Тесты двигательного развития для детей с поражением мозга
ЧАСТЬ II
ЧАСТНАЯ КИНЕЗИТЕРАПИЯ
КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТИПИЧНЫХ ДЛЯ ДЕТЕЙ
некоторые элементы психомоторного развития
детей и подростков
Реабилитация больного ребенка — тяжелый и сложный процесс, поскольку сфера его психики и моторики находится в постоянном динамическом развитии. Проблема осложняется, когда нарушения носят врожденный характер, потому что в этих случаях психомоторное развитие не может протекать нормально из-за того, что формирование дефекта опережает формирование правильных навыков. В связи с этим эффективный процесс двигательного восстановления должен основываться на знании физиологического двигательного развития ребенка.
Это развитие — непрерывный процесс, протекающий с непостоянной интенсивностью. Сразу после рождения, в течение первых 2 вед наблюдается период торможения развития (плато). Это время необходимо организму для знакомства с новыми условиями окружающей среды. После первых 2 вед жизни наступает наиболее динамический период развития человека, который длится до 3-го года жизни. Между 3-м и 6-м годом темп развития несколько снижается, но по-прежнему остается высоким. После 6 лет жизни динамика развития начинает снижаться. Наконец, в возрасте, непосредственно предшествующем периоду созревания, и в раннем юношеском возрасте вновь наблюдается ускорение темпа развития.
|
|
«Развитие происходит в соответствии с определенными правилами... Каждая его фаза опирается на предыдущую фазу и является подготовкой к последующей фазе» (Е. Юрлок). Так, например, прежде чем ребенок начнет ходить, он должен научиться вставать. Движения новорожденного, а позднее маленького ребенка, развиваются с четкой очередностью, согласно цефалокаудаль-ной последовательности, т. е. в направлении от головы к плечевому поясу, через туловище к тазовому поясу ж к нижним конечностям. Двигательное развитие конечностей происходит в прокси-мально-дистальной последовательности. Например, овладение движениями плечом предваряет контроль над движениями ладони в> пальцев.
Позиция новорожденного имеет асимметричный вид: положение лежа на груди, верхние и нижние конечности согнуты, таз поднят высоко вверх, а голова повернута в сторону. Движения, выполняемые в первые недели жизни, носят рефлекторный харак-
110
тер и производят впечатление бессмысленных. Ребенок реагирует всем телом, что обусловлено незрелостью нервной системы. Между «8-й и 12-й неделей жизни проявляется рефлекс «глаз — рука»; ребенок следит за предметом и вытягивает в его направлении
|
|
Между 3-м и 4-м месяцем жизни появляются первые неудачные попытки схватить предмет. В 5 или 6 мес формируется «обезьяний захват» — т. е. захват всей рукой без противопоставления большого пальца. Захват всеми пальцами с противопоставленным большим пальцем формируется между 6-м и 8-м месяцем жизни. Лишь на 9-м месяце жизни появляется прецизионный двухточечный захват выпрямленным указательным пальцем и -большим пальцем. Дальнейшее совершенствование хватательной возможности руки проявляется у годовалого ребенка — согнутый ' указательный палец, большой противопоставлен и согнут.
Совершенствование захвата ведет к развитию манипуляции. Ребенок в возрасте 4 мес едва способен поворачивать в руке небольшой предмет или рассматривать собственную руку. В 7 месяцев ои держит в руке один кубик и, если дать ему другой, сможет переложить кубик из руки в руку. Показателем двигательной точности и координации является складывание кубиков по шкале тестов локомоторного развития Брунет — Левина: 15-месячный ребенок строит «башню» из двух кубиков, 18-меоячэкый — из 3 кубиков, 2-летний — из 6 кубиков, 2 '/2-летний — из 8 кубиков.
