Согласно трудовому законодательству
Организация акушерской и перинатальной помощи в РФ
Савельев
Основными задачами акушеров и гинекологов являются:
• уменьшение материнской заболеваемости и смертности;
• снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;
• работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;
• снижение гинекологической заболеваемости;
• оказание социально-правовой помощи женщинам.
Выделяется амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.
Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
В нашей стране учреждениями здравоохранения, где беременные и гинекологические больные амбулаторно наблюдаются и проходят по показаниям лечение, являются:
• женские консультации;
◦ может входить в структуру родильного дома, поликлиники, перинатального центра
◦ и быть самостоятельным учреждением.
• фельдшерско-акушерские пункты;
• сельские врачебные амбулатории;
• медико-генетические консультации (отделения);
• отделения вспомогательной репродуктивной технологии;
• консультативные отделения в перинатальных центрах.
В амбулаторных условиях проводятся:
• диспансерное наблюдение за беременными;
• пренатальная диагностика (выявление врожденной и наследственной патологии плода);
• работа по профилактике абортов;
|
|
|
• диспансерное наблюдение гинекологических больных;
• обследование и лечение гинекологических больных, начиная с детского возраста;
• организация профосмотров женского населения в целях раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, в том числе молочных желез;
• выдача листков нетрудоспособности в связи с беременностью и родами.
Наблюдение за беременными в России проводится с использованием активного диспансерного метода.
Результаты наблюдения за течением беременности и данные лабораторного исследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте, направляемой в родильное учреждение.
Сведения о пребывании в стационаре, течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.
Стационарная акушерская помощь
Акушерские стационары в РФ бывают различного масштаба - от маломощных на 30-40 коек до перинатальных центров и высокотехнологичных родильных отделений многопрофильных больниц.
В некоторых крупных городах РФ организованы специализированные родильные дома, в которых концентрируются пациентки с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, привычным невынашиванием, резус-сенсибилизацией, инфекционными заболеваниями, почечной патологией и др.
|
|
|
• Подобная специализация очень целесообразна, так как родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический центр по вышеуказанным заболеваниям, и помощь беременным, роженицам, родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном уровне.
Все акушерские стационары разделены на три уровня в соответствии с возможным объемом оказания диагностических и лечебных мероприятий беременным, роженицам и новорожденным.
| 1 уровень | • небольшие родильные дома, родильные отделения районных больниц, • в год проходят около 300 родов и нет постоянного дежурного врача - акушера-гинеколога. • В таком стационаре акушерка или врач, вызванные ночью, могут принять только неосложненные роды у здоровой роженицы. |
| 2 уровень | • родильные отделения городских, краевых, областных и республиканских больниц; межрегиональные перинатальные центры, • полноценная акушерская помощь и при необходимости проводятся реанимационные мероприятия, интенсивная терапия как матери, так и новорожденного. |
| 3 уровень | • перинатальные центры субъектов РФ; НИИ с функцией перинатальных центров; кафедры акушерства и гинекологии, работающие на клинических базах с высоким уровнем оснащения. • специализированная высокотехнологичная медицинская помощь при любой сложности заболеваний матери и плода. |
|
|
|
Перинатальные центры
• оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой, в них работают высококвалифицированные специалисты.
• концентрируются пациентки с особо серьезными осложнениями.
• имеются отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.
• имеется возможность лечения бесплодия, в том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия), организуются отделения для ЭКО, генетического консультирования, отделения планирования семьи.
• наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).
• Перинатальные центры предполагают наличие второго этапа выхаживания недоношенных и больных детей (до 1-3 мес жизни), а также отделение катамнеза.
Маршрутизация в акушерстве - система поступления беременной, роженицы или родильницы (осложнения в послеродовом периоде) в стационар соответствующего уровня.
|
|
|
• Стационар для проведения родов выбирается пациенткой, а при наличии осложнений - с привлечением наблюдающего ее врача.
• Особенно важен выбор стационара для живущих в отдаленной от города местности.
• При необходимости осуществляется перевод из учреждения одного уровня в другой.
• Способ передвижения зависит от региона: машина скорой помощи, реанимобиль, санитарная авиация. Иногда используется водный транспорт.
• Каждое передвижное средство оснащено всем необходимым для оказания экстренной помощи.
• Транспортная инфраструктура с возможностью осуществлять неотложные мероприятия беременным, роженицам, родильницам, новорожденным выездной бригадой медицинских сотрудников имеет огромное значение для сохранения здоровья матери и плода.
• Транспортировка новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется выездной анестезиолого-реанимационной неонатологиче-ской бригадой.
Айламазян
Основными задачами акушерства являются
• оказание высококвалифицированной специализированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде;
• наблюдение и уход за здоровыми
• и оказание квалифицированной медицинской помощи больным и недоношенным детям.
Организация медицинской помощи осуществляется по принципу этапности (приказ Минздрава РФ № 572н от 12.11.2012), позволяющему предоставить дифференцированный объем обследования и лечения в лечебно-профилактических учреждених (ЛПУ) в зависимости от степени риска возникновения осложнений.
Согласно этому приказу все ЛПУ объединены в три группы.
| I | • учреждения, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача акушера-гинеколога. • обслуживание здоровых женщин с неосложненным течением беременности. • ориентирована на оказание амбулаторной помощи и профилактику заболеваний. Важнейшей характеристикой учреждений данной группы является их территориальная доступность. В регионах эта проблема решается открытием новых фельдшерско-акушерских пунктов и кабинетов врачей общей практики. |
| II | • родильные дома и отделения учреждений здравоохранения, оснащенные палатами реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных. • наблюдаются беременные со средним риском развития осложнений. • работают с более сложными медицинскими проблемами, зачастую требующими стационарного лечения. |
| III | • перинатальные центры, НИИ, центры охраны материнства и детства. • помощь беременным с высоким риском перинатальных и акушерских осложнений, пациенткам с преждевременными родами с 22-й до 34-ю неделю беременности. |
| IIIа | • акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. |
| IIIб | • акушерские стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, разрабатывающие и внедряющие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации. |
Одна из целей такой дифференциации типов учреждений - разделение медицинских компетенций, которое должно привести к повышению эффективности работы и внедрению в широкую медицинскую практику современных методов лечения. При этом каждая группа ЛПУ решает конкретные задачи.
