Раздел 12. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей 11 страница
Нельзя забывать, что стоматологические заболевания могут привести к общему заболеванию. Кариозный процесс сопровождается развитием бактериальной флоры в пораженных зубах и окружающих тканях. Постоянное присутствие очаговой инфекции истощает иммунитет, может поддерживать аллергию, вызвать дисфункцию желудочно-кишечного тракта.
1.2.6. Ребенок, врач, родители
В течение жизни ребенка происходят развитие и совершенствование функций всех органов и систем. С этих позиций нужно рассматривать рост и развитие ребенка как систематическое приспособление его биоритмов к конкретным усло-
6S
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ |
виям окружающей среды. Каждый ребенок уникален, и его развитие колеблется в широких пределах, обозначенных термином «норма».
При развитии различных заболе
ваний, не только стоматологиче
ских, наблюдаются значительные
изменения в организме ребенка,
обусловленные патологическим
процессом, изменяется реакция ребенка на различные факторы окружающей среды, лечебные процедуры и т.д. В большей мере это касается нервной системы, щадящего отношения к ней.
При многих стоматологических заболеваниях контакт ребенка с персоналом детских стоматологических подразделений (поликлиник и стационаров) неизбежен и нередко многократен. Кроме того, полость рта и зубочелюстная система для многочисленных общесоматических заболеваний (рахит, заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные и др.) являются органом-мишенью, где возникают их первые признаки. Это также определяет необходимость формирования особых отношений в процессе лечения детей между персоналом, пациентом и родителями.
|
|
Общеизвестно, что обследование ребенка, особенно с целью диагнос тики заболеваний зубов, нередко представляет большие трудности, поэтому важно учитывать его психолого-эмоциональные особен ности. Детский врач, прежде все го стоматолог, должен быть психологом. Ему следует постоянно помнить о тоне и манере разгово ра с маленьким пациентом. Важно заручиться доверием ребенка — не следует говорить ему, например, что не будет больно, если предстоит неприятная процедура. Правильнее предупредить ребенка, что может быть немного больно, но уже известно, что другие дети это легко перенесли. Вообще полезно брать в «союзники» других де-
тей, которым уже проводили ту или иную процедуру. Они сами объясняют своему соседу или соседке по стоматологическому креслу или палате, что это не очень страшно.
Детский стоматолог должен учитывать психологические особенности детей различных возрастных групп. Важной предпосылкой доверия ребенка является умение врача почувствовать и понять его состояние. Врач должен всегда помнить, что атмосфера кабинета, его оборудование и даже белый халат являются для ребенка необычными, незнакомыми. Завоевать доверие ребенка необходимо при первом контакте с ним. Дошкольник — эмоциональный, но боязливый ребенок. Во время приема он пугается всего, но если его отвлечь и заинтересовать, тогда он забывает о боли и страхе, особенно тогда, когда ему позволяют помогать (включить лампу, воду и т.д.). Похвала оказывает благотворное влияние.
|
|
Врач должен быть приветлив, даже если ребенок обороняется или агрессивно настроен, но в то же время тверд в своих действиях. Именно эти качества врача завоевывают доверие детей, даже упрямых и пугливых. Конечно, не существует общих правил поведения врача у кресла или постели больного ребенка, но очень важно оказать на пациента позитивное психологическое воздействие при первом знакомстве.
Такт и чуткость должен проявлять детский стоматолог при беседе с родителями своих пациентов. Родителям, травмированным болезнью ребенка и волнующимся за его судьбу, очень трудно выслушивать недостаточно серьезное заключение о состоянии своего ребенка. Врач не может допустить в беседе с родителями свободный, небрежный тон. В беседе с родителями наиболее правильно выбрать методику общения —
|
|
информационную (рассказать и показать результат лечения других детей) или интерпретационную (все подробно объяснить, как будут проходить этапы лечения). Это не всегда легко сделать, и часто такой выбор бывает интуитивным.
Раздел 2
2.1. Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у детей
Планирование программ профилактики и оказание лечебной помощи детям осуществляются на основании изучения стоматологической заболеваемости. Особое внимание при этом уделяется вопросам распространенности и интенсивности основных стоматологический заболеваний — кариеса и болезней па-родонта.