|
|
Развитие лозы тела также протекает в .соответствии с цефало-
каудальной последовательностью. Ребенок постепенно обучается
принимать все более высокое положение, поддержанию в нем рав-
новесия и возможности манипулировать в этой позиции. В возрас-
те 9 месяцев ребенок уверенно сидит без потери равновесия при
отклонениях в стороны. Чтобы достичь такого умения, он подни-
мает голову в положении лежа на груди и начинает поворачивать-
ся в стороны в возрасте 3 мес, а в середине 5-го месяца самостоя-1
тельно перевертывается на живот. Нужно знать, что первые по-
пытки самостоятельного сидения ребенок начинает с поддержки
в положении на груди. Ребенок в возрасте 8 мес начинает ползать
и, если ему оказать помощь, встает из этого положения на четве-
реньках. В возрасте 12 мес он делает первые неуверенные шаги.
Самостоятельная ходьба маленького ребенка выглядит нелепо:
туловище его выпрямлено, голова слегка выдвинута вперед (ребе-
нок смотрит перед собой вместо того, чтобы смотреть на пол) , дви-
жение происходит за счет использования одних нижних конечно-
стей. В этот период ребенок довольно часто опрокидывается. Это
|
|
обусловлено еще слабой двигательной координацией, а также тем,
что во /время акта ходьбы он поднимает стопы высоко над полом.
Шаг начинающего ходить ребенка короткий и неравномерный,
длина его увеличивается до 18-го месяца жизни. В раннем перио-
де шагания; (6 мес) ребенок прикасается к полу только пальцами
и подушечками стоп, пятки подняты вверх, а вся стопа направле-
на наружу. В первом периоде самостоятельного хождения (12 мес)
111
ребенок сначала ставит одну ногу на всю стопу, затем начинает двигать другой.
С течением времени стереотип ходьбы исправляется: ребенок ставит стопу от пятаки к пальцам, начинает поднимать вторую ногу до того, как первая коснется пола всей своей поверхностью.
В возрасте 18 мес ребенок бегает и способен ходить по лестнице приставным шагом, держась за перила. Ребенок старше 2 лет хорошо ходит по плотной поверхности вперед лицом и вперед спиной, а также самостоятельно передвигается по лестнице приставным шагом. В возрасте 2'/2—3 лет он может стоять какое-то время на одной ноге, на пальчиках без помощи, перепрыгнуть через веревочку, протянутую на высоте 5 см, пройти по (нарисованной линии. В 4 года ребенок самостоятельно поднимается и спускается по ступеням переменным шагом, способен спрыгнуть с высоты 30 см и прыгнуть в длину на 60—85 см. У 5-летнего ребенка наблюдается уже значительная зрелость двигательного контроля. Ов может подпрыгивать, удерживать равновесие при ходьбе по узким доскам, по обозначенным следам. Шестилетние дети способны ходить и бегать в такт музыке, могут обучиться езде на велосипеде.
Бросание предмета и его ловля требуют большой двигательной координации, поэтому целесообразно показать, как формируются эти способности. Двухлетний ребенок бросает мяч двумя руками и «всем телом». Немногие дети в возрасте 4 лет умеют плавно бросить мяч одной рукой. В возрасте 5 лет большинству детей это уже доступно. Умение ловить развивается несколько позднее. Лишь немногие дети в возрасте 4 года способны поймать брошенный им мяч. В возрасте 6 лет сделать это могут уже 2/з детей, причем в основном это девочки.
В первые три школьных года ребенок .продолжает совершенствовать приобретенные навыки. Он охотно участвует в играх в двигательных развлечениях, связанных с ходьбой и особенно с бегом. Совершенствование двигательной координации, которое можно наблюдать в конце 9-го года жизни, является результатом созревания нервной системы, изменения пропорций тела, стабилизации естественной кривизны позвоночника, усиления мышечной системы.
После 9 лет начинается период двигательного совершенства Он продолжается и до начала периода созревания.
