообразна и своеобразна. Легче перечислить психопатологические симптомы и синдромы, которые не характерны для шизофрении, чем те, которые встречаются часто.

1). Негативные расстройства встречаются при всех формах болезни, но степень их выраженности различна. Их называют также дефицитарными, т.к., они отражают нанесенный болезнью ущерб психики (основные или фундаментальные симптомы шизофрении по Е.Блейлеру).

К основополагающим отрицательным проявлениям шизофрении относится схизис(интрапсихическая атаксия). Под схизисом понимают дезинтеграцию, разлаженность психики, неравномерность, мозаичность нарушений психических функций. Одни функции могут быть грубо расстроенными, а другие могут оказаться без изменений. Конкретными проявлениями расщепления психики являются разорванная речь, переживание раздвоения «я» в рамках деперсонализации, амбивалентность и многие др. симптомы.

Еще один кардинальный симптом – аутизм, под которым понимают ослабление связей с реальностью, чрезмерное погружение в свой внутренний ми. Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются прежде всего в апатической окраске настроения или в глубокой апатии. Эти изменения в зависимости от их выраженности называют эмоциональным притуплением или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким. Типична патология волевых функций. Выявляются в разной степени слабость побуждений, снижение активности. В одних случаях отмечается лишь некоторое ослабление стремления к деятельности, вялость (гипобулия, или снижение энергетического потенциала), в других больные полностью бездеятельны. Их активность в лучшем случае сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологических потребностей (абулия). Формальные расстройства мышления, выявляемые при шизофрении, многочислены и своеобразны. Главным образом характерны: разорванность мышления и речи, разноплановость, паралогичность, аутистичность, символизм, резонерство, аморфность, неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса (ответы «мимо»).

2). Продуктивная психопатологическая симптоматика (дополнительные симптомы по Е.Блейеру).

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 32 из 47

К.Шнайдер (1925) ввел понятие специфичных для шизофрении симптомов первого ранга, к которым относил явления психического автоматизма и дефицитарные р-ва.

Симптомы 1-го ранга – слуховые псевдогаллюцинации, слуховые галлюцинации в форме диалогов и комментирующего содержания, соматические ощущения воздействия извне, открытость мыслей, отнятие мыслей и передачи их на расстояние, идеи воздействия.

Симптомы 2-го ранга – другие типы галлюцинаций, бредовое восприятие, растерянность, биполярные аффективные расстройства.

Классификация шизофрении. Широко используется классификация шизофрении, основанная на типах течения, степени прогредиентности и синдромальной характеристике клинических проявлений болезни. Она более дифференцирована, информативна, позволяет более уверенно строить клинический, социальный прогноз и планировать терапию.

Непрерывнотекущая шизофрения:

1) грубопрогредиентная (злокачественная):

а) параноидная;

б) кататоническая;

в) гебефреническая;

г) простая;

2) среднепрогредиентная параноидная;

3) малопрогредиентная (вялотекущая):

а) неврозоподобная;

б) психопатоподобная.

Рекуррентная (периодическая).

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная).

Особые формы шизофрении.

Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется неуклонно-поступательной динамикой. Бывают периоды обострения и послабления психопатологической симптоматики. Однако полноценные ремиссии не наступают.

Рекуррентная шизофрения течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психопатологических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности. У некоторых больных после 1-2 приступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются (практическое выздоровление).

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения – самая частая среди всех форм. Ее сущность заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического. Каждый приступ

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 33 из 47

сопровождается личностным сдвигом, углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений. Степень прогредиентности этой формы значительно варьируют. В одних случаях она близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других – близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство же случаев занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.

Особые формы шизофрении.

Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. Бред, как правило, монотематичен. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.

Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами.

В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Обычно через несколько недель наступает ремиссия, но возможен и летальный исход.

Лечение и реабилитация. Лечение комплексное, складывается из биологическойтерапии (психофармакотерапия, шоковые методы при длительности заболевания до 1 года и др.), психотерапии (вспомогательное значение) и специальных мер и методов, направленных на социальную адаптацию больного (реабилитация).

Выбор психотропных средств определяется ведущей симптоматикой (симптом «мишень»). Шоковые методы применяются строго по показаниям с согласия больных и их родственников.

Этапы лечения: 1 этап – купирование психотических расстройств; 2 этап – длительная терапия психопатологических расстройств в стационаре; 3 этап – поддерживающее лечение (противорецидивное) и реабилитация (рациональная психотерапия, трудотерапия, социотерапия).

