ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА 12 страница

благоприятных условиях восприни­мающего ложа, особенно при по­вторных восстановительных опера­циях, когда имеется недостаток мягких тканей, слизистой оболочки полости рта, альтернативным явля­ется применение васкуляризиро-ванного аутотрансплантата на сосу­дистом анастомозе из малоберцо­вой кости у детей не ранее 12 лет. В более младшем возрасте при не­возможности проведения первич­ной костной пластики в области де­фекта оставляют проводники из ти­тановой макропластины и др.

Операцию выполняют две брига­ды хирургов.

При отсроченной костной плас­тике успех операции во многом за­висит от правильно сформирован­ного воспринимающего ложа. Рану необходимо максимально освобо­дить от рубцов, склерозированной костной ткани на концах фраг­ментов нижней челюсти, сформи­ровать воспринимающее мягко-тканное ложе. Фрагменты нижней челюсти при помощи назубного ре-тейнера фиксируют в положении гиперкоррекции к верхней челюсти при помощи резиновых колец или лигатурной проволоки. Фрагменты между собой объединяют изогнутой по форме и размеру микроплатой и замеряют линейкой длину дефекта. Одномоментно вторая бригада го­товит доступ к донорскому участ­ку и по размеру проводит забор

ткани.

Наиболее часто в детской челю­стно-лицевой хирургии для рекон­струкций нижней челюсти исполь­зуют гребешок подвздошной кости. В зависимости от формы и размера участок гребешка можно взять вме­сте с хрящевой частью края гребня. Иногда хрящевой край оставляют, а забор производят фрагментарно в виде окошка. Для этой цели при помощи режущей фрезы и изогну­того долота с охлаждением выпили­вают участок гребешка. Костные края сглаживают, гемостаз прово-

503

дят методом сдавливания костных краев раны, иногда с помощью вос­ка. Рану послойно ушивают, дрени­руют при помощи резинового вы­пускника или активного дренажа. Пациенту назначают постельный режим в течение 4—6 дней.

Полученный трансплантат подго­няют к воспринимающему ложу. Нередко донорский участок фраг-ментируется на 2—3 фрагмента с целью воссоздать сложную необхо­димую форму дефекта нижней че­люсти. Фрагменты укладывают в воспринимающее ложе и фиксиру­ют шурупами к мини-пластине. Участки контакта фрагментов плот­но заполняют губчатым веществом кости. Окончательную фиксацию фрагментов проводят наложением второй мини-пластины. Рану по­слойно ушивают, дренируют.

Костно-хрящевой реберный транс­ плантат. Реберный трансплантат у детей довольно легко расщепляется, и фиксацию шурупами и мини-пла­стинами нужно проводить без при­менения силовых воздействий во избежание разволокнения и размоз-жения фрагментов ребра в области прилегания.

Костная пластика комбинирован­ ными трансплантатами. При отсро­ченной и повторной костной плас­тике всегда создаются неблагопри­ятные условия со стороны воспри­нимающего ложа, а частота ослож­нений достигает 42,4—60 %, что связано с особенностями восприни-

мающего ложа и проявлениями био­логической активности аллотранс-плантата. Процессы рассасывания трансплантата происходят значи­тельно быстрее костеобразования, поэтому целесообразно использо­вать комбинированные трансплан­таты.

Так, в детской челюстно-лицевой хирургии при неблагоприятных условиях воспринимающего ложа аллогенные ткани сочетают с гид-роксиапатитом и деминерализован­ным костным матриксом.

Особенности оперативного вме­шательства заключаются в сложно­сти формирования воспринимаю­щего ложа для трансплантата.

При больших дефектах, когда не­возможно получить достаточное ко­личество пластического материала у детей, и при воссоздании сложной анатомической формы  целесооб­разно применять комбинированные аутоаллогенные материалы. Для ко­стной пластики дефектов дисталь-ных отделов нижней челюсти, осо­бенно мыщелкового отростка, кро­ме реберно-хрящевых аутотранс-плантатов, ортотопических алло-генных трансплантатов в последнее время применяют эндопротезы из композитных, утлепластиковых ма­териалов и др.

Все реабилитационные меропри­ятия должны иметь комплексный характер, проводиться планово, по­следовательно в рамках диспансер­ного регламента.

Часть третья

13

раздел

ОРТОДОНТИЯ

Ортодонтия — раздел стоматоло­гии, изучающий этиологию, пато­генез, особенности зубочелюст-ных аномалий, методы их диагно­стики, лечения и профилактики. Аномалии зубочелюстной систе­мы занимают одно из первых мест среди заболеваний ЧЛО. Функци­ональные и морфологические от­клонения обнаруживаются у 75 % трехлетних детей. Каждый второй ребенок и 30 % лиц других возра­стных категорий нуждаются в на­стоящее время в высококвалифи­цированной ортодонтической по­мощи.