Между моторным и психическим развитием ребенка существует тесная зависимость, поскольку у психически лучше развитых детей двигательное развитие протекает более динамично. После 9 лет и до самого начала периода созревавля наблюдается наиболее быстрое развитие двигательных способностей. Это является результатом большой двигательной активности ребенка и характерной для данного периода отваги. Точность бросания возрастает до 13-го года жизни, а потом поддерживается на достигнутом уровне. Скорость развивается равномерно до 16 (иногда 18) лет. Сила возрастает вместе с физическим развитием. В период поло-
112
вого созревания снижается темп развития этого качества; наступает дисгармония и других двигательных качеств. Однако это явление носит преходящий характер и обусловлено отклонениями пропорций тела вследствие очень быстрого роста, дисфункцией, нервной системы, гормональным дисбалансом.
Ребенок в этом периоде противится движению, как и всякой деятельности. Причиной этого являются отсутствие концентрациии неправильная двигательная координация. Мышечная система не приспособлена к преодолению больших нагрузок. В конце данного' периода все отклонения постепенно выравниваются.
В каждом периоде развития для ребенка характерна большая двигательная активность, однако лишь после 3-летнего возраста его можцо включать в групповые упражнения. До 2 лет дети часто играют самостоятельно, даже находясь в одном помещении с другими детьми. Умение сотрудничать появляется в возрасте около 3 лет, а у 4-летних детей уже определяется желание взаимодействия, которое до данного возраста выражалось лишь в запрограммированном подражании. Дети между 4-м и 6-м годом еще не понимают сущности командного взаимодействия, поэтому в таком: возрасте проводить групповые занятия приходится с включением: элементов индивидуального взаимодействия. Продолжительность групповых занятий для этой возрастной группы варьирует в пределах 20—40 мин, что определяется ограниченными возможностями младших детей к концентрации внимания. Между 6-м и 8-м годом жизни ребенок уделяет больше внимания командным играм„ В указанный период в групповые упражнения можно включать-элемент командных соревнований (который, безусловно, содержится в разного рода эстафетах). Ребенок 9—11 лет еще не является хорошим членом команды, поскольку у него над взаимодействием преобладает стремление к личному первенству. Только в период созревания можно наблюдать умение взаимодействовать и желание подчиниться правилам командной игры.
Игра имеет громадное значение в жизни ребенка. Она способствует гармоничному развитию мышц всего тела. Через игру ребе- нок познает окружающий мир, устанавливает контакты со сверстниками. Во время игры он учится брать, давать, разделять,, подчинять, взаимодействовать. Игра удовлетворяет естественную потребность движения и действия. Она является клапаном для чрезмерной энергии, которая, будучи неизрасходованной, часто может стать причиной раздражительности и нервозности ребенка. Влияние игры на психическую и физическую сферу ребенка неоспоримо.
В индивидуальной работе с детьми, помимо проведения местной кинезитерапии, необходимо вводить упражнения и для тех мышечных групп, которые не были непосредственно затронуты заболеванием. Познавательные возможности детей с врожденными пороками существенно ограничены. Здоровый ребенок изучает внешний мир полисенсорно (с помощью многих органов чувств). Ползая по полу, он находит различные предметы, осматривает их,
8 Заказ К« 164 113
прикасается к ним, берет в рот, исследует их плотность и вкус. Ребенок с каким-либо дефектом органов движения во многих случаях прикован к постели, поэтому его исследовательские возможности значительно ограничены. Необходимо при этом подчеркнуть, что общая кинезитерапия, как в форме индивидуальных, так и трупповых упражнений имеет особенно важное значение и никогда не должна упускаться.
Дети старше 7 лет участвуют или должны участвовать в школь- ных занятиях. При составлении программы реабилитации методист должен принимать во внимание и это обстоятельство. Заботясь об обеспечении максимальных возможностей для гармоничного развития ребенка, мы не должны допускать «конфликта» школьных занятий и планов кинезитерапии и наоборот. Более того, во многих случаях эти виды деятельности должны дополнять друг друга.
ЖПНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МОЗГА У ДЕТЕЙ ПО МЕТОДИКЕ БОБАТОВ
N
Понятие «детский церебральный паралич» (ДЦП) охватывает Труппу симптомов, проявляющихся в результате повреждения мозга ребенка в паранатальном периоде. Частота этого синдрома, согласно опубликованным данным, составляет 3—5%о.
Самой частой причиной нарушений является гипоксия ткани мозга. Она может быть вызвана механическими факторами, дей-ствующими непосредственно на мозг (например, наложение акушерских щипцов, применение перепада давления с целью извлечения плода из родовых путей), в результате затруднения дыхания плода во время родов или перед ними. Иногда это связано с чрезмерно выраженной желтухой новорожденного и часто — с недоношенностью. Состояние после бактериального воспаления мозговых оболочек, как и субдуральные кровоизлияния в период интенсивного развития мозга в раннем детстве, входят в указанную .группу поражения. Нередко не удается установить непосредственную причину поражения.
Характерными чертами ДЦП являются нарушения мышечного напряжения, дискоординация движения, возникновение в результате этого неправильных, часто гротескных позиций и движений, нарушение психомоторного развития, ограничение спонтанной подвижности, иногда почти полное ее торможение. Сопутствующими проявлениями могут быть расстройства артикуляционного аппарата, ведущие к дефектам развития речи и функции приема пищи; нарушения речи, возникающие вследствие повреждения ее центра, нарушения слуха (тугоухость или глухота), зрения (косоглазие), дефект ощущения собственного тела и пространства, вегетативные нарушения.
Интеллект может сохраняться на высоком уровне даже при значительных отклонениях в иных сферах, но он может быть и сниженным.
114
Эмоциональная сфера и поведение ребенка легко подвергаются! отрицательным отклонениям в условиях разнообразных жизненных сложностей.
В качестве сопутствующего заболевания в разном возрасте у ребенка может проявиться эпилепсия. Она не является противопоказанием к упражнениям под лекарственным контролем.
Клинические проявления ДЦП различны в каждом конкретном, случае. Существует множество форм проявления поражения. Причиной этого является сочетание высокого уровня организационной: функции мозга и разнообразной локализации повреждений.
В этих условиях затруднена классификация поражений, и она: всегда вызывает дискуссии. Тем не менее мы приводим некоторые' группы поражений, хотя эта классификация и не выполняет дис-криминативной функции.
Определенные проявления конкретных видов поражения могут* появляться последовательно, по мере развития центральной нервной системы. Однако ДЦП не является прогрессирующим заболеванием.
Классификация ДЦП
1. В соответствии с критерием локализации поражения в головном? мозге.
Спастические. Поражения пирамидного типа. Локализация в области: коры головного мозга. Характерны усиление мышечного напряжения, возбудимости и сократимости мышц, преувеличенные глубокие рефлексы или: так называемые сухожильные рефлексы.
Атетозы. Поражения экстрапирамидного типа. Глубокая локализа--ция повреждения в области базальных сплетений и желудочков мозга. Характеризуются спазмами разгибателей всего тела, непроизвольными движениями непредсказуемого типа. Они исчезают во время сна и усиливаются: при эмоциях. Напряжение мышц, их возбудимость и сократительная способность в общем постоянно не увеличены и не снижены. Могут появляться преходящие напряжения. Глубокие рефлексы могут сохраняться на.: нормальном уровне.
Атаксии. Локализация повреждений в области мозжечка или вестибулярного аппарата. Характеризуются снижением мышечного напряжения,, возбудимости и сократительной способности мышц, ослаблением глубоких: рефлекторных реакций, общей заторможенностью, ухудшением ориентации! в пространстве.
Реже выделяют:
Кататонии. В крайних случаях1 распрямительной или сгибательной ка-татонии с напряжением мышц типа «свинцовой трубы», со снижением мышечной реакции.