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) – эндогенное психическое заболевание, протекающее в виде очерченных фаз депрессии или мании, обычно разделенных интермиссиями, практически не вызывает изменений личности и не ведет к формированию дефекта.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 34 из 47

Очерченность и однотипность приступов, отсутствие психических расстройств в интермиссиях и дефекта личности отличают МДП от шизофрении.

Распространенность заболевания, по различным данным, составляет 0,4-1%. Соотношение мужчин и женщин – 1:3.

Этиопатогенез. Наследственная отягощенность МДП и др. аффективными психозами составляет 70-80%. В патогенезе аффективных расстройств ведущую роль играет нарушение равновесия между различными нейромедиаторными системами, а также изменение чувствительности адренорецепторов. Основой патологии ВНД является очаг возбуждения в подкорке, которое в маниакальной фазе иррадиирует в кору большого мозга, а в депрессивной – вызывает корковое торможение по механизму отрицательной индукции.

Клиника типичных фаз (депрессивных или маниакальных) подробно разбиралась в лекции по аффективным расстройствам.

Атипичные формы характеризуются неполнотой типичной для маниакальных и меланхолических состояний клинической картины, появлением гетеротипических продуктивных психопатологических и соматовегетативных расстройств, и объясняются дополнительным (патопластическим) влиянием экзогенных факторов, либо особенностями «почвы». Существует мнение, что некоторые атипичные формы МДП относятся к так называемым краевым психозам в континууме переходов между МДП и шизофренией.

Циклотимия – слабо выраженная форма циркулярного психоза, при которой обычно легкие аффективные расстройства (субдепрессия и гипомания) сохраняются в течение всего заболевания (облегченный или амбулаторный вариант течения МДП).

Течение. Заболевание начинается преимущественно в возрасте 20-40 лет. Возникновение, течение и повторение приступов связаны с биологическими ритмами, месячным и суточным. Характерно возникновение и повторение приступов весной и осенью, суточные колебания состояния. Порядок и частота повторений приступов индивидуальны. Выделяют типы течения МДП: 1) биполярный; 2) монополярный; 3) альтернирующий.

Лечение. В депрессивной фазе применяют антидепрессивные средства. В случае преобладания психоматорного торможения показаны АД с активирующим действием – мелипрамин (тофранил). Если депрессия сочетается с тревогой и ажитацией, назначают АД с седативным действием – амитриптилин. В редких случаях назначают ЭСТ (3-5 сеансов).

В маниакальной фазе назначают нейролептические и седативные средства: аминазин, тизерцин, галоперидол, соли лития, транквилизаторы.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 35 из 47

Профилактика возникновения фаз достигается приемом солей лития или финлепсина (карбамазепина).

Функциональные психозы позднего возраста (инволюционные психозы) – группа психических расстройств, наблюдающихся в позднем (предстарческом и старческом) возрасте и протекающих без типичного органического слабоумия.

В зависимости от периода начала заболевания выделяют психозы, манифестирующие в возрасте 45-65 лет, - инволюционные (пресенильные психозы, психозы возраста обратного развития) и психозы, развивающиеся в возрасте после 65 лет, - поздние инвалюционные психозы (старческие психозы).

Распространенность изучена недостаточно в связи с различными диагностическими подходами. По данным Э.Я.Штернберга (1975), катамнестически подтвержденный диагноз инволюционной депрессии отмечался у 5-7% всех изучавшихся психически больных позднего возраста. По данным М.Ф.Шахматова (1968), инволюционные бредовые психозы (поздние параноиды) отмечались у 1,8% всех больных в возрасте старше 65 лет, на протяжении 10 лет поступавших на лечение в Московскую психиатрическую больницу им. П.Б.Ганнушкина.

В современном обществе увеличение числа людей в возрасте 65 лет связывают с улучшением социальных условий и медицинского обслуживания. В этой связи, предполагается, что в 2030 году 20% населения будут составлять лица старше 65 лет.

Этиопатогенез. Следует считать, что причиной заболевания являются не отдельные моменты процесса инволюции, носящие условно-патогенный характер, а констелляция, соотношение биологических и социально-психологических факторов старения. Особенности патогенетических механизмов инволюционных психозов в значительной мере отражают присущие психозам позднего возраста общие возрастные закономерности.

Высокая степень тревожности является отличительной особенностью психологии пожилых!