В отечественной медицине орто­донтия долгое время была состав­ной частью ортопедической стома­тологии. Только в начале 60-х годов выделилась детская стоматология, начали функционировать детские стоматологические поликлиники, в медицинских институтах стали со­здаваться кафедры стоматологии детского возраста, где и ортодонтии было уделено внимание в числе других стоматологических профи­лей — детской терапии, хирургии. В настоящее время ортодонтия вы­делена в отдельную врачебную спе­циальность и занимает достойное место среди основных стоматологи­ческих специальностей.

13.1. Организация ортодонтической помощи

13.1.1. Организация работы ортодонтического отделения

Ортодонтическое отделение входит в состав детской стоматологичес­кой поликлиники (краевой, област-

ной, городской, районной) наравне с профилактическим, терапевтиче­ским, хирургическим отделениями. В поликлинике оказывают стома­тологическую помощь детям до 15 лет. В крупных городах имеются региональные центры оказания детской стоматологической помо­щи на соответствующей террито­рии (республика, край, область, го­род). Республиканские и краевые поликлиники обычно базируются на кафедрах стоматологии детско­го возраста стоматологических фа­культетов медицинских институтов страны.

Рациональное лечение ортодон-тических больных часто бывает комбинированным и тесно связано с работой других подразделений по­ликлиники (рентгенологического, хирургического, физиотерапевтиче­ского, пародонтологического, каби­нетов профилактики, лечебной физкультуры).

Ортодонтическую помощь детям оказывают с 4—5 лет, а при врож­денной патологии (полная адентия, расщелина неба) в более раннем возрасте. В некоторых крупных дет­ских поликлиниках созданы орто-донтические центры, в которые мо­гут обращаться за помощью подро­стки от 15 до 18 лет.

В последнее время в организо­ванных детских коллективах (дет­ские сады, школы, интернаты, дет­ские санатории) развивается про­филактическая ортодонтия. В круп­ных стационарах проводятся орто­донтическое лечение путем хирур­гического устранения аномалий прикуса (на предварительном и за­ключительном этапах), протезиро­вание после операций на челюстях. Особое внимание в центрах уделя-

505

ют больным с врожденным несра­щением губы и неба.

В штатном расписании отделе­ния ортодонтии предусматриваются должности врачей-ортодонтов, мед­сестер, санитарок. Врачи оказыва­ют консультативную помощь паци­ентам и ведут прием больных по участково-территориальному прин­ципу: 0,45 должности врача-стома­толога (детского) на 10 000 детей, проживающих в городе с населени­ем более 25 000 человек, в сельской местности — 2,5 должности на 10 000 детей. Штатные нормативы медперсонала стоматологических поликлиник определены приказом Минздрава СССР от 01.10.1976 г. № 950. Должность заведующего ор-тодонтическим отделением уста­навливается при наличии в штате 3,5—6 должностей врачей-ортодон­тов. Заведующий этим отделением выполняет врачебную работу в объ­еме 50 % ставки.

Должности медсестер устанавли­ваются из расчета 1 медсестра на 2 врача-ортодонта, должности са­нитарок — из расчета 1 санитарка на 3 врачей-ортодонтов, должности техников — из расчета 2—3 техника на 1 врача-ортодонта в зависимости от объема работы.

13.1.2. Оборудование и инструментарий ортодонтического отделения. Правила асептики

В ортодонтическом отделении на каждое рабочее место врача-орто­донта отводится не менее 7 м² пло­щади. В ортодонтическом кабинете, имеющем более 4 стоматологиче­ских кресел, выделяется стерилиза-ционная.

Каждое место врача-ортодонта оснащается универсальной стомато­логической установкой. Для работы используется набор стоматологичес­ких инструментов, прежде всего пинцет и зеркало, а также зонд, эк-

сг\г

скаватор, боры для прямого и угло­вого наконечника, крампонные щипцы, зуботехнический шпатель, колба резиновая, гипсовочный нож; кроме того, гипс, наборы зуботехни-ческого воска, ортодонтические проволоки, вспомогательные мате­риалы и медикаменты, специальные ортодонтические инструменты.

В ортодонтическом кабинете должны быть газовая горелка или спиртовка, отдельный гипсовочный стол для отливки гипсовых моделей челюстей.

У каждого врача-ортодонта дол­жен быть стол для ведения историй болезней пациентов, шкаф для кон­трольных гипсовых моделей челю­стей, ящик для готовых ортодонти-ческих работ и протезов.

В работе ортодонта особое внима­ние уделяется правилам асептики и антисептики. Асептика состоит из системы мероприятий по про­филактике инфекций, стерилиза­ции белья и инструментария, под­готовке рук ортодонта к работе.

