Необходимо Ультразвуковое исследование для уточнения состояния плода и плаценты.
КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ по теме : «Оказание помощи при невынашивании беременности: самопроизвольных абортах».
Невынашивание беременности – это её самопроизвольное прерывание в сроки от зачатия до 37 недель.
Прерывание беременности до 22 недель называется выкидышем (абортом), прерывание с 22 до 37 недель – называется преждевременными родами.
Невынашивание встречается в 10-25 % всех беременностей, а в 1 семестре до 50%.Если самопроизвольный аборт повторяется 2 и более раз, говорят о привычном выкидыше.
Этиология самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразна; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов. Условно их группируют следующим образом:
1- Аномалии хромосомного аппарата;
2- Патология матки;
3- Иммунологические нарушения;
4- Эндокринная патология;
5- Инфекционный фактор;
6- Соматические заболевания и интоксикации;
7- Психический фактор.
Хромосомные нарушения связаны с нарушениями количества или качества хромосом. При этом прерывание беременности происходит на самых ранних сроках.
К патологии матки относят : синехии в полости матки ( синдром Ашермана), перегородку в матке, седловидную, двурогую матку, истмико-цервикальную недостаточность, гипоплазию матки и миому.
Эндокринная патология с дисфункцией желёз внутренней секреции (гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы) с глубокими изменениями функции органов чаще приводит к бесплодию, но стёртые формы нарушений могут быть причиной выкидыша. В первую очередь это относится к гипофункции яичников ( например,при инфантилизме) выражающейся в лютеиновой недостаточности. Большое значение имеет гиперандрогения надпочечникового или яичникового генеза.
Частой причиной выкидышей является инфекция, которая может быть в виде общего острого или хронического заболевания , а также в виде генитальной инфекции: поражения полового аппарата бактериальной, вирусной, грибковой , микоплазменной и др. инфекцией.
Иммунные факторы связаны с нарушениями клеточного и гуморального иммунитета с развитием реакций антиген-антитело, м.б. несовместимость погруппе крови и резус-фактору.
Психогенный фактор нередко является пусковым механизмом на фоне действия других предрасполагающих причин. Играет роль выброс стрессовых гормонов ( гипоталамуса, гипофиза).
Любая из вышеперечисленных причин может привести к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В 1 и начале 2-го триместра беременности ( до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем – послед.
Различные патологические состояния ( токсикоз, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, острые и хронические инфекции, эндокринопатии, инфантилизм и другие) могут приводить к нарушению развития и гибели плодного яйца , которое затем изгоняется из полости матки как инородное тело.
Причины выкидышей ещё не до конца известны. Возможно повышение уровня гормона жёлтого тела – прогестерона, вызывающее атрофические процессы в эндометрии.
КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ АБОРТОВ
Различают ранний аборт – до 14 недель беременности, то есть до окончания формирования плаценты, и поздний аборт – от 15 до 22 недель.
Прерывание беременности в 22 недели при массе плода 500 г и длине 25 см считается преждевременными родами.
По клиническому течению самопроизвольный аборт делят на :
- аборт угрожающий;
- аборт начавшийся;
- аборт «в ходу»;
- аборт неполный;
- аборт полный;
- аборт несостоявшийся ( «замершая беременность»), который характеризуется задержкой в полости матки погибшего плодного яйца.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА.
Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока беременности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности.
В 1 триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений.
Во 2-ом триместре схваткообразные боли в нижних отделах живота, а кровотечение присоединяется или усиливается после рождения плода.
Аборт, причиной которого является истмико-цервикальная недостаточность, происходит во 20ом триместре, начинается с излития околоплодных вод, после чего рождается плод на фоне малоболезненных схваток.
Аборт на фоне гиперандрогении в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой синдром; нередко формируется синдром неразвивающейся беременности, а в поздние сроки может наступить внутриутробная гибель плода.
Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от стадии.
Для УГРОЖАЮЩЕГО ВЫКИДЫША характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически это проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота или крестце. Кровянистых выделений из половых путей нет. Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше : матка соответствует сроку беременности, матка реагирует на пальпацию сокращением, структурных изменений со стороны шейки матки нет, наружный зев закрыт ( при истмико-цервикальной недостаточности – приоткрыт).
При НАЧАВШЕМСЯ ВЫКИДЫШЕ повышенная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца. Усиливаются боли и появляются скудные мажущие кровянистые выделения. Боли иногда приобретают характер слабых схваток.
Во 2-ом триместре начавшийся выкидыш может проявляться болевым синдромом и укорочением и приоткрытием шейки матки без кровянистых выделений. Размер матки соответствует сроку беременности.
Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как «аборт в ходу». Плодное яйцо теряет связь с маткой, опускается в нижний отдел или в шеечный канал. Это сопровождается сильными схваткообразными болями, обильным кровотечением. Кровь ярко-красного цвета со сгустками , степень анемизации зависит от величины кровопотери.
При «аборте в ходу» шейка матки пропускает палец, которым за внутренним зевом можно определить губчатую ткань ( плодное яйцо и сгустки крови).
Матка спазмирована, имеет чаще меньшие размеры.
При ригидном наружном зеве плодное яйцо изгоняется полностью в шеечный канал, шейка увеличивается в объёме , а тело сокращается.
Аборт «в ходу» приходится дифференцировать с шеечной беременностью, при которой шейка приобретает бочкообразную форму, наружный зев сдвинут в сторону, кзади или кпереди в зависимости от того, на каком участке шейки прикреплено плодное яйцо. Тело матки более плотное, чем шейка и нередко меньше шейки по размерам. При аборте «в ходу» плодное яйцо изгоняется из полости матки в шейку, в этом случае она тоже приобретает бочкообразный вид, но наружный зев располагается по центру ; пальцем, введённым в канал шейки матки, можно «обойти» плодное яйцо, оно легко удаляется из канала.
При НЕПОЛНОМ АБОРТЕ плод изгоняется из полости матки, но в ней остаются часть хориона и децидуальная оболочка. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого, до обильного. Схваткообразные боли носят менее интенсивный характер, но полностью не прекращается.
При влагалищном исследовании матка меньше срока беременности, шейка приоткрыта .
Может сформироваться плацентарный полип, воспаление, анемизация.
При ПОЛНОМ АБОРТЕ плодное яйцо изгоняется из матки целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма наблюдается редко и, как правило, в очень ранние сроки.
При полном аборте матка сокращается, кровотечение постепенно прекращается.
При НЕСОСТОЯВШЕМСЯ АБОРТЕ прекращается рост матки, периодически появляются кровянистые выделения и небольшие схваткообразные боли. ХГЧ снижается. При УЗИ в матке не удаётся обнаружить плодное яйцо ( чётко не определяется).
Общее состояние больной связано с формой аборта, степенью анемизации, присоединением инфекции или нет. Острая кровопотеря может вести к развитию геморрагического шока.
больной, данных общего и гинекологического обследования, результатах ДИАГНОЗ самопроизвольного выкидыша основывается на жалобах гормональных исследований , особенно уровня ХГЧ, данных ультразвукового исследования( расположение плодного яйца в нижних отделах матки, его деформация, участки отслойки хориона –плаценты, отсутствие сердцебиения плода).
ЛЕЧЕНИЕ самопроизвольного аборта зависит от клинической картины , стадии аборта и срока беременности. Необходимо помнить, что в ранние сроки (2-4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось обследования женщины до беременности.
При угрозе прерывания в 1 триместре необходимо срочно выполнить УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, т.к. нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели.
Лечение должно проводиться только в стационаре . Больной необходимо обеспечить постельный режим. Влагалищные исследования делаются по строгим показаниям, чтобы не стимулировать сокращения матки. Большое значение имеет психотерапия, устраняющая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременности.
Состояние при угрожающем аборте считается обратимым, и при успешном лечении беременность может продолжиться благополучно.
При начавшемся выкидыше беременность сохранить можно, но прогноз хуже.
Лечение включает комплекс мероприятий:
- лечебно-охранительный режим,
- полноценная, сбалансированная диета,
- немедикаментозные средства,
- лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющее мускулатуру матки.
Назначая лечение и подбирая дозу препаратов, необходимо помнить об их возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии.
Седативная и антистрессовая терапия : корень валерианы и трава пустырника в каплях , драже; при выраженных стрессовых ситуациях – диазепам ( седуксен, реланиум) 0,5%- 2 мл в/м.
Препараты магния обладают антистрессовым действием, снижает интенсивность тревоги на 60%, что позволяет использовать препараты магния как базисную терапию всем пациенткам , вне зависимости от патогенетических механизмов невынашивания. Магний при приёме внутрь оказываетне только седативный эффект и нормализует сон, но также снижает тонус матки, улучшает работу кишечника.
Чаще назначается внутрь Магне-В6 ( 48 мг магния) 1-3 раза в день, Магнерот (с оротовой кислотой) . Могут применяться длительно, но осторожно использовать при артериальной гипотонии, кроме того магний может вызывать вздутие кишечника.
Спазмолитическая терапия: препараты магния являются также Спазмолитическими, дротаверин ( но-шпа) внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в день до 20 суток; дротаверин 2% -2 мл в/м , в/в при выраженной боли;
Папаверин ( 20 мг) в свечах ректально ( контроль АД).
Терапия Гестагенами : гестагены применяют с первых дней беременности до 16 недели беременности ( окончание формирование плаценты) , но могутиспользоваться до 34-37 недель.