Т.О., в этиологии психических заболеваний позднего возраста играют важное значение следующие факторы (факторы риска): а) наследственная отягощенность (30-40%); б) преморбидные черты личности (у 73% больных инволюционной депрессией была обнаружена склонность к фиксации отрицательных эмоций в предболезни, у 59% больных пресенильным параноидом – стеничность, паранойяльные черты – подозрительность, недоверчивость, прямолинейность, ригидность и т.п. Заболевают чаще личности самолюбивые и несдержанные); в) играют роль стрессы (как положительные, так и отрицательные). Особую роль играет одиночество, отсутствие удовлетворение работой.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 36 из 47

Удовлетворение работой более важный фактор долголетия, чем физическое здоровье или воздержание от курения.

Клиника. Различают два основных вида инволюционных психозов – инволюционнуюмеланхолию и инволюционные бредовые психозы (параноид).

При инволюционной меланхолии (депрессии) депрессивное состояние возникает в возрасте 45-60 лет. Болеют значительно чаще женщины (соотношение женщин и мужчин составляет 5,4:1 – Ефименко В.П.,1975).

Преморбидно больным чаще всего присущи тревожно-мнительные черты характера со склонностью к стойким, затяжным депрессивным формам реагирования, интравертированность.

Инволюционная меланхолия отличается монополярностью и характеризуется затяжным течением. Депрессия с самого начала протекает с ничем не обусловленными тревогой и страхом, по мере ее углубления возбуждение переходит в ажитацию. У части больных наблюдается двигательная заторможенность, достигающая степени оцепенения, субступора. Уже при первых проявления депрессии отмечается бредовая симптоматика (идеи самообвинения, греховности, ущерба, ипохондрические). На высоте психоза ипохондрические бредовые переживания могут оформляться в синдром Котара, при котором нигилистический бред сочетается с идеями громадности. Отмечаются явления деперсонализации и дереализации, больные говорят не только о своих изменениях, но и об изменениях окружающего мира.

Затем наступает стадия относительно стабильного, «застывшего» течения инволюционной меланхолии. Наиболее характерна для заболевания дебютирующего после 60-70 лет.

После стадии стабилизации обычно происходит постепенное обратное развитие психоза, которое приводит к своеобразному выздоровлению с дефектом (ремиссия без лечения). При этом нет выраженного органического слабоумия, однако психика больных характеризуется состоянием слабости побуждений и мотивов, угнетением активности, снижением уровня эмоциональных проявлений, неспособностью к систематизированной деятельности. Настроение постоянно остается пониженным, больные проявляют безразличие к своей судьбе и к судьбе близких.

Инволюционные бредовые психозы отличаются известным разнообразием. Основными формами являются: инволюционная паранойя и инволюционный параноид.

Преморбидно отмечаются психопатические личностные особенности – чрезмерная властность, упрямство, деспотичность, повышенная требовательность к себе и своим близким, ригидность в аффективных и мыслительных проявлениях.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 37 из 47

Инволюционный параноид характеризуется маломасштабным бредом, чаще всего идеями ущерба без тенденции к систематизации, протекает с обонятельными и тактильными (реже слуховыми) галлюцинациями. Для него также типично хроническое или, реже, рецидивирующее течение. Больные активны, стеничны. Бредовые идеи «малого размаха» отличаются направленностью на лиц из ближайшего окружения больного, носят конкретный характер. Нередко возникает бред отравления, сочетающийся с обонятельными галлюцинациями и соответствующей интерпретацией реальных телесных ощущений.

Лечение в основном такое же, как и при других аффективных и бредовых психозах.

4. Иллюстративный материал: Таблицы

5.Литература

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия.-СПб,2000.-С.70-117, 118-139.

Руководство по психиатрии/Под ред. А.С.Тиганова.-М.,1999,Т.1.-С.407-685.

Справочник врача-психиатра/Под ред.Г.Л.Воронкова.-К.,1990.-С.125-139,139-147, 216-221.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Определение понятия шизофрения.

2. Этиопатогенез шизофрении.

3. Негативные расстройства в клинике шизофрении.

4. Продуктивные расстройства в клинике шизофрении.

5. Симптомы 1-го и 2-го ранга по К.Шнайдеру.

6. Классификация шизофрении основанная на типах течения.

7. Особые формы шизофрении.

8. Лечение и реабилитация больных шизофренией.

9. Определение понятия МДП.

10. Этиопатогенез МДП.

11. Клиника типичных и атипичных форм МДП.

12. Циклотимия.

13. Лечение фаз и противорецидивная терапия МДП.

14. Проблема функциональных психозов позднего возраста.