Распространенность и интенсив ность кариеса зубов. По данным эпидемиологического стоматологического обследования населения России (1999), распространенность кариеса молочных зубов у 6-летних детей составляет 73 %, средняя интенсивность кариеса по индексу кпу составляет 4,76, при этом компонент «к» равен 3,47; «п» — 1,15; «У» — 0,14.
Для оценки распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов на уровне популяции ключевой возрастной группой являются 12-летние дети.
|
|
Оценочные критерии кариеса у 12-лет них детей (ВОЗ):
I. Уровень распространенности кариеса, % Низкий 0—30 Средний 31—80 Высокий 81 — 100
Сопереживание, такт, опыт врача позволяют в совершенстве овладеть и проводить в жизнь принцип деонтологии — неотъемлемой формы профессиональной деятельности детского стоматолога.
II. Уровень интенсивности кариеса (по индексу КПУ)
Очень низкий | 0-1,1 |
Низкий | 1,2-2,6 |
Средний | 2,7-4,4 |
Высокий | 4,5-6,5 |
Очень высокий | 6,6 и выше |
В табл. 2.1 приведены средние показатели распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у детского населения России.
Поражение кариесом постоянных зубов, в основном первых моляров наблюдается уже в 6-летнем возрасте. У 12-летних детей в структуре индекса КПУ появляется компонент «У» (зубы, удаленные по поводу осложнений кариеса), а к 15 годам кариесом бывает поражено более 4 постоянных зубов.
По данным эпидемиологического стоматологического обследования, распространенность и интенсивность кариеса в различных регионах России неодинакова и в значительной степени зависит от содержания фторида в питьевой воде. Так, у 12-летних детей, проживающих в районах с оптимальным или высоким содержанием фторида в питьевой воде, — 1—3 мг/л (отдельные районы Московской, Нижегородской области, Удмуртии и др.), уровень интенсивности кариеса является низким или очень низким.
66
(.1
Таблица 2.2. Распространенность признаков поражения пародонта у детского населения России, %
Возраст | Распространенность кариеса, % | КПУ | К | П | У |
6 12 15 | 22 78 88 | 0,30 2,91 4,37 | 0,24 1,63 2,17 | 0,06 1,19 1,96 | 0,09 0,24 |
В большинстве регионов КПУ находится в пределах 2,7—4,4, что соответствует среднему значению этого индекса. В отдельных районах Дагестана, Пермской, Самарской областей, Ханты-Мансийского АО, Хабаровском крае отмечена высокая интенсивность кариеса.
Результаты исследований позволяют определить потребность в раз личных видах лечения твердых тканей зубов.
Так, анализ нуждаемости в лечении кариеса молочных зубов у 6-летних детей показал, что более чем в 50 % случаев требовалось пломбирование одной поверхности зуба, в 51 % — двух и более поверхностей. Потребность в лечении пульпитов и удалении молочных зубов в этих группах составила 13 и 22 % соответственно. Потребность в лечении постоянных зубов в 6-летнем возрасте в основном сводилась к необходимости проведения профилактических мероприятий, герметизации фиссур первых постоянных моляров (9 %) и пломбированию (8 %) постоянных зубов.
У 12-летних детей резко возрастала потребность в пломбировании зубов (у 48 % — одной, у 23 % — двух и более поверхностей), эндо-донтическом лечении и удалении постоянных зубов (9 и 12 % соответственно), а также в проведении профилактических мероприятий, в том числе герметизации фиссур вторых постоянных моляров.
У 15-летних подростков увеличивалась потребность в перечислен-
ных видах лечебных мероприятий и, кроме того, появлялась необходимость в оказании ортопедической помощи — изготовлении искусственных коронок.
Распространенность и интенсив ность заболеваний пародонта. Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта при эпидемиологическом стоматологическом исследовании по методике, рекомендуемой ВОЗ, используется коммунальный пародон-тальный индекс — CPI.
Ключевой возрастной группой для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародонта на уровне популяции являются 15-летние подростки.