Амбулаторную помощь беременным и гинекологическим больным оказывает участковый акушер-гинеколог, который работает в женской консультации.
Большую помощь врачу оказывает акушерка, которая вместе с ним проводит амбулаторные приемы беременных и осуществляет патронаж заболевших беременных и родильниц.
Основные задачи женской консультации –
• диспансеризация беременных,
• профилактика материнской и перинатальной смертности,
• оказание помощи гинекологическим больным,
• осуществление мероприятий по планированию семьи,
• профилактика и выявление предраковых и раковых заболеваний у женщин,
• пропаганда здорового образа жизни.
Врачи оказывают акушерскую и гинекологическую помощь по участковому принципу, однако больная или беременная имеет право обратиться к любому врачу.
• Участок врача акушера-гинеколога по численности соответствует 5000 женщин, из них примерно 3000 - детородного возраста.
• Женская консультация ежегодно уточняет у администрации района списки женского населения, возраст женщин, наличие на участке предприятий и количество работающих на них женщин, число общежитий, школ.
Участковые врачи осуществляют не только лечение беременных и гинекологических больных, но и заинтересованы в своевременном выявлении онкологических больных.
• С этой целью 1-2 раза в год проводятся плановые профилактические осмотры работающих женщин, подростков, девушек; осуществляется санитарно-просветительная работа, решаются проблемы планирования семьи, профилактики абортов, контрацепции.
Диспансеризация беременной начинается с постановки ее на учет (желательно до 12 нед беременности).
• Уточняются данные общего и акушерско-гинекологического анамнеза, условия жизни, быта, работы, наличие профессиональных вредных факторов.
• Затем врач производит тщательное объективное исследование систем и органов, уточняет акушерский статус.
• Акушерка проводит измерение роста, массы тела, артериального давления (АД) на обеих руках.
• Осуществляют исследование крови для выявления сифилиса, ВИЧ-инфекции, инфекционного гепатита.
• Определяют биохимические показатели плазмы крови - содержание общего белка, билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина;
• проводят исследование мазков из мочеиспускательного и цервикального каналов на гонококконосительство, на наличие трихомонад, грибов рода Candida;
• исследуются мазки на микробиоценоз, посевы из цервикального канала и влагалища на микоплазмы, уреа-плазмы, хламидии и условно-патогенную микрофлору.
• Из носоглотки берут мазки на носительство патогенного стафилококка.
• Назначают клинический анализ крови и мочи, исследование кала на яйца глистов.
• Беременная направляется на обследование к специалистам (терапевту, окулисту, отоларингологу, стоматологу).
При первом посещении женской консультации заполняется и выдается на руки женщине карта беременной, куда заносятся результаты всех обследований.
Если беременность протекает без осложнений, то визиты к врачу должны быть
• 1+ раз в 4 нед до 28-недельного срока,
• 1 раз в 2 нед с 28-недельного до 36-недельного срока
• и 1 раз в 7 дней в последние недели беременности.
При каждом посещении беременной врач должен проверить:
• артериальное давление;
• массу тела;
• высоту стояния дна матки по отношению к лобковому сочленению;
• анализ мочи на наличие глюкозы, белка, желательно определить относительную плотность мочи, выполнить микроскопию осадка мочи.
Врач должен
• расспросить о любых жалобах, недомоганиях, которые могли появиться после последнего посещения;
• особую важность представляют указания на выделения (кровотечения) из половых путей, сокращения матки, отеки, головную боль, плохой сон, раздражительность, чувство страха за судьбу ребенка и исход родов.
• Во время посещения врача беременная должна получить сведения об отрицательном влиянии на плод никотина, алкоголя, наркотических веществ, неизвестных или известных лекарственных средств, оказывающих тератогенное действие.
• Врач обязан ознакомить женщину с режимом дня беременной, необходимостью своевременного отдыха, достаточного сна, рационального питания в отдельные сроки беременности.
Согласно трудовому законодательству
• женщине, начиная с 16 нед беременности, предоставляется возможность перевода на легкий труд, а при работе с профессиональными вредными факторами (химикаты, смолы, резиновый клей, пестициды и т.д.) - в более ранние сроки.
• Беременная имеет право на освобождение от ночных смен, командировок, на декретный (дородовый и послеродовый) отпуск.
• Декретный отпуск
◦ с 30 нед беременности - 140 дней.
◦ При осложненном течении родов - к послеродовому отпуску добавляется 16 дней.
◦ При многоплодной беременности декретный отпуск составляет 194 дня
При выявлении осложнений беременности или при наличии экстрагени-тальной патологии показана госпитализация в стационар (родильный дом или акушерское отделение крупной больницы).
• В условиях стационара имеются все возможности для углубленного обследования беременной с привлечением сложных лабораторных и аппаратных методов, консультативных осмотров врачами всех специальностей.
• Для беременной в стационаре создается лечебно-охранительный режим, физический, психический и половой покой. Используется сочетание различных методов лечения.
• Данные о пребывании беременной в стационаре заносятся в обменно-уведомительную карту, врачи стационара дают рекомендации по дальнейшему ведению беременности.
• Этим достигается преемственность в наблюдении за беременной в женской консультации и акушерском стационаре.
Одним из важных разделов работы врача с беременной является психопрофилактическая подготовка ее к родам
• это занятия с врачами: акушером, психологом, педиатром, а также комплекс физических упражнений и специальной дыхательной гимнастики, использование кислородного коктейля
После завершения беременности и послеродового периода женщина снимается с диспансерного учета.
При подведении итогов работы женской консультации учитываются такие показатели, как
• материнская и перинатальная смертность, процент невынашивания (число выкидышей, преждевременных родов),
• наличие токсикозов беременных,
• процент гестозов (в том числе тяжелых, особенно эклампсии),
• соотношение беременностей, закончившихся искусственными абортами и родами.
Акушерский стационар имеет следующие отделения:
• физиологическое отделение, состоящее из помещения для приема и выписки, родового отделения, послеродового отделения, отделения новорожденных;
• обсервационное отделение, включающее помещение для приема и выписки, родовую часть, послеродовую часть, палаты для новорожденных и изоляционный блок;
• отделение патологии беременных;
• лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический кабинеты, кабинет функциональной диагностики и т.д.);
• вспомогательные службы.
Общее количество акушерских коек в родильном доме устанавливается из нормального расчета 8,8 койки на 10 тыс. населения.