15. Этиопатогенез функциональных психозов позднего возраста.

16. Клиника инволюционной меланхолии.

17. Клиника инволюционной паранойи.

18. Клиника инволюционного параноида.

19. Особенности течения и лечение поздних функциональных психозов.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 38 из 47

Лекция №6

1.Тема: Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Расстройства личности (психопатии)

2.Цель: Ознакомить с основными клиническими формами психогенных заболеваний и расстройств личности (психопатий).

3.Тезисы лекции.

Психогенные заболевания (психогении) – это заболевания, основным этиологическим фактором которых является психотравмирующее воздействие на человека.

Если психоэмоциональный стресс вызывает развитие психического заболевания, то психологическую причину, вызвавшую стресс, именуют термином «психическая травма» - чувственное отражение в сознании индивидуально значимых событий в жизни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом действие (А.И.Захаров,1988).

Возможность возникновения и характер психогенных расстройств зависит от:

характера психогении (внезапность, интенсивность, продолжительность);

личностных особенностей (конституционально-биологических, типологических), определяющих готовность человека к действиям в неблагоприятных условиях в рамках конструктивно-адаптивного поведения;

воздействия факторов, дополнительно ослабляющих организм (интеркурентные заболевания, недосыпание, переутомление и т.п.).

Неврозы – это психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций с сохранением у больных достаточно правильного понимания и критической оценки себя и окружающего.

Неврозы относятся к числу распространенных заболеваний. По данным ВОЗ (1968), 10-30% всех пациентов, обращающихся к психиатру, составляют больные неврозами, а некоторые зарубежные авторы допускают, что неврозами и другими функциональными расстройствами ЦНС страдают около 50% больных, состоящих на учете в поликлиниках общего профиля. Чаще болеют женщины.

Этиопатогенез. Сущность психогении состоит в патологическом воздействии информации, имеющей значение для ценностной системы отношений данной личности и вызывающей заболевание. Психическая травма может быть обусловлена острым эмоциональным стрессом или невыраженными, но длительными неприятными переживаниями, а так же ситуацией эмоционального лишения и касается

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 39 из 47

многих сфер человеческой деятельности (социальной, семейных и производственных отношений и т.п.).

Ситуации эмоционального лишения связаны с понятием «фрустрация» ( от лат. frustratio – обман, крушение, тщетное ожидание). Под фрустрацией понимается специфическое эмоциональное состояние, которое возникает в тех случаях, когда человек на пути к достижению цели сталкивается с препятствиями и сопротивлениями, которые или реально непреодолимы, или воспринимаются как таковые. Фрустрационные ситуации вызываются конфликтом между актуально значимой потребностью и невозможностью ее реализации, срывом мотивированного поведения. Патофизиологической основой невроза является «срыв» ВНД (психической деятельности) в результате перенапряжения основных нервных процессов (возбудительного или тормозного) либо их «сшибки» (И.П.Павлов,1938). «Сшибка» рассматривается также как столкновение двух конкурирующих очагов возбуждения (П.К.Анохин,1968). При неврозах возникают фазовые гипноидные состояния в коре большого мозга, застойные очаги возбуждения («больные пункты»), нарушаются функциональные взаимоотношения между корой и подкоркой. Определенную роль могут играть органическое предрасположение в виде мягких изменений лимбико-ретикулярного комплекса (А.М.Вейн, И.В.Родштат,1975) и психический дизонтогенез (В.В.Ковалев,1985), выражающийся в задержке созревания определенных структур личности.

Уже говорилось об особой роли психологического конфликта в генезе неврозов и о том, что для разных неврозов характерны разные его типы. Неврастенический тип конфликта – несоответствие между устремлениями и усилиями личности в достижении жизненных целей и пределами ее физических и психических возможностей. Истерический тип конфликта – противоречие между влечениями и возможностями их удовлетворения. Обсессивно-психастенический тип конфликта состоит в наличии контрастных противоборствующих стремлений, обычно затрагивающих этические установки личности.

Следует подчеркнуть определенное соответствие трех типов невротических конфликтов, трем основным формам неврозов – неврастении, истерии, неврозу навязчивых состояний.

Клиника. Как нозологическая форма неврозы характеризуются симптомами, общими для всех клинических форм и специфическими, свойственными только определенной форме.

Общеневротические симптомы:

Расстройства самочувствия: дискомфорт, головная боль, вялость, разбитость, утомляемость, неприятные ощущения в органах и частях тела.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 40 из 47

Эмоциональные расстройства: неустойчивость настроения, чувствительность и впечатлительность, раздражительность, склонность к депрессиям, страхам и навязчивым опасениям, неадекватность эмоциональных реакций силе раздражителя.