Оценочные критерии поражения паро донта у 15-летних подростков (ВОЗ):
I. Уровень распространенности призна ков поражения пародонта, %
Кровоточи- Зубной вость десен камень
Низкий 0-50 0-20
Средний 51-80 21-50
Высокий 81-100 51-100
П. Уровень интенсивности признаков поражения пародонта (секстанты)
Кровоточи- Зубной вость десен камень
Низкий 0,0-0,5 0,0-1,5
Средний 0,6-1,5 1,6-2,5
Высокий > 1,6 > 2,6
Анализ результатов исследования показывает достаточно высокую распространенность признаков поражения пародонта у детей, которая
с возрастом значительно увеличивается (табл. 2.2). В среднем распространенность заболеваний пародонта у 12-летних детей составляет 48 %, у 15-летних подростков — 57 %.
Из признаков поражения тканей пародонта у детей и подростков преобладают кровоточивость десен и зубной камень.
При анализе интенсивности поражения пародонта в возрастных группах 12 и 15 лет наряду с интак-тными регистрировались секстанты с кровоточивостью и зубным камнем, количество которых к 15 годам увеличилось до 1,0 (табл. 2.3).
Анализ результатов обследования показывает, что 50 % 12-летних детей нуждаются в обучении правилам гигиены полости рта, 19 % — в проведении профессиональной гигиены. У 15-летних детей эти показатели соответственно 57 и 26 %.
Европейским региональным бюро ВОЗ разработан программный документ «Здоровье 21 — здоровье для всех в XXI столетии». В нем представлены основы политики ВОЗ в достижении здоровья населения, в том числе и стоматологического в Европейском регионе.
Европейские цели стоматологиче ского здоровья детей, которые дол жны быть достигнуты к 2020 г.:
1) свыше 80 % 6-летних детей должны иметь интактные зубы, при этом среднее значение индекса КПУ временных зубов не должно превышать 2,0;
2) у 12-летних детей средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ не должна превышать 1,5, при этом компонент «К» (нелеченый кариес) должен быть ниже 0,5. Среднее число здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5,5;
3) у 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна превышать 2,3, при этом компонент «К» должен быть менее 0,5. Не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса. Среднее число здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5.
2.2. Роль зубного налета
и углеводов в развитии кариеса
Многочисленные исследования
свидетельствуют о том, что в развитии кариеса зубов значительную роль играют зубной налет и углеводы пищи.
68
М
Зубной налет — это плотное образование, которое состоит из бактерий, расположенных внутри матрицы. Матрица налета образуется из белков, полисахаридов, липидов и некоторых неорганических веществ (кальций, фосфаты, магний, калий, натрий и др.).
На образование и распределение зубного налета влияют следующие факторы:
• количественный и качественный состав бактериальной микрофлоры полости рта;
• скорость секреции и свойства слюны;
• состояние десны и степень ее воспаления;
• стадия прорезывания и функциональное состояние зуба;
• анатомия и морфология поверхностей зуба;
• качество пищи и количество потребляемых ферментируемых углеводов;
• наличие навыков гигиены полости рта, использование фторидов и других средств профилактики;
• активные движения языка, губ и челюстей во время жевания и речи.
Зубной налет образуется путем адсорбции микроорганизмов на поверхности эмали и увеличивается вследствие постоянного наслаивания новых бактерий, причем в определенной последовательности: вначале кокковая флора, затем палочковидные и нитевидные бактерии. По мере роста налета и увеличения его толщины начинают преобладать анаэробные формы бактерий. В нормальной микрофлоре полости рта особо выделяются лакто-бациллы, актиномицеты, Str. saliva-rius, Str. mutans, которые при определенных условиях (низком значении рН и высоком содержании сахарозы) приобретают выраженные кариесогенные свойства.
Интенсивность кариеса и гингивита у молодых людей находится в
прямой зависимости от количества и распределения налета на зубах. Чаще всего зубной налет располагается над десной, в пришеечной области, в фиссурах. Он представляет собой пористую структуру, что позволяет углеводам свободно проникать в его глубокие слои. При приеме мягкой пищи и употреблении значительного количества легко ферментируемых углеводов происходит значительный и быстрый рост налета.
Следует отметить, что зубной налет менее плотно прикреплен к поверхности зуба, чем пелликула; в то же время в отличие от пищевых остатков его нельзя удалить простым полосканием. Наибольшие трудности представляет очищение фиссур, ямок, проксимальных поверхностей, десневого края.
Кальцификация зубного налета приводит к образованию зубного камня (твердые отложения различной консистенции и окраски).