Треморы. Как крайняя форма- атетоза с наличием переменных сокращений двух антагонистических мышечных групп, проявляющихся постоянно или только в моменты намерения произвести движение.
При обсуждении характеристик поражения не упоминается о показателе мышечной силы. Правда, до недавнего времени его пытались оценить с помощью теста Ловетта в случаях ДЦП, однако, согласно современным:' взглядам, вопрос о мышечной силе отходит на второй план, «поскольку мозговое поражение вызывает прежде всего утрату движения, а не паралич, мышцы».
Тестирование мышечной силы по методу Ловетта не показано, поскольку напряжение мышц постоянно меняется.
1 Крайний случай — это большой объем тканевого повреждения в ральной нервной системе.
115 |
8*
2. В соответствии с критерием локализации клинических проявлений.
Квадриплегии. Проявляются в мышцах всего тела, особенно ярко верх-аних конечностей.
Диплегии. Проявляются в мышцах всего тела, наиболее ярко нижних «конечностей.
Гемиплегии. Проявляются в мышцах одной стороны тела.
Параплегии. Проявляются в мышцах нижних конечностей.
Моноплегии. Проявляются в мышцах одной нижней конечности (часто в «сопровождении следовых явлений в мышцах одноименной верхней конеч-лости).
Внутри каждой из перечисленных групп у конкретных боль-«ных клинические формы могут существенно различаться.
Патологическое мышечное напряжение. Возникает из-за нарушения контроля рефлексов растяжения' со стороны центральной .нервной системы. В физиологических условиях они обеспечивают •правильное напряжение, которое у здорового человека регулируется рядом механизмов так называемых обратных связей, действующих только при условии нормальной функции мозга.
При спастических поражениях поврежденный мозг не' регулирует правильным образом эти механизмы, поэтому незатормажи-ваемые рефлексы растяжения создают чрезмерное мышечное на-пряжение или дискоординацию напряжения.
Нарушения мышечного напряжения связаны с динамическим характером мышечного напряжения ж расслабления. Следовательно, при кинезитерапии необходимо принимать во внимание оба эти -аспекта.
Филогенетические2 патологические стереотипы. Клинический облик ребенка с ДЦП формируют также определенные вынужденные позы и движения. Они обусловлены патологической задерж-жой филогенетических рефлексов ползания. Конечности такого ребенка могут сгибаться и раегибаться только по стереотипному •Образцу. Мышечные группы, участвующие в движениях сгибания и разгибания конечностей, работают синергически.
На рис. 44 показан стереотип так называемого выпрямительного синергизма левой руки. Этот синергизм охватывает работу •следующих мышц: выдвигающих головку плеча, приводящих и вращающих плечо внутрь, выпрямляющих локтевой сустав, шро-нирующих предплечье, выпрямляющих лучезапястный сустав и «отводящих его з локтевую сторону, сгибающих пальцы (иногда распрямляющих).
На рис. 45 представлен стереотип сгибательного синергизма отравой руки. Он охватывает работу мышц: втягивающих головку гплеча, отводящих и вращающих плечо наружу, сгибающих локте-:вой сустав, супинирующих предплечье, сгибающих лучезапястный •сустав, отводящих кисть в лучевом направлении, выпрямляющих (иногда сгибающих) пальцы.
1 Рефлексы растяжения являются защитной реакцией мышц на их пе-
рерастяжение.
2 Филогенез — повторение в чертах развития плодами маленького ребен
ка особенностей развития вида.
116
Рис. 44. Синергизм выпрямления левой руки.
Рис. 45. Синергизм сгибания правой руки.
Рис. 46. Синергизм выпрямления левой ноги.
Рис. 47. Синергизм сгибания левой ноги.
На рис. 46 продемонстрирован стереотип выпрямительного синергизма левой ноги. Он складывается из работы мышц: выпрямляющих тазобедренный сустав, приводящих .и вращающих бедро внутрь, выпрямляющих коленный сустав, сгибающих и вращающих стопу и сгибающих (иногда выпрямляющих) пальцы.