Расстройство других психических функций:

Памяти (забывчивость, чувство снижения запоминания и воспроизведения);

Внимания (истощаемость, отвлекаемость или прикованность к неприятным ощущениям и воспоминаниям);

Мышления (неприятные навязчивые мысли, их пессимистическое содержание);

Ощущений и восприятия (неприятные тактильные, болевые и др. ощущения, гипер-, гипо-, и анестезии, ослабление слуха, зрения);

Сознания (аффективное сужение при психотравмирующих обстоятельствах).

Расстройства эффекторно-волевой сферы и влечений – нарушение сексуальных функций, аппетита, инстинкта самосохранения, навязчивые действия.

Соматовегетативные и др. расстройства: повышенная потливость, приливы жара, усиленный дермографизм, тахикардия, лабильность пульса и кровяного давления, поносы, недержание кала или запоры, тошнота, срыгивания и рвота, учащенное мочеиспускание или недержание мочи, одышка, затруднение дыхания, функциональные парезы и параличи конечностей, потеря речи, заикание, тремор, тики.

Специфические симптомы, определяют форму невроза. Для неврастении (невроза истощения, F48.0), специфической особенностью является раздражительная слабость, которая проявляется в сочетании стремительного возникновения и быстрого истощения раздражительного процесса.

Для истерии ( F44 – диссоциативные (конверсионные) расстройства характерна высокая внушаемость в сочетании с инфантильно-эгоцентрической жизненной позицией и претенциозным поведением. В связи с этим внешне симптомы выражаются утрированно, создавая впечатление «театральности», «картинности», демонстративной драматичности, нарочитости. Для невроза навязчивых состояний (F42.0 – обсессивно-компульсивное расстройство; F40 – тревожно-фобическое расстройство) специфичны разнообразные навязчивые образования. Течение неврозов. Различают следующие типы течения неврозов : 1) невротическаяреакция – сравнительно кратковременное болезненное состояние (от нескольких дней до 1-3 мес), в структуре которого основное место занимают астенические, эмоциональные и преходящие соматовегетативные симптомы, отражающие травмирующую ситуацию; 2) невротическое состояние, или собственно невроз – более продолжительное

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 41 из 47

заболевание (от нескольких месяцев до нескольких лет) с более стойкой и полиморфной структурой симптомов, характерной невротической позицией личности, вытекающей из преморбидных особенностей; 3) невротическое развитие – длительное (многолетнее) заболевание, нередко с нарушением трудоспособности, обусловленное выраженной и усугубляющейся преморбидной акцентуацией. Сопровождается той или иной степенью социальной дезадаптации. Невротическое развитие личности занимает промежуточное место между неврозами и психопатиями (Н.Д.Лакосина,1988).

Диагностика неврозов базируется на выявлении типичных симптомов и установлении клинической связи между болезненным состоянием и психической травмой. Однако не следует «психологизировать» все симптомы. Больного подвергают всестороннему соматическому, неврологическому и лабораторному исследованию для выявления сопутствующих заболеваний и исключения возможности маскирования неврозоподобной симптоматикой органических поражений мозга, шизофрении и т.д.

Лечение. Общие принципы лечения неврозов основаны на: 1) всестороннем изучении особенностей личности больного, начиная с детского возраста, и ее психологической коррекции; вскрытии и доведении до сознания пациента специфики психологического конфликта; 2) комплексном лечении при ведущей роли психотерапии; 3) индивидуального подхода; 4) учете формы невроза, особенностей симптоматики и типа течения; 5) различении защитного и патологического в симптоматике; патофизиологическом обосновании лечебных воздействий, в том числе – на сопутствующие соматические заболевания; 6) поэтапном характере лечения и социально-реабилитационных мероприятий; 7) учете особенностей микросоциальной среды, проведении семейной психотерапии и оказания социальной помощи.

Реактивные психозы – это выраженные психогенно обусловленные, преимущественно психотического характера расстройства, возникающие в связи с действием факторов, угражающих жизни, благополучию индивидуума или особо для него значимых.

Наиболее часто реактивные психозы возникают в возрасте от 20 до 49 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Наиболее частая форма – реактивная депрессия (59,2%), наиболее редкая – истерический ступор (3,2%).

