Развернутые в опросы к семинару.

Лекция 5. Расстройства личности кластера В

Антисоциальные личности

Истерические личности

Нарциссические личности

Пограничные личности

В соответствии с международной классификацией болезней расстройства личности кластера В характеризуются нестабильным и драматическим поведением. Прежде чем искать ответ на вопрос «Каковы причины эмоциональной неустойчивости этого человека?» психолог/психотерапевт стремится исследовать феноменологию его нестабильного и драматического поведения. Лабильность аффектов может проявляться тревогой, тоской, приступами гнева, чувством вины и/или стыда, завистью, обидой и многими другими симптомами. Нестабильность настроения может варьировать от эйфории до дисфории, от маниакальной уверенности в себе до самоистязающего отчаяния. Специалисты выделяют четыре основные модели поведения эмоционально нестабильных людей:

1. Склонность к импульсивным действиям: человек действует под влиянием импульса, не задумываясь о том, что может навредить себе и другим; его влечет к риску и опасности, неразумным тратам и азартным играм, рискованным романтическим похождениям и предпринимательским авантюрам; у него отсутствует самоконтроль, а импульсивные действия «взбадривают» его на непродолжительное время.

2. Неуправляемые приступы гнева: неконтролируемые аффекты злости разрушительны для самого пациента и для окружающих; гнев может проявляться гетероагрессивными действиями в виде морального (брань, угрозы, принуждение и пр.) или физического (разрушение объектов, драка, убийство и др.) насилия, а также аутоагрессией (самобичующие мысли и чувства, самоповреждения вплоть до суицидальных действий).

3. Нестабильность настроения: проявляется частыми, порой необъяснимыми переменами отношения к другому человеку, когда симпатия и ласка неожиданно сменяется раздражением и обесцениванием, душевные и доброжелательные беседы – ссорой и расставанием; отношение к себе также может изменяться от самолюбования и возвеличивания до уныния и апатии;

4. Неадекватные эмоциональные и когнитивные реакции: выраженность и продолжительность реагирования человека на реальные или мнимые жизненные ситуации значительно превышает их обычный для данного социума уровень; у пациента могут возникать фобические, панические, тревожные, депрессивные и другие аффективно «заряженные» состояния там и тогда, где и когда у подавляющего большинства людей они не возникают.

Все вышеперечисленные модели поведения в той или иной степени свойственны людям с расстройствами личности категории В. В соответствии с DSM к расстройствам личности с нестабильным и драматическим поведением (категория В) относят антисоциальное (психопатическое), истерическое (гистрионное), нарциссическое и пограничное личностные расстройства.

 

Антисоциальные личности

Наименее популярными и наиболее пугающими пациентами из всех встречающихся в практике службы психического здоровья являются психопатические личности. Существительное «психопат» большинством специалистов используется для обозначения крайнего, наиболее разрушительного варианта антисоциального характера. Люди, чьи личности структурированы вдоль антисоциальной линии спектра, распределяются от крайне психотических, дезорганизованных, импульсивных, садистических людей до вежливых утонченных очаровательных личностей. Психопатический континуум более нагружен в направлении от пограничного до психотического, потому что, по определению, данный характер связан с базисной неспособностью к человеческой привязанности и приверженностью к очень примитивным защитам. Некоторые успешные люди демонстрируют антисоциальное по своему содержанию мировоззрение, при котором достаточно сильное Эго сочетается с холодным безразличием к другим, что в условиях конкуренции позволяет достигать успеха быстрее, чем за счет способности к верности и заботе. Общество больше изумляется более мягким формам антисоциального характера, чем его более агрессивным проявлениям, хотя в основе обеих лежит склонность эксплуатировать и самоутверждаться за счет манипулирования другими.

 

Согласно DSM это личностное расстройство проявляется следующими основными симптомами:

· полное пренебрежение собственной безопасностью и безопасностью других людей;

· лживость;

· импульсивность;

· агрессивность и раздражительность (как следствие — частые драки и ссоры)

· безразличие к другим людям;

· неспособность соблюдать общественные нормы.

Такая симптоматика людей с антисоциальным расстройством личности часто «провоцирует» проблемы с законом. Некоторые специалисты обращают внимание на различие между «первичной» и «вторичной» психопатиями. Первичный психопат отличается отсутствием тревоги или вины относительно своего противоправного или безнравственного поведения. Из-за его склонности, например, преднамеренно лгать ради личной выгоды или причинять физический вред другому человеку, не испытывая тревоги, сомнений или раскаяния, первичная психопатия расценивается как недостаток моральной ответственности. Вторичный психопат – человек, который может проявлять такое же эксплуататорское поведение, но сообщает о чувстве вины, вызванном причинением вреда другому человеку. Он может бояться вероятных последствий проступка, но продолжать вести себя антисоциальным образом, возможно, из-за плохого контроля над побуждениями и эмоциональной лабильности. Первичные психопаты в ситуациях недоброжелательности со стороны других чаще демонстрируют тяжелые формы агрессивного поведения и меньшее соматическое возбуждение по сравнению с вторичными психопатами.

 

Влечение, аффект и темперамент у антисоциальных личностей. Полагают, что люди, ставшие впоследствии антисоциальными, имеют более выраженную конституционную агрессивность, чем другие. Биологический субстрат для высоких уровней аффективной и хищнической агрессии, наблюдающейся у антисоциальных личностей, не обязательно прямо связан с наследственностью, а скорее представляет собой результат взаимодействия генов и опыта. Антисоциальные личности имеют низкий уровень серотонина любого происхождения, а диагностированные психопаты обладают очень низкой реактивностью вегетативной нервной системы, что в совокупности может объяснить их постоянное стремление к поиску острых ощущений и очевидную «неспособность учиться на опыте». Результаты нейрофизиологических исследований показывают, что психопаты не получают основанного на отношениях понимания чувств, которое есть у большинства людей. Вместо этого они осваивают эмоциональный лексикон как что-то вроде «второго языка», необходимого для манипулирования окружающими, а не для выражения внутренних состояний. У психопатов слабо развита способность к регуляции аффектов. Порог позитивного возбуждения у них выше среднего и этот «массивный аффективный блок» объясняет потребность в более острых, встряхивающих переживаниях, позволяющих почувствовать себя живым. Что касается чувств антисоциальных людей, их сложно определить из-за неспособности выражать (проговаривать) свои эмоции. Разговорам они предпочитают действия. Создается впечатление, что у них есть ощущение базисного возбуждения без ощущения конкретных эмоций. Когда эти люди действительно чувствуют, они переживают или слепую ненависть, или маниакально радостное опьянение. Лечение психопатов заметно отличается от терапии людей с другими типами характеров и поэтому специалисту не следует надеяться на установление терапевтического альянса посредством отражения чувств такого пациента.

 

Серотонин – нейромедиатор, участвующий в широком спектре нейропсихологических процессов. Является производным незаменимой аминокислоты триптофана, поступающей в организм с пищей. Эти два вещества делают доступными для метаболизма другие незаменимые аминокислоты, обеспечивая таким образом регуляцию настроения и уменьшение выработки гормонов стресса. В быту серотонин называют гормоном счастья.

Вегетативная (автономная) нервная система (ВНС) – часть нервной системы, регулирующая деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, метаболизм и гомеостаз. ВНС включает симпатический (усиливает метаболизм, возбуждение, мобилизует ресурсы организма на деятельность), парасимпатический (восстанавливает ресурсы организма, регулирует функции во время сна) и метасимпатический отделы. Дизрегуляция ВНС сводится к минимуму при сбалансированном питании, достаточной сатурации крови, полноценном сне, умении регулировать настроение и управлять аффектами, адекватных динамических физических нагрузках.

 

Защитные и адаптационные процессы при психопатии. Основной защитой психопатических людей является всемогущий контроль. Они также используют проективную идентификацию, диссоциацию и отыгрывание вовне. Нужда во власти и стремление оказывать давление имеют первостепенное значение. Ощущение власти и доминирования защищают от стыда и, особенно у жестоких психопатов, отвлекают окружающих от распознавания сексуальных перверсий, которые часто лежат в основании криминальности. Знаменитое отсутствие совести у психопатов свидетельствует не только о дефекте супер-Эго, но также о недостатке первичных привязанностей к другим людям. Для глубоко антисоциальной личности ценность других людей редуцируется до их полезности, которая определяется согласием последних терпеть насилие.

Психопатические люди открыто хвастаются своими махинациями, завоеваниями и аферами, если думают, что слушатель будет впечатлен их силой. В этом процессе нет ничего неосознанного; это буквальное бесстыдство. Важно различать психопатическую манипуляцию и то, что часто называется манипуляцией у истерических и пограничных пациентов. У первых это преднамеренные, синтонные, осознанные попытки использовать другого; у вторых — относительно неосознанные манипулятивные намерения, приводящие к тому, что другие чувствуют себя использованными. Пограничные и истерические пациенты бессознательно стремятся сохранить отношения, в то время как психопаты безразлично использует окружающих.

Психопаты — те, которые избежали саморазрушения и заключения в тюрьму — имеют тенденцию «выгорать» к среднему возрасту, часто становясь удивительно примерными гражданами. Пока всемогущие защиты не стеснены границами, мотивация человека развивать более зрелые защиты минимальна. Старшим подросткам и молодым мужчинам всех типов личности обычно свойственно чувство всемогущества: смерть еще далека, а прерогативы взрослости уже в руках. Полагают, что одна из причин, по которой психопатия встречается чаще у мужчин, заключается в том, что женщины раньше встречают фактические границы и быстрее избавляются от инфантильной идеи всемогущества. Реальность имеет свойство «укрощать» характерную для юности инфантильную грандиозность. К среднему возрасту смерть уже больше не представляет собой абстракцию, физическая мощь убывает, здоровье уже не может быть гарантировано, а долгосрочные последствия «буйной» жизни уже начинают проявляться. Эти жизненные факты могут способствовать зрелости, пробуждая интерес к менее всемогущим адаптациям.

Склонность антисоциальных личностей к проективной идентификации отражает как задержку развития и характерную опору на примитивные защиты, так и неспособность к проговариванию чувств и эмоциональную незрелость. Их неспособность или нежелание выражать эмоции вербально (кроме как с целью манипуляции) означает, что единственный способ, с помощью которого они могут дать другим людям понять, что они сами чувствуют, является вызывание этого чувства в других.

У психопатов достаточно трудно дать оценку диссоциативным защитам в конкретных случаях. Диссоциативные явления у них распределяются от тривиальных случаев минимизации собственной роли в совершении ошибки до тотальной амнезии преступления, связанного с насилием. Когда психопатический пациент утверждает, что в течение некоторого опыта он был эмоционально диссоциирован и практически ничего не помнит о произошедшем, особенно в момент нанесения оскорбления, трудно сказать, были ли его переживания действительно диссоциированы или данные слова являются следствием манипулятивного уклонения от ответственности. Принимая во внимание частоту серьезного насилия в историях антисоциальных людей и причинно-следственную связь между насилием и диссоциацией, вполне уместно утверждение о частом сопутствии диссоциации диагнозу антисоциальной личности. Однако ненадежность заявлений антисоциальных людей не дает возможности прояснить данную тему до конца.

Отыгрывание вовне является практически определением для психопатии. У антисоциальных людей не только возникает внутреннее побуждение к действию, когда они раздражены и расстроены, но они также не обладают опытом повышения самоуважения, которое происходило бы от контроля над собственными импульсами. Психопатов часто рассматривают как недостаточно тревожащихся, но скорее они настолько быстро избавляются от токсического чувства тревоги посредством безотлагательного отыгрывания вовне в комбинации с отказом признавать «слабые» чувства, что наблюдатель не имеет возможности видеть ее. Тем не менее очевидно, что уровень страха у истинных психопатов намного ниже, чем у непсихопатических людей. Некоторые специалисты указывают на удовольствие, которое антисоциальные люди способны достигнуть в терапии по мере того, как развивается их способность признавать тревогу и контролировать собственные реакции на нее.

Паттерны отношений при психопатии. Детство антисоциальных людей часто переполнено чувством опасности и хаоса, отношениями суровой дисциплины, потакания слабостям и пренебрежения. Наличие слабых, депрессивных и мазохистичных матерей и вспыльчивых, непоследовательных и садистических отцов характерно для психопатии, как и алкоголизм и применение наркотиков членами семьи. В таких нестабильных и угрожающих обстоятельствах естественное развитие нормальной убежденности ребенка в собственной власти (первичное чувство всемогущества) и, позднее, способности окружающих защитить юное Я (вторичное чувство всемогущества) невозможно. Отсутствие ощущения силы в те моменты развития, когда оно необходимо, может принудить детей с подобным затруднением потратить большую часть жизни на поиск подтверждения собственного всемогущества.

Даже осознавая обычные эмоции, психопатические люди не могут признать их, так как они ассоциируются со слабостью и уязвимостью. Клинические наблюдения подтверждают тот факт, что в их семьях не делался акцент на экспрессивных и коммуникативных функциях языка, а слова использовались прежде всего для управления и контроля над окружающими. Дети, ставшие впоследствии антисоциальными, были избалованы материально, но испытывали эмоциональную депривацию, они испытывали недостаток (из-за врожденных особенностей или проблем воспитания) привязанности и последующей интернализации. Антисоциальный индивид никогда в нормальной степени не испытывал психологической привязанности, не инкорпорировал хорошие объекты, не идентифицировался с людьми, которые о нем заботились. Он никогда не принимал любовь и никогда никого не любил. Вместо этого могла возникнуть идентификация с эксплуататорским по ощущениям «чуждым объектом самости», который был пережит и в последующем стал переживаться как хищный.

 

Самость – психологический конструкт, используемый для обозначения сердцевины личности, вокруг которой организованы все другие элементы психики. Интеграция всех сознательных и бессознательных аспектов психики человека приводит к ощущению единства, гармонии и целостности.

Объект самости (сэлф-объект) – в психологии самости Хайнца Кохута человек (обычно родительская фигура), который используется в качестве функциональной части самости, обеспечивая стабильность ее структуры и противодействуя ее фрагментации под влияниями аффектов. По Кохуту выделяют два типа объектов самости – отражающие объекты и родительские имаго (образы): первые связаны с амбициями и отражают (подтверждают) представление младенца о своем всемогуществе, грандиозности и совершенстве; вторыми ребенок восхищается, интернализует их идеалы и сливается с ними, что обеспечивает ему чувство успокоения, надежности и всемогущества.

 

Корни альтернативного происхождения характера, построенного на фантазиях о всемогуществе и на антисоциальном поведении, можно отыскать в личной истории, когда родители или другие важные фигуры были глубоко вовлечены в демонстрацию ребенком силы и вновь и вновь посылали сообщения о том, что жизнь не налагает никаких ограничений на изначально данную прерогативу индивида оказывать давление. Такие родители, идентифицируясь со своими детьми в их неповиновении и отыгрывании вовне ненависти к авторитетам, имеют тенденцию с возмущением реагировать на те ситуации, когда учителя, консультанты или служители закона пытаются наложить ограничение на поведение их детей. Психопатия может быть «унаследована»; ребенок повторяет защитные решения своих родителей.

Когда основным источником характерологической психопатии становится родительское моделирование и подкрепление манипулятивного и «правомочного» поведения, прогноз, вероятно лучше, чем когда состояние уходит корнями в хаос и пренебрежение. По крайней мере, ребенок потворствующих родителей преуспел в том, чтобы идентифицироваться хоть с кем-то и имеет некоторую способность к человеческой привязанности. Возможно, такие семьи растят более здоровых людей с антисоциальными наклонностями, а травматическое прошлое порождает более нарушенных людей, включая истинных или первичных психопатов.

 

В когнитивно-поведенческой парадигме личность с антисоциальным расстройством характеризуется[1] следующим образом:

Представление о себе. Считают себя одинокими, независимыми и сильными. Оправдывают притеснение других людей, так как считают себя притесняемыми. Некоторые принимаю на себя роль хищника в «жестоком» мире, где нарушение правил общества является нормальным и даже желательным.

Представление о других. Окружающие люди либо слабые и уязвимые и поэтому заслуживают роли жертвы, либо эксплуататоры и поэтому заслуживающих того, чтобы их также эксплуатировали.

Глубинные убеждения: «Я должен быть начеку», «Я должен быть агрессором, иначе я буду жертвой», «Все люди — лохи или слизняки», «Все они занимаются эксплуатацией, поэтому я тоже имею право эксплуатировать их». Полагает, что имеет право нарушать правила, потому что он сильный и был ранее притесняемым. Эти взгляды отличаются от представлений людей с нарциссическим расстройством, считающих, что имеют право нарушать правила, потому что они особенные, уникальные и все должны признавать и уважать это. Условное убеждение: «Если я не буду помыкать людьми (манипулировать ими, эксплуатировать их, даже нападать на них), я никогда не получу то, что заслуживаю». Инструментальные,или императивные, убеждения: «Хватай другого, пока он не схватил тебя», «Теперь твоя очередь», «Возьми это, ты этого заслуживаешь».

Стратегия. Основные стратегии делятся на два класса. Откровенно антисоциальная личность открыто нападает, грабит и обманывает людей. Более тонкий тип — «ловкий мошенник» — стремится привлечь других людей и с помощью проницательной, тонкой манипуляции эксплуатировать или обманывать их.

Эмоции. Единственное открытое проявление эмоций — гнев по поводу того, что окружающие люди имеют что-то такое, чего у психопата нет, но что он, как он полагает, гораздо больше заслуживает.

 

Психопатическое Я. Одним из конституциональных аспектов предрасположенности к психопатии является уровень агрессии, который при любых обстоятельствах затрудняет успокоение, утешение и любящее отзеркаливание ребенка. От рождения гиперактивные, требовательные, отвлекаемые и упрямые дети требуют более активного, энергичного воспитания, чем тихие, легко успокаивающиеся малыши. Полагают, что таким активным детям также требуется намного больше прямого участия отцовской фигуры, чем получают большинство дошкольников. Агрессивных детей бывает «слишком много» лишь для одного родителя, но если им предоставляют достаточно стимуляции и любящей дисциплины, они способны сформировать прочную привязанность.