Использованные инструменты за­мачивают в 4 % растворе лизетола в течение 30 мин или в 5 % растворе аламинола в течение 60 мин, опола­скивают вначале холодной проточ­ной водой, затем дистиллирован­ной. После ополаскивания инстру­менты стерилизуют в сухожаро-вом стерилизаторе при температуре 180 °С в течение 1 ч.

Все манипуляционные кабинеты, в которых возможно присутствие особо опасных инфекций (гепа­тит, СПИД), должны иметь в до­ступном месте аптечку «Анти-СПИД» и инструкцию по ее ис­пользованию.

Перед началом и после оконча­ния работы проводят УФО с помо­щью ртутно-кварцевой лампы в те­чение 30 мин 3 раза в день; влаж­ную уборку помещения делают 3 раза в день с 1 % раствором хлор-

амина или 0,5 % раствором бионо-_ла- обработку кресел — с 3 % рас­твором хлорамина; генеральную уборку помещения проводят с 5 % раствором хлорамина или 0,03 % раствором аламинола 1 раз в не­делю.

13.1-3. Организация работы врача-ортодонта

Для оценки эффективности работы врача-ортодонта введены следую­щие показатели: 1) трудовые едини­цы; 2) число пациентов, принятых на лечение (в день, месяц, за год); 3) число пациентов, закончивших ортодонтическое лечение; 4) число пациентов, находящихся под на­блюдением (в различных диспан­серных группах).

Для успешной работы врачу-ор­тодонту необходимо иметь набор инструментов: специальные и уни­версальные щипцы, режущие инст­рументы. Специальные щипцы ис­пользуют только для выполнения определенных манипуляций. К универсальным щипцам относятся петлеформирующие щипцы Адам-са, Адерера, которые позволяют из­гибать вестибулярные дуги, П- или М-образные изгибы, пружины Коффина, кламмера Адамса. Среди режущих инструментов различают ножницы, используемые для обре­зания ортодонтических колец и ко­ронок, а также кусачки для резки ортодонтической проволоки раз­личного сечения и формы. Врачу-ортодонту необходимы крампонные щипцы, а также круглогубцы и плоскогубцы, кусачки, которыми откусывают и фиксируют отделен­ную часть проволоки, что позволя­ет врачу вывести ее из полости рта одновременно с инструментом.

Для подвязывания лигатур, а так­же во время их замены следует при­менять зажимы (москиты), для припасовки ортодонтических ко­лец — кольцевой адаптер, а для их снятия — специальные щипцы.

При проведении лечения с помо­щью несъемной ортодонтической техники используют широкий на­бор инструментов и приспособле­ний, позволяющий врачу эффек­тивно работать с аппаратом данной конструкции. Для установки аппа­рата в полости рта методом прямо­го приклеивания необходимы губ­ной ретрактор, слюноотсос, орто-донтический клей. Фиксацию бре-кетов проводят с помощью пинцета обратного действия, позиционера, позволяющего выполнить правиль­ную постановку брекета на клини­ческой коронке, и скейлера — в случае необходимой экстренной коррекции положения брекета и удаления излишков клеевого мате­риала из-под опорной площадки.

Фиксацию силового элемента ап­парата — проволочной ортодонти­ческой дуги — проводят с помощью эластичной или металлической ли­гатуры, используя москит Метьюс или лигатурный крючок Тенти.

Приведенный набор ортодонти­ческих инструментов позволяет врачу-ортодонту успешно работать с любой конструкцией ортодонти­ческого аппарата.

13.1.4. Организация работы зуботехнической лаборатории

Изготовление ортодонтических ап­паратов является основной задачей ортодонтической лаборатории, и соответствующая технология дол­жна быть хорошо знакома как вра­чам-ортодонтам, так и зубным тех­никам. Для выполнения сложных конструкций ортодонтических ап­паратов лаборатория (ряд отдель­ных помещений, соединенных меж­ду собой) должна быть оснащена современным оборудованием. В за­висимости от технологического на­значения и характера используемо­го оборудования помещения имеют соответствующее освещение, при-точно-вытяжную вентиляцию, элек­трическую и газовую аппаратуру.

Рис. 13.2. Физиологическая окклюзия (смыкание) зубных рядов.

Рис. 13.1. Соотношение челюстных ко­стей в различные периоды внутриут­робного развития детского организма (по А.М.Шварцу).

а — до отделения ротовой полости от носо­вой; б — к моменту рождения ребенка; в — после образования неба; г — к концу перво­го года жизни ребенка.