Этиопатогенез. Факторами, вызывающими нарушение ВНД является чрезмерный аффект (страх, отчаяние и т.д.), личностная особенность, предрасполагающая к возникновению таких состояний – эмоциональная

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 42 из 47

неустойчивость. Вследствие этого резко ограничивается и даже исключается разумное поведение или управление действиями человека.

Клиника реактивных психозов характеризуется так называемой триадой Ясперса: 1) психоз развивается в связи с психической травмой; 2) содержание психической травмы отражается в клинике психоза; 3) психоз прекращается после ликвидации вызвавшей его психической травмы. Однако обязательность этих признаков относительна.

По характеру клинической картины, остроте и длительности течения реактивные психозы подразделяются на: 1) острые (аффективно-шоковые); 2) подострые; 3) затяжные.

Острые реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции) развиваются при внезапном психогенном воздействии, сопровождающемся сильным аффектом страха. Наиболее часты при катастрофах (землетрясениях, пожарах, наводнениях) или неожиданных потрясениях, унижающих достоинство или приводящих к крушению жизненного пути (неожиданная измена, арест, смерть близкого человека и т.п.).

Эти психозы кратковременны, протекают с сумеречным расстройством сознания и быстро заканчиваются выздоровлением. Формы их могут быть различны: 1) гиперкинетическая (реактивное возбуждение, F43.0) – наступает остро, характеризуется резким двигательным возбуждением, бессмысленными разрушительными действиями, бесцельным бегством, иногда навстречу опасности; отмечается отсутствие контакта, дезориентировка и последующая амнезия; 2) гипокинетическая (психогенный ступор, F44.2) – характеризуется частичной или полной обездвиженностью. Наступает своеобразный «эмоциональный паралич», безысходное отчаяние или безразличие ко всему окружающему. Состояние длится от нескольких часов до нескольких дней и заканчивается выздоровлением с последующей амнезией; 3) острая психогенная речевая спутанность(F44.88) – сумеречное расстройство сознания с резким психомоторным возбуждением и аффективной напряженностью, с беспрерывно произносимым бессвязным потоком отдельных слов, слогов и звуков; состояние длится несколько дней; 4) патологический аффект – происходит аффективное сужение сознания на травмирующих переживаниях (подготовительная стадия), затем развивается сумеречное состояние с двигательным возбуждением, агрессивными и разрушительными действиями (стадия взрыва), вслед за которыми наступает сон (иногда рядом с жертвой), физическое истощение (не может стоять) с последующей амнезией всего состояния (стадия истощения); 5) реакция «короткого замыкания» - внезапно развивающиеся расстройства сознания с автоматическими действиями у лиц, переживающих длительную аффективно-напряженную ситуацию, при которой случайное обстоятельство («последняя капля»)

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 43 из 47

приводит к импульсивному автоматическому, часто опасному для окружающих действию на фоне нарушенного сознания, вслед за этим наступает сон или состояние истощения. Последние две формы некоторые авторы относят к группе «исключительных состояний».

Подострые реактивные психозы развиваются медленнее, имеют более сложную структуру и продолжаются более длительное время. Реактивная (психогенная) депрессия (F32.3) – встречается наиболее часто и развивается вследствие тяжелых жизненных неудач. Постепенно нарастают бессонница, тоскливое настроение, тревожно-боязливое напряжение, ожидание новых неприятностей, ипохондрические опасения, двигательная заторможенность, исчезает аппетит. Реактивный параноид (F23.31) – объединяет несколько видов психоза. Общим для них является преобладание в клинике бредовых расстройств. Может развиваться остро и постепенно, иметь паранойяльную и параноидную структуру. Часто больные высказывают бред преследования, отравления, особой значимости. Как правило, содержание бреда отражает психотравмирующую ситуацию.

Реактивный параноид может протекать в следующих атипичных вариантах:

Сутяжный бред – возникает у психопатических личностей, в связи с кажущейся больным несправедливостью, затрагивающей их интересы, развивается неадекватно-интенсивная «борьба за правду».

Бред преследования тугоухих – развивается у людей с плохим слухом. Аналогичные расстройства наблюдаются в том случае, если человек оказывается в иноязычной среде, когда незнание чужого языка создают трудности в общении с окружающими.

Индуцированный бред (F24) – развивается у лиц, находящихся в постоянном контакте с психически больными. Обычно у лиц с низкой культурой и более низким социальным статусом.

Псевдодеменция возникает при неглубоком психогенном сужении сознания. Больные дают неправильные ответы на простые вопросы, но отвечают именно на заданный вопрос; неправильно выполняют простейшие действия.