Когда внешние объекты, рассматривая малыша как проблемного, терпят неудачу (не испытывают достаточно любви и гордости за него), для ребенка единственным объектом, в который имеет смысл эмоционально «вкладываться», является Я и личная власть. В этой ситуации самопрезентации ребенка могут быть поляризованы между желаемым состоянием личного всемогущества и пугающим состоянием отчаянной слабости. Агрессивные и садистические действия могут стабилизировать чувство Я антисоциальной личности, что ослабляет состояние неприятного эмоционального напряжения и восстанавливает самооценку. Любой, чьи самые возвышенные образы себя отражают нереалистические идеи превосходства и кто обнаруживает доказательства того, что он всего лишь человек, может попытаться восстановить самооценку через демонстрацию силы. Подобная связь между ударом по идее величия и преступлением отмечена для убийц-психопатов, но наблюдения за манипулятивными людьми антисоциального типа в обычной жизни позволяют полагать, что этот паттерн поведения – агрессивные действия для восстановления самооценки – свойственен также им.

Чем более хаотично окружение ребенка и чем более истощены или неадекватны заботящиеся о нем люди, тем более вероятно отсутствие у него четких ограничений и непонимание серьезных последствий импульсивных действий. С точки зрения теории социального научения, грандиозность ребенка является ожидаемым результатом воспитания без должной дисциплины. Ребенок, обладающий гораздо большей энергией, чем те, кто о нем заботится, может усвоить урок, что можно игнорировать потребности других людей, делать то, что хочется, и управлять всеми неблагоприятными последствиями, убегая, диссимулируя, аггравируя, соблазняя или запугивая окружающих.

 

Симуляция (от лат. simulation – видимость, притворство) – имитация болезни или отдельных ее симптомов человеком, не страдающим данным заболеванием.

Диссимуляция – сознательное сокрытие симптомов болезни.

Аггравация (от лат. aggravatio – утяжеление) – преувеличение больным какого-либо симптома или болезненного состояния из-за страха и/или мнительности.

 

Еще одна черта переживаний Я психопатических пациентов является примитивная зависть — желание разрушить все, чего человек больше всего желает. Хотя антисоциальные люди редко говорят о зависти, ее демонстрируют многие из их поступков. По-видимому, вырасти неспособным к любви невозможно без знания того, что существует нечто, приносящее удовольствие другим людям, и чего лишен ты. Активное обесценивание и умаление всего, что относится к любви, нежности, ласке в человеческой жизни характерно для всех антисоциальных людей. Известно, что антисоциальные люди психотического уровня могут убить то, что кажется им привлекательным, нередко объясняя это как некий вид «овладения».

Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами. Базовый перенос психопатической личности по отношению к психотерапевту в виде проекции своего внутреннего хищника свидетельствует о том, что специалист, по мнению пациента, намерен использовать его для своих эгоистических намерений. Не имея эмоционального опыта любви и эмпатии, антисоциальный пациент не может понять великодушных аспектов интереса терапевта и пытается вычислить его «крючок». Если у пациента есть причина считать, что терапевт может быть полезен для достижения некоторых личных целей (например, предоставление хорошего отчета судье), тогда он начинает вести себя настолько очаровательно, что неопытный клиницист может быть обманут.

Обычным контрпереносом к склонности пациента использовать терапевта или перехитрить его якобы эксплуататорский замысел является шок и сопротивление ощущению, что помогающая идентичность терапевта подвергается разрушению. Неопытный практик может поддаться искушению попытаться доказать свои благие намерения. Когда он терпит в этом неудачу, обычными реакциями на психопатического человека становятся агрессия, враждебность, презрение и припадки морализаторства. Открытая ненависть со стороны пациента не редкость и не является причиной для беспокойства, поскольку способность ненавидеть – это своего рода привязанность.

Другие контрпереносные реакции являются скорее комплементарными, а не конкордантными и включают ужасающей силы страх. Работающие с психопатами люди часто сообщают об их холодности, безжалостном взгляде и своем беспокойстве, что такой пациент подчинит их своему влиянию. Частыми являются также мрачные предчувствия. Во всех случаях негативного контрпереноса психотерапевту важно выдержать эти расстраивающие ощущения, а не пытаться отрицать или компенсировать их, поскольку минимизация вызванной психопатом угрозы неблагоразумна (и с точки зрения реальности, и потому, что может побудить пациента продемонстрировать свою деструктивную силу).

 

Конкордантный (совпадающий, согласующийся) контрперенос – идентификация психотерапевта с переживаниями и позицией Я пациента по отношению к его внутренним объектам.

Комплементарный (дополняющий) контрперенос – идентификация психотерапевта с переживаниями и позицией внутренних (интернализированных) объектов пациента.

 

Опыт активного, даже садистического обесценивания со стороны пациента нередко вызывает, наряду с враждебностью и агрессией, беспомощный отказ специалиста. Осознание, что обесценивающие сообщения пациента составляют его защиту против зависти, помогают психотерапевту сохранять некоторый интеллектуальный комфорт перед лицом неприкрытого презрения пациента.

Терапевтические следствия диагноза психопатия. Для того, чтобы определить излечим ли конкретный антисоциальный пациент, психотерапевт еще более, чем с представителями других диагностических категорий, должен уделять внимание оценке его состояния. Некоторые психопатические индивиды настолько ущербны, опасны и полны стремления к разрушению целей терапевта, что психотерапия может оказаться лишь тщетным и наивным упражнением. Специалисту необходимо знать ключевое различие между ролями диагноста и психотерапевта, которое является ненужным в работе с большинством других типов характера (поскольку у непсихопатов отсутствует намерение нанести поражение специалисту). Однако это различие крайне важно для данной категории клиентов. Установление диагноза антисоциальное расстройство личности провоцирует у многих психологов возникновение так называемого феномена терапевтического нигилизма – стереотипного суждения, что все пациенты с этим диагнозом непригодны для лечения, а принудительный характер лечения сводит на нет его терапевтическую пользу. Подобные реакции представляют собой общественную карательную позицию, когда моральное суждение негативно влияет на профессиональную оценку. Поведенческая патология психопата, его обесценивание и дегуманизация окружающих «запускают» конкордантную идентификацию психотерапевта, делающего с психопатом то же, что, по его ощущениям, психопат делает с другими.

Для того, чтобы решить, следует ли браться за психотерапию с конкретным психопатическим пациентом, целесообразно использовать структурное интервью Кернберга. Если уж специалист решил работать с антисоциальным клиентом, критически важной чертой лечения является неизменность, непоколебимость и неподкупность – терапевта, рамок и других условий, которые делают терапию возможной. Для психотерапевта намного лучше оказаться чрезмерно жестким, чем эмпатичным. Антисоциальные люди не понимают эмпатию. Они понимают эксплуатацию людей и испытывают не благодарное уважение, а садистический триумф над психотерапевтом, который отклоняется от установленных ранее границ терапевтического контракта. Любое поведение психотерапевта, которое может быть проинтерпретировано психопатом как слабость и уязвимость, скорее всего, будет так интерпретировано.

Совершенно нереалистично ожидать любви от антисоциальных людей, но можно заслужить их уважение, показав себя требовательным, взыскательным и трезвомыслящим человеком. Примером может быть требование вносить оплату перед началом каждого сеанса и отправка пациента обратно при ее отсутствии независимо от предложенного им оправдания. В отличие от традиционной установки психотерапевтов быть гибким и внимательным к каждому пациенту, самым верным ответом на специфические потребности психопата является полное отсутствие гибкости.

С неподкупностью связана бескомпромиссная честность: нужно говорить прямо, сдерживать обещания, осуществлять угрозы и постоянно обращаться к реальности. Честность включает в себя признание психотерапевтом интенсивных негативных чувств по отношению к пациенту — как контрпереноса, так и реалистического восприятия опасности. Если такие реакции отрицаются, контрперенос может быть отыгран вовне, а оправданные страхи могут быть минимизированы. Специалисту для лечения антисоциального пациента важно смириться со своими собственными антисоциальными тенденциями, чтобы иметь основу для идентификации с психологией пациента. Так, например, при обсуждении вопроса оплаты психотерапевту следует не защищаясь признать эгоистичность и жадность в качестве разумного объяснения платы. Некоторые специалисты не могут работать с психопатами, поскольку не могут найти в себе достаточно антисоциальных черт, позволяющих ощутить хоть какое-то чувство общности с ними.

За исключением перечисленных выше случаев, имеющих прямое отношение к терапевтическому контракту, честность не означает саморазоблачения; самораскрытие специалиста будет проинтерпретировано пациентом как уязвимость. Честность также не означает морализаторства. Анализируя деструктивные действия пациента, бесполезно побуждать его к переживаниям собственной «плохости», стимулировать пробуждение предполагаемого чувства вины или совести. У пациента нет нормального Суперэго и, скорее всего, он совершал грехи для того, чтобы почувствовать себя всемогущим (и, следовательно, хорошим), а не слабым (и, следовательно, плохим). Терапевту необходимо сдерживать себя и обращать внимание пациента на возможные реалистичные исходы аморального поведения (уголовное преследование, увольнение с работы, лишение свободы, огромный штраф и пр.).

Первый шаг в развитии совести (или супер-Эго) состоит в том, чтобы позаботиться о каком-то человеке в той степени, в которой это важно для него. Терапевт направляет пациента к более ответственному поведению без морализирования – просто являясь последовательным, не карающим и не поддающимся эксплуатации объектом. Поскольку сила — единственное уважаемое антисоциальными людьми качество, именно сила является тем, что должен прежде всего продемонстрировать психотерапевт. В первоисточниках приводятся данные об успешном стиле работы с психопатическими пациентами по принципу «выворачивания пациента наизнанку» или методом «клин — клином».[2] При этом сообщается о впечатляющих фактах: в течение второго или третьего года интенсивного лечения эти пациенты обычно переживали серьезную и часто психотическую депрессию. Специалист расценивал данный факт как доказательство того, что они стали относиться к нему подлинным образом, а не как к объекту манипуляции, и, осознавая это, погружались в состояние страдания в связи с собственной психологической зависимостью. Эта депрессия, которая проходит очень медленно, по сути своей сходна с описанными Мелани Кляйн чувствами младенца второй половины первого года жизни, когда существование матери как отдельной личности вне контроля ребенка вызывает у него депрессивную реакцию.

В отличие от соответствующей терапии пациентов с другими категориями расстройств, терапевт психопатического клиента должен усвоить позицию «граничащей с безразличием независимой силы». Не следует эмоционально инвестироваться в изменения пациента, поскольку, как только пациент заметит данную потребность терапевта, он тут же начнет саботировать психотерапию, чтобы продемонстрировать слабость клинициста. Лучше позаботиться об углублении собственного понимания и настраиваться на то, чтобы сделать свою работу компетентно и дать пациенту понять, что это его дело — воспользоваться выгодами психотерапии или нет. Данный принцип аналогичен уроку, который осваивает каждый полицейский: никогда не показывай, что для тебя важно получить признание.

Подобные феномены поднимают вопрос о том, является ли бессердечность психопата реакцией на окружение, которое может быть либо жестоким (например, детство), либо непостижимым (как и желание терапевта помочь). Тот факт, что эти преступники испытывают ощутимое облегчение, признаваясь тому, кто хочет засадить их в тюрьму, свидетельствует, что даже неисправимый психопат несет примитивную ответственность и может извлечь некоторую выгоду из человеческих взаимоотношений

Генеральная цель работы с психопатическим пациентом – помочь ему продвинуться в сторону кляйновской депрессивной позиции, в которой другие рассматриваются как отдельные субъекты, достойные уважения. В ходе терапии, по мере того как настойчиво анализируются свойственные психопатической личности всемогущий контроль, проективная идентификация, зависть и самодеструктивные действия, пациент будет действительно изменяться. Любой переход от использования слов для манипуляции к их использованию для честного самопредъявления является существенным успехом, который можно достичь лишь в результате повторных представлений себя кому-либо, кто в достаточной степени интегрирован. Любой пример, когда пациент сдерживает собственный импульс и испытывает гордость за осуществление самоконтроля, следует рассматривать как важнейшую веху лечения антисоциальной личности. Даже небольшое продвижение психопата к человеческой привязанности предотвращает огромное количество человеческих страданий.

Дифференциальная диагностика. Обычно довольно легко распознать антисоциальные свойства клиента, чья личность имеет психопатический компонент. Важно выяснить, являются ли эти свойства центральными и, следовательно, позволяющими определить пациента как характерологически психопатического. Психология людей, которые легко могут быть неправильно поняты как антисоциальные, включает в себя параноидные, диссоциативные, нарциссические, зависимые и истероидные состояния.

Существует значительное совпадение между доминирующей психопатической психологией и параноидной. И антисоциальные, и параноидные люди серьезно озабочены вопросами силы, власти, доминирования, но с разных сторон. В отличие от психопатов, люди с параноидной структурой характера испытывают глубокую вину, анализ которой очень важен для облегчения их страдания. У пациента, имеющего и психопатические, и параноидные свойства, важно оценить, какие тенденции преобладают.

Существует значительные совпадения между психопатическими и диссоциативными состояниями. Важно определить, является ли пациент психопатической личностью, которая использует некоторые диссоциативные защиты, или же он представляет собой множественную личность, обладающую одной или несколькими антисоциальными субличностями. Для первого варианта прогноз носит сдержанный характер, в то время как люди, корректно диагностированные как диссоциативные, быстрее и благоприятнее реагируют на терапию. К сожалению, оценить это бывает трудно даже эксперту. И преимущественно диссоциативные, и преимущественно антисоциальные люди испытывают глубокое недоверие к другим, хотя и по разным причинам (страх насилия в первом случае и всемогущий триумф во втором). И те, и другие могут диссимулировать, сотрудничать поверхностно и ниспровергать психотерапевта.

Существует также тесная связь между психопатическими и нарциссическими состояниями. Оба типа характера отражают субъективно пустой внутренний мир и зависимость самоуважения от внешних событий, но прогноз улучшается по мере удаления от психопатического полюса. Эти два типа характера имеют много общего, а ряд людей обладает определенными чертами каждой организации, но терапия этих расстройств существенно различается – сочувственное отзеркаливание успокаивает большинство нарциссических пациентов, но вызывает антагонизм у психопатических.

Люди, страдающие расстройствами, связанными с приемом различных веществ, всегда откровенно манипулятивные и взрывные, поскольку для них зависимость становится важнее человеческих отношений и личностной целостности. По причине антисоциального поведения специалист может прийти к ошибочному заключению о психопатичности такого пациента. Организация личности человека, злоупотребляющего психоактивными веществами, не может быть установлена с достоверностью, пока специалист не получит надежную информацию о его поведении до появления зависимости или пока у него не наступит ремиссия на достаточно долгий срок, чтобы могла проявиться базовая личность.

 

Истерические личности

Истерический, или, в соответствии с более поздними изданиями DSM, театральный (histrionic), характер встречается у людей без частых или бросающихся в глаза истерических симптомов. Как и в случае с обсессивно-компульсивными людьми, не страдающими обсессиями и компульсиями, но функционирующими на основе тех же принципов поведения, многие люди никогда не имели истерических срывов, но их субъективный опыт окрашен динамикой и защитами, их порождающими. Хотя данный тип личности чаще наблюдается у женщин, не являются исключением и истерически организованные мужчины.

Аналитически ориентированные психотерапевты склонны рассматривать людей с истерической организацией личности как относящихся к невротическому диапазону, поскольку защиты, определяющие их личный опыт, считаются более зрелыми. Несмотря на то, что большинство истерических людей имеют невротическую организацию, существуют также истерические пациенты пограничного и психотического уровня, на чем сделан акцент в DSM. Отто Кернберг использует термин «истерический» для высокофункциональных пациентов и «истероидный», «гистрионный» или «псевдоистерический инфантильный» - для пациентов пограничного и психотического диапазона. Люди с истерическими тенденциями и сформированной надежной привязанностью в свете современных исследований рассматриваются как обладатели гистрионного стиля поведения или истерической личности (а не расстройства). У пациентов с описанным в DSM гистрионным расстройством отмечается тревожно-амбивалентный стиль привязанности: у них не было значительных детских психотравм, но инфантильный объект привязанности являлся источником как ощущения любви, так и страха. Такой стиль привязанности характеризуется в большей степени беспомощностью и компульсивной заботой, чем враждебностью и агрессией.

 

Привязанность – стремление к близости, при достижении которой человек обретает чувство безопасности и покоя. Близость или эмоциональная связь с другим – это привлекательность (интерес, симпатия, дружба, влюбленность, любовь), которой обладает один человек для другого. Качество привязанности определяется предсказуемостью и надежностью объекта привязанности.

 

Люди с истерической структурой личности характеризуются высоким уровнем тревоги, напряженности и реактивности — особенно в межличностном плане. Это сердечные, приятные в общении, энергичные, компанейские люди, склонные попадать в ситуации, связанные с личными драмами и риском. Иногда они могут настолько пристраститься к волнениям, что переходят от одного кризиса к другому. Из-за высокого уровня тревоги и конфликтов, от которых они страдают, их эмоциональность может казаться окружающим поверхностной, искусственной и преувеличенной. Их чувства меняются очень резко («истерическая лабильность аффектов»). Людям с истерическим характером нравятся профессии, позволяющие быть у всех на виду, — профессии актера, танцора, проповедника, политика или учителя.

 

Согласно DSM это личностное расстройство проявляется следующими основными симптомами:

· потребность постоянно быть в центре внимания;

· неадекватное поведение сексуального или провокационного характера;

· эпатажные эмоции, которые все время меняются;

· склонность поддаваться влиянию других людей;

· восприятие отношений ближе, чем они есть на самом деле;

· манера говорить детализированно, а также слишком драматично и театрально.

 

Влечение, аффект и темперамент при истерии. Полагают, что истерически организованные люди по темпераменту являются напряженными, гиперчувствительными и социофильными личностями. Ребенок, который брыкается и пронзительно кричит, когда он фрустрирован, но вопит с ликованием, если им занимаются, вполне может иметь конституциональную предрасположенность к истерии. Фрейд считал, что истерическим личностям свойственен чрезвычайно сильный аппетит, жажда орального удовлетворения, любви, внимания и эротической близости. Они требуют стимуляции, но их подавляет слишком большое ее количество, и в результате они переживают мучительный психологический дистресс.