Производственное помещение, из расчета на 1 техника, должно быть площадью не менее 4 м² и объемом не менее 13 м³. Рабочее место зуб­ного техника включает технический стол, электрическую шлейф-маши­ну с обязательным отсосом пыли, горелку с подводом газа, общее и местное освещение.

Ортодонтическая часть современ­ной зуботехнической лаборатории состоит из следующих помеще­ний: гипсовочной, моделировочной, штамповочно-прессовочной, поли-меризационной, паяльно-свароч-ной, литейной, отделочно-полиро-вочной. Кроме того, в числе подсоб­ных помещений необходим склад для хранения расходных материалов.

13.2. Возрастные особенности развития зубочелюстной системы ребенка

Согласно гистологическим особен­ностям зубочелюстной системы ре­бенка, различают 6 возрастных пе­риодов:

508

 

1) внутриутробный (рис. 13.1);

2) от рождения ребенка до начала прорезывания молочных зубов (от 1-го до 6 мес);

3) формирования прикуса молоч­ных зубов;

4) подготовки к смене молочных зубов на постоянные (от 4 до 6 лет);

5) смены молочных зубов;

6) прикуса постоянных зубов.

13.2.1. Формирование прикуса молочных зубов

Формирование прикуса молочных зубов начинается в III возрастном периоде.

Понятие о прикусе. «Прикус — это смыкание зубных рядов при ста­тическом привычном положении нижней челюсти» (Л.С. Персии). Это один из важных параметров зубочелюстной системы.

Различают физиологический при­кус и аномальные виды прикуса. При физиологическом прикусе при­вычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным поло­жением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижней че­люсти не совпадает с ее централь­ным положением. В этих случаях вид прикуса определяется в том привычном положении нижней че­люсти, которое характерно для дан­ного человека.

Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам, но фор­мирование корней зубов продолжа­ется. Прикус молочных зубов начи­нает формироваться с 6 мес, и этот процесс продолжается до 3—3,5 лет, характеризуясь числом проре­завшихся зубов, последовательно­стью, сроками прорезывания, раз­мерами зубов, формой зубных ря­дов и видом смыкания.

Для молочных зубов приняты следующие обозначения: I — цент­ральные, II — боковые, III — клы-

jV — моляры первые, V — мо­ляры вторые. Прорезываются сна­чала нижние, затем одноименные верхние зубы. Всего зубов — 20, по Ю на каждой челюсти и по 5 на „яжлой половине челюсти.

Порядок I - II - IV - III - V и сроки прорезывания зубов пред­ставлены в табл. 13.1.

Таблица 13.1. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов

 

Порядок	Сроки	прорезывания, мес
I		6-8
II		8-12
IV		12-16
III		16-20
V		20-30

Геометрическими размерами зу­бов являются ширина, высота, тол­щина. В ортодонтии наиболее важ­ны ширина и высота коронок зу­бов. Зубные ряды имеют форму по­лукруга.

Признаки физиологического смы­кания зубных рядов, характерного для прикуса молочных зубов в норме (рис. 13.2):

1) дистальные (задние) поверхно­
сти молочных зубов располагаются
в одной вертикальной плоскости;

2) верхние передние зубы пере­крывают нижние и плотно с ними контактируют. В области боковых зубов отмечается плотное бугро-во-фиссурное смыкание;

3) передние зубы располагаются без трем.

13.2.2. Период смены молочных зубов на постоянные

В этом периоде наблюдается актив­ный рост челюстных костей с ха­рактерными признаками:

• имеются физиологические тремы и диастемы (диастема — щель между центральными резцами),

Рис. 13.3. Физиологическая стирае-мость зубов, физиологические тремы и диастема.

свидетельствующие о несоответ­ствии между размерами молочных зубов и альвеолярных отростков челюстей (рис. 13.3); наблюдается физиологическая стираемость режущих краев и же­вательных поверхностей зубов, что способствует выдвижению нижней челюсти; происходят рассасывание корней молочных зубов и активный рост в позадимолярной области и пе­реднем отделе челюстных кос­тей; заканчивается формирование элементов ВНЧС; нижняя челюсть в результате ак­тивного роста смещается вперед;

< оо

Рис. 13.4. Мезиальная ступень между дистальными поверхностями вторых молочных моляров (нижний).

• превалирует функция жевания;

• формируется прямая скользящая окклюзия в переднем участке зуб­ных рядов;

• дистальные поверхности вторых молочных моляров образуют ме-зиальную ступень (рис. 13.4).

При смене молочных зубов на по­стоянные последовательность про­резывания зубов такова: 6—1—2— 4—3—5—7. На верхней челюсти по­сле прорезывания 4-го зуба мо­жет произойти прорезывание 5-го и только потом клыка. Порядок и сроки прорезывания зубов пред­ставлены в табл. 13.2.

---

Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 23; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!