Пуэрилизм – детское поведение на фоне истерического сумеречного сужения сознания: больные шепелявят, сюсюкают, называют себя уменьшительными именами, к окружающим обращаются со словами «тетя», «дядя», дурачатся, кувыркаются, капризничают. В ответах обнаруживают жизненный опыт и запас знаний, соответствующий детскому уровню.

Ганзеровский синдром (F44.80) – психогенное сумеречное расстройство сознания, характеризующееся «мимоговорением», симптомами пуэрилизма, тревожно-тоскливым настроением. Больные не могут ответить на простейшие вопросы, выполнить элементарное задание, суетливы, беспечны (псевдодеменция). После выхода из болезненного состояния отмечается амнезия. Встречается редко, чаще в судебно-следственной ситуации.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 44 из 47

Синдром регресса психики («одичания») – выраженный аффект страха с резким психомоторным возбуждением на фоне истерического сумеречного расстройства сознания. Больные не умываются, сбрасывают одежду, рычат, лают, хрюкают, обнюхивают, скалят зубы, кусаются, спят на полу, едят прямо из миски, не пользуясь ложкой и т.п.

Психогенный (истерический, F 44.2) ступор возникает внезапно, в критические моменты психотравмирующей ситуации (оскорбление, уличение в неблаговидных поступках, предъявления обвинения, разоблачение). Состояние двигательной заторможенности сопровождается мутизмом, отказом от еды, иногда неопрятностью мочой и калом. Затяжные реактивные психозы(F23.31) – представляют собой совокупность симптомов, синдромов подострых реактивных состояний редуцирующихся медленно, на длительное время остаются стержневые симптомы. Болезнь иногда затягивается на многие месяцы и годы. В результате происходит патологическое развитие личности, нарастают стойкие нарушения психической деятельности.

Лечение зависит от формы, типа и этапа течения. Необходимо устранить, если это возможно, психогенно-травматизирующие факторы, оздоровить отношения в семье, на производстве. Все методы лечения сочетаются с рациональной психотерапией, общеукрепляющими средствами, физио- и трудотерапией. Ведущим методом , особенно на начальных этапах лечения, является биологическая терапия (психофармакотерапия).

Чаще работоспособность восстанавливается. При неблагоприятном течении (4 мес. и более) устанавливается инвалидность с последующим переосвидетельствованием по общим правилам.

Расстройства личности (психопатии) – F6 – патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности (преимущественно эмоционально-волевых свойств) при относительной сохранности познавательных способностей. Психопатию следует отличать от акцентуации характера – крайнего варианта нормы, при которой отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость к определенного рода психогенным воздействиям при хорошей устойчивости к другим (А.Е.Личко,1977).

Среди психически больных, состоящих на учете, больные психопатиями составляют около 5%; из них до 75% - психопатиями возбудимого типа с антисоциальным поведением.

Этиопатогенез. Становление и развитие психопатий связаны с единством биологического (конституционального) и социального (средового) факторов. Так называемая ядерная психопатия обусловлена преимущественно конституциональными факторами, в то время как краевая (приобретенная) развивается в основном под влиянием условий внешней среды.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 45 из 47

Патогенетической основой клинической классификации психопатий является учение И.П.Павлова, рассматривающее психопатии как проявления патологических вариантов двух «крайних» типов ВНД – сильного неуравновешенного и слабого.

Классификация психопатий:

Истинные (ядерные, генуинные, идеопатические) – это аномалии характера конституционально обусловленные.

Краевые (приобретенные, нажитые, патохарактерологические развития) – это психопатические состояния, возникающие вследствие сочетания неблагоприятных воздействий микросреды (воспитание, психогении, социогении) и индивидуальных особенностей личности, ее акцентуацией.

Психопатизации – психопатические состояния возникающие на фоне органических церебральных или некоторых хронических соматических заболеваний с неблагоприятным течением.

Клиника. Наиболее полное представление о психопатиях дал П.Б.Ганнушкин (1933). Суть описанных им диагностических критериев позднее О.В.Кербиков (1962) лаконично обозначил как: («триада П.Б.Ганнушкина»):

Тотальность психопатологических черт личности (проявляются в любой жизненной ситуации).

Стойкость (малая обратимость) патологических черт личности.

Выраженность патологических черт личности до степени социальной дезадаптации.

Клинически психопатии разделяют на возбудимый, тормозимый и смешанный типы. Клинические формы (типы) характеризуются облигатными и факультативными признаками.