Полагают также, что мышление истерических людей больше зависит от функционирования правого полушария мозга — в противоположность склонным к обсессиям людям, которым предположительно свойственно доминирование левого полушария. Истерически организованные люди разительно отличаются от обсессивных качеством своих мыслительных операций. В частности, их мышление характеризуется импрессионистичностью, глобальностью и образностью. Некоторые высокообразованные люди с истерической организацией личности являются необыкновенно креативными. Благодаря объединению данных аффективной и чувственной апперцепции с более линейными, логическими подходами к познанию, они порождают прекрасные образцы интеграции интеллектуального и художественного способа восприятия.

Фрейд и многие последующие аналитики выдвинули предположение о двойной фиксации при истерии — на оральных и эдипальных проблемах. С одной стороны, на оральной стадии очень чувствительная и эмоционально голодная маленькая девочка нуждается в особенно отзывчивой материнской заботе. Она разочаровывается в своей матери, которой не удается сделать так, чтобы девочка почувствовала себя адекватно защищенной, сытой и ценимой. С другой стороны, в эдиповой фазе девочка идентифицируется с матерью и одновременно соревнуясь с ней; она все еще нуждается в матери и в то же время уже обесценила ее. Эта дилемма запирает девочку на эдипальном уровне. В результате подобной фиксации она продолжает видеть мужчин как сильных и восхитительных, а женщин — как слабых и незначительных. Поскольку девочка считает силу врожденным мужским атрибутом, она смотрит на мужчин снизу вверх, но также — большей частью бессознательно — ненавидит и завидует им. Она пытается усилить свое ощущение адекватности и самоуважения, привязываясь к мужчинам, в то же время исподволь наказывая их за предполагаемое превосходство. Она использует свою сексуальность как единственный вид власти, которую, как она считает, ее пол может себе позволить, вместе с идеализацией «женской хитрости» — стратегий субъективно слабых — для того, чтобы достичь мужской силы. Поскольку она использует секс скорее как защиту, а не как самовыражение и боится мужчин и их злоупотребления властью, она с трудом достигает наслаждения от интимной близости с ними и может страдать от физических эквивалентов страха и отвержения (боль или бесчувствие при сексе, вагинизм и отсутствие оргазма).

В эмоциональной сфере истерические люди выделяются высоким уровнем тревоги, уязвимостью к чувству стыда и вины. Их часто описывают как обладателей «поверхностного аффекта», но на самом деле они борются с интенсивными эмоциями, которые их ужасают и против которых они воздвигают характерные психологические защиты.

Защитные и адаптационные процессы при истерии. Люди с истерической структурой личности используют вытеснение (репрессию), сексуализацию и регрессию. Им свойственны также противофобическое отреагирование вовне, обычно связанное с озабоченностью вымышленной властью и опасностью, исходящими от лиц противоположного пола, и диссоциативные защиты.

Фрейд рассматривал вытеснение как ключевой мыслительный процесс при истерии. В своих самых ранних терапевтических попытках, сначала с применением гипнотического, а затем — негипнотического внушения, Фрейд прикладывал всю свою энергию к преодолению вытеснения, приглашая пациентов расслабиться и убеждая их позволить своему сознанию быть открытым для воспоминаний. Он выяснил: когда травматические воспоминания возвращались со своей первоначальной эмоциональной силой, истерические нарушения исчезали.

Подавленные воспоминания и связанные с ними аффекты стали центральным объектом психоаналитического изучения. Высвобождение вытесненного представлялось основной терапевтической задачей. Сейчас этот способ актуализации забытых воспоминаний и понимания реального прошлого также используется в психотерапии, хотя большинство специалистов признает, что реконструкция прошлого всегда приблизительна, и эта работа напоминает больше создание заново правдоподобной истории (нарратива), чем восстановление исторических фактов. Фрейд видел опасность для психологического здоровья женщин, воспитанных в традициях викторианской асексуальности, в том, что сдерживание эротических побуждений увеличивает риск развития истерии, поскольку такая сильная биологическая сила могла быть только смещена, но не подавлена. Фрейд начал рассматривать некоторые расстройства как конверсию(дословно «превращение») импульсов в телесные симптомы. Например, женщина, приученная отвергать сексуальную самостимуляцию как заслуживающую порицания, может потерять чувствительность и способность двигать рукой, которой бы она пыталась мастурбировать. Это явление, известное под названием «перчаточный паралич», было нередким во времена Фрейда. Поскольку было очевидно, что оно не было связано с органическим поражением нервной системы, возникла потребность в объяснении его природы.

Именно симптомы, подобные «перчаточному параличу», вдохновили Фрейда на рассмотрение истерических заболеваний как явлений, обеспечивающих первичную выгоду в разрешении конфликта между желанием (например, мастурбировать) и запретом (против мастурбации), а также вторичную выгоду в форме заботы и интереса со стороны окружающих. Вторичная выгода компенсировала больному потерю сексуального внимания проявлением неэротического внимания к повреждению его тела. С развитием структурной теории данная динамика была переосмыслена как конфликт между Ид и Супер-Эго. Фрейд считал, что такое разрешение внутреннего конфликта было чрезвычайно неустойчивым, поскольку сексуальная энергия блокировалась, а не находила выражения или сублимирования, и он был склонен интерпретировать любые вспышки сексуального интереса как «возвращение подавленного». Вытеснение может оказаться очень полезной защитой, но она хрупка и ненадежна, когда применяется против нормальных импульсов, которые продолжают раз за разом возникать и вызывать требующее разрядки эмоциональное напряжение. Оригинальная трактовка Фрейдом высокой степени эмоционального напряжения, наблюдающегося у истериков, гласила, что невротики превращают (конвертируют) запертую сексуальную энергию в диффузную тревогу.

 

Вытеснение (репрессия) – психологическая защита в виде мотивированного нежеланием вспоминать психотравмирующие события активного забывания. Фрейд считал вытеснение главным способом формирования бессознательного.

Первичной выгодой в психологии называют условную пользу от «ухода» в болезнь, позволяющую избавиться от возникающего в ситуации неразрешимого внутреннего или внешнего конфликта (психической травмы) эмоционального напряжения (тревоги). Первичная выгода дает человеку мнимое преимущество от возникновения соматического симптома, избавляя от непереносимой тревоги. Неосознанно человек готов жертвовать своим здоровьем для избавления от обострившихся до предела проблем, которые он не может разрешить самостоятельно. Систематическое получение первичной выгоды через болезнь может привести к тяжелым психосоматическим заболеваниям.

Вторичной выгодой в психологии называют условную пользу в виде поддержки со стороны окружающих (а также избавления от ответственности) субъекта, у которого возникло заболевание. Вторичная выгода дает человеку мнимое преимущество от сформировавшейся соматической или психической болезни (например, мама рядом; любят, не ругают, ничего не требуют; можно не делать то, что не нравится; родители не ссорятся и занимаются мной).  

 

Люди, подавляющие кажущиеся опасными или неприемлемыми эротические побуждения и конфликты, обычно чувствуют себя сексуально неудовлетворенными и несколько беспокойными. Их нормальные желания близости и любви усиливаются, как если бы они подпитывались неудовлетворенным сексуальным желанием. Они бывают очень сексуально провоцирующими (возвращение подавленного), но при этом не осознают сексуального предложения, кроющегося в сексуализации их поведении. И поэтому, они зачастую бывают шокированы, когда их действия воспринимаются другими как приглашение к сексуальному контакту. Более того, если они продолжают подобный контакт (иногда они это делают для умиротворения пугающего их сексуального объекта или для того, чтобы смягчить чувство вины за последствия своего поведения), они обычно не получают сексуального удовлетворения.

В дополнение к этим взаимодействующим процессам вытеснения и сексуализации, люди с истерической организацией прибегают к регрессии. Чувствуя незащищенность, опасность отвержения или сталкиваясь с затруднением, которое стимулирует подсознательное чувство вины и страха, они могут стать беспомощными и ребячливыми в попытке защититься от неприятностей, обезоруживая потенциальных обидчиков и людей, чьего отвержения боятся. Подобно всем людям, находящимся в состоянии сильного беспокойства (сравните со стокгольмским синдромом, термином, обозначающими ситуации, в которых жертвы похищения или пленения начинают испытывать доверие или сочувствие к своим преследователям или похитителям), истерические личности с легкостью поддаются внушению. Если они относительно высокофункциональны, то, прибегая к регрессии, бывают чрезвычайно обаятельными. В пограничном и психотическом диапазонах театральные пациенты могут становиться психически больными, привязчиво зависимыми или превращаться в нытиков. Регрессивный компонент истерического поведения был настолько распространен до недавнего времени в некоторых женских субкультурах, что наигранное онемение, девичьи смешки и излияния чувств по отношению к большим, сильным мужчинам считались нормальным поведением. В XIX веке эквивалентом этого был обморок.

Отреагирование вовне у истерических людей обычно имеет противофобическую природу: они стремятся к тому, чего бессознательно боятся. Соблазняющее поведение в ситуациях, когда им страшно, является лишь одним из примеров; они также склонны к эксгибиционистской демонстрации своего тела при том, что сами его стыдятся; стремятся находиться в центре внимания, в то время как субъективно чувствуют, что хуже других; бравируют и совершают героические поступки, бессознательно опасаясь агрессии; провоцируют авторитетные фигуры, будучи напуганы их силой. Описание гистрионного расстройства личности в DSM подчеркивает актерские аспекты истерического характера, оставляя в тени другие не менее важные черты. Противофобические отреагирования являются наиболее заметными поведенческими проявлениями феномена истерии, имеющими значение для установления диагноза. Самая cущественная внутренняя характеристика истерического стиля – тревога.

 

Регрессия – психологическая защита в виде возврата к более ранним (детским), менее зрелым и менее адекватным паттернам поведения, которые, как кажется человеку, гарантируют ему безопасность в ситуации конфликта.

Отреагирование вовне (отыгрывание) – психологическая защита в виде ослабления внутреннего напряжения за счет поведения, реализующего сценарий, в котором роль пациента меняется с пассивно-жертвенной на активно-инициирующую. Это бессознательное провоцирование возникновения тревожной для человека ситуации.

Сексуализация (инстинктуализация) – психологическая защита, заключающаяся в приписывании негативным событиям эротической составляющей и «превращающим» их таким образом в позитивные.

 

Поскольку люди с истерической структурой имеют избыток бессознательной тревоги, вины и стыда, и, возможно, также потому, что по темпераменту они напряжены и подвержены перестимуляции, они оказываются легко подавляемы. Переживания, легко переносимые людьми другого психологического типа, могут оказаться травматическими для истериков. Следовательно, они часто прибегают к механизму диссоциации для уменьшения количества аффективно заряженной информации, с которой они должны одновременно иметь дело. Иллюстрацией тому могут послужить явления, которые французские психиатры XIX века назвали «прелестное безразличие» — своего рода странная минимизация тяжести ситуации или симптома; «ложные воспоминания» — уверенность при воспоминании того, чего не было на самом деле; «мифомания» — склонность рассказывать вопиющую ложь и при этом во время рассказа верить в нее. К диссоциативным состояниям относят также: состояние фуги; телесную память о психотравмирующих событиях, не вспоминаемых сознательно; бинджи или приступы истерической ярости.

 

Биндж – пищевое расстройство в виде поедания необычно большого количества пищи за короткое время (собственно биндж или «запойное» переедание) с последующим характерным чувством вины и отвращения к себе. В отличие от булимии – другого пищевого расстройства – после эпизодов бинджа пациент не практикует компенсаторное «удаление» пищи путем использования очистительных (искусственная рвота, диуретики, клизмы, слабительные) и неочистительных (физические упражнения, строгая диета) процедур. По данным американских исследований, симптомы бинджа обнаруживают у 3,5% населения, булимии – у 1%, анорексии – у 0,6%.

 

Паттерны отношений при истерии. В историях людей с истерическими наклонностями почти всегда находятся события или отношения, которые приписывают неодинаковую силу и ценность мужскому и женскому полу. Обычной истерогенной ситуацией является семья, где маленькая девочка мучительно сознает, что один или оба родителя значительно больше расположены к ее брату (братьям), или если чувствует, что родители хотели, чтобы она была мальчиком. Или же маленькая девочка может заметить, что ее отец и другие члены семьи мужского пола обладают значительно большей властью, чем мать, она сама и ее сестры. Когда девочке в такой семье оказывается позитивное внимание, оно распространяется только на поверхностные, внешние атрибуты, на ее внешний вид и хорошее поведение, на инфантильные черты (ее невинность и сообразительность).

Известно, что отцы многих театральных женщин были одновременно и внушающими страх, и соблазнительными. Мужчины могут с легкостью недооценивать то, какими устрашающими они могут казаться маленьким девочкам: мужские тела, лица и голоса у них грубее, чем у девочек и матерей, и требуется некоторое время, чтобы к ним привыкнуть. Если у мужчины бывают приступы гнева, грубого критицизма, беспорядочного или инцестного поведения, он может внушать ужас. Любящий и пугающий маленькую девочку отец создает своеобразный конфликт притяжения-отталкивания. Некоторые специалисты подчеркивают комбинацию материнской подчиненности и отцовского нарциссизма в этиологии истерической личности: слабая, чувствующая угрозу со стороны дочери и соперничающая с ней незрелая мать и центрированный на себе и рассматривающий отношения с дочерью как продолжение самого себя (нарциссическое расширение) отец.

В формирование истерической структуры личности вносит также вклад ощущение проблематичности чьей-либо сексуальной идентичности. Некоторые маленькие мальчики, выросшие при «матриархате», где их принадлежность к мужскому полу была опорочена (иногда с презрительным противопоставлением гипотетическим «настоящим мужчинам»), развиваются в истерическом направлении, несмотря на преимущество, традиционно отдаваемое мужчинам в целом. Более частое распространение истерии среди женщин объясняется двумя фактами: 1) мужчины в целом обладают большей властью в обществе, чем женщины, и ни один ребенок не может не заметить этого; и 2) мужчины принимают меньшее непосредственное участие в заботе о младенцах, и это делает их более привлекательными, легко подходящими для идеализации по сравнению с женщинами.

 

В когнитивно-поведенческой парадигме личность с гистрионным расстройством характеризуется^[3] следующим образом:

Ключевое слово для гистрионных личностей — «демонстративность», оно выражает тенденцию эмоционально воспринимать или романтизировать многие жизненные ситуации и пытаться впечатлять и очаровывать других.

Представление о себе. Рассматривают себя как обаятельных, впечатляющих и заслуживающих внимания людей.

Представление о других. Благосклонно относятся к окружающим до тех пор, пока могут привлекать к себе их внимание, вызывать изумление и любовь. Они пытаются создавать прочные союзы, но только с условием, что будут находиться в центре группы, а другие играть роль внимательной аудитории. В отличие от нарциссических личностей они вовлечены в «сиюминутные» взаимодействия с другими людьми, и их самооценка зависит от непрерывного выражения их высокой оценки со стороны других.

Глубинные убеждения. «Я, в общем, непривлекателен» или «Чтобы быть счастливым, мне нужно, чтобы другие восхищались мной». Среди компенсаторных убеждений отмечаются следующие: «Я очень привлекателен, остроумен и интересен», «Я создан для того, чтобы мной восхищались», «Люди должны восхищаться мной и выполнять мои распоряжения», «Они не имеют права отрицать мои несомненные достоинства». Условные убеждения включают следующие: «Если я не очаровываю людей, я ничто», «Если я не смогу заинтересовать людей, они откажутся от меня», «Если люди не отвечают мне, они отвратительны», «Если я не могу очаровывать людей, я беспомощен». Гистрионные личности склонны к обобщению и импрессионизму в своих размышлениях, — фактор, отражающий их инструментальное убеждение: «Я могу полагаться на чувства». Если обсессивно-компульсивные личности руководствуются рационально или интеллектуально созданными системами, то гистрионными личностями управляют прежде всего чувства. Когда гистрионные личности рассержены, они могут использовать это как достаточное основание для наказания другого человека. Если они чувствуют к кому-то привязанность, они считают это основанием для проявления своих чувств (даже при том, что через несколько минут они могут переключиться на другой тип экспрессии). Если они чувствуют грусть, это является для них достаточным основанием, чтобы плакать. Они склонны драматично выражать свои ощущения фрустрации или отчаяния, как в случае «гистрионной суицидной попытки». Эти общие паттерны отражены в императивах типа «Выражай свои чувства», «Будь интересным», «Показывай людям, что они причинили тебе боль».

Стратегии. Чтобы привязать к себе людей, они используют истерики и демонстративное поведение, а если не добиваются своего, полагают, что с ними обращаются несправедливо, и пытаются вынудить людей уступить им или даже устраивают сцены. У них низкая устойчивость к фрустрации, и они могут прибегнуть к плачу, агрессивному поведению и суицидальным попыткам, чтобы добиться своего или «наказать» обидчика. Их суицидальные попытки могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни, даже притом что они импульсивны.

Эмоции. Наиболее заметная эмоция — веселость, часто смешиваемая с радостью и повышенным настроением, когда они с успехом завладевают вниманием других людей. Как правило, они испытывают затаенное чувство тревоги, которое, однако, отражает их страх быть отвергнутыми. Когда им препятствуют, их эмоции быстро меняются на гнев или печаль.

 

Истерическое Я. Главное ощущение себя при истерии — чувство маленького, пугливого и дефективного ребенка, преодолевающего трудности так хорошо, как только и можно ожидать в мире, где доминируют сильные и чужие другие. Хотя люди с истерическим складом личности нередко выступают как контролирующие и манипулирующие, их субъективное психологическое состояние совершенно противоположно. Манипулирование, производимое индивидами с истерической структурой, находится в заметном контрасте с маневрированием психопатических людей и безусловно вторично по отношению к их основному стремлению к безопасности и принятию. Их управление другими включает попытки достичь островка безопасности посреди пугающего мира, сделать устойчивым чувство самоуважения, овладеть вызывающей беспокойство ситуацией, активно инициируя ее, выразить бессознательную враждебность или некоторую комбинацию этих мотивов. Они обычно не ищут удовольствия в том, чтобы «превзойти» кого-либо.