На фоне лечения гестагенами улучшается роси и развитие миометрия, его васкуляризация; гестагены нейтрализуют действие окситоцина, снижают синтез простагландинов, релаксирует миометрий.
Гестагены обладают мягким седативным действием, улучшают сон.
Чаще используются:
- Дидрогестерон ( дюфастон) внутрь по 10 мг ( 1 табл) 2 раза в сутки,
- Микронизированный прогестерон ( утрожестан ) внутрь по 100 мг
( 1 табл) или интравагинально по 100-200 мг в сутки.
При начавшемся выкидыше ( наличии кровянистых выделений) использовать кровоостанавливающие средства : транексамовая кислота 500 –
750 мг в/м, в/в ил в таблетках ( 250 мг – 1 табл)
При угрозе прерывания беременности во 2-ом и 3-ем триместрах используются,кроме того, токолитические средства:
- магния сульфат 25%- 5-20 мл в/в медленно или в системе; в/мышечно.
- бета- адреномиметики: гексопреналин ( гинипрал) 2 мл ( 10мкг) в\венно с физиологическим р-ром струйно медленно, затем в системе или в таблетках
Под контролем АД ( возможна гипотензия, тахикардия),
В ранних сроках беременности могут оказывать эмбриотоксическое действие .( есть такие данные)
- Нифедипин 20 мг внутрь с повторением 10-20 мг через 30 минут, затем через 3-8 часов ( максимальная сут доза 160 мг) . Строго следить за АД !!!
- НПВС – ингибиторы простагландинов, снижают тонус матки,
Чаще – Индометацин ректально 50 – 100 мг 1 раз в сутки 7-9 суток.
Можно повторить через 2-3 недели, т.к. плод кумулирует препарат, а в больших дозах уплода стеноз артерий. Противопоказан при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
- кровоостанавливающая терапия: транексамовая кислота 5-10 мл (250-
500 мг) капельно с физ.р-ром – 200 мл 1-2 раза в сутки или в таблетках
( 250 мг в 1 таблетке).
Свежезамороженная плазма.
При аборте «в ходу» и неполном аборте показано удаление остатков плодного яйца из полости матки и выскабливание стенок матки для удаления хориона и децидуальной оболочки. После выскабливания кровотечение прекращается. При позднем аборте ( после 16 недель) , не сопровождающемся значительным кровотечением, выжидают самопроизвольного рождения плода , назначаются сокращающие средства.
После рождения плода, даже при отсутствии видимых дефектов плацентарной ткани или оболочек , показано выскабливание стенок матки большой тупой кюреткой .
В дальнейшем продолжать сокращающую, противовоспалительную, противоанемическую терапию.
При несостоявшемся аборте лечение заключается в искусственном изгнании плодного яйца. Создаётся гормонально- кальциевый фон, вводятся простагландины, сокращающие средства ( окситоцин капельно в/венно) и очень осторожно удаляется плодное яйцо с помощью вакуум –аспирации, гистероскопа или кюретки и абортцанга. Иметь запас средст для инфузионной терапии, сокращающих средств.
Опорожнение матки производят под «прикрытием» инфузионной терапии.
Инструментальное опорожнение матки может осложниться кровотечением вследствие развития ДВС-синдрома ( при длительном нахождении мёртвого плода в матке).
Адекватное обезболивание, техника как обычного аборта.
АБОРТ ИНФИЦИРОВАННЫЙ.
Аборт, протекающий с признаками общего или местного инфекционного поражения, называется инфицированным.
Особую проблему представляет инфицированный аборт в результате криминального вмешательства. Максимальное число внебольничных абортов приходится на возрастную группу 15-19 лет. Часто приходится встречаться с уже запущенными случаями инфекционных осложнений ( параметрит, пиосальпинкс, пельвиоперитонит).
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
При длительном течении самопроизвольного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. Из матки микробы гематогенным и лимфогенным путями распространяются на яичники, маточные трубы, тазовую брюшину, в околоматочную клетчатку, где образуются абсцессы, а также генерализация инфекции в виде септицемии.
Нередко женщина после самопроизвольного изгнания плодного яйца не обращается к врачу. Между тем в матке обычноостаются части хориона и децидуальной оболочки. При длительном течении аборта содержимое матки инфицируется. Инфекция развивается у ослабленных больных, с экстрагенитальной патологией.
В зависимости от степени распространения инфекции различают:
- неосложнённый лихорадочный выкидыш ( инфекция локализована в матке),
- осложнённый лихорадочный выкидыш ( инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается полостью малого таза),
- септический выкидыш.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА :
При неосложнённом лихорадочно выкидыше отмечается повышение температуры тела, слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз.
Явления общей интоксикации незначительны. Наблюдаются мутные кровянистые выделения с запахом. Матка при пальпации безболезненна, со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменеий нет.