Кроме акушерских стационаров общего типа (I группа),
• существуют специализированные стационары (II группа) для оказания помощи беременным с заболеваниями сердца, почек, с эндокринной патологией, инфекционными заболеваниями, резус-конфликтной беременностью, а также стационары, специализирующиеся по лечению невынашивания, послеродовых гнойно-септических заболеваний. Как правило, в подобных стационарах организовано консультирование и лечение беременных, а также молодых женщин, планирующих создать семью. Кроме того, специализированные родильные дома являются методическими центрами, организующими и направляющими оказание помощи женщинам региона и обучение для врачей.
• Для оказания высокотехнологичной помощи матерям и детям создаются перинатальные центры (III группа), оборудованныесовременной лечебно-диагностической аппаратурой для оценки и коррекции состояния плода и для выхаживания недоношенных, незрелых, больных новорожденных.
Основными показателями работы акушерского стационара являются
• материнская заболеваемость и смертность,
• перинатальная смертность,
• заболеваемость новорожденных,
• родовой травматизм матерей и детей.
Диагностика беременности
Савельев
Признаки беременности, описанные в классических учебниках по акушерству, в настоящее время при широком внедрении в практику УЗИ в определенной мере утратили свое значение.
Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на
• сомнительные,
• вероятные
• и достоверные.
| Сомнительные | Вероятные | Достоверные |
| • тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия; • непереносимость некоторых запахов (духов, табачного дыма и др.); • нарушения функций нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.; • учащение мочеиспускания; • напряжение молочных желез; • пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков; • появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер; • увеличение объема живота. | объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:
• прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;
• появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;
• цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
• увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.
• Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой консистенции, к концу 8-й недели размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й недели дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.
• Симптом Γ орвица- Γ егара. Матка мягкая, размягчение выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления (рис. 8.1). Признак четко определяется через 6-8 нед после начала последней менструации.
• 
• Признак Снегирева. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию (изменчивость консистенции матки).
• Признак Пискачека. Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается (рис. 8.2).
• 
• Признак Γ убарева- Γ аусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки на ранних сроках беременности, не передающаяся телу матки.
• Признак Γ ентера - утолщение по средней линии передней поверхности матки
• 
• Признак Чедвика – в первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки.
• положительный результат иммунологических тестов на беременность - определение уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке крови, которое позволяет установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца.
| свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки. • УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5-й недели, а при ТВЭ - на 1-1,5 нед раньше. ◦ На ранних сроках диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, ◦ на более поздних сроках - благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). • при пальпации крупных и мелких частей плода, определении его движений. • Сердечные сокращения плода выслушиваются с помощью акушерского стетоскопа с 16-18-й недели. |
Айламазян
Диагностика беременности основывается на простых приемах исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация) с привлечением более сложных (лабораторные, аппаратные методы).
Собирая анамнез, следует обратить внимание на
• возраст женщины (репродуктивный)
• и наличие определенных жалоб (отсутствие или изменение характера менструаций, появление жалоб на тошноту, рвоту, извращение вкуса, сонливость, нагрубание молочных желез и т.д.)
Объективные методы обследования состоят из общих, позволяющих судить о здоровье женщины, и акушерских, на основании которых можно установить наличие беременности, ее срок, размеры и состояние плода и т.д.
Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на три группы: предположительные, вероятные и достоверные.
| Предположительные | Вероятные | Достоверные |
| связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов • слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.); у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры; • раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоняния, слуха; • изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице; • появление рубцов беременности | объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах.
• прекращение менструации;
• изменения во влагалище, матке и молочных железах (нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища, и особенно влагалищной части шейки матки, с изменениями величины, формы и консистенции матки)
• лабораторные реакции.
• Изменение формы матки.
◦ у небеременных - грушевидная, уплощенную в переднезаднем размере.
◦ С 5-6-й недели - шаровидная.
◦ С 7-8-й недели - асимметричной, возникать гребневидный выступ на передней стенке.
◦ к 10-й неделе шаровидной,
◦ к концу беременности - овоидная.
• матка становится мягкой, выражено в области перешейка.
• Консистенция меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быстро становится плотной.
• Признак Пискачека - в появлении выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца (рис. 9.3, а). Этот симптом может определяться с 7-й по 12-ю неделю беременности.
• 
• Признак Гентера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до 8 нед: на передней поверхности матки пальпируется гребневидный выступ
• 
• Признак Снегирева - в уплотнении мягкой беременной матки при ее пальпации.
• Признак Горвица-Гегара появляется в ранние сроки беременности - из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются
• 
• Признак Гентера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение гиперантефлексии.
• Признак Гауса - в легкой смещаемости шейки матки во всех направлениях, не передающейся на тело матки.
Лабораторные методы
• определение в сыворотке крови или в моче ХГЧ или его β-субъединицы (β-ХГ) - предпочтение радиоиммунологическому методу количественного определения β-ХГ в сыворотке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после оплодотворения определить уровень ХГ, равный 0,12-0,5 МЕ/мл
| • ультразвуковая визуализация плодного яйца в матке (с 4-5-й недели беременности); с 5-й недели беременности в полости плодного яйца определяется желточный мешок, с 6-й недели - структуры эмбриона, его сердцебиение; с 7-й недели - его двигательная активность; • обнаружение частей плода при наружном или внутреннем акушерском исследовании (во второй половине беременности); • аускультация сердечных тонов плода; сердечные тоны плода во второй половине беременности можно выслушать с помощью акушерского стетоскопа; • определение рукой акушера или другими объективными методами двигательной активности плода; шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными. |
Определение срока родов и декретного отпуска
Савельев
Триместры беременности:
• I триместр продолжается 12-13 нед от первого дня последней менструации,
• II - с 13-й до 27-й недели,
• III - с 27-й недели до конца беременности.
Определение срока родов основано на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный цикл с овуляцией на 14-15-й день.
В большинстве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней (40 нед), если исчислять ее начало от первого дня последней менструации.
Таким образом, чтобы вычислить предполагаемый срок родов к дате 1-го дня последней менструации прибавляют 9 календарных месяцев и 7 дней.
Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают 3 календарных месяца назад и прибавляют 7 дней.
Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от 1-го дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к полученной дате прибавляют 273-274 дня.