 

Примером истероидной манипуляции служит ситуация влияния на мужчин молодой аспирантки театрального института, воспитанной в семье с любящим, но переменчивым, вспыльчивым отцом, которая раз за разом впадала в безрассудные увлечения мужчинами, пользующимися уважением, и прилагала все усилия, чтобы стать любимой ученицей каждого из них. Она подходила ко всем своим преподавателям-мужчинам с искусной лестью проникнутой благоговением ученицы и рационализировала эту манеру как соответствующую положению студентки, отданной на милость деспотических мужчин. Некоторым из преподавателей было трудно игнорировать ее соблазнительность. Когда женщина начинала получать сигналы, что они привлечены ей, то реагировала на это радостным возбуждением (чувствуя себя сильной и оцененной), оживлением (от чувства своей привлекательности и желанности), страхом (из-за их перехода от увлеченности к сексуальным требованиям) и чувством вины (от навязывания им своей воли и возбуждения их запретного эротического интереса). Ее манипулятивность была ограничена только мужчинами, имеющими авторитет, и, хотя и глубоко вытесненная, она была полна конфликтов.

 

Самоуважение у театральных людей часто зависит от их периодического достижения ощущения того, что они обладают таким же статусом и силой, как и люди противоположного пола (или же, подобно гомосексуалистам с истерической структурой, таким же статусом и силой, как мужчины, которых они считают более мужественными). Привязанность к идеализируемому объекту — особенно возможность быть с ним на виду — создает нечто подобное «производному» самоуважению: «Этот могущественный человек является частью меня». Сексуальные отреагирования могут быть подогреты бессознательными фантазиями, что быть пенетрированной сильным мужчиной — значит каким-то образом присвоить его силу.

Другим способом достижения самоуважения для людей с истерической организацией личности является спасение других. Они могут проявлять заботу о своем внутреннем испуганном ребенке посредством обращения, оказывая помощь ребенку, которому угрожает опасность. Или овладевают своим страхом перед авторитетами противофобически и начинают изменять или лечить тех, кто сегодня заменяет пугающе-восхищающие объекты детства. Феномен доброй, отзывчивой, любящей женщины, влюбляющейся в хищного, разрушительного мужчину в надежде «спасти» его, озадачивает, но знаком многим родителям, учителям и друзьям истерических молодых женщин.

В образах сновидений истерических мужчин и женщин нередко можно найти символы, представляющие обладание, соответственно, секретной маткой или пенисом. Истерически организованные женщины склонны рассматривать любую силу, которой они обладают благодаря естественной агрессии, скорее как представляющую их «мужскую» сторону, чем интегрированную часть своей половой идентичности. Неспособность чувствовать силу в женственности создает для истерически организованных женщин неразрешимую самовозобновляющуюся проблему. Когда истерические женщины чувствует себя сильными, они нередко ощущают себя мужчинами.

Представление, что другой пол обладает преимуществом, создает бросающуюся в глаза парадоксальность женщин с истерической структурой личности: несмотря на бессознательное ощущение того обстоятельства, что сила неотрывна от маскулиности, их сэлф-репрезентация непоколебимо женская. Поскольку они считают, что единственным потенциалом женственности является их сексуальная привлекательность, эти пациентки могут быть чересчур обеспокоены тем, как они выглядят, и сильнее других людей боятся старения. Любого клиента с истерическими наклонностями, мужчину или женщину, нужно поощрять к развитию других областей (кроме внешней привлекательности), в которых можно находить и реализовывать самоуважение.

Нарциссическая склонность гистрионных людей к тщеславию и соблазнению отличается от поведенчески схожих процессов у людей с нарциссической базовой личностью. Истерически структурированные люди не являются внутренне пустыми и безразличными; они очаровывают людей не потому, что жаждут любого внимания, которое заполнит пустоту, а потому, что боятся вторжения, эксплуатации и отвержения. Когда эти тревоги не проявляются, они искренне добрые, приветливые и заботливые. У здоровых истерических людей любовные аспекты их личности заметным образом конфликтуют с их защитными и иногда разрушительными наклонностями. Вышеупомянутая аспирантка мучилась сознанием вины за свое поведение с мужчинами, которых она так усердно пыталась обольстить, и, хотя большую часть времени она могла диссоциироваться от этого чувства, она ощущала себя виноватой по отношению к их женам.

Поведение истеричных людей, направленное на привлечение внимания, заключается в нахождении подтверждения, что их принимают — в особенно, что их пол заслуживает уважения, в противоположность их детским переживаниям. Истерически организованные индивидуумы имеют тенденцию чувствовать себя бессознательно кастрированными. Выставляя напоказ свои тела, они могут обращать пассивное ощущение телесной неполноценности в активное чувство силы в области телесности. Таким образом, их эксгибиционизм имеет противодепрессивную направленность.

Аналогично можно понять и объяснить ассоциированную с истерией «поверхностность чувств». Когда театральные люди выражают свои чувства, они нередко выражают драматизированные, неаутентичные, преувеличенные качества. Это, однако, не означает, что они «на самом деле» не испытывают эмоций, о которых говорят. Их поверхностность и очевидная наигранность проистекают из чрезвычайной обеспокоенности тем, что их не примут и не признают те, кого они считают сильным. Так как в свое время их обесценивали и инфантилизировали, они не ждут уважительного внимания к своим чувствам. Эти люди преувеличивают эмоции, чтобы избавиться от тревоги и убедить самих себя и других в своем праве на самовыражение.

Одновременно, транслируя, что они на самом деле несерьезны, они сохраняют для себя возможность отказаться от своих слов или минимизировать их значение, если вдруг окажется, что это еще одно опасное для самовыражения место. Восклицания наподобие: «Я была т-а-а-а-к взбешена!», сопровождаемые театральным вращением глазами, приглашает окружающих рассматривать эмоцию как на самом деле отсутствующую или как тривиальную. Она действительно имеет место, но погружена в конфликт. В конечном итоге, в терапевтической атмосфере внимательного уважения, гистрионный индивид со временем будет чувствовать себя в достаточной степени услышанным, чтобы обрести возможность описать свой гнев и другие чувства прямым способом, вызывающими доверие словами, что позволит усиливать их реактивный, импрессионистский стиль общения действенным и аналитическим.

Перенос и контрперенос с истерическими пациентами. Перенос первоначально был обнаружен с пациентами, чьи жалобы относились к сфере истерии, и не случайно он был столь заметен именно с ними. Вся концепция истерии Фрейда вращается вокруг следующего наблюдения: то, что не помнится сознательно, остается активным в области бессознательного, находя выражение в симптомах, поступках и повторном проживании ранних сценариев.

В дополнение к этим факторам театральные люди сильно ориентированы на объектные отношения и эмоционально выразительны. Они с большей охотой, чем другие типы, обсуждают свое поведение с людьми вообще и с терапевтом в частности. Можно предвидеть, как, при наличии описанной выше динамики, комбинация истерической пациентки и мужчины-психотерапевта немедленно пробуждает центральный конфликт клиентки. Фрейд поначалу был совершенно обескуражен, что в то время, как он пытался предстать перед истерическими пациентками как доброжелательный врач, те упорно продолжали видеть в нем провоцирующего своим присутствием мужчину, с которым они страдали, боролись и иногда влюблялись.

Поскольку истерическая личность — такой психологический тип, в мировоззрении которого могут доминировать гендерные проблемы, природа первоначального переноса будет меняться в зависимости от пола и клиента, и психотерапевта. С мужчиной-психотерапевтом клиенты-женщины обычно чувствуют себя возбужденными, испуганными и защитно-соблазняющими. С женщиной-психотерапевтом они часто слегка враждебны и конкурентны. И с обоими — чем-то напоминают детей. Пациенты-мужчины также психологически зависимы от выработанного ими взгляда на половые различия, но их перенос будет изменяться в зависимости от того, кто в их внутренней космологии обладает большей властью — материнская или же отцовская фигура. Большинство истерических клиентов склонны к сотрудничеству и ценят интерес психотерапевта. Истероидных людей пограничного и психотического уровня бывает трудно лечить, так как они отреагируют очень разрушительно и чувствуют сильную угрозу со стороны терапевтических отношений.

Однако даже высокофункциональные истерические клиенты могут иметь переносы такой интенсивности, что они кажутся почти психотическими. Сильные переносы изматывают как психотерапевта, так и пациента, но с ними можно эффективно работать посредством интерпретации. Специалисты, чувствующие себя уверенно в своей роли, найдут в этом не препятствие для лечения, а, скорее, средство исцеления. Если театральные пациенты слишком испуганы, чтобы допустить такие пылкие реакции переноса на психотерапевта, они могут отреагировать вовне с объектами, являющимися его очевидными замещениями (похожими на него). Иногда перенос у человека с истерическим характером может стать болезненно невыносимым еще до того, как он почувствует достаточное доверие к психотерапевту. Гистрионные люди, особенно в первые месяцы лечения, могут убегать, иногда рационализируя свой поступок, а иногда сознавая, что именно сила их собственного влечения, а также связанные с ним тревога, страх или ненависть, отпугивает их. Даже при том, что пугающие реакции обычно сосуществуют наряду с теплыми чувствами, они могут причинять слишком сильное беспокойство, чтобы их можно было терпеть. В этих случаях, в особенности, если перенос является до некоторой степени эго-дистонным, замена психотерапевта на другого (кто кажется менее похожим на первоначальный перестимулирующий или обесцененный объект) может дать хорошие результаты.

Контрперенос с истерическими клиентами может включать в себя как защитное дистанцирование, так и инфантилизирование. Терапевтическая пара, в которой эти возможности создают более всего проблем, это терапевт-мужчина (особенно если он обладает в целом нарциссической личностью) и клиент-женщина. Контрперенос в ситуации выслушивания псевдоаффектов гистрионных клиентов и свойственной их тревожности тотальной драматизации располагает к насмешкам. Однако большинство истерически организованных людей чрезмерно чувствительны к межличностным намекам, и покровительственный снисходительный настрой сильно ранит их, даже если им удастся удержать неуважение психотерапевта вне осознания.

Прежде чем стало политически некорректным открыто и эго-синтонно говорить о своей мизогонии (неприязнь или предубеждение по отношению к женщинам), нередко можно было услышать, как мужчины-психиатры в разговорах один на один сочувствовали друг другу по поводу своих раздражающих истерических пациенток. «Мне досталась эта психованная истеричка: заливается слезами каждый раз, как только я нахмурюсь. А сегодня пришла в юбке, которая едва прикрывает ее бедра!» Женщины-профессионалы в ходе таких разговоров обычно обмениваются мученическими взглядами и благодарят судьбу, что им не приходится лечиться у специалистов, которые так относятся к своим пациентам и при этом еще надеются им помочь. Такие разговоры можно услышать также по поводу пациентов с пограничным расстройством личности, в отношении которых сила обесценивающего контрпереноса тоже впечатляет. Вероятно, возвращение вытесненного является в феноменологии пограничного расстройства личности таким же значимым явлением, как и в клинике гистрионного.

Связанным с этой снисходительной и враждебной реакцией на гистрионных женщин оказывается также намерение обращаться с ними, как с маленькими девочками. И снова, поскольку регрессия — главное оружие в истерическом арсенале, этого и следовало ожидать. Все же удивительно, как много психотерапевтов принимают приглашение истериков и разыгрывают всемогущество. Многие в целом дисциплинированные практики при лечении истерически организованных женщин не могут сдержать своего побуждения дать им совет, похвалить, подбодрить, утешить, несмотря на то, что подтекстом всех этих сообщений является предположение, что они чересчур слабы, чтобы позаботиться о себе и развить способность оказывать себе поддержку.

Поскольку регрессия у большинства гистрионных людей носит защитный характер — защищает их от чувства страха и вины, сопутствующих принятию на себя взрослой ответственности, — ее не следует путать с искренней беззащитностью. Быть испуганным и быть некомпетентным — не одно и то же. Проблема слишком сочувственного и потакающего отношения к истеричным людям, даже если в таком отношении не ощущается враждебной снисходительности, заключается в том, что самопринижающая концепция клиента будет усилена. Позиция родительской снисходительности является столь же оскорбительной, как и высмеивание «манипулятивности» пациента.

Наконец, следует упомянуть об искушении в контрпереносе в ответ на соблазнительность пациента. И снова это в большей степени угрожает терапевтам-мужчинам, чем терапевтам-женщинам, как было отмечено во всех имеющихся на сегодня исследованиях сексуальных злоупотреблений по отношению к клиентам. Женщины, занимающиеся лечением истерических пациентов, даже очень соблазнительных гетеросексуальных мужчин, защищены интернализированными социальными конвенциями, в силу которых пара зависимый мужчина — авторитетная женщина с трудом поддается эротизации. Однако принятие культурой феномена притяжения более старшего или более сильного мужчины к более молодой или более нуждающейся в поддержке женщине оставляет мужчин более уязвимыми перед сексуальным искушениям в ходе психотерапии.

Следствия теории и уроки практики наглядно показывают, что сексуальные контакты с пациентами имеют разрушительные последствия. То, что нужно истерическим клиентам (а это как раз противоположно тому, что они считают необходимым для себя, когда в ходе терапии активизируется их центральный конфликт), так это опыт мощных желаний, не эксплуатируемых объектом, на который они обращены. Попытка и провал соблазнения кого-либо ведет к глубокой трансформации гистрионных людей, поскольку — зачастую, впервые в жизни — они узнают, что авторитетный человек, от которого они зависят, ставит их благополучие выше возможности использовать их и что прямое выражение их автономности более эффективно, чем ее защитные, сексуализированные искажения.

Терапевтические следствия диагноза истерической личности. Стандартное психоаналитическое лечение было изобретено для людей с истерической структурой личности, и оно все еще остается предпочтительным. Под стандартным лечением понимают психотерапевта, который относительно молчалив и недирективен, интерпретирует процесс, а не содержание, имеет дело с защитами, а не с тем, что защищается, и ограничивает интерпретации большей частью рассмотрением сопротивлений, как они проявляются в переносе. Специалисты полагают, что: истерические пациенты идут на контакт немедленно и ищут именно восстанавливающего контакта; для начинающего терапевта такие пациенты предоставляют наиболее четкое и доступное свидетельство переноса; решающим моментом в лечении истерической личности является перенос; если специалист дает неправильные интерпретации, то может исправить их в свете последующей информации и если он упустит возможность интерпретации, она будет появляться снова и снова; но если он будет неправильно обращаться с переносом, то терапия под угрозой; неправильное обращение с переносом и неудача в установлении терапевтического альянса — вот практически единственные жизненно важные ошибки в психотерапии гистрионных пациентов, и их чрезвычайно трудно исправить.

Сначала следует установить раппорт и озвучить ответственность обеих сторон в терапевтическом контакте — быстрый и простой процесс в работе с более высокофункциональными истерическими пациентами благодаря их базовой склонности к установлению отношений. Затем в ненавязчивой и теплой манере с благоразумным избеганием самораскрытия терапевт позволяет переносу расцвести. Как только проблемы пациента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разочарования, фантазии, фрустрации, желания и страхи — по мере того, как они появляются в консультационном кабинете. Критически важно, чтобы терапевт позволял истерическому клиенту прийти к самостоятельному пониманию. Поспешность в интерпретации для людей с истерической чувствительностью будет восприниматься как угроза, вновь напоминая им о превосходящей силе и понимании других людей. Комментарии психотерапевта с малейшими следами установки «Я знаю вас лучше, чем вы сами знаете себя» могут в психических образах, доминирующих во внутреннем репрезентативном мире истерического пациента, ощущаться кастрирующими или проникающими в клиента. Задавать осторожные вопросы, бросать случайные замечания, когда кажется, что пациентка завязла, и постоянно возвращать ее к тому, что она чувствует и как это понимает, — вот в чем состоят основные характеристики эффективной психотерапии.

С истерическими пациентами невротического уровня у психотерапевта может сложиться ситуация, когда он просто откидывается в кресле и наблюдает, как пациент обеспечивает себе и ему приятное времяпровождение. Важно обуздывать нарциссическое стремление быть оцененным за оказанное содействие. Наилучшее содействие, которое может быть оказано гистрионному пациенту, — вера в способность клиента разобраться и принять взрослые ответственные решения. Требуется внимание не только к выражению чувств, но и к интеграции мышления и чувств. При этом, существенной частью искусства психотерапии является способность к коммуникации в рамках познавательного стиля пациента при полном уважении к его чувствам и идеалам. Сам по себе истерический стиль мышления не является более низким, но он нуждается в дополнении также и детальным, линейным «левополушарным мышлением». В некотором смысле истерик действительно нуждается в том, чтобы его учили, как думать и что соединять в мышлении, точно так же, как обсессивно-компульсивные люди нуждаются в обучении тому, что чувствовать и что соединять в чувствах.

Более нарушенные истерические клиенты требуют более активной образовательной работы. В первом интервью, помимо сдерживания и обозначения их разрушительной тревоги, следует предугадать любые искушения, которые могут угрожать лечению. Например: «Я знаю, что сейчас вы намерены справиться с этими проблемами в терапии. Но мы видели, что до сих пор, когда ваша тревога становилась слишком сильной, вы искали выхода в волнующей любовной истории [или заболевали, или впадали в ярость и исчезали, или уходили в запой и мучительно страдали — в зависимости от паттерна]. Такое может вполне произойти и сейчас. Сможете ли вы пройти долгий путь излечения?»

Низкофункциональных истерических пациентов следует предупреждать о сильных негативных реакциях на терапевта и убеждать в том, чтобы они приходили и говорили об этом. В общем, подходы, которые применимы ко всем пограничным пациентам по всему типологическому спектру, полезны в работе с более нарушенными истерическими людьми с особым вниманием к их реакциям переноса.

Дифференциальный диагноз. Основные состояния, с которыми истерическая организация личности может быть спутана на основе внешних проявлений, — психопатия и нарциссизм. Кроме того, как и во времена Фрейда, существует некоторая неопределенность между диагнозами истерической и диссоциативной личности. И наконец, некоторые люди с недиагностируемыми психологическими состояниями могут ошибочно расцениваться как имеющие истерические нарушения.

Многие авторы в течение десятилетий отмечали связи между психопатией и истерией. Анекдотические истории свидетельствуют, что существует некое сродство между этими двумя психологиями. Так, некоторые гистрионные женщины, особенно пограничного диапазона, притягиваются к антисоциальным мужчинам. Многократно описан феномен, когда осужденный убийца завален письмами от сочувствующих женщин, жаждущих прийти к нему на помощь и/или стать его любовницами.