Психопатии возбудимого типа характеризуются такими облигатными проявлениями, как возбудимость, конфликтность, повышенная самооценка, вспышки раздражительности по незначительным поводам или без таковых, достигающих степени ярости, «огневой» раздражительности, но быстро угасающих. К психопатиям возбудимого типа относятся эпилептоидная (возбудимая, эксплозивная), параноидная, аффективная (циклоидная), истерическая, импульсивная.

Для тормозимого типа характерны такие облигатные проявления, как пониженная активность и общительность, неудовлетворенность реальной жизнью и собой; К психопатиям тормозимого типа относятся астеническая, психастеническая и шизоидная. Смешанный тип – так называемая мозаичная психопатия.

Динамика психопатий проявляется, по П.Б.Ганнушкину, в ситуационных и аутохтонных изменениях состояния. Выделяют временные динамические

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 46 из 47

сдвиги и психопатические развития. К временным сдвигам относятся реакции, декомпенсации и фазы.

Психопатические реакции развиваются в ответ на психогению, обычно комплексную, постепенно наслаивающуюся. Характерны резкое начало и конец, чрезмерная выраженность при незначительном поводе. Декомпенсация психопатии – временное ослабление приспособительных возможностей психопатической личности под влиянием психогенных и соматогенных вредностей, нарушение вторично развивающихся компенсаторных черт характера, при котором обнажаются все свойственные больному особенности, резко нарушается приспособление к условиям жизни. Смягчение психопатических черт (состояние компенсации) не исключает возможности развития аутохтонной или ситуационной декомпенсации.

Психопатические фазы – непрогредиентные психотические приступы, возникающие спонтанно в форме протрагированных аффективных спадов и подъемов, достигающих психотического уровня; обычно наблюдается при циклоидных, психастенических, шизоидных и эпилептоидных психопатиях.

Диагностика. Диагностика психопатий, опирающаяся на три критерия П.Б.Ганнушкина – тотальность, относительную стабильность и выраженность симптоматики, определяющей дезадаптацию на личностном уровне, возможна лишь при условии объективного анамнеза: особенностей внутрисемейных отношений, поведения ребенка в детских дошкольных учреждениях и в школе, производственной деятельности, неформальных контактов, соблюдение правовых и морально-этических норм, медицинской характеристики.

Лечение психопатий прежде всего направлены на стимуляцию механизмов компенсации. Имеет значение оздоровление микросоциальной среды, урегулирование бытовых, семейных и служебных неурядиц, выработка правильных установок с учетом интересов и стремлений личности, подкрепление тех ее свойств, которым можно придать положительную социальную ориентацию.

Психопатические свойства личности не поддаются медикаментозному лечению. Его применяют лишь во время динамических сдвигов. Лечение психотропными средствами способствует большей восприимчивости к психотерапевтическим, социально-психологическим и педагогическим воздействия.

4. Иллюстрационный материал: Таблицы

5.Литература.

Клиническая психиатрия /Под ред. Н.Е.Бачерикова.-К.,1989.-С.381-413,413-438.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия.-СПб,2000.-С.103-105, 140-200, 231-289.

АО «Медицинский у ниверситет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
	Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
	Ревизия #:	Стр 47 из 47

Руководство по психиатрии /Под ред. А.С.Тиганова.-М., 1999, Т.2.-С.490-558, 558-606.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Понятия «психогения», «психическая травма».

2. Основные условия возникновения психогенных заболеваний.

3. Определение понятия «неврозы», распространенность.

4. Этиопатогенез неврозов.

5. Типы психологических конфликтов и их связь с определенными формами неврозов.

6. Общеневротическая симптоматика.

7. Специфическая симптоматика конкретных форм неврозов.

8. Диагностика и лечение неврозов.

9. Понятие о реактивных психозах, их эпидемиология.

10. Классификация реактивных психозов.

11. Острые реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции).

12. Особенности клиники реактивной депрессии.

13. Особенности клиники реактивного параноида, его варианты.

14. Понятие о истерических психозах.

15. Диагностическая триада К.Ясперса.

16. Принципы лечения реактивных психозов.

17. Определение понятия «психопатии».

18. Этиопатогенез психопатий.

19. Клиническая классификация психопатий.

20. Облигатные признаки психопатий возбудимого типа.

21. Облигатные признаки психопатий тормозимого типа.

22. Клинические формы психопатий возбудимого и тормозимого типов.

23. Особенности диагностики психопатий.

24. Принципы лечения психопатий.

Дата добавления: 2022-01-22; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!