При определении срока родов учитывают также время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, а повторнородящими - примерно на 2 нед раньше (с 18-й недели). К дате первого шевеления прибавляют пять акушерских месяцев (20 нед) у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев (22 нед) у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов.
Величина матки на различных сроках беременности
На протяжении I триместра размеры матки увеличиваются, и к 12-13-й неделе размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости малого таза, ее дно доходит до верхнего края лобковой дуги.
С 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки (рис. 8.4).
• В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) - на четыре поперечных пальца выше симфиза),
• в конце 5-го месяца (20 нед) - на два поперечных пальца ниже пупка
• 
В конце 6-го - на уровне пупка,
• в конце 7-го (28 нед) - на 2-3 пальца выше пупка,
• а в конце 8-го (32 нед) - посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка - 80-85 см.
• В конце 9-го (38 нед) - до мечевидного отростка и реберных дуг - это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота - 90 см, пупок сглажен.
• В конце 10-го (40 нед) - опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, то есть до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком.
Определение срока беременности при УЗИ.
В I триместре - копчико-теменной размер эмбриона.
Во II-III триместре срок беременности устанавливается при фетометрии (бипариетальный размер и окружность головки, окружность живота, длина бедренной кости).
Чем больше срок беременности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие индивидуальных особенностей его роста.
Оптимальным для определения срока беременности является УЗИ в 11-14 нед (первый скрининг).
Определение срока декретного отпуска
Декретный отпуск предоставляется с 30 нед беременности - 140 дней.
При осложненном течении родов - к послеродовому отпуску добавляется 16 дней.
При многоплодной беременности декретный отпуск - 194 дня.
Диагностика состояния плода
Айламазян
ГЛАВА 10. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
| Кардиоторакография КТГ | изучение сердечного ритма и его изменений в ответ на шевеления плода или сокращения матки. • Непрямая (наружная) КТГ - во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Для регистрации сердечных сокращений датчик накладывается на переднюю брюшную стенку пациентки. • Прямая (внутренняя) КТГ - только при нарушенной целостности плодного пузыря. Анализ КТГ включает оценку следующих показателей. • Средняя (базальная) частота сердечного ритма - среднее значение числа сокращений сердца плода в период отсутствия двигательной активности плода и сократительной активности матки (в норме 110-160 в минуту); • Осцилляции (вариабельность) сердечного ритма плода - на КТГ измеряется как ширина полосы записи в покое (в норме 7-15 уд./мин) • Миокардиальный рефлекс (МКР) - увеличение частоты сердцебиения плода на 15-35 уд./мин. • Шевеления плода. В активном состоянии плода при отсутствии сократительной активности матки должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода за 30-минутный интервал; каждое шевеление плода должно сочетаться с адекватным по амплитуде МКР • Уменьшение частоты сердцебиения плода (децелерации) во время схватки - по отношению к времени сокращения матки различают ранние, поздние и вариабельные децелерации • основное диагностическое значение имеет оценка базальной ЧСС, вариабельности сердечного ритма, амплитуды МКР и количества шевелений плода. |
| УЗИ | Задачи • диагностика беременности • биометрия (фетометрия) плода с целью определения срока беременности; • определение количества плодов, типа хориальности и амниальности (при многоплодной беременности); • выявление признаков жизнедеятельности плода; • оценка ультразвуковой анатомии плода с целью диагностики ВПР и маркеров наследственной патологии; • определение локализации, толщины и степени зрелости плаценты; • оценка количества ОВ; • определение расположения плода, предлежащей части перед родами; • измерение длины цервикального канала и диаметра внутреннего зева; • особенности строения тела матки, яичников; • контроль проведения инвазивных процедур при беременности (хорион-биопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза, кордоцентеза, оперативных вмешательств при многоплодной беременности и при некоторых внутриутробных пороках развития плода). обязательное трехкратное УЗИ: • 11-14 нед (в эти сроки беременности возможна визуализация некоторых органов и структур плода, что повышает эффективность ранней диагностики многих грубых ВПР); • 18-21 нед (тщательное изучение ультразвуковой анатомии плода для диагностики наибольшего количества ВПР); • 30-34 нед [выявляются пороки развития плода с поздней манифестацией, а также проводится диагностика задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР)]. |
| Биофизический профиль плода | комплексный анализ некоторых данных кардиотокографического и ультразвукового исследований. оценка показателей : • нестрессовый тест (изменение сердечной деятельности плода в ответ на шевеления или сокращения матки, вне действия каких-либо медикаментозных препаратов); • дыхательные движения плода; • двигательная активность плода; • мышечный тонус плода; • количество ОВ; • степень зрелости плаценты. Kаждый параметр оценивается в баллах от 0 (патология) до 2 (норма). Баллы суммируют и получают показатель состояния плода. |
| Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод | Нарушения маточно-плацентарного и сопряженного с ним плодово-плацентарного кровотока – их оценивают кривая скоростей кровотока (КСК) в артериальном сосуде - пилообразную кривую, включающую систолическую скорость и диастолическую скорость кровотока. • оценивают соотношение между ◦ максимальной систолической скоростью кровотока (МССК), отражающей сократительную функцию сердца и эластичность стенок сосудов, ◦ и конечной диастолической скоростью кровотока (КДСК), • Минимальный объем допплерометрического исследования во второй половине беременности включает оценку КСК в обеих маточных артериях и артерии пуповины |
| Амниоскопия | визуальный метод исследования ОВ путем осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа. • Показания - клинические ситуации, угрожаемые по нарушению функционального состояния плода (переношенная беременность, патологический подготовительный период к родам и др.). • Обращают внимание на цвет ОВ, наличие примеси крови, мекония, присутствие хлопьев казеозной смазки. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический призна |
| Определение рн крови, полученной из предлежащей части плода | используется для более точной оценки состояния плода в родах Показание: патологические или трудно интерпретируемые изменения записи КТГ; примесь мекония в ОВ. Оценка КОС крови производится сразу. По результатам исследования определяют: • компенсированное состояние плода (рН не ниже 7,25) - показано мониторное КТГ-наблюдение и консервативное ведение родов; при необходимости процедуру можно повторить; • преацидоз (рН колеблется от 7,25 до 7,20) - необходим комплексный подход к решению вопроса о возможности естественного окончания родов; он решается в зависимости от паритета роженицы, раскрытия шейки матки, динамики родовой деятельности, степени выраженности патологических изменений на ленте КТГ; • ацидоз (рН ниже 7,20) - срочное родоразрешение. |
| Определение уровня лактата крови, полученной из предлежащей части плода | • При кислородной недостаточности клетки переходят на анаэробный тип метаболизма. При этом образуется кислый продукт обмена - молочная кислота, уровень которой в крови свидетельствует о выраженности анаэробного метаболизма. • Лактат является основным источником ионов водорода и снижения рН при развитии гипоксии плода. Значения уровня лактата в крови коррелируют с рН крови и показателями кислотно-щелочного состояния (КЩС). |
| Пульсоксиметрия плода | • Сущность методики заключается в чрескожном измерении напряжения кислорода во время родов. • Исследование позволяет непрерывно определять уровень сатурации (SpO2) в крови у плода, а также обнаруживать ранние признаки гипоксии с возможностью их выявления на стадии гипоксемии |
| ЭКГ | • ЭКГ плода идентична таковой взрослого. • Клетки миокарда в условиях анаэробного гликолиза страдают в первую очередь, их энергетические резервы быстро истощаются, приводя к отрицательному энергетическому балансу. • Кислородный дефицит запускает метаболизм по анаэробному типу, при котором происходит увеличение расхода запасенного гликогена. При этом высвобождается избыточное количество ионов К+, что изменяет процесс реполяри-зации. И как следствие, это отражается на амплитуде зубца Т и сегменте ST. В норме сегмент ST расположен на изолинии или чуть выше нее, а зубец Т имеет постоянную амплитуду. Изменение интервала ST - основа для ST анализа. |
Савельев
Инструментальные методы.