Качества, которые кажутся истерическими в женщинах, зачастую рассматриваются как психопатические в мужчинах. В исследовании, где вымышленные описания случаев были представлены ментально здоровым профессионалам, установлено, что одинаковые описания чувственного, флиртующего, возбужденного поведения, относящиеся к мужчине или женщине, получали оценку антисоциальной или истерической личности соответственно. Это спровоцировало некоторых специалистов к заключению, что истерия и психопатия — это, в сущности, одно и то же. И все же, любой опытный практик встречал по меньшей мере нескольких женщин, которые были несомненно психопатическими, а не истерическими, и нескольких мужчин, несомненно гистрионных, а не антисоциальных. Если бы данные категории были лишь половым вариантом одной и той же психологии, это было бы невозможно. Более разумной интерпретацией результатов приведенного исследования стало следующее предположение: поскольку психопатия чаще встречается у мужчин, а истерия — у женщин, большинство диагностов, включенных в исследование, приступили к поставленной задаче с готовым «набором» объяснений, который не получил достаточного противодействия, чтобы их ожидания изменились.

Смешение истерии с психопатией более вероятно по мере продвижения к более болезненному краю истерического континуума. Многие люди пограничного и психотического диапазонов обладают чертами обоих типов личности. Но определение того, какая динамика доминирует, критически важно для формирования рабочего альянса и конечного успеха психотерапии. Истерические люди интенсивно анаклитичны (объектно направлены), конфликтны и испуганы, а терапевтические взаимоотношения с ними зависят от понимания терапевтом их страха. Психопатические люди приравнивают страх к слабости, резонируют с темами самоопределения, а не анаклитическими проблемами и презирают терапевтов, которые каким-либо образом проявляют свое волнение. И истерические, и антисоциальные люди ведут себя демонстративно, но при психопатии отсутствует защитная театральность гистрионного человека. Демонстрация терапевтом своей терапевтической власти положительно привлечет психопатического индивида, но будет устрашать или инфантилизировать истерического пациента.

 

Понятие «анаклитический» (от греч. anaklitos - прислоненный, опирающийся) выражает неудовлетворительную потребность в опоре на кормящую и защищающую мать (заботящуюся фигуру), физическую и эмоциональную зависимость от нее. В более широком понимании термин «анаклитический» означает такой тип зависимости, при котором один человек полагается на другого (заботящийся объект) в удовлетворении основных потребностей.

 

Истерические личности используют нарциссические защиты. Как истерические, так и нарциссические индивиды имеют существенный дефект в самооценке, глубокое чувство стыда и компенсаторную потребность во внимании и одобрении; оба идеализируют и обесценивают. Но источники этих аналогий разные. Во-первых, для истерических личностей проблемы самооценки обычно связаны с половой идентификацией или с конкретными конфликтами, в то время, как у нарциссических людей они диффузные. Во-вторых, люди с истерической организацией, в основном, дружелюбны и заботливы; их эксплуататорские свойства проявляются, только если задеты их центральные дилеммы (идентификация и конкуренция с матерью, идеализация и обесценивание мужчин, соблазнение и отсутствие сексуального удовлетворения) и страхи. В-третьих, истерики идеализируют и обесценивают особым, часто зависящим от пола, образом; их идеализация нередко уходит своими корнями в противофобии («Этот замечательный мужчина не может меня обидеть»), и их обесценивание имеет реактивное, агрессивное свойство. В противоположность им нарциссические индивиды привычно сортируют всех других в терминах хорошего и плохого, не испытывая давления со стороны сильных, объектноориентированных эмоций. Отто Кернберг рассуждал о том, что истерическая и нарциссическая женщины могут иметь неудовлетворительные интимные отношения, но первая обычно выбирает плохие объекты, которые противофобически идеализирует, в то время как последняя выбирает адекватные объекты, которые затем обесценивает.

Значение данных различий для лечения существенно, хотя и слишком сложны для описания, за исключением такого общего наблюдения, что существенно истерические личности хорошо воспринимают стандартное аналитическое лечение, в то время как нарциссические индивиды нуждаются в терапевтических подходах, учитывающих первостепенную важность их усилий поддерживать целостность (связность самости) и позитивно оцениваемое представление о себе (позитивную Я-концепцию).

Истерические и диссоциативные варианты психологии обладают родственными чертами и многими специалистами рассматриваются как варианты одной травматической темы. Многие люди имеют и те, и другие черты. Конверсионные симптомы нередко встречаются у людей с нарушением в виде множественной личности; истерические люди диссоциируют несколько меньше. Базальный темперамент людей, более диссоциативных, и тех, кто более истеричен, возможно, аналогичен, но у первых дурное обращение в детстве носит более серьезный характер. Некоторые индивиды с истерической личностью, особенно невротического уровня, не страдают от абъюзa, о котором говорят, тогда как ни один из тех, кто обладает диссоциативной идентичностью, даже на невротическом уровне, не избежал серьезной травмы. Каждого пациента с истерическими симптомами следует расспросить на предмет диссоциации.

Терапевтические следствия этого разделения делают акцент на важности интерпретирования повторяющихся импульсов, фантазий и бессознательных стремлений истерических пациентов в противоположность акценту на реконструировании и отреагировании травматического прошлого с диссоциативными пациентами. Если делать первое с диссоциативным клиентом, можно усилить отрицание, чувство вины и не помочь справиться с болью, которую создало ужасное прошлое. Если делать второе с гистрионным клиентом, можно воспрепятствовать развитию чувства силы, происходящего из признания внутренней динамики и перенаправления собственной энергии в направлениях, приносящих истинное удовлетворение.

Хотя сейчас значительно менее распространена практика приписывания любых трудно понятных физических симптомов бессознательным конфликтам, следует сказать о том, как важно не просмотреть возможность физического происхождения загадочных заболеваний. Симптомы некоторых системных заболеваний — например, рассеянного склероза, — часто рассматриваются как истерические, так же как и многие фрустрирующие врачей «женские недомогания». В Англии в последнее десятилетие XX века у членов группы садоводов, посещавших Соединенные Штаты, выявили вспышку болезни, которую диагностировали как «истерия садовников». В конце концов выяснилось, что садоводы собрали образцы американских опавших листьев, в том числе и рубиново-красные ядовитые листья плюща, которые и стали причиной отравления. Знаменитый композитор Джордж Гершвин, возможно, прожил бы больше 38 лет, если бы его психотерапевт не интерпретировал симптомы его мозговой опухоли как психогенные, а не органические.

Поскольку гистрионные личности при возникновении сильной тревоги регрессируют, а также выражают свои жалобы подчас сбивающими с толку демонстративными способами, существует риск, что физические недомогания у индивидов с истерическими тенденциями могут быть недостаточно тщательно исследованы. Исследовать возможность органической проблемы у гистрионной личности — это больше чем просто медицинская предосторожность; это также позитивное терапевтическое сообщение испуганному человеку, чье базовое достоинство не всегда вызывало должное уважение.

 

Нарциссические личности

Большинство людей небезразличны к тому, насколько ценными они себя чувствуют и стремятся жить так, чтобы гордиться собой. Им свойственна отзывчивость к одобрению и чувствительность к критике. У некоторых людей поддержание самооценки затмевает остальные проблемы до такой степени, что их можно считать сверх меры озабоченными собой. Термины «нарциссическая личность» и «патологический нарциссизм» применяются именно к такой диспропорциональной степени озабоченности собой, а не к обычной чувствительности к одобрению или критике.

 

Согласно DSM это личностное расстройство проявляется следующими основными симптомами. Для подтверждения диагноза нарциссического расстройства личности требуется наличие как минимум 5 из этих 9 критериев:

· грандиозные идеи о собственной чрезвычайно важной роли в мире;

· навязчивые мечты о власти и успехе;

· убеждение, что «нарцисс» — уникальный человек, который должен общаться (и которого могут понять) только с людьми, равными ему по статусу;

· ощущение, что «нарцисс» имеет право и заслуживает особого отношения;

· зависть к другим людям;

· убеждение, что другие люди завидуют нарциссу;

· эксплуатация других людей для личной выгоды;

· пренебрежение другими людьми;

· постоянное стремление к признанию, похвале и вниманию окружающих.

 

Фрейд позаимствовал термин «нарциссизм» из греческого мифа о Нарциссе, юноше, который влюбился в свое отражение в зеркале воды и в конце концов умер от тоски, которую его отражение никогда не могло бы удовлетворить. Когда Фрейд писал о первичном нарциссизме ребенка, имея в виду нормальную инфантильную грандиозность, в современном ему обществе распространенность нарциссически проблем была незначительной. Сейчас нарциссические проблемы встречаются повсеместно, что связано с превратностями постмодернистского социума: мир быстро меняется, люди часто переезжают, средства массовой информации эксплуатируют человеческую незащищенность и способствуют конкуренции, жадности и тщеславию; секуляризация жизни размывает внутренние нормы, которые когда-то воплощала религиозная традиция. В больших сообществах и во времена быстрых перемен непосредственное впечатление, производимое кем-либо на других, может оказаться более неотразимым, чем целостность и искренность, — качества, которые ценятся в малых и более стабильных общинах, где люди знают друг друга достаточно хорошо.

 

Секуляризация (от лат. saecularis – мирской, светский) – переход от сакрального (религиозного, божественного, священного) к профанному (мирскому, светскому); переход от регулируемого религиозной традицией общества к светской модели общественного устройства на основе рациональных (внерелигиозных) норм.

 

Многие пациенты Фрейда страдали от избытка внутренних комментариев по поводу собственных достоинств и недостатков. Это состояние Фрейд связывал с «жестким» Суперэго. Современные клиенты, в противоположность этому, часто ощущают себя скорее субъективно пустыми, чем переполненными критическими интернализациями. Они в большей степени беспокоятся, что «не вписываются», чем из-за того, что изменяют своим принципам. Они могут беспрестанно размышлять о видимых достоинствах — красоте, славе, богатстве, статусе — но не о более личных аспектах своей идентичности и целостности. Образ заменяет сущность, и то, что Юнг назвал персоной(маска, представление себя внешнему миру), становится более живым и надежным, чем реальный человек.

Современные аналитические концепции допускают множество различных внешних проявлений основной проблемы нарциссического характера – проблемы идентичности и самоуважения. Многие специалисты отмечают, что в каждом тщеславном и грандиозном нарциссе скрывается озабоченный собой, застенчивый ребенок, а в каждом депрессивном и самокритичном нарциссе прячется грандиозное видение того, кем этот человек должен бы или мог бы быть. Общим для всех нарциссических личностей, по-разному себя проявляющих, является внутреннее чувство и/или страх несоответствия, стыда, слабости и неполноценности.

Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме. Достоверных подтверждений влияния конституции и темперамента на формирование нарциссического характера в настоящее время нет. Предполагают, что люди, имеющие риск развития нарциссического характера, могут оказаться более других конституционально чувствительными к невербальным эмоциональным сообщениям. В частности, нарциссизм связывают с таким типом детей, которые сверхчувствительны к непроявленным, невыраженным аффектам, установкам и ожиданиям значимых других. Полагают также, что в семьях, имеющих одного талантливого ребенка, его природные способности бессознательно используются родителями для поддержания их самооценки, и что такой ребенок вырастает в замешательстве относительно того, чьей жизнью он должен жить. Такие одаренные дети, следовательно, с большей вероятностью, чем не наделенные подобным талантом, используются как нарциссическое расширение, и, повзрослев, более подвержены риску стать нарциссическими. Существует также предположение, что нарциссы обладают или врожденным сильным агрессивным влечением, или недостаточной конституциональной способностью переносить тревогу в связи с агрессивными импульсами.

 

Нарциссическое расширение (феномен «одиночества вундеркинда») – представление о другом как о продолжении себя. Например, инвестирование в ребенка собственных родительских ожиданий и стремление контролировать их реализацию лишает ребенка собственной жизни. Под страхом родительского отвержения детей учат быть носителями родительских проекций, не давая возможности для развития собственной личности.

 

Субъективный опыт нарциссических людей пронизан чувством стыда, зависти и страха перед посрамлением. На заре психотерапии специалисты недооценивали силу стыда, часто неправильно истолковывая ее как вину и делая интерпретации, ориентированные на вину (эти интерпретации пациенты воспринимали как неэмпатические). Вина — это убежденность в том, что человек грешен или совершил проступок, злодеяние; она легко концептуализируется в понятиях внутреннего критикующего родителя или Суперэго. Стыд — это чувство, что человек выглядит плохим и неправым; наблюдатель в этом случае находится вне Я. Вина несет в себе ощущение возможности совершения проступка и его исправления, тогда как стыд содержит коннотацию беспомощности, уродства, бессилия, которые с трудом нейтрализуются.

Подверженность нарциссической личности чувству зависти – родственного стыду феномена – трактуется следующим образом: если я убежден, что во мне чего-то не хватает и моя неполноценность может быть изобличена, я буду завидовать людям, которые кажутся мне довольными или обладают теми ресурсами, которые, как я считаю, могут компенсировать то, чего мне не хватает. Зависть также может являться корнем широко известной склонности нарциссических людей к осуждению себя и других. Если человек ощущает себя неполноценным и воспринимает другого как обладающего всем, он, возможно, попытается разрушить то, что у другого есть, порицая, презирая или высмеивая это.

Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме. Нарциссически структурированные люди могут использовать весь спектр психологических защит, но прежде всего полагаются на идеализаци ю и обесценивани е. Эти защиты взаимодополняющие в том смысле, что когда Я идеализировано, другие обесцениваются и наоборот. Происходит постоянный процесс «ранжирования», который нарциссические личности используют при обращении с любой проблемой: какой врач «лучше»? какая школа «самая хорошая»? где «самые жесткие» требования при обучении? Реальные преимущества и недостатки могут абсолютно не приниматься во внимание ввиду озабоченности сравнительной престижностью.

Родственной защитной позицией, в которую попадают нарциссически мотивированные люди, является ловушка перфекционистских забот. Они сковывают себя нереалистичными идеалами и либо убеждают себя, что достигли их (грандиозный исход), либо реагируют на неудачу ощущением себя как внутренне дефектных, а не как простительно несовершенных людей (депрессивный исход). В психотерапии эти пациенты могут иметь эго-синтонное ожидание, что смысл прохождения лечения состоит в усовершенствовании своего Я, а не в том, чтобы понять его и найти более эффективные способы справляться с его потребностями. Требование совершенства выражается в постоянной критике себя самого или других (в зависимости от проекции обесцененного Я) и в неспособности найти радость среди двойственности человеческого существования.

Иногда нарциссические личности решают свои проблемы с самооценкой, считая кого-либо — любимого, наставника, литературного героя, учителя, — совершенным и чувствуя наполненность от идентификации с этим человеком («Я — дополнение того, кто не может ошибаться»). Некоторые пациенты имеют пожизненные паттерны идеализации кого-либо и, вслед за этим, свержения этой личности с пьедестала, когда обнаруживается ее несовершенство. Перфекционистское решение нарциссической дилеммы (идеализировать или обесценивать) глубоко саморазрушительны: недостижимые идеалы создаются для компенсации дефектов Я, которые кажутся настолько презренными, что ничто, кроме совершенства, не может их компенсировать, и все же, поскольку никто не совершенен, эта стратегия обречена и обесцененное Я вновь проявляется.

Паттерны отношений при нарциссизме. Одна из проблем в оказании помощи нарциссическим пациентам заключается в том, чтобы донести до них, как можно принимать человека безоценочно и без эксплуатации, не осуждая и не используя, любить других такими, какие они есть, без идеализации, и выражать подлинные чувства без стыда. Нарциссические люди, вероятно, не обладают пониманием таких возможностей; принятие их терапевтом может стать прототипом для их эмоционального понимания близости.

Сэлф-психологи ввели термин «объекты самости» («сэлф-объекты») для тех людей в жизни человека, которые своими позитивными утверждениями, восхищением и одобрением поддерживают его самооценку. Люди, играющие эту роль, функционируют и как объекты вне Я, и как часть самоопределения человека. У всех есть объекты самости и все нуждаются в них. Если человек их теряет, то чувствует потерю, как если бы умерла какая-то жизненно важная часть его самого. И все же реальность и мораль требуют, чтобы другой был кем-то большим, чем объект самости, чтобы человек ценил и понимал этого другого не только за то, что он делает для него, но и то, кто он и в чем он нуждается. Нарциссические личности настолько нуждаются в объектах самости, что другие аспекты взаимоотношений бледнеют перед этой потребностью.

Наиболее печальная цена нарциссической ориентации – недоразвитая способность к любви. Несмотря на то, что другие люди играют важную роль в поддержании равновесия нарциссического индивида, его потребительская цель — удовлетворение собственных потребностей — просто не оставляет другим никакой иной энергии, кроме связанной с их функционированием в качестве объектов самости и нарциссических расширений. Нарциссический человек посылает своей семье и друзьям двойные послания: моя потребность в вас велика, но любовь к вам поверхностна. В семьях дезориентирующее послание, что человек ценен, но лишь в конкретной роли, которую он играет, заставляет детей переживать, что если их реальные чувства, особенно враждебные или эгоистичные, обнаружатся, последует отвержение или унижение. Это способствует развитию того, что Дональд Винникот назвал «ложным Я» — самопрезентация другим только того, что человек считает приемлемым. Важнейшее различие между этиологией психопатии и нарциссизма заключается в том, что в то время, как антисоциальная личность формируется в условиях открытого насилия и пренебрежения, нарциссический характер «созревает» в обстановке особенного внимания или даже слепой любви, когда поддержка оказывается при условии, что ребенок сотрудничает с нарциссической заинтересованностью родителя.

Еще один аспект воспитания нарциссических людей – атмосфера постоянного оценивания в семье. Если для ребенка есть план, который жизненно важен для самооценки родителя, всякий раз, когда ребенок будет разочаровывать, его будут прямо или косвенно критиковать. Конечно, никто не воспитывает ребенка совсем без критики, но фоновое послание, что человек недостаточно хорош в некотором неопределенном смысле, существенно отличается от конкретной обратной связи при совершении какого-либо проступка.

 

В когнитивно-поведенческой парадигме личность с нарциссическим расстройством характеризуется[4] следующим образом:

Ключевое слово для нарциссических личностей — «возвеличивание себя».

Представление о себе. Воспринимают себя как особенных и уникальных. Они полагают, что занимают особое положение, которое ставит их выше массы обычных людей. Они рассматривают себя как лучших и имеющих право на особое расположение и благосклонное обхождение; они стоят выше общепринятых правил.