Осложнённый лихорадочный выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей внизу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличение придатков.
Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота возникают перитонеальные явления.
При септическом аборте состояние больной тяжёлое, потрясающий озноб,выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов ( печени, почек, селезёнки).
Нередко развивается септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность.
ЛЕЧЕНИЕ :
- при неосложнённом лихорадочном аборте показано инструментальное удаление плодного яйца из полости матки и проведение антибактериальной терапии;
- при осложнённом и септическом абортах интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию необходимо провести до стихания явлений воспаления и нормализации картины крови, после чего можно опорожнить полость матки.
Наличие профузного кровотечения даже при высокой температуре тела и явлениях общей интоксикации заставляет прибегать к выскабливанию матки по жизненным показаниям. Предпочтительна вакуум-аспирация или гистероскопия.
Перед началом лечения следует произвести забор материала из полости матки для мироскопического, бактериологического исследования с чувствительностью к антибиотикам, а также ПЦР – исследование.
До выскабливания маткинеобходимо начать внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, которое продолжается во время операции и после её окончания.
Применяют средства, сокращающие матку, которые обеспечивают уменьшение раневой поверхности и лучшие условия для оттока лохий, а также способствуют уменьшению всасывания продуктов микробного и тканевого распада .
ЗАДАЧА № 1
К фельдшеру ФАП 22 июля обратилась беременная Р., 30 лет с жалобами на выделения из половых путей зеленоватого цвета скудно, урежение шевеления плода в последние 2-3 суток.
Женщина с большим сроком беременности.
Из анамнеза: менструации с 16 лет, нерегулярные, скудные, болезненные. Последняя менструация 25-29 сентября прошлого года. Половая жизнь с 24 лет, брак первый, муж здоров. Беременность первая , желанная.
В женской консультации наблюдалась с 6 недель беременности.
УЗИ сделано 20 ноября – срок беременности 6-7 недель.
Первое шевеление плода ощутила 14 февраля.
Во второй половине беременности наблюдались незначительные отёки на ногах, АД было в пределах нормы.
В течение последнего месяца проживает в сельской местности из-за вынужденного ухода за больными родственниками.
Объективно: состояние женщины удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски; температура тела нормальная, пульс 76 уд/мин
АД 110/70, 120/70 мм рт ст. Со стороны внутренних органов без патологии.
Живот увеличен за счёт беременной матки. ОЖ = 112 см, ВДМ = 38 см.
Матка овоидной формы, безболезненна, плод в продольном положении, головка прижата ко входу в малый таз. Спинка обращена вправо. Сердцебиение плода выслушивается справа ниже пупка приглушенное, ритмичное, 155 уд/мин. Подтекают скудно мекониальные околоплодные воды. На ногах незначительные отёки.
Задание:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования нужны для уточнения диагноза?
3. Окажите фельдшерскую помощь в данной ситуации.
4. Какие ошибки допущены при наблюдении за беременной?
ЭТАЛОН ОТВЕТА на задачу №1
Диагноз основной: Переношенная беременность 42-43 недели.
Головное предлежание.
Осложнения: Крупный плод.
Преждевременное излитие околоплодных вод.
Внутриутробная гипоксия плода.
Сопутствующий: Возрастная первородящая.
Дисфункция яичников в анамнезе.
Обоснование диагноза: Срок беременности 42-43 недели определён по дате последней менструации, по дате шевеления плода, по данным УЗИ.
Преждевременное излитие околоплодных вод диагностировано на основании их подтекания до начала родовой деятельности.
Внутриутробная гипоксия плода подтверждается нарушением сердцебиения плода и мекониальными околоплодными водами.
Крупный плод 4256 г определён по формуле Вольского ( ОЖх ВДМ
Необходимо Ультразвуковое исследование для уточнения состояния плода и плаценты.
Причиной перенашивания беременности , по-видимому, является нарушение гормональной функции яичников и возраст первородящей.
Фельдшерская помощь в данной ситуации :
- срочно госпитализировать в акушерский стационар,
- провести лечение внутриутробной гипоксии плода : подача кислорода, введение глюкозы 20%- 20 мл + р-р аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл, кокарбоксилазы 100-150 мг в/в ,
Учитывая возраст женщины, нарушение функции яичников в анамнезе, крупные размеры плода, хроническую внутриутробную гипоксию плода, дородовое излитие околоплодных вод - показано оперативное родоразрешение женщины операцией кесарева сечения в экстренном порядке.
В дальнейшем провести реабилитацию менструальной функции.
Ошибки наблюдения за беременной заключались в том, что она не была госпитализирована заблаговременно до родов в стационар, а вместо этого
Выбыла из под наблюдения, женщина не информирована.
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 25; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!