Рис. 47 иллюстрирует стереотип сгибательного синергизма левой ноги. Он охватывает мышцы: сгиб'ающие тазобедренный сустав, отводящие и вращающие бедро наружу, сгибающие коленный сустав, разгибающие и супинирующие стопу, выпрямляющие пальцы (иногда сгибающие).
117
Таблица 14
Тесты двигательного развития для детей с поражением мозга
Фамилия, имя__________ ._________________ Дата рождения_
Диагноз_________________________ _
Выполняемое действие | Средний возраст здоровых детей | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата! |
Поднимание головы в положении | ||||||
на животе | 1—2 мес | |||||
на спине | 4—6 » | |||||
Поворот: | ||||||
со спины на бок | 3—4 » | |||||
с живота на спину | 6 » | |||||
со спины на живот | 8 » | |||||
Ползание на животе | 7 » | |||||
Овладение положением на четве | ||||||
реньках | 8 » | |||||
Передвижение на четвереньках | 9 » | |||||
Сидение: | ||||||
с вытянутыми ногами | 7 » | |||||
на столике | 8 » | |||||
боком | 10 » | |||||
Усаживание из положения лежа: | ||||||
на животе через положение си- | ||||||
ня боком | 1С— 12 мес | |||||
на спине через опору на локте | 1 год— 5 лет | |||||
Симметричное усаживание из по- | ||||||
ложения лежа на спине | 5 лет | |||||
Вставание: | ||||||
овладение прямым наклоном | 10—11 мес | |||||
овладение положением группи- | ||||||
ровки | 8 » | |||||
; овладение 'положением на од- | ||||||
ном колене | 2—14 » | |||||
вставание из положения на ко- | ||||||
ленях | 10 » | |||||
вставание из положения на од- | ||||||
ном колене | 14 » | |||||
умение стоять | 14 » | |||||
' стояние на одной ноге | 21/2—3 года | |||||
» » шатком основании | 18 мес | |||||
Ходьба: | ||||||
на коленках | 12 » | » | ||||
в барьерах (опора о мебель, по- | ||||||
ручень, трость) | 10 » | |||||
самостоятельно вперед | 2—15 » | |||||
с произвольной остановкой | 5—18 » | |||||
с остановкой и поворотом в сто- | 3—16 » | |||||
рону | 4—16 » | |||||
спиной вперед | 5—16 » | |||||
с 'переменой движения в про- | ||||||
извольном направлении | ' 16 » | |||||
по неровной поверхности | 18 » | |||||
с подниманием на порог | 20—22 » | |||||
со спусканием с порога | 20—22 » | |||||
с подниманием по. ступенькам | ||||||
лестницы | 24—30 » |
118
Продолжение
Выполняемое действие | Средний возраст здоровых детей | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата |
со спусканием по ступенькам лестницы по наклонной плоскости вверх » » » вниз | 4-30 » 8—22 » 8—22 » | - | ||||
« перешагиванием порога | 2 года | |||||
по шаткому основанию и уме- | ||||||
нием поднимать предметы по балке | 2 » 3 » | |||||
Бегание по поверхности: ровной неровной Прыгание: с порога на правую ногу | 18 мес 2года 2 1/2 года | |||||
» » » левую » » » » обе ноги | 3 | |||||
на месте на двух ногах » » » правой ноге » » » левой » | 3 » 3'/2 » 3'/2 » | |||||
через препятствие с отталкива- | ||||||
нием: правой ногой левой » двумя ногами Дополнительные навыки: | 3—4 » 3—4 » . 4 — 5 лет | |||||
падение вперед на руки | ||||||
падение назад и в сторону | ||||||
опора на руки сзади с супина | ||||||
-цией предплечья опора на правую руку сбоку опора на левую руку сбоку | ||||||
Сумма баллов | ||||||
Подпись проводящего тест |
Шкала оценок: ел.—слабо 1 балл
Хор. — хорошо 2 балла
оч. хор. — очень хорошо 3 балла
Существование стереотипов не позволяет ребенку выполнять произвольны^ движения. До тех пор пока данные стереотипы не будут разрушены с помощью длительных упражнений, ребенок не сможет ни воспроизводить изолированных элементов движений стереотипа, ни создавать из них иных стереотипов.