Представление о других. Считают всех остальных хуже себя, но в отличие от антисоциальных личностей, просто воспринимают себя как пользующихся престижем и стоящих выше среднего человека; они расценивают окружающих как своих подчиненных или избирателей. Они ищут восхищения окружающих, прежде всего для подтверждения собственного величия и сохранения своего высокого положения.

Глубинные убеждения. Основные нарциссические убеждения следующие: «Так как я особенный, я заслуживаю особых льгот, привилегий и прав», «Я выше других, и они должны признавать это», «Я выше правил». Условные убеждения: «Если люди не признают моего особого положения, они должны быть наказаны», «Если я должен поддерживать свое особое положение, мне следует ожидать подобострастия со стороны всех окружающих». Инструментальное или императивное убеждение: «Всегда стремись настаивать на своем превосходстве или демонстрировать его».

Стратегия. Делать все возможное для укрепления своего более высокого положения и расширения своего влияния. Так, они могут добиваться славы, богатства, положения, власти и престижа для постоянного укрепления своего «превосходства». Они склонны соперничать с теми, кто претендует на такое же высокое положение. Они также прибегают к манипулятивным стратегиям, чтобы достичь своих целей. Так как они стоят выше правил, которые управляют обычными людьми, для них «можно все». В отличие от антисоциальной личности у них отсутствует циничное отношение к правилам поведения; они просто считают себя свободными от них. Они рассматривают себя как часть общества, но относят себя к самому высшему слою.

Эмоции. Основная эмоция — гнев, возникающий, когда другие люди не проявляют восхищения ими или уважения к ним, на что, по их мнению, они имеют право, или же когда люди как-либо перечат им. Если их стратегиям препятствуют, они склонны впадать в депрессию. Например, к психотерапевтам обращались несколько «торговцев конфиденциальной информацией» с Уолл-стрит, которые впали в депрессию после того, как их манипуляции были обнаружены и они были дискредитированы. Они полагали, что, лишившись своего высокого положения, потеряли все.

 

Следовательно, определенные структуры характера могут быть сформированы в семье, хотя родителям необязательно быть нарциссическими личностями, чтобы вырастить сына или дочь, которые будут болезненно нарциссическими. Родители могут испытывать нарциссические потребности по отношению к определенному ребенку, что создает почву для последующей неспособности этого ребенка провести различие между подлинными чувствами и усилиями, направленными на то, чтобы польстить, доставить другому удовольствие или произвести впечатление на других. То, что не составляет проблему для одного родителя, может быть главной проблемой для другого.

Нарциссическое я. Нарциссические переживания включают либо ощущение неопределенной лживости, стыда, зависти, пустоты, уродства и неполноценности, либо их компенсаторных противоположностей: самоуверенности, гордости, презрения, защитной самодостаточности, тщеславия и чувства собственного превосходства. Эти противоположные состояния Эго – грандиозные (полностью хорошие) против обесцененных (полностью плохих) – являются единственными возможностями организации внутреннего опыта для нарциссических личностей. Ощущение, что они «достаточно хорошие», не входит в число их внутренних категорий.

Нарциссически структурированные люди ощущают, что их идентичность слишком хрупка, чтобы не рассыпаться и выдерживать некоторое психологическое напряжение. Их страх фрагментации внутреннего я часто смещается в сторону озабоченности своим физическим здоровьем, что проявляется в ипохондрических переживаниях и болезненном страхе смерти.

Трудноуловимым результатом перфекционизма нарциссических личностей является избегание чувств и поступков, которые выражают осознание либо собственного несовершенства, либо реальной зависимости от других. Нарциссические люди особенно склонны отрицать сожаление и благодарность. Сожаление по поводу личных ошибок включает признание дефекта, а благодарность за чью-то помощь – признание собственной потребности. Поскольку нарциссические личности пытаются строить ощущения Я на иллюзии того, что они не совершают ошибок и не нуждаются ни в чем, они боятся, что признание вины или зависимости разоблачит нечто неприемлемо постыдное.

Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами. Даже самый высокофункциональный, самый сотрудничающий человек с нарциссическим характером может вносить в терапевтические отношения настроение, резко контрастирующее с атмосферой, возникающей между психотерапевтом и клиентами с другими характерологическими особенностями. Обычно терапевт, прежде всего, отмечает отсутствие у пациента интереса к исследованию терапевтических отношений. Комментарии и вопросы о том, что пациент чувствует по отношению к терапевту, могут быть восприняты как разрушающие, раздражающие или как не имеющие отношения к проблемам клиента. Нарциссические пациенты нередко приходят к выводу, что терапевт поднимает тему терапевтических отношений из тщеславия или для собственного успокоения.

В действительности нарциссические пациенты имеют сильные реакции на терапевта. Они могут с большой энергией обесценивать или идеализировать. И все же они до странности не интересуются значением данных реакций и искренне не понимают внимательного отношения к ним специалиста. Нарциссический пациент может считать, что он обесценивает своего терапевта, поскольку тот объективно второсортный, или же идеализирует его, поскольку он объективно чудесный. Усилия, направленные на то, чтобы сделать эти реакции чуждыми Эго, обычно терпят поражение, по крайней мере вначале: обесцененный терапевт, отмечающий критическое отношение пациента, воспринимается как обороняющийся, а идеализированный терапевт, комментирующий завышенную оценку собственной личности пациентом, будет еще более идеализирован как человек, чье совершенство включает достойную восхищения скромность.

Контрпереносные ощущения собственного уничтожения, невидимости в качестве реального человека являются диагностическим признаком вероятной нарциссической динамики. Данному феномену являются родственными такие контрпереносы, как скука, раздражение, сонливость и смутное ощущение, что в терапии ничего не происходит. На супервизии обычный комментарий психотерапевта относительно нарциссического пациента звучит так: «Она приходит каждую неделю, в общих чертах сообщает мне новости, критикует мою одежду, игнорирует все мои вмешательства и уходит. Почему она продолжает возвращаться? И что она выносит из этого?» Иногда контрперенос на идеализирующего человека выглядит как объединение с пациентом в союзе взаимного восхищения. Но если только сам терапевт не окажется по характеру нарциссическим, подобные реакции непродолжительны.

Психоаналитическое объяснение этих феноменов связано с особым видом переноса, создаваемым нарциссическими людьми. Вместо того, чтобы проецировать на психотерапевта дискретный внутренний объект вроде родителя, они экстернализуют аспект собственного Я. При этом вместо чувства, что терапевт похож на мать или отца (хотя иногда можно наблюдать черты таких переносов), пациент проецирует либо грандиозную, либо обесцененную часть себя. Терапевт, таким образом, становится контейнером для внутренних процессов поддержания самооценки.

Факт использования в качестве функции для поддержания самооценки вместо восприятия специалиста как отдельного человека обескураживает. Предрасположенность к ощущению себя некомпетентным психотерапевтом является практически неизбежным отражением ключевых забот нарциссического пациента по поводу собственной ценности; замещение навязчивых размышлений о неправильных действиях проверенными клиническими формулировками приносит специалисту облегчение.

Терапевтические следствия диагноза нарциссизма. Первейшим условием работы с нарциссической патологией является терпение: никому из тех, кто пытался изменить психологию нарциссического пациента, не удавалось сделать это очень быстро. Потребность в терпении в работе с этой категорией пациентов ощущается острее, чем в работе с другими типами личности, из-за необходимости противостоять контрпереносным реакциям скуки и деморализации.

Терпение предполагает принятие человеческого несовершенства, что делает терапевтическое продвижение утомительным и трудным занятием. Признание того факта, что все мы несовершенны и сопротивляемся изменениям, очень сильно отличается от того, что интернализировано нарциссическим человеком. В подобной установке специалиста уже наблюдается некоторый терапевтический прогресс.

Важным элементом психотерапии является признание терапевтом собственных ошибок, особенно ошибок в эмпатии. Сэлф-психологи обращают внимание на то, насколько опустошенным может себя почувствовать нарциссический человек, если профессионал совершает ошибку в эмпатии, а также на то, что единственным утешением для такой нарциссической травмы может быть выражение сожаления. Извинение специалиста подтверждает ощущение пациента, что в работе допущена ошибка (таким образом, скорее объективизируя его реальные чувства, нежели содействуя неискренней комплаентности, с которой привык себя вести нарциссический человек) и подает пример того, как можно сохранять самооценку, допуская при этом наличие недостатков.

 

Комплаентность, комплаенс (от англ. compliance – согласность, покорность) – соблюдение клиентом/пациентом инструкций, соглашений, рекомендаций, сеттинга. Психологи иногда сопротивление называют низкой комплаентностью. Высокой комплаентности в психотерапии/консультировании препятствует: 1) праздность: отсутствие ощущения необходимости лечения, 2) страхи: ощущение психотерапии как чего-то трудного, сложного или страшного, 3) вторичные выгоды болезни/проблемы, 4) стыд и нежелание общаться на интимные темы с незнакомым человеком, 5) недобровольность психотерапии: родные заставили, с работы направили, суд обязал и пр., 6) ограничивающий менталитет: установки, верования, когнитивные схемы, 7) неготовность: некомпетентность специалиста в выборе момента применения процедуры/техники, 8) синдромы органического поражения головного мозга: результаты травм, интоксикаций или инфекций центральной нервной системы. Таким образом, понимая причины низкой комплаентности, можно ее повышать.

 

В признании собственных неизбежных ошибок важно не впадать в чрезмерную самокритику. Если пациент понимает, что терапевт мучается угрызениями совести, получаемое им послание состоит в том, что ошибки должны быть редкими и требуют строгого самопорицания, а от этого заблуждения нарциссические личности и так уже давно страдают. Лучше ориентироваться на известный ответ Винникотта по поводу правил интерпретирования: «Я провожу интерпретации, преследуя две цели. Во-первых, чтобы показать пациенту, что я не сплю. Во-вторых, чтобы показать пациенту, что я могу ошибаться».

Попытки помочь нарциссическим пациентам также требуют постоянного понимания латентного состоянию его Я. Даже самый надменный, высокомерный нарцисс испытывает сильнейший стыд, столкнувшись с тем, что он воспринимает как критику. Поэтому терапевт должен уметь ощутить и принять психологическую боль (стыд, зависть, страх) пациента для того, чтобы чутко оформлять интервенции и производить сензитивные вмешательства. Терапевтический альянс с нарциссическим пациентом всегда очень хрупок, поскольку он не выносит ситуации, когда снижается его и без того непрочная самооценка.

Из-за опустошенности, которую нарциссические люди испытывают, когда их несовершенство «выходит» на поверхность, они склонны использовать умышленно запутывающий язык, который подразумевает отказ от личной ответственности («Были совершены ошибки»). Терапевты сталкиваются со сложнейшей задачей расширения осознания и честного признания пациентом природы собственного поведения без стимулирования такого сильного стыда, который может вынудить его прекратить лечение или придержать какие-то секреты. Одним из способов достижения этого в контексте жалоб пациента и его критики в адрес окружающих – задать вопрос: «Вы достаточно ясно выразили свои потребности?» Такой вопрос вызван тем, что нарциссические люди глубоко стыдятся просить о чем-либо; они верят, что признание потребности разоблачает недостаток их собственного Я. Следовательно, они попадают в межличностные ситуации, в которых чувствуют себя униженными и несчастными из-за того, что другой человек не может предугадать их потребности и предложить то, что они хотят, не требуя от них взамен унизительных просьб. Часто они пытаются убедить психотерапевта, что их проблема в бесчувственности и невнимательности людей, с которыми они живут. Вопрос о проговаривании своих потребностей помогает раскрыть убежденность пациента, что в ком-то нуждаться стыдно, а также создать для него возможность больше узнать о взаимозависимости людей.

Психотерапевту нужно знать, что несмотря на контрпереносное чувство, будто он ничего не значит для пациента, нарциссический человек часто на самом деле нуждается в специалисте больше, чем люди, не испытывающие дефицит в самооценке. Даже надменный, хвастливый и, казалось бы, непробиваемый пациент выдает глубокую зависимость от терапевта тем, что может чувствовать себя подавленным, если терапевт оказывается недостаточно чувствительным. Работая с нарциссическими людьми, практикам приходится приучать себя обдумывать свои вмешательства гораздо тщательнее, чем с другими пациентами, и гасить многое из того, что они вынесли бы на обсуждение с клиентами других типов.

Дифференциальная диагностика. Удары по самооценке могут заставить любого человека ситуативно реагировать подобно нарциссической личности. Более того, все типы личностной структуры включают в себя нарциссическую функцию: они поддерживают самооценку при помощи определенных защит. Но для того, чтобы квалифицировать человека как характерологически нарциссического, он должен обладать длительно существующими, автоматическими и независящими от ситуации паттернами субъективных свойств и поведения. Видимо, в настоящее время диагноз нарциссической личностной организации ставится слишком часто, особенно психодинамически ориентированными психологами и психотерапевтами. Эта концепция часто неправильно применяется к людям, у которых возникают специфические для ситуации нарциссические реакции, а также к психопатическим, депрессивным, обсессивно-компульсивным и истерическим личностям.

Нарциссические проблемы (более чем другие психологические состояния, которым подвержен человек) вездесущи и часто могут быть обусловлены ситуационно. О людях, которым приходится противостоять бросающим вызов их первоначальному чувству идентичности и подрывающим самооценку негативным обстоятельствам, говорят как о страдающих от «вторичного нарциссического нарушения», то есть имеющих ситуативные нарциссические реакции. Любой ненарциссический человек выглядит высокомерным и обесценивающим, опустошенным и идеализирующим в условиях, которые напрягают его идентичность и веру в себя. Программы медицинских институтов и психотерапевтического обучения знамениты тем, что заставляют преуспевающего, автономного взрослого чувствовать себя подобно некомпетентному ребенку. Подобные компенсаторные защиты — хвастовство, самоуверенные заявления, сверхкритические комментарии или идеализация наставника — следует рассматривать с учетом данных обстоятельств. Факт того, что некто страдает от нарциссических проблем, не делает его нарциссической личностью. Там, где ситуативные факторы преобладают в генезе нарциссической уязвленности, специалист, формулируя заключение о структуре личности пациента, должен полагаться на данные анамнеза и чувство переноса.

Значительные сложности возникают при определении различия между доминирующе психопатической и существенно нарциссической структурой личности. Усилия по формированию в процессе психотерапии эмпатических отношений с психопатическими личностями бесполезны, поскольку те на эмоциональном уровне не понимают сочувствующего отношения; они презирают сочувствующие манеры как признак слабости. Подход с фокусировкой на конфронтации с грандиозным Я будет с большим уважением воспринят психопатической личностью.

Наиболее депрессивный тип нарциссического человека может быть ошибочно оценен как депрессивная личность. Важное различие между этими группами людей заключается в том, что нарциссически депрессивные клиенты субъективно пусты, тогда как характерологически депрессивные люди с интроективной психологией (те, которые обычно описаны как страдающие депрессией более «меланхолического» или обусловленного виной типа) субъективно наполнены направленными на себя критическими и гневными интернализациями. Нарциссически депрессивный человек ощущает отсутствие вещественного Я; меланхолически депрессивный человек ощущает, что Я реально, но непоправимо ужасно.

Нарциссического индивида легко неправильно понять как обсессивно-компульсивную личность из-за внимания к деталям, которое может быть частью нарциссической погони за совершенством. На заре психоаналитической практики фундаментально нарциссических людей нередко рассматривали как обсессивных или компульсивных, так как их симптомы легко подпадали под одну или обе из этих категорий. Затем их лечили в соответствии с предположениями по поводу этиологии обсессивно-компульсивного характера, которая подчеркивала борьбу за контроль, вину за гнев и воображаемую агрессию. Нарциссические пациенты, которые скорее пусты, чем злы, не показывали особого прогресса в подобной терапии; у них возникали непонимание и критические замечания, когда психотерапевт, как им казалось, зацикливался на проблемах, которые не являлись центральными для субъективности пациента.

Различение нарциссизма и обсессивно-компульсивной личности более актуально для мужчин, чем для женщин. При лечении пациенток чаще проявляется необходимость различать нарциссизм и истерическую личность. Поскольку истерические личности используют нарциссические защиты, их можно с легкостью ошибочно принять за обладающих нарциссическим характером. Гетеросексуальные женщины, чьи истерические проявления включают выраженное эксгибиционистское поведение и такой паттерн отношений с мужчинами, в котором вслед за идеализацией вскоре наступает обесценивание, могут выглядеть в основном нарциссическими, но их переживания по поводу себя специфичны для пола и «заряжены» в большей степени тревогой, чем стыдом. Вне пределов конкретных конфликтных тем они дружелюбны, любящи и далеко не пусты. Важность выявления данного дифференциального различия обусловлена противоположностью терапевтических рекомендациях относительно этих пациентов: состояние истерического пациента улучшается, когда внимание уделяется объектному переносу (интерпретациям диадических отношений между его инфантильными интернализированными Я- и объект-репрезентациями), в то время как нарциссический клиент, напротив, требует внимания к феноменам объектов самости (интерпретациям отношений с поддерживающими его самооценку другими людьми).

 

Пограничные личности

Диагноз «пограничное расстройство личности» (ПРЛ) впервые появился в DSM-III (1980). Все признаки ПРЛ возникают в молодом возрасте и проявляются в различных жизненных ситуациях. Пограничное (в МКБ эмоционально неустойчивое) расстройство личности характеризуется: 1) эмоционально интенсивными, нестабильными отношениями; 2) отсутствием ясного чувства идентичности (путаница или несогласованность в целях, приоритетах и ценностях); 3) эпизодами выраженного неконтролируемого гнева; 4) импульсивным поведением; 5) хроническим чувством пустоты, скуки или одиночества; 6) отыгрыванием вовне. Склонность к самоповреждению и суицидальному поведению является одним из ключевых, практически патогномоничных диагностических критериев ПРЛ. Самоповреждение сопутствует 50-80% людей с ПРЛ. Наряду с самым частым способом самоповреждения – порезами – часто встречаются ожоги, удары (в том числе головой), укусы, царапанье. На протяжении всей жизни риск суицида у людей с ПРЛ составляет 3-10 %. Известно, что риск покончить с собой среди людей с ПРЛ у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин, и значительная доля покончивших с собой мужчин, по-видимому, имели недиагностированное ПРЛ. Зафиксированные причины самоповреждения отличаются от причин попыток суицида. Около 70 % людей с ПРЛ наносят себе телесные повреждения без желания покончить с собой. Причинами самоповреждений чаще других бывают: наказание себя; желание вызвать нормальные ощущения (часто в ответ на диссоциацию); отвлечение себя от эмоциональной боли; сложные жизненные обстоятельства. Напротив, причиной попыток суицида чаще всего бывает вера в то, что «другим без меня будет лучше». И суицид, и самоповреждение — ответы на непереносимые отрицательные эмоции. Сексуальное насилие может быть триггером суицидального поведения у подростков с наклонностью к ПРЛ.