| Оценка сердечной деятельности плода: • аускультация • ЭКГ • КТГ | |
| Аускультация | • Сердцебиение плода у беременной и роженицы обычно выслушивают акушерским стетоскопом • определяются сердечные тоны плода • Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности • Они хорошо прослушиваются со стороны спинки плода • При головном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева - при первой позиции, справа - при второй. • При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка • При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. • При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в нескольких разных отделах матки. |
| ЭКГ | • Непрямую ЭКГ проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод расположен на бедре). В норме на ЭКГ плода отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Как правило, непрямую ЭКГ используют после 32-й недели беременности. • Прямую ЭКГ проводят при наложении электродов на головку плода во время родов после излития околоплодных вод, при открытии шейки матки на 3 см и более. На прямой ЭКГ отмечаются предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS и зубец Т. • При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, ритм, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. • В норме ритм сердцебиения правильный, ЧСС колеблется от 120 до 160 в минуту, зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса - 0,03-0,07 с, вольтаж - 9-65 мкВ. С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается. |
| КТГ | • Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. • Во время беременности используется только непрямая КТГ, ее применяют и в родах • Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки. Запись необходимо проводить в положении женщины лежа на левом боку в течение 40-60 мин. • При использовании во время родов прямой КТГ специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода. • Изучение КТГ начинают с определения базального ритма - среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более, при этом не учитывают акцелерации и децелерации. вариабельность, то есть частоту и амплитуду мгновенных изменений ЧСС плода (мгновенные осцилляции). • Частоту и амплитуду мгновенных осцилляций определяют в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту - по числу осцилляций за 1 мин. • Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки • Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов указывает на начальные признаки гипоксии, 4 балла и менее - на выраженные изменения состояния плода. • функциоанльные пробы - непродолжительная задержка дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическая нагрузка, стимуляция сосков, акустическая стимуляция). Наибольшее распространение получили стрессовый (окситоциновый) и нестрессовый тесты. ◦ Нестреccoвый тест. Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. Нестреccoвый тест является реактивным (удовлетворительное состояние плода), когда в течение 20 мин наблюдаются два учащения сердцебиения плода или более на 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода (рис. 7.19). Нестреccoвый тест считают ареактивным при наличии менее двух учащений сердцебиения плода менее чем на 15 в минуту продолжительностью менее 15 с в течение 40 мин. Реактивный нестреccoвый тест, как правило, является достоверным критерием благополучного состояния плода. Отсутствие реакции сердечной деятельности плода на движение (ареактивный тест) свидетельствует о напряженности/истощении компенсаторных возможностей плода. • Окситоциновый тест (контрактильный стрессовый тест). Тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на вызванные сокращения матки. Для проведения теста беременной внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее трех сокращений матки. • При определении состояния плода в родах оценивают следующие параметры КТГ: базальный ритм ЧСС, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятельность матки. |
| УЗИ | • С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы. До визуализации эмбриона срок беременности определяется по среднему внутреннему диаметру плодного яйца. • В 4-5 нед возможно выявление эмбрионального диска - эхопозитивной полоски размером 6-7 мм и желточного мешка в виде кольцеобразной структуры вблизи эмбриона. • Срок беременности в I триместре определяется по копчико-теменному размеру плода • Сердечную деятельность эмбриона при УЗИ можно регистрировать с 4-5-й недели. ЧСС постепенно увеличивается с 150-160 в минуту в 5-6 нед до 175-185 в минуту в 7-8 нед с последующим снижением до 150-160 в минуту к 12-й неделе. Двигательная активность выявляется с 7-8-й недели. • УЗИ включает, помимо фетометрии и выявления аномалии развития плода, исследование плаценты. При ультразвуковой плацентографии можно точно установить локализацию, толщину и структуру плаценты. • УЗИ широко используется для оценки состоятельности рубца на матке. Ультразвуковыми критериями состоятельного рубца считаются толщина его более 2,5 мм, ровные контуры, равномерная толщина, однородная структура ткани нижнего сегмента в области рубца • определение количество околоплодных вод - может оценить количество околоплодных вод при трансабдоминальном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней стенкой матки при многоводии; резкое уменьшение количества пространств, свободных от частей плода и пуповины, при мало-водии).. • |
| Фетометрия | • Для оценки роста плода во II и III триместре • измеряют бипариетальный размер, окружность головки, окружность живота, длину бедренной кости, при этом определяют предполагаемую массу плода |
| Допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента- плод». | • оценка доплерограммы в сосуде - значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в систолу и диастолу. • Наибольшую практическую ценность во время беременности имеет исследование маточно-плацентарного кровотока - в маточных артериях, их ветвях (аркуатных, радиальных, спиральных) и артерии пуповины, а также плодовой гемодинамики - в аорте и церебральных сосудах плода |
| биофизический профиль плода | • включают в это понятие данные нестрессового теста и показатели, определяемые при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени: дыхательные движения, двигательную активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты (табл. 7.5). • Суммарная оценка биофизического профиля 8-12 баллов указывает на удовлетворительное состояние плода, 6-7 баллов - на сомнительное состояние плода, в связи с чем требуется проведение повторного исследования. Оценка 5 баллов и менее свидетельствует о выраженной внутриутробной гипоксии плода. |