Патологически задержанные рефлексы. Развитие здорового ребенка протекает в определенной, довольно достоянной последовательности становления естественных движений и навыков (табл. 14). Они формируются ша основе появления в определенном возрасте определенных рефлексов, которые уступают место очередным рефлексам. 119
Очередность появления рефлексов соответствует развитию* определенных уровней центральной нервной системы (рефлексы? новорожденного, связанные с ранним филогенезом, рассматривались выше): спинного мозга — до 2 мес, мое га мозга —4—6 мес,. [промежуточного мозга — 6—8 мес, коры головного мозга — появляются в возрасте 6—18 мес и остаются на всю жизнь.
Ранние рефлексы у здоровых людей исчезают и проявляются лишь в некоторых условиях (например, при опасности).
При ДЦП наблюдается патологическое продление ранних рефлексов. Даже у ребенка старше 10 лет, страдающего ДЦП активной формы, могут сохраниться рефлексы первого полугодия жизни, затрудняющие формирование нормальной для человека подвижности в высоких положениях с вертикальной установкой тела.
Методика Бобатов
Физиотерапевт Берта Бобат более 30 лет назад предложила* на основе собственного опыта и интуиции совершенно новый подход к реабилитации больных со спастическими поражениями. Началось с удачных попыток выявления позиций, позволяющих затормозить патологические рефлексы. В свою очередь это способствовало снижению мышечного напряжения и приводило к осуществимости управляемого движения.
С течением времени опыт обогащался и привел к разработке-методики, которую нейрофизиолог доктор Карл Бобат, супруг Берты Бобат, обосновал теоретически.
Через некоторое время весть о методике распространилась из Лондона по всему миру. В настоящее время она применяется как нейродинамичеекий метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов ДЦП. Находит она также применение при поражениях других типов, особенно с нарушениями мышечного напряжения.
Авторы предлагают много правил поведения, дают практические рекомендации, не формулируя^ никаких схем. Это позволяет лучшим образом приспосабливать упражнения к индивидуальным нуждам больного.
Принципы кинезитерапии
С самого начала кивезитерапевтического воздействия все движения управляются руками методиста, который руководствуется тремя сферами контроля движения и позы: голова, плечевой пояс, тазовый пояс.
Пассивное перемещение в пространстве каждой из этих сфер позволяет вызвать желаемые рефлексы — в основном так называемые реакции выпрямления (головы по отношению к телу и наоборот, или одних сегментов тела по отношению к другим). Это рефлексы уровня промежуточного мозга, которые в физиологических условиях появляются в возрасте 6—8 мес (в простой форме в 1—6 мес жизни).
120
При умелом провоцировании рефлексов выпрямдения удается шровести ребенка через все естественные позиции — от лежания, через положение на четвереньках, сидя, на корточках и до пози-ции стоя и таким образом4 посредством многократного повторения шаучить ребенка всем необходимым движениям нормального двигательного цикла развитого здорового ребенка (упражнения показаны на рис. 52—54, 59, 68, 69).
Руки методиста, умело направляя движение, обеспечивают его правильность, облегчают стабилизацию конечностей при опоре на яих и сохранение достигнутого положения. Таким образом, не допускается высвобождение нежелательных патологически про-. дленных рефлексов и обеспечивается доминирование желательных 'физиологических рефлексов. Приближенное к нормальному физио-.логическому движению, такое упражнение сопровождается ощущением почти нормального напряжения мышц.