Люди с ПРЛ «располагаются» в основном на пограничном уровне личностной организации (см. таблицу 3.2) и у них отмечаются свойственные всем пациентам этого уровня общие критерии расстройств личности: выраженная нестабильность межличностных отношений и образа Я (диффузная идентичность), эмоциональная неустойчивость, неконтролируемая импульсивностью, нарушенная экспрессивность в сфере сексуальности и агрессии (примитивные механизмы психологической защиты, аффективно-когнитивная дизрегуляция), восприятие других как преследующих или идеализированных (нестабильная система интернализованных ценностей).

 

В DSM используется политетический (множественный) набор специфических критериев ПРЛ. Для диагностики ПРЛ, кроме общих критериев расстройства личности, необходимо наличие пяти (или более) из специфических критериев:

1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым (за исключением суицидального поведения и актов самоповреждения, описанных в критерии 5).

2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.

3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.

4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание) (за исключением суицидального поведения и актов самоповреждения, описанных в критерии 5).

5. Рецидивирующее суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.

6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).

7. Постоянно испытываемое чувство опустошённости.

8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).

9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.

 

Влечение, аффект и темперамент при ПРЛ. Люди с ПРЛ могут испытывать эмоции сильнее, глубже и дольше, чем другие люди. Ключевая черта ПРЛ — аффективная нестабильность, которая обычно проявляется как необычно сильный эмоциональный ответ на события окружающего мира с замедленным возвратом к комфортному эмоциональному состоянию.

Люди с ПРЛ часто чрезмерно полны энтузиазма, идеализма, счастья и любви. Однако они могут быть переполнены и отрицательными эмоциями (тревогой, депрессией, чувством вины, стыда, обеспокоенности, гнева и т. д.), чувствовать сильную скорбь вместо опечаленности, стыд и унижение вместо небольшого стеснения, ярость вместо раздражения, панику вместо тревоги. Люди с ПРЛ также особенно чувствительны к отказам, критике, изоляции и неудачам. До того, как они научатся иначе справляться с эмоциями, их попытки контролировать или избегать свои очень сильные отрицательные эмоции могут привести к эмоциональной изоляции, самоповреждениям и суицидальному поведению. Они часто знают об интенсивности своих негативных эмоциональных реакций и, коль скоро не могут управлять ими, они подавляют их полностью. Это может быть вредно для них самих, так как негативные эмоции сигнализируют о возникновении проблемных ситуаций и побуждают человека к их разрешению. Сильные подавленные эмоции провоцируют развитие эмоционального дистресса, с которым пациенты справляются путем самоповреждений тела. После которых наступает эмоциональное облегчение.

Хотя люди с ПРЛ могут ощущать эйфорию (преходящее или случайное интенсивное чувство весёлости), они особенно склонны к дисфории (глубокое чувство обеспокоенности или неудовольствия, смесь злобы и тоски), депрессии, ощущению духовного и эмоционального дистресса. Кроме интенсивных эмоций, людям с ПРЛ свойственна эмоциональная лабильность. Хоть термин «эмоциональная лабильность» предполагает быстрые изменения между депрессией и подъёмом настроения, настроение людей с ПРЛ чаще колеблется между гневом и тревогой и между депрессией и тревогой.

Исследования по функциональной нейровизуализации (с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии) у пациентов с пограничной организацией личности выявляют некоторые специфические зоны трудностей, с которыми они сталкиваются при обработке эмоциональных стимулов. Эмоции возникают в эмоциогенных системах мозга (миндалина и островок), которые оценивают значимость стимулов с учетом целей и потребностей человека. Переоценка значимости стимулов может осуществляться для повторного осмысления стимулов и модулирования более адаптивного аффективного ответа. Механизм переоценки предполагает, наряду с активацией эмоциогенных подкорковых структур (миндалина, островок), взаимодействие последних с определенными участками коры головного мозга (префронтальной и поясной извилинами). Пациентам с пограничной организацией личности особенно трудно эффективно обрабатывать негативные стимулы. Эти пациенты полагаются на рефлекторные, автоматически реагирующие нейронные сети, в то время как здоровые люди в большей степени используют сети с доступом к высокоуровневой корковой обработке. Пациенты с личностными расстройствами испытывают дефицит способности к ослаблению негативного аффекта посредством переоценки. У людей без личностных расстройств регуляция аффекта путем переоценки, а не подавления, в большей степени связана с положительными эмоциями, ослаблением отрицательных эмоций и улучшением функционирования на межличностном уровне. Современные виды психотерапии (фокусированные на переносе или основанные на ментализации) способствуют развитию механизмов переоценки, особенно в межличностном восприятии себя и других путем использования прояснений, ментализирования и интерпретаций.

Защитные и адаптационные процессы при ПРЛ. Пациенты с ПРЛ часто склонны идеализировать и обесценивать других, переходя от высоких позитивных оценок людей к огромному разочарованию в них. Как и большинству пациентов с пограничной личностной организацией им свойственно расщепление, проекция и проективная идентификация. Пациенты с ПРЛ могут иметь склонность к диссоциации, что проявляется склонностью к «отключению» внимания. Расщепление, идеализация и обесценивание затрудняют когнитивно-аффективное функционирование. Связанные с аффектом репрезентации Я и Другого имеют склонность к реверсии, когда пациент может воспринимать себя как жертву, а затем встать на позицию преследователя и обращаться с другим человеком как с жертвой.

Паттерны отношений при ПРЛ . Нарушения в межличностном поведении – ключевая особенность ПРЛ. Эти нарушения сохраняются даже после ослабевания остальных симптомов. Все большее распространение получает точка зрения, что любое расстройство личности прежде всего предполагает проблемы с самоидентификацией (диффузная идентичность) и хроническую дисфункцию на уровне межличностных отношений. У всех пациентов с личностными расстройствами, включая ПРЛ, целый ряд дисфункциональных психических процессов проявляется в нарушенном, приносящем беспокойство самому пациенту и окружающим межличностном поведении. Негативные эмоции обесценивания, которые часто испытывают пограничные пациенты, бывают вызваны разрывом отношений и переживанием отвержения. Пограничные пациенты в межличностном поведении испытывают больше негативного аффекта, более склонны к подчинению, чем к доминированию, а также к ссорам, чем здоровые люди.

В сравнении с пациентами с другими личностными расстройствами, а также с другими психиатрическими заболеваниями пациенты с ПРЛ в своем межличностном взаимодействии демонстрируют больше несогласия, замешательства, враждебности, пустоты и амбивалентности. Перечисленные симптомы отражают несформированность стабильного чувства Я, обеспечивающего адаптивность человека в нестандартных межличностных ситуациях. Искажения при обработке информации могут быть связаны с внутренними убеждениями, предположениями (когнитивные схемы) и рабочими моделями себя и других, которые, в свою очередь, направляют межличностное поведение. Такие представления о социальном устройстве, как, например, бессилие и одиночество человека перед лицом враждебного окружения могут вносить искажение в оценку среды. Люди с ПРЛ избирательно запоминают отрицательную информацию, в то же время обладая более развитым навыком замечать эмоции других людей.

Ключевое значение влияния деструктивных репрезентаций себя и других проявляется в проблеме м ежличностного доверия – неспособности пограничных пациентов иметь дело с двумя взаимосвязанными аспектами человеческого общения: 1) необходимостью доверять и сотрудничать с другими и 2) необходимостью избегать отвержения и добиваться социального принятия. Сложности с доверием и восприятием отвержения часто возникают во всех сферах жизни пациента.

Решение о том, стоит ли доверять другим, частично зависит от способности точно предвидеть намерения другого в социальном взаимодействии, что ведет к обоюдовыгодному сотрудничеству. Развитие ожиданий и доверия по отношению к другим людям – процесс многоэтапный. Во-первых, он требует участия отделов мозга, которые отвечают за представление психического состояния другого человека. Во-вторых, он активирует области мозга, которые, как считается, участвуют в модулировании различных аспектов социального функционирования, например, социальной памяти, научения и поведения привязанности. Развивая положительные ментальные модели, партнеры накапливают достаточное взаимное доверие, чтобы сформировать социальную привязанность друг к другу и успешно сотрудничать. Здоровые индивиды устанавливают доверительные отношения, понимая, что они могут безопасно зависеть друг от друга, однако у пациентов с ПРЛ этот процесс протекает дисфункционально. Они демонстрируют атипичные социальные нормы в восприятии социальных взаимодействий, соответствующие их фиксированным и вездесущим ожиданиям ненадежности, которые не меняются под влиянием реального социального опыта. Эти искаженные перцепции других со временем ведут к неспособности извлекать пользу из взаимодействия на основе сотрудничества.

Тенденция доверять или не доверять другим может быть логически соотнесена с феноменом чувствительности к отвержению. Эта концепция выросла из модели когнитивно-аффективной обработки личностного функционирования. Чувствительность к отвержению определяют как предрасположенность тревожно ожидать, с готовностью воспринимать и интенсивно (негативно) реагировать на сигналы отвержения. Люди с высоким уровнем такой предрасположенности активно фокусируются на ожидании отвержения, что может вести к восприятию отвержения даже в случае неопределенного и/или неопасного поведения других. Такие личности имеют склонность автоматически интерпретировать любую социальную ситуацию как подтверждение их страха отвержения. Такое автоматическое приписывание негативных намерений другим вносит вклад в рост межличностных конфликтов, подтверждая самореализующееся пророчество отвержения. Искажение восприятия, связанное с ожиданием отвержении, ведет к разнообразным нежелательным личностным и межличностным последствиям. Чувствительность к отвержению можно понимать как отдельную диаду объектных отношений, в которой другой воспринимается как отвергающий, Я воспринимается как уязвимое, и обе стороны объединены аффектами тревоги и страха.

Чувствительность к отвержению во многом предопределяет межличностные затруднения пациентов с ПРЛ и объясняет связь между симптомами ПРЛ и склонностью воспринимать нейтральные социальные лица как не заслуживающие доверия. В основе недоверия у пациентов с ПРЛ лежит болезненная репрезентация других (как злонамеренных и отвергающих) и своего Я (как отверженного и брошенного), что вносит вклад в трудности формирования зависимости от других и сотрудничества с другими. Учитывая анамнез физического и эмоционального пренебрежения и, в некоторых случаях, открытого физического и сексуального насилия, не удивительно, что пациенты с ПРЛ могут подходить к социальным ситуациям с предвзятостью относительно отвержения или чего-то еще худшего.

Ho одна лишь чувствительности к отвержению не объясняет всех проблем межличностного поведения людей с пограничной патологией. У здоровых индивидов риск непринятия другими и некоторое отвержение сигнализирует о необходимости усилить когнитивный контроль, чтобы помочь интерпретировать связанные с отвержением стимулы, сохранять эмоциональный баланс, минимизировать психологический дистресс и обеспечить адаптацию к неблагоприятной ситуации. Когнитивный контроль лежит в основе стратегии волевого распределения внимания, обеспечивающей успешную регуляцию межличностных конфликтов. Однако у пациентов с ПРЛ такая функция либо не сформирована, либо утеряна, что наряду с высокой чувствительностью к отвержению определяет повышенный риск развития пограничных симптомов. Пациенты с ПРЛ, таким образом, демонстрируют рефлекторную гиперчувствительность к негативным социальным сигналам, сниженную способность к восприятию целостной картины социальной ситуации и повышенный уровень психологического дистресса. Наряду с этим, пациентам с ПРЛ трудно принимать во внимание альтернативные, независимые от их собственного предвзятого мнения объяснения поведения и намерений других людей.

Обычным для пациентов с ПРЛ является импульсивное поведение в виде употребления психоактивных веществ, алкоголя, расстройств пищевого поведения, незащищённого секса, промискуитета, бездумной траты денег, рискованного вождения. Импульсивное поведение может также заключаться в увольнении с работы, разрыве отношений, побеге от проблем, самоповреждении. Люди с ПРЛ действуют импульсивно с целью немедленного избавления от эмоциональной боли. В долгосрочной перспективе пациенты нередко страдают от стыда и вины за то, что совершили импульсивные проступки. Часто люди с ПРЛ входят в цикл, начинающийся с эмоциональной боли, последующего импульсивного поведения для избавления от неё, возникающего затем чувства стыда и вины за эти действия, повторной эмоциональной боли из-за стыда и вины и, наконец, сильного побуждения к новому импульсивному действию для облегчения новой эмоциональной боли, замыкающей цикл. Со временем импульсивное поведение может стать автоматической реакцией на любую эмоциональную боль.

При ПРЛ симптомами, инициирующими социальную изоляцию пациента, являются сфокусированные на Другом отрицательные эмоции, эмоциональная дизрегуляция и проблемное поведение. Пограничные пациенты хуже решают социальные задачи, так как подвержены негативным аффектам, вызванным сигналами социального отвержения. В ситуациях, которые воспринимаются в контексте переживаний брошенности или отвержения, пациенты с ПРЛ в отличие от здоровых людей, демонстрируют более выраженную полярность в репрезентациях других, что расценивается как предиктор последующего импульсивного поведении.

Пограничное Я. В исследованиях, касающихся вопросов привязанности и развития, у пациентов с ПРЛ обнаружена практически повсеместно встречающаяся ненадежная привязанность с преобладанием пренебрегающего и тревожного стиля. Учитывая уязвимость, вызванную ненадежной привязанностью, пациенты с ПРЛ склонны к нестабильному восприятию своего Я в отношениях с другими (таблица 5.2). Кроме того, они демонстрируют больше «враждебных» репрезентаций своих первичных объектов, чем пациенты с преимущественно депрессивным расстройством, особенно в контексте сексуального абъюза в прошлом. Среди пациентов с абъюзом в анамнезе успешное развитие рефлексивной функции (наблюдающего Я) и/или способности правильно делать выводы о психическом состоянии и намерениях других людей, по-видимому, защищает от риска развития ПРЛ. Проявления болезненных Я-репрезентаций в детстве и подростковом возрасте опосредуют связь между нарушениями привязанности в младенчестве и формированием ПРЛ у взрослых.

 

Таблица 5.2 – Ранние дезадаптивные схемы, характерные для ПРЛ[5]

Ранняя дезадаптивная схема	Возможное выражение
Отвержение/потеря	«Я всегда буду одиноким. Для меня никого не найдется».
Непривлекательность	«Никто бы не полюбил меня или не захотел бы быть близок со мной, если бы они действительно узнали меня».
Зависимость	«Я не могу сам справиться с трудностями. Мне нужен кто-то, на кого я могу положиться».
Подчинение/отсутствие индивидуальности	«Я должен подчинять свои желания желаниям других, иначе они отвергнут меня или нападут на меня».
Недоверие	«Люди обидят меня, нападут на меня, используют меня. Я должен защищаться».
Неадекватная самодисциплина	«Я не в состоянии контролировать или дисциплинировать себя».
Страх утратить контроль над эмоциями	«Я должен контролировать свои эмоции, или случится что-то страшное».
Вина/наказание	«Я плохой человек. Я заслуживаю наказания».
Эмоциональная депривация	«Никому не интересны мои нужды, никто не защитит меня и не позаботится обо мне».

 

Специалисты определяют волевой контроль как способность затормаживать доминантные реакции с целью совершить субдоминантный ответ. Импульсивность в поведении обратно коррелирует со способностью к волевому контролю – измерению темперамента, ответственному за саморегуляцию. Человек с развитым волевым контролем способен произвольно затормаживать, активировать или переключать внимание и, таким образом, может модифицировать и модулировать последующий аффект. По-видимому, развитие волевого контроля у детей младшего возраста занимает центральное место в регулировании аффекта и в развитии зрелых социальных отношений и сознания.

Волевая саморегуляция включает диапазон процессов, посредством которых люди преследуют свои долгосрочные цели независимо от преходящих отвлекающих факторов, искушений и склонностей. Это интерактивный по своей природе процесс активируется в стрессовых ситуациях, требующих от человека одновременно регулировать эмоции, мысли и поведение. В обычных повседневных обстоятельствах за внимание человека конкурирует множество стимулов, значимость которых оценивается в эмоциогенных структурах мозга. Негативно заряженные аффективные стимулы (такие как сигналы угрозы) обладают высокой значимостью и требуют повышенного когнитивного контроля для удержания эмоциональной регуляции. Чем более значимым воспринимается стимул среды, тем большего когнитивного контроля он требуют для сохранения социально приемлемого поведения.

Когнитивные ресурсы каждого человека имеют предел, и для пациентов с ПРЛ борьба за регуляцию эмоциональной сферы может повлечь снижение доступности навыков когнитивного контроля, необходимых для регуляции других сфер опыта. Если интенсивность отрицательных стимулов не уравновешивается процессами когнитивного контроля, отрицательный аффект может повысить чувствительность человека по отношению к нарушениям саморегуляции в других сферах, ухудшая саморегуляцию в восприятии, поведении и обработке социальных стимулов. Негативный аффект вполне может поддерживать рефлекторный (а не рефлексивный) паттерн социального мышления, неспособность к проработке связанных с отвержением стимулов, а также неверное восприятие точки зрения другого человека. Пациенты с ПРЛ, таким образом, демонстрируют сложности в отношении обоих аспектов эмоционального регулирования, проявляя относительную неспособность как к волевому контролю, так и к переоценке отрицательных эмоций.

Перенос и контрперенос при ПРЛ. Пациенты с ПРЛ испытывают сильную радость и благодарность, когда к ним добры, и сильную грусть или гнев, когда их критикуют. Их чувства к психотерапевту, как и в повседневной жизни, колеблются от обожания или любви к гневу или отвращению. Этот феномен расщепления сопряжен со сменой оценок – от идеализации специалиста до его обесценивания. Мнение о себе также может быстро меняться от «я здоров» к «я нездоров». Сложности с доверием и восприятием отвержения возникают снова и снова между пациентом и психотерапевтом.