Углеводы. Современный человек включает в свой рацион много углеводов, которые можно подразделить на две большие группы: 1) легко ферментируемые углеводы — сахара и крахмал, прошедший кулинарную обработку; 2) сахарозаменители.
Бактерии используют углеводы для питания и построения матрицы зубного налета, и конечным продуктом этого процесса являются органические кислоты, которые вызывают деминерализацию эмали. Самыми выраженными кариесоген-ными свойствами обладает сахароза, почти такими же — сочетание глюкозы и фруктозы.
Возникновению и прогрессиро-ванию кариеса зубов способствуют некоторые особенности питания, характерные для современных условий:
• высокое содержание в пище легко ферментируемых углеводов, особенно сахара;
• увеличение частоты приема пищи;
• уменьшение употребления пищи, требующей интенсивного жевания, приводящего к повышению слюноотделения и «естественному очищению полости рта»;
• уменьшение потребления пищи, способствующей ингибированию кариеса зубов.
Более важна частота приема сахара, чем его общее количество. При увеличении частоты приема легко ферментируемых углеводов равновесие между де- и реминерализа-цией эмали сдвигается в неблагоприятную сторону и наблюдается прогрессирование кариозного процесса. Повышенная концентрация сахара в полости рта сохраняется после приема в течение 20—40 мин, и это время используется микрофлорой зубного налета для утилизации углеводных остатков, обладающих кариесогенным действием.
Естественно, что невозможно полностью исключить из питания сахар, не предлагая каких-либо альтернатив. Исследования, проведенные в Финляндии, Швеции, Англии, позволили рекомендовать прием производных Сахаров (сорбитол, маннитол, малтитол, ксилитол и др.), не обладающих кариесогенны-ми свойствами. Наилучшие результаты были получены при использовании ксилита — природного подсластителя, содержащегося в растениях, фруктах (клубника), овощах (лук, морковь).
2.3. Процессы де-
и реминерализации эмали
Основные звенья патогенеза кариеса условно можно представить следующим образом. При воздействии органических кислот на эмаль происходит ее растворение (деминерализация), сопровождающееся изменением формы, размеров и ориентации кристаллов гидроксиапатита. В кристаллической решетке биоло-
гических апатитов, к которым относится эмаль, имеются вакантные места и дефекты — отсутствие атома или колонок атомов (так называемые дислокации). Эти дефекты кристаллической решетки являются причиной быстрого проникновения в эмаль органических кислот.
Степень деминерализации эмали при кариесе зубов зависит от концентрации нейтральных комплексов кальция, фосфора, фторида и органических кислот, от структуры и химического состава эмали. Менее стойки при деминерализации те соединения эмали, которые по химическому составу и строению отличаются от гидроксиапатита.
В начальных стадиях кариеса патологический процесс в основном развивается в подповерхностных слоях эмали, что вызывает изменение ее физико-химических свойств, в результате чего появляется белое кариозное пятно. Поверхностный слой эмали в этой области относительно сохранен, что связано, вероятно, с разницей в химическом составе поверхностного и подповерхностного слоев эмали, поступлением минеральных компонентов как из ротовой жидкости, так и из подповерхностного повреждения. На поверхности кариозного пятна формируется аморфная защитная пленка. Из поврежденного подповерхностного участка происходит потеря кальция, фосфора, магния, карбонатов, понижается плотность эмали, повышается ее растворимость.
При формировании очаговой деминерализации происходит преимущественно декальцинация. Во время ионного обмена ионы водорода до определенного предела могут поглощаться эмалью без разрушения ее структуры, при этом снижается величина Са/Р-коэффици-ента. Этот процесс обратим, и при благоприятных естественных условиях или под воздействием реми-нерализирующих жидкостей ионы
П
71
кальция могут вновь поступать в кристаллическую решетку, вытесняя ионы водорода.
Кариес в стадии пятна (синонимы: начальный кариес, белое пятно эмали) — благоприятное время для реминерализации, так как в этот период органическая матрица эмали еще сохранена и может служить центрами нуклеации для роста кристаллов; сохранена и целость эмали, так как не разрушен поверхностный слой.
В то же время, поскольку в этом процессе участвуют ионы кальция, деминерализация эмали может вызвать такие физико-химические изменения, которые приводят к про-теолизу органической матрицы, разрушению эмали в области пятна и образованию полости.
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!