| УЗИ головного мозга (нейросонография) новорожденного | • Показания- асфиксия при рождении, неврологическая симптоматика, выявленная внутриутробно при УЗИ патология ЦНС плода, недоношенность, ЗРП II-III степени, хроническая гипоксия, роды в тазовом предлежании, родоразрешение с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстракции, рождение при быстрых и стремительных родах, масса новорожденного более 4000 г. • последовательно получают стандартные сечения в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок. • Церебральный кровоток у детей определяют в основном в передней и средней мозговых артериях. • возможна диагностика ишемии и отека мозга, изменений желудочковой системы мозга, внутричерепных кровоизлияний различной локализации и степени тяжести, пороков развития ЦНС. |
| Фетоскопия | • осмотр плода с помощью эндоскопической техники • используется для проведения внутриутробных хирургических манипуляций в целях коррекции врожденных аномалий и нарушений состояния плода (синдром амниотических тяжей, СФФГ и синдром акардии при монохориальной двойне, несовместимый с жизнью порок развития одного плода из двойни и др.). • проводят в условиях операционной под наркозом. |
| рентгенологическое исследование | • редко из-за облучения • Показаниями к рентгенопельвиометрии являются подозрение на несоответствие между размерами таза матери и головки плода, аномалии развития и травмы таза и позвоночника. Данные рентгенопельвиометрии позволяют уточнить форму узкого таза и точно определить степень сужения. |
| МРТ | • + без радиации • позволяет точно определить размеры малого таза, детально оценить анатомию плода, за исключением сердца, получить полную информацию о состоянии плаценты и стенок матки. • МРТ используется во II-III триместре беременности. • показания: уточнение характера порока развития плода, выраженное маловодие, затрудняющее ультразвуковую диагностику аномалий развития плода, подозрение на врастание плаценты. |
| Исследование околоплодных вод • амниоскопия • амниоцентез | • |
| Амниоскопия | • трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. • обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. • Показаниями - перенашивание беременности, подозрение на хроническую гипоксию плода, гемолитическую болезнь плода (ГБП). • При доношенной беременности в норме через плодные оболочки просматривается прозрачная бесцветная жидкость. При гипоксии плода воды могут быть зеленого, при желтушной форме ГБП - желтого цвета. |
| Амниоцентез | • операция - получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований. • Показаниями - изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, преэклампсия, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика его пола, необходимость кариотипирования при подозрении на врожденную или наследственную патологию плода, микробиологическое исследование. |
| Исследование околоплодных вод | • Для оценки степени зрелости легких плода определяют концентрацию фосфолипидов в околоплодных водах, в первую очередь соотношение лецитин/ сфингомиелин. Интерпретация величины соотношения лецитин/сфингомиелин: ◦ 2:1 или более - легкие зрелые. Только 1% новорожденных подвержен риску развития респираторного дистресс-синдрома; ◦ 1,5-1,9:1 - в 50% случаев возможно развитие респираторного дистресс-синдрома; ◦ менее 1,5:1 - в 73% случаев возможно развитие респираторного дистресс-синдрома. • Практическое применение нашел и метод качественной оценки соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест). С этой целью в пробирку с 1 мл околоплодных вод добавляют 3 мл этилового спирта и в течение 3 мин встряхивают пробирку. Образовавшееся кольцо из пены свидетельствует о зрелости плода (положительный тест), отсутствие пены (отрицательный тест) указывает на незрелость легочной ткани плода. |
| Исследование крови плода и новорожденного. | • |
| Кордоцентез | • получение крови плода путем пункции пуповины под ультразвуковым контролем • Метод показан для диагностики врожденной и наследственной патологии (кариотипирование плода), внутриутробного инфицирования, гипоксии, анемии плода. При кордоцентезе возможно проведение внутриутробной терапии плода (внутрисосудистое переливание крови в целях лечения анемии при ГБП). • как правило, проводят после 18-20-й недели беременности. |
| Определение КОС крови плода и новорожденного. | • учитывают рН, буферные основания (дефицит оснований или избыток кислот), рСО2 (парциальное напряжение углекислого газа), рО2 (парциальное напряжение кислорода), уровень лактата. • Для определения КОС крови у новорожденного кровь получают из сосудов пуповины сразу после рождения или используют капиллярную кровь из его пятки. |
| Исследование ворсин (биопсия) хориона | • инвазивный метод получения ворсин хориона для диагностики генетически обусловленных нарушений у плода. • проводят трансцервикально или трансабдоминально в 8-12 нед беременности под контролем УЗИ (рис. 7.31). |
Осложнени
Диагностика врожденных пороков развития и наследственных заболеваний
Айламазян
Пренатальная (дородовая) диагностика – комплекс врачебных мероприятий и диагностических методов, направленных на выявление морфологических, структурных, молекулярных или устойчивых функциональных нарушений внутриутробного развития человека.
Цель ПД - ранняя диагностика, профилактика и лечение наследственных и врожденных заболеваний плода.
Основные задачи ПД:
• обеспечение ранней диагностики внутриутробной патологии и оптимальной тактики ведения беременности;
• предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка;
• при наличии высокого риска - предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения - родить больного ребенка или прервать беременность;
• определение прогноза здоровья будущих детей.
Основные составляющие и алгоритм ПД:
• МГК;
• УЗ-скрининг в 11-14, 18-21 и 32-34 нед беременности;
• биохимический скрининг (БС) в 9-13; 15-18 нед беременности;
• лабораторно-генетическая диагностика (цитогенетическая, молекулярная);
• МГК с рекомендациями по результатам ПД.
11.1. Методы оценки состояния плода
Методы оценки состояния плода могут быть прямыми, когда исследуется сам плод, либо - непрямыми, когда объектом исследования является беременная.
Прямые методы подразделяются на инвазивные и неинвазивные (схема 11.1).
