В Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
На которые граждане дают информированное добровольное
Согласие при выборе врача и медицинской организации
Для получения первичной медико-санитарной помощи
| Я, | , | |
| (Ф. И. О. гражданина) |
| « | » | г. рождения, зарегистрированный |
| по адресу: | , | |
| (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) |
при оказании мне / моему ребенку первичной медико-санитарной помощи в
| (полное наименование медицинской организации) |
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):
|
| |
| (наименование вида медицинского вмешательства) | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| . | |
| Медицинским работником | |
| (должность, Ф. И. О. медицинского работника) | |
|
| |
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
|
|
|
| (подпись) | (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина) |
|
|
| ||||||
| (подпись) | (Ф. И. О. медицинского работника) | ||||||
| « | » |
| г. | ||||
| (дата оформления) | |||||||
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 июля 2015 г. N 474н
Отказ от оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
Я, ________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) "__" _________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________________________________________________________________________ (адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного представителя) при оказании мне / моему ребенку медицинской помощи в рамках клинической апробации в_________________________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) отказываюсь от следующих методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации_________________________________________________________________________ (наименование метода/методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Медицинским работником _________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
|
|
|
"___"__________________ г.
|
|
|
Приложение
к приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. № 19н
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок
детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)__________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрастестарше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организмчеловека медицинского иммунобиологического препарата для созданияспецифической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможныхпоствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрастедо 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинскоеобследование), который входит в Программу государственных гарантийоказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи ипредоставляется в государственных и муниципальных учрежденияхздравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Обиммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактическихпрививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых всоответствии с международными медико-санитарными правилами либомеждународными договорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний илипри угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционнымиболезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано свысоким риском заболевания инфекционными болезнями и требуетобязательного проведения профилактических прививок"*(2)). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросыполучил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведенияпрофилактической прививки ______________________________________________, (название прививки)возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всехтерминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)_________________________________________________________________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки________________________________________________________________________, (название прививки)несовершеннолетнему _____________________________________________________________________________________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
|
|
|
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 11 августа 2017 г. N 517н
Форма
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ДОНОРА БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ЛИБО ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ ИЛИ ИНОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА БИОМЕДИЦИНСКОГО КЛЕТОЧНОГО ПРОДУКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ДОКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И (ИЛИ) КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
| Я, | ||
| (Ф.И.О. донора биологического материала (далее - донор), его родителя или иного законного представителя, наименование и реквизиты документа, подтверждающего статус родителя донора биологического материала или полномочия иного законного представителя <1>) | ||
| "_____" ____________ ________ г. рождения, | ||
| зарегистрированный(ая) по адресу: | ||
| (адрес места жительства (пребывания) донора, его родителя либо иного законного представителя) | ||
| даю информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление мною/лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в | ||
| (полное наименование медицинской организации) | ||
биологического материала (___________________________________) для производства биомедицинского клеточного продукта (___________________________________________________________________), в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований.
<1> Указывается в случае, если информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, дает родитель или иной законный представитель лица, указанного в пункте 2 части 2 статьи 33 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 26, ст. 3849).
| Медицинским работником | |
| (должность, Ф.И.О. медицинского работника) |
в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском клеточном продукте, для производства которого предоставляется биологический материал, в том числе о целях производства биологического продукта, его назначении и производителе, а также о порядке получения и использования биологического материала, о возможных последствиях изъятия биологического материала для здоровья донора.
Мне разъяснены права донора (его родителя, иного законного представителя), в том числе на:
| Разъяснено (ненужное зачеркнуть) | |
| защиту прав и охрану здоровья донора | да/нет |
| ознакомление с результатами медицинского обследования донора | да/нет |
| получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в случае возникновения у донора реакций и осложнений, связанных с донорством | да/нет |
| отказ в любой момент от предоставления биологического материала | да/нет |
Также мне разъяснены обязанности донора (его родителя, иного законного представителя):
| Разъяснено (ненужное зачеркнуть) | |
| сообщить информацию об известных ему заболеваниях, перенесенных донором и (или) имеющихся у донора, информацию об употреблении донором наркотических средств, психотропных веществ, лекарственных препаратов, иные сведения, имеющие значение для обеспечения безопасного донорства биологического материала, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации <2> | да/нет |
| пройти бесплатное медицинское обследование в целях выявления у донора противопоказаний (абсолютных и относительных) для получения биологического материала | да/нет |
<2> Часть 2 статьи 34 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах".
Я уведомлен о нижеследующем:
| Уведомлен (ненужное зачеркнуть) | |
| получение биологического материала у несовершеннолетнего лица (за исключением несовершеннолетнего лица, объявленного в установленном законом порядке полностью дееспособным), а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным или ограниченно дееспособным, допускается только в случаях, если биомедицинский клеточный продукт предназначен для применения исключительно этим лицам или их родственникам - биологическим родителям, родным детям, родным братьям и родным сестрам | да/нет <3> |
| донор биологического материала (один из его родителей или иной законный представитель) при прижизненном донорстве, умышленно скрывший или исказивший известные ему сведения о состоянии здоровья донора при осуществлении им прижизненного донорства биологического материала, в результате чего был причинен вред жизни, здоровью пациента, медицинских работников, иных лиц, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации <4> | да/нет |
<3> Отмечается в случае, если информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, дает родитель или. иной законный представитель лица, указанного в пункте 2 части 2 статьи 33 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах".
<4> Часть 4 статьи 34 Федерального закона от 23 нюня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах".
Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность персональных данных, мною предоставленных.
| (подпись) | (Ф.И.О. донора, его родителя или иного законного представителя) | ||
| (подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) | ||
| "___" ________ 20___ г. | |||
| (дата оформления) |
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 10; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!