Терапевтические следствия диагноза ПРЛ. Психологическая оценка включает расспрос пациента о времени появления симптомов, об их тяжести и влиянии на качество жизни пациента. Особенно большое значение уделяется суицидальным мыслям, самоповреждению и мыслям о нанесении вреда другим. Диагноз ставится на основе как рассказа пациента о своих симптомах, так и наблюдений специалиста. Дополнительные методы диагностики ПРЛ могут включать физикальный осмотр и лабораторные анализы для исключения других возможных триггеров симптомов, например патологии щитовидной железы и наркомании.

Пограничное расстройство личности считается одним из самых сложных диагнозов в плане лечения. При проведении психотерапии наиболее сложной задачей является создание и поддержание психотерапевтических отношений. Для пациентов, одним из ведущих симптомов которых является склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей, бывает очень трудно удержаться в определённых рамках психотерапевтического альянса. Помимо этого, зачастую сами психотерапевты стараются дистанцироваться от «трудных» пациентов, защищая себя от возможных проблем.

Психотерапевтическими методами выбора при лечении ПРЛ являются диалектическая поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия  и терапия, фокусированная на переносе.

Марша Лайнен^[6] дает более поведенческую трактовку психотерапии ПРЛ, которую она называет «диалектической поведенческой психотерапией». Ее точка зрения состоит в том, что «дисфункция в регулировании эмоций» является основной характеристикой ПРЛ, которая, вероятно, имеет физиологические основания. Эта дисфункция, как предполагается, ответственна за яркие чрезмерные реакции пограничных людей на события и за их импульсивные действия. Она также выдвигает гипотезу, что в ходе своего развития эти люди имеют много контактов со значимыми другими, которые обесценивают их эмоциональные переживания, и настаивает на том, что потенциальные пограничные пациенты проявляют «положительную установку» несмотря на их страдания. В результате эти люди (которые уже физиологически склонны к непропорциональным эмоциональным реакциям) обучаются неадекватным навыкам регулирования эмоций и в то же время учатся пренебрежительно относиться к собственным эмоциям и иметь по отношению к ним карательные установки.

В когнитивно-поведенческой терминологии основой представления об объектных отношениях является утверждение, что пограничный человек придерживается крайних, плохо интегрированных взглядов на отношения с людьми, заботившимися о нем в раннем детстве, и в результате имеет крайние, нереалистичные ожидания относительно межличностных отношений. Считается, что эти ожидания последовательно формируют поведение и эмоциональные реакции и ответственны за широкий диапазон симптомов, имеющихся у этих людей. Психодинамически ориентированные авторы предполагают, что оптимальное решение этой проблемы состоит в том, чтобы вести психотерапию таким способом, при котором эти ожидания будут проявляться в отношениях клиента с психотерапевтом, где они могут быть разрешены через применение психоаналитических методов в долгосрочной психотерапии.

Карательные установки и пренебрежительное отношение пациентов к себе, а также реалистичные опасения оказаться неспособными управлять интенсивными эмоциями блокируют их способность испытывать сильные эмоции достаточно долго, чтобы отреагировать на возникающие утраты. Комбинация интенсивных эмоциональных реакций, неадекватных навыков регулирования эмоций, импульсивного поведения и пренебрежительного отношения к собственным эмоциям кончается чередой неизбежных кризисов и повторением случаев, когда люди с ПРЛ неспособны эффективно решать проблемы несмотря на все усилия. Это заставляет людей сделать вывод о том, что во многих ситуациях они должны положиться на других. Но узнав, что необходимо поддержать «положительную установку», люди не чувствуют в себе уверенности, чтобы просить о помощи или искать помощь, демонстрируя свою нужду в ней. Поэтому они сохраняют видимость компетентности, пытаясь хитростями и косвенными способами получить помощь от других. Но им в этом мешают сильные эмоциональные реакции и импульсивные действия, которые, «отталкивая» окружающих, приводят к социальной изоляции.

В рамках когнитивно-поведенческой терапии пациентов с ПРЛ полагают, что условиями успеха лечения являются: установление гармоничных рабочих отношений, выбор релевантных целей психотерапевтического вмешательства, минимизация несогласия психотерапевта с клиентом, адекватная коррекция дихотомического мышления, усиление контроля над эмоциональными реакциями и побуждениями, формирование у клиента ясного чувства идентичности.

В психотерапии пограничных расстройств установление рабочих отношений между психотерапевтом и клиентом играет намного более важную роль, чем в остальных случаях. Многие из проблем пограничного клиента «отыгрываются» их в отношениях с психотерапевтом так же, как он делает это вне психотерапевтической сессии. Хотя это очень усложняет психотерапию, все же дает психотерапевту возможность наблюдать межличностные проблемы при их возникновении, не полагаясь на описания этих проблем клиентом, и использовать эти отношения, чтобы работать с предубеждениями клиента относительно других людей.

Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Хотя процесс определения приоритетов психотерапии должен быть совместным, психотерапевт желательно придерживаться исходной цели психотерапии, что, вероятно, должно способствовать быстрому продвижению психотерапии и служить хорошей основой для начальных вмешательств. Направленность на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у пограничных клиентов. Для большинства пограничных людей работа с проблемами, не требующими развитой способности к интроспекции, когда внимание сосредоточено на поведении, а не на мыслях и чувствах, выглядит менее угрожающе, чем сосредоточение на психотерапевтических отношениях или на глубоко личных проблемах. Это дает возможность постепенно строить отношения доверия и увеличивать терпимость клиента к близости, заметно продвигаясь к достижению цели и таким образом повышая мотивацию для продолжения психотерапии.

При работе с пограничным клиентом существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем обычно. Может быть, фокус психотерапии удастся сохранить, просто обсудив «за» и «против» сохранения этого фокуса или согласившись отвести часть сессии для текущих проблем и затем продолжить работу по достижению поставленных целей.

Пограничные клиенты часто весьма чувствительны к вопросам контроля. Стратегия минимизации несогласия, когда психотерапевт уходит от силовой борьбы с клиентом по поводу содержания сессии или домашнего задания, более продуктивна, чем директивное принуждение клиента следовать указаниямспециалиста. Клиенту трудно вести силовую борьбу, если психотерапевт отказывается активно участвовать в ней. Если психотерапевт твердо придерживается модели сотрудничества и позволяет клиенту участвовать в определении содержания сессии и домашних заданий, чутко относится к просьбам и осторожен при работе с клиентом, силовая борьба менее вероятна. Для психотерапевта важно воздерживаться от того, чтобы жестко настаивать на использовании «стандартных» вариантов домашних заданий. Не существует никакого одного волшебного формата заданий для выявления мыслей и работы с ними, обучения релаксации и т. д., и клиенты часто проявляют намного больше согласия, если играют активную роль в подгонке стандартных методов к собственным потребностям и предпочтениям.

Обычно дихотомическое мышление настолько присуще когнитивной деятельности пограничных людей, что им трудно даже представить себе мышление в терминах континуума величин, а не дискретных категорий. Чтобы эффективно корректировать дихотомическое мышление, сначала необходимо продемонстрировать клиентам, что у них присутствует дихотомическое мышление, и убедить их, что в их интересах изменить такое мышление. Некоторые пограничные клиенты понимают, что они «видят все в черно-белом цвете», тогда как другие видят «оттенки серого», но многим другим таким клиентам необходимо помочь осознать этот паттерн, указывая примеры дихотомического мышления по мере их возникновения. Затем необходимо помочь клиентам понять, может ли мышление в терминах континуума оказаться более реалистичным и более адаптивным, чем дихотомическое мышление. Это можно сделать, выбрав релевантный параметр, например надежность, и попросив клиентов дать достаточно ясные операциональные определения этих двух крайних вариантов, чтобы можно было классифицировать людей, если эти категории валидны. Затем можно попросить, чтобы клиенты классифицировали знакомых им людей в терминах этих двух категорий, и проверить, имеет ли дихотомическое представление реальные основания.

Уменьшение дихотомического мышления часто приводит к заметному снижению частоты внезапных колебаний настроения и снижению интенсивности эмоциональных реакций клиентов, что обусловлено оценкой проблемных ситуаций в менее крайних понятиях. Но клиенты могут получить еще больший контроль над эмоциональными реакциями, если разовьют способность критически рассматривать свои мысли в проблемных ситуациях, научатся альтернативным реакциям на такие ситуации и адаптивным способам выражения эмоций. Хотя методы, используемые для контроля над мыслями и работы с ними, а также для развития активных, уверенных реакций у пограничных клиентов ничем не отличаются от используемых с другими клиническими группами, особенно важно не подгонять пограничных клиентов и быть бдительным к осложнениям.

Те же самые типы вмешательств, которые полезны для усиления контроля над эмоциями, также полезны и для усиления контроля над побуждениями. Но при определении последовательности шагов, необходимых для обучения человека контролю над побуждениями, нужно рассматривать набор дополнительных целей вмешательств. Часто первым шагом в процессе усиления контроля над побуждениями должна быть работа со скрытой реакцией клиента: «Какого черта я должен делать это?!» Многим пограничным клиентам люди, наделенные властью, в течение долгих лет говорили, что им следует контролировать свое поведение, «а не то..!» К тому времени, когда психотерапевт поднимает эту тему, они могут быть настроены весьма оппозиционно. Для психотерапевта важно объяснить клиентам, что он не пытается заставить их управлять своими побуждениями и не стремится подчинить их поведение нормам общества, а пробует помочь клиентам развить способность выбирать,действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы впоследствии не сожалеть о своих поступках.

Развитие у клиентов более ясного чувства идентичности осуществляется путем выявления их положительных характеристик и достижений, обеспечения положительной обратной связи о хороших решениях и успешном преодолении трудностей, а также научения их реалистично оценить свои действия. Как правило, разумным будет практиковать умеренность и избегать экспансивности, так как пограничные клиенты сначала могут очень негативно реагировать на обратную связь. Особенно важно, чтобы обратная связь была честной, так как нереалистичная положительная обратная связь просто снижает доверие к психотерапевту и наводит на мысль, что он пытается «приспосабливаться» к клиенту. Когда поведение клиента с ПРЛ дезадаптивно, может быть трудно предоставить ему честную положительную обратную связь. Но если критерии оценки выбраны правильно, психотерапевт внимательно относится к маленьким успехам и искренним попыткам со стороны клиента, можно найти возможности для честной положительной обратной связи намного раньше, чем дела клиента пойдут на лад. Например, пограничному клиенту очень трудно сообщить о действии, которого он искренне стыдится, или о способности выражать гнев на психотерапевта. Однако подобные шаги значительно способствуют прогрессу в психотерапии. Психотерапевт может похвалить клиента за то, что тот идет на риск, даже если способ выражения стыда или гнева оставляет желать лучшего.

Процесс выявления основных допущений или схем пограничных клиентов и работа с ними отличается от «стандартного» подхода к когнитивной психотерапии прежде всего ввиду убежденности этих клиентов в их допущениях. В результате обычно наиболее эффективно 1) полагаться на проведение «поведенческих экспериментов», чтобы проверить законность убеждений, и 2) думать в терминах «постепенного сокращения» убеждений, а не надеяться устранить их за несколько сессий путем интенсивных вмешательств.

Убеждения клиентов, заключающиеся в том, что повседневная жизнь полна опасностей и что они беспомощны, могут быть постепенно поставлены под сомнение путем проверки их ожиданий с помощью предыдущего опыта и проведения поведенческих экспериментов, а также через развитие новых способностей и копинг-навыков. Может оказаться особенно сложно изменить убежденность пограничных людей в том, что они по сути своей в чем-то ущербны и это, если обнаружится, неизбежно приведет к их отвержению. Чтобы проверить это убеждение, клиенты должны рискнуть быть откровенными и понаблюдать реакцию окружающих на это, но такое задание встречает сильное сопротивление со стороны самих клиентов. Эту дилемму полезно обсудить открыто, помогая клиентам попробовать определить, имеют ли они какие-либо неизменные и абсолютно недопустимые недостатки, а также помогая им рассмотреть издержки поведения, при котором они избегают близости, чтобы их не «раскусили». Однако единственную наиболее эффективную возможность работы с этим допущением предоставляют отношения между психотерапевтом и клиентом. По ходу психотерапии клиенты постепенно раскрывают весь диапазон своего «безумия», многие из действий, по поводу которых они испытывают чувства стыда или вины, и эмоции, которые они считали невыносимыми. Если психотерапевт сможет искренне принимать этих клиентов такими, какие они есть, и сообщать об этом принятии через эмпатию и заботу, это обеспечит клиентов веским доказательством того, что они могут быть приняты «как есть», даже когда известны их самые страшные тайны. Для клиентов также важно понять, что их примет не каждый человек, и быть способными справиться с отвержением так же, как с принятием, когда они продолжают практиковать открытость и близость в отношениях с людьми вне психотерапии.

Цель фокусированной на переносетерапии (ТФП) — консолидация идентичности, т. е. интеграция в переносе отщепленных друг от друга, идеализированных и персекуторных, интернализованных объектных отношений для достижения связного, реалистичного и стабильного опыта переживания себя и других.[7] Это внутреннее состояние консолидированной идентичности конгруэнтно эмоциональной регуляции и позитивным отношениям с другими, основанным на сотрудничестве. Эта цель достигается с помощью терапевтических интервенций, которые могут быть концептуализированы на разных уровнях абстракции и специфичности. Стратегия ТФП — это комплексный подход, определяющий последовательность шагов в процессе интерпретации объектных отношений, активируемых в переносе. Техника ТФП — это интервенции терапевта в каждый конкретный момент сеанса. Наконец, тактика ТФП — это маневры, которые психотерапевт использует для того, чтобы подготовить почву для адекватного использования интерпретации и других технических приемов. Стратегии ведут происхождение от теории объектных отношений. Частичные репрезентации Я и объекта интегрируются посредством процесса, в котором психотерапевт выявляет, обозначает и отслеживает лежащие в основе психопатологии репрезентации по мере того как они проявляют себя в опыте межличностных отношений. Когда пациент начинает распознавать характерные паттерны отношений, а противоречивые образы Я и объекта вновь и вновь проявляются предсказуемым образом, психотерапевт демонстрирует пациенту, какие усилия он направляет на поддержание разделения между этими репрезентациями (т. е. процесс расщепления, направленный на избежание тревоги, которую пациент будет испытывать, если начнет осознавать эти противоположные характеристики одновременно). В ТФП используют 4 стратегии: 1) выявление доминирующих диад объектных отношений, 2) наблюдение и интерпретация переключений ролей внутри диады, 3) наблюдение и интерпретация связей между противодействующими друг другу диадами объектных отношений, 4) проработка способности пациента к переживанию иного опыта отношений в переносе и пересмотр других значимых отношений пациента. Содержание стратегий и техник ТФП будет обсуждено в следующих разделах.

Развернутые в опросы к семинару.

Поскольку вопросы объемные, по каждому из них можно сделать 2 доклада. Докладчикам необходимо только разделить информацию так, чтобы она не дублировалась.

1. Человеческая привязанность. Какие типы привязанности вы знаете? Что представляет собой базисная неспособность к человеческой привязанности?

2. Антисоциальная личность. Как у психопатов проявляется в поведении механизм всемогущего контроля и какие психологические защиты они еще используют? Каким образом агрессивные и садистические действия стабилизируют чувство и восстанавливают самооценку психопатической личности? Каким образом используемые ребенком симуляция, диссимуляция, аггравация, соблазнение и запугивание окружающих способствуют формированию его личности как антисоциальной? Какие контртрансферные рекции возникают у окружающих при взаимодействии с антисоциальной личностью и как специалист может их нейтрализовать?

3. Истерическая личность. В чем феноменологическое отличие между истерической личностью и гистрионным расстройством личности? Какие стили привязанности свойственны этим типам характеров? Что понимают под двойной фиксацией на оральных и эдипальных проблемах при истерии? Какие дилеммы «запирают» девочку на эдипальном уровне развития? Какие поведенческие симптомы свидетельствуют об активации психологических защит – вытеснения, сексуализации и репрессии – у истерической личности?

4. Нарциссическая личность. Почему Фрейд использовал миф о Нарциссе для описания нарциссического стиля поведения? Расскажите о других действующих лицах этого мифа и об их отношениях с Нарциссом. Объясните генезис склонности к тщеславию и соблазнению у истерических и нарциссических личностей. Назовите основную психологическую проблему нарциссического характера? Как в этом характере сочетается тщеславие и грандиозность с застенчивостью и самокритичностью? Приведите примеры идеализации и обесценивания в жизни нарциссической личности. Перечислите возможные проявления нарциссического перфекционизма. Какое отношение к собственным ошибкам исповедуют нарциссические люди?

5. Нарциссическая личность. Что понимают под феноменом нарциссического расширения и какую роль в формировании психики нарцисса играют сэлф-объекты? В чем различие между вторичным нарциссическим нарушением и нарциссическим расстройством личности? Какова симптоматика вторичного нарциссического нарушения и какую роль в поддержании психического гомеостаза выполняет нормальная нарциссическая функция?

6. Пограничное расстройство личности. С какими трудностями сталкиваются пациенты с пограничным расстройством личности при обработке эмоциональных стимулов? Какие признаки нарушений межличностного взаимодействия характерны для людей с пограничным расстройством личности? Как проявляются феномены межличностного недоверия и чувствительности к отвержению у этих людей? Что понимают под рефлекторными и рефлексивными реакциями человека в стрессовых ситуациях? Какие виды самоповреждений свойственны поведению пограничных личностей? Что понимают под циклом психологических реакций на эмоциональную боль, характерным для самоповреждающего поведения пациентов с пограничным расстройством личности?

 

 

[1] Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, 2018. С.73.

 

[2] Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе. М.: Независимая фирма «Класс», 2015. С.214.

[3] Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, 2018. С.38.

[4] Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, 2018. С.74.

[5] цит. по: Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, 2018. С.119.

 

[6] Лайнен М. М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. М.: Издательский дом «Вильямс», 2007. 467 с.

 

[7] Йоманс Ф., Кларкин Дж., Кернберг О. (2018) Психотерапия, фокусированная на переносе, при пограничном расстройстве личности. Клиническое руководство. М.: Издательский проект группы партнеров Psy Event. С. 67.

 

---

Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!