Непрямые методы. Цель - отбор женщин групп высокого риска по рождению детей с врожденной и наследственной патологией, требующих углубленного дополнительного обследования, включающего специальные лабораторные (цитогенетические, биохимические, молекулярные) исследования плодного материала. Непрямые методы позволяют судить о состоянии плода по биохимическим показателям в крови беременной, по результатам акушер-ско-гинекологического анамнеза и МГК. Последнее показано для всех супружеских пар, планирующих ребенка, для всех беременных и обязательно - для женщин групп высокого риска.
БС маркерных сывороточных белков крови беременной, равно как ультразвуковое сканирование, является обязательным скринирующим методом ПД, направленным на выявление женщин групп высокого риска по рождению детей с хромосомными болезнями и пороками развития.
Прямые методы, направленные на исследование самого плода, могут быть неинвазивными и инвазивными. Основным и наиболее эффективным прямым неинвазивным методом является исследование плода методом эхографии, то есть с помощью ультразвукового аппарата. УЗ-обследование, безусловно, является наиболее эффективным современным неинвазивным методом ПД. Другие неинвазивные методы [магнитно-резонансная томография (МРТ), электрокардиография] имеют весьма ограниченное применение. Благодаря развитию молекулярных технологий в практику ПД внедрен новый неинва-зивный скринирующий тест на частые хромосомные болезни по ДНК плода в кровяном русле матери.
Вместе с тем многие видимые отклонения в развитии (УЗ-маркеры), в том числе и ВПР, позволяют только заподозрить наличие хромосомных или, реже, генных болезней у плода. Точная диагностика возможна только путем специальных лабораторно-генетических исследований образцов плодного материала. Для его получения разработаны и широко используются в ПД различные инвазивные методы. Главные из них: хорионбиопсия и пла-центобиопсия - получение ворсин хориона или плаценты (I и II триместры беременности соответственно), амниоцентез - получение образцов АЖ (II триместр) и кордоцентез - пункция пуповины с целью взятия крови плода (II-III триместры).
Медико-генетическое консультирование
Проводится врачом-генетиком или врачом-акушером, прошедшим специализацию по медицинской генетике и имеющим соответствующую лицензию.
Суть - в определении рисков рождения ребенка с наследственной и врожденной патологией, в объяснении вероятности неблагоприятного исхода беременности, в помощи женщине (семье) в принятии решения о деторождении.
Показания для направления к врачу-генетику:
• установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье;
• наличие УЗ-маркеров хромосомных болезней и ВПР у плода;
• высокий риск по результатам раннего пренатального скрининга (РПС) - комбинированного УЗ и БС в I триместре;
• кровнородственный брак;
• воздействие возможных тератогенов (мутагенов) до или в течение первых 3 мес беременности.
Основной целью пренатального МГК (ПМГК) является разработка алгоритма профилактики наследственной и врожденной патологии.
Во всех случаях первичное ПМГК проводится до инвазивной процедуры и лабораторной диагностики.
Задачами врача-генетика при ПМГК семьи по вопросам ПД являются:
• оценка риска различных видов патологии [моногенной, хромосомной, ВПР и множественных врожденных пороков развития (МВПР)] при настоящей беременности;
• определение необходимости инвазивной ПД;
• оценка возможности проведения ПД в конкретной семье с учетом рекомендаций врача-акушера;
• определение объема всех пренатальных мероприятий и оптимальных сроков обследований;
• уточнение возможностей и ограничений диагностических методов;
• обсуждение с семьей вероятных результатов и вариантов возможных решений (необходимо заранее обсудить с семьей вероятную тактику поведения в случае, если предполагаемый диагноз подтвердится).
Критерии включения нозологии в группу заболеваний для инвазивной пренатальной диагностики (ИПД) следующие:
• тяжелое заболевание у будущего ребенка, наличие которого служит достаточным основанием для прерывания беременности;
• лечение предполагаемого заболевания отсутствует или малоэффективно;
• диагноз заболевания (наличие мутации) в семье подтвержден методами лабораторно-генетической диагностики;
• имеются надежные лабораторные тесты для точной ПД заболевания;
• высокий генетический риск при данной беременности;
• исследование необходимо для уточнения состояния плода, тактики ведения беременности и родов, а также необходимой срочной медицинской помощи ребенку после рождения.
Срок выполнения операций по получению плодного материала, его лабораторные исследования, постановка окончательного диагноза и выдача заключения должны быть завершены к 22-й неделе беременности. Таким образом, скрининговое УЗИ плода II триместра следует выполнять на сроке 18-21 нед.
11.3. Скрининговые методы исследования
Основные скринирующие программы в ПД:
• ультразвуковой скрининг;
• БС маркерных белков в сыворотке крови беременной;
• цитогенетический,
• молекулярный,
• иммунологический.
Центральное место в ПД занимают ультразвуковой и биохимический скрининги.
| УЗИ-скрининг | • Ультразвуковой скрининг - основной неинвазивный метод ПД, широко применяется для эффективного выявления ВПР. • скрининговая программа УЗИ беременных проводится при сроках беременности 11-14, 18-21 и 32-34 нед с целью ПД нарушений развития плода. • При первом скрининговом УЗИ (11-14 нед беременности) основной целью является выявление наличия увеличения толщины воротникового пространства как основного эхографического маркера хромосомных аномалий (ХА). Кроме того, важными задачами УЗИ на данных сроках являются оценка жизнеспособности плода, числа плодов в матке, уточнение срока беременности, исключение грубых, абсолютно летальных форм ВПР, визуализация носовых костей и т.д. • При сроке 18-21 нед беременности основное внимание обращается на анатомические особенности строения плода, его размеры, соответствие сроку беременности, выявляется большинство распространенных форм ВПР, аномалии плаценты и пуповины, проводится оценка количества ОВ. Кроме обычного УЗИ, для уточнения состояния сердечно-сосудистой системы плода используется допплерометрия. • Третье скрининговое УЗИ (32-34 нед беременности) направлено на изучение темпов роста плода, его анатомических и функциональных особенностей, выявление ВПР с поздней манифестацией, проведение анализа состояния систем фетального жизнеобеспечения (сердце, плацента, пуповина, оболочки) для выработки оптимальной тактики и стратегии родоразрешения. |
| Биохимический скрининг маркерных белков | • является общепринятым методом отбора женщин с высоким риском хромосомных болезней и ВПР у плода. • Суть метода - в исследовании отклонений сывороточных маркеров - СМ (эмбриональных сывороточных белков в крови матери) от нормы при хромосомной патологии у плода. • проводят на 11- 14-й неделях беременности (отбор женщин высокого риска рождения детей с ХА). • К биохимическим маркерам в крови матери относятся плазменный ассоциированный с беременностью белок А (РАРР-А), ХГЧ и его свободная β- субъединица ( свободный β- ХГ), α- фетопротеин, свободный ( неконъюгиро- ванный) эстриол, ингибин А и некоторые другие. • Все эти белки являются эмбрионспецифичными, то есть продуцируются клетками самого плода или плаценты и поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови меняется в зависимости от срока беременности и от состояния плода. |
11.4. Инвазивные методы получения плодного материала
Внутриматочные вмешательства, выполняемые в операционных условиях под УЗ-контролем с целью получения образцов плодного материала для последующих гистологических, биохимических, цитогенетических или молекулярных исследований. Как уже отмечалось, зародыш человека доступен для исследований, а следовательно, и для диагностики, практически на любой стадии развития (схема 11.3).
Стандартные показания для направления на ИПД включают:
• наличие у супружеской пары ребенка или плода с болезнью Дауна, другими хромосомными болезнями, потенциально совместимыми с жизнью;
• наличие у супружеской пары ребенка или плода с ВПР;
• аномалия кариотипа у родителей;
• наличие в семье моногенных заболеваний (подтвержденных с помощью ДНК-диагностики): муковисцидоза, фенилкетонурии, гемофилии А и В, миопатии Дюшенна, миотонической дистрофии, адреногенитально-го синдрома, спинальной амиотрофии Верднига-Гоффмана, хореи Ген-тингтона и др.;
• аномалии развития у плода, выявленные при УЗИ;
• высокий риск болезни Дауна по результатам РПС в I или БС во II триместре;
• высокий риск ХА по результатам неинвазивного пренатального скрининга (НИПС) по ДНК плода в крови матери.
Основным методом получения плодного материала в I триместре является трансабдоминальная хорионбиопсия, а во II триместре беременности - трансабдоминальные плацентобиопсия, амниоцентез и кордоцентез.
Неинвазивные методы пренатальной диагностики
Наиболее перспективным на сегодняшний день представляется подход, основанный на анализе внеклеточных нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), циркулирующих в крови матери. Показано, что ДНК из клеток плодных оболочек (преимущественно трофобласта) попадает в материнский кровоток и может быть обнаружена при помощи современных молекулярно-генетиче-ских методов.
Савельев
Направлена на выявление врожденных пороков развития и хромосомных заболеваний плода на сроке беременности до 22-й недели.
Пренатальная диагностика включает
• медико-генетическое консультирование,
• неинвазивные (УЗИ, изучение биохимических сывороточных маркеров в I-II триместре)
• и инвазивные (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез) методы исследования,
• преимплантаци-онную диагностику при ЭКО.
Неинвазивные
К скрининговым (неинвазивным) методам пренатальной диагностики относятся
• УЗИ в 11-14 и 18-21 нед;
• определение уровня PAPP-A (плазменный протеин, связанный с беременностью)
• и β-ХГ в 11-14 нед.
При УЗИ в 11-14 нед доступны визуализации грубые пороки развития ЦНС (анэнцефалия, менингоцеле, объемные спинномозговые грыжи, агене-зия органов, крупные скелетные аномалии).
• Большое значение в I триместре придается выявлению эхомаркеров хромосомной патологии, важнейшим среди которых является увеличение толщины воротникового пространства (рис. 7.32) - эхонегативной зоны между кожей плода и мягкими тканями шейного отдела позвоночника. Эхографическими маркерами хромосомной патологии в I триместре беременности также служат агенезия или аплазия носовой кости, неиммунная водянка плода, омфалоце-ле, мегацистик (увеличенный мочевой пузырь), несоответствие (уменьшение) копчико-теменного размера эмбриона сроку гестации.
• При УЗИ во II триместре беременности (18-21 нед) возможна диагностика практически всех аномалий развития плода. Спектр маркеров хромосомной патологии плода, выявляемых во II триместре, намного шире, чем в I триместре. К ним относятся кисты сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга, вентрикуломегалия, аномальные формы черепа (симптомы клубники, лимона) и мозжечка (симптом банана), пиелоэктазия, кистозная гигрома, гиперэхогенность кишечника, неиммунная водянка плода, симметричная форма ЗРП (рис. 7.33, 7.34).
К скрининговым методам диагностики врожденной и наследственной патологии плода относится также определение уровня биохимических сывороточных маркеровв крови матери (PAPP-A, β- ХГ). Уровни PAPP-A и β-ХГ определяют в 11-14 нед.
При беременности плодом с синдромом Дауна уровень PAPP-A ниже, а уровень β-ХГ выше нормы для соответствующих гестационных сроков.
Отклонения от нормы уровней PAPP-A, β- ХГ не являются абсолютно специфичными для врожденной патологии плода.
Инвазивные
К инвазивным методам пренатальной диагностики, позволяющим провести цитогенетическое исследование тканей плодового происхождения, относятся
• биопсия хориона (8-12 нед),
• амниоцентез (16-22 нед, в том числе ранний - в 13-14 нед),
• кордоцентез (с 18-й недели).
Инвазивные методы пренатальной диагностики позволяют
• диагностировать все формы хромосомной патологии плода,
• определить пол плода,
• провести молекулярную диагностику ряда распространенных наследственных болезней (гемофилия, фенилкетонурия, муковисцидоз, миодистрофия Дю-шенна и др.).
Преимплантационная генетическая диагностика возможна только при проведении ЭКО. Процедура преимплантационной генетической диагностики включает биопсию одного или обоих полярных телец у ооцита или клеток эмбриона (бластомеры, клетки трофэктодермы) и их генетическое тестирование на генные или хромосомные мутации. Данная процедура проводится также для определения резус-принадлежности эмбриона у пациенток с резус-сенсибилизацией и наличием в анамнезе рождения с тяжелыми формами гемолитической болезни в целях переноса в полость матки резус-отрицательного эмбриона.
В настоящее время разработан и внедряется в практику неинвазивный метод пренатальной диагностики, который с 10-й недели позволяет оценить риск хромосомных патологий на основании анализа внеклеточной ДНК плода в крови беременной.
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 10; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!