После многократного повторения по принципу становления •временных связей, закрепляются рефлексы и навыки, приближенные к нормальным, а также приближенное к нормальному мышечное напряжение.
Вспомогательные движения не являются полностью пассивны-ми. Пассивное перемещение производится только в пространстве данной конкретной сферы тела. Медленно выполняемое движение •с выжиданием активного сотрудничества ребенка позволяет проявляться активным движениям в пространстве всего остального тела. Части тела, наиболее отдаленные от сферы непосредственно-•то воздействия, обнаруживают относительно наибольшую активность. Постоянно меняя сферу воздействия, мы всесторонне стимулируем ребенка. В конце концов таким путем удается добиться аффекта самостоятельного движения при постепенном уменьшении внешней помощи.
С момента, когда ребенок начинает пользоваться сформированными таким путем стереотипами для организации собственного «спонтанного движения, можно считать, что в пораженном головном мозге установлены новые связи, и при дальнейшем нормалъ-ном закреплении двигательных навыков это сохранится как постоянное достояние.
Описанные рефлексы выпрямления позволяют, таким образом, яшстепевно обучить ребенка очередным основным все более высо-ким положениям (начиная с положения лежа до положения стоя), а также основным видам .передвижения: ползанию, ходьбе на чет-Ференьках, хождению.
В целях совершенствования нормальных двигательных образцов на последующих этапах восстановления пользуются многими .другими рефлексами.
Методика предполагает использование иногда и патологически продленных рефлексов. В тот момент, когда наступает остановка «регрессирования восстановления, иногда выявляется патологический рефлекс. Можно воспользоваться им, чтобы постепенно переформировать его в стереотип, приближенный к нормальному
121
движению, или в физиологическую позицию. Вот .несколько примеров.
Если ребенок в соответствующем возрасте неспособен выполнять движения тетания ногами, то используются спинномозговые рефлексы — сгибательный рефлекс отдергивания' и выпрямительный рефлекс отталкивания до тех пор, шока не удастся добиться попеременного движения нижних конечностей.
На следующем этапе кинезитерапии с целью закрепления движения топания переходят к кожно-контактным рефлексам для провоцирования сгибания и выпрямления нижних конечностей (рис. 48, 49). Проводя движение выпрямления с пассивным направлением конечности к отведению и наружному вращению в удерживая стопу в среднем положении, мы тормозим элементы патологического выпрямительного синергизма ноги. Эти действия проводят всегда попеременно, в постоянном ритме. Закрепленное таким способом и дополнительно стимулированное в положении лежа на животе движение топания открывает возможность первого движения вперед ползком (рис. 50, 51).
Симметричный тонический шейный рефлекс, замыкающийся на уровне моста мозга и патологически продленный за 4-й месяц жизни, иногда используют для обучения вставанию на коленки с поддержкой (в положение на четвереньки) симметричным способом. Рефлекс состоит в том, что выпрямлению головы сопутствуют автоматическое распрямление рук и сгибание ног. Этот синергизм может начинаться и от ног и распространяться в обоих направлениях. Поэтому если у ребенка, положенного на живот,, выпрямить и вытянуть руки вперед, он автоматически поднимает голову и сгибаег ноги, становясь на четвереньки. Точно так же, если помочь ребенку согнуть ноги, он автоматически запрокине! голову и самостоятельно обопрется на выпрямленные руки. В даль--нейпшх действиях следует переходить к асимметричной технике вставания. В силу данного рефлекса ребенку с ДЦП легче передвигаться на четвереньках симметричным способом подтягивания обоих колен (заячьи прыжки). Нужно как можно быстрее затормозить этот стереотип, переходя к попеременному ползанию.
Описанные рефлексы используются на первом этапе кинезитерапии, чтобы каким-то образом добиться двигательной активности, т. е. вывести ребенка из состояния пассивности и бездвижно-сти. Затем как можно быстрее нужно переформировать эти движения на более физиологичные, пользуясь новыми возможностями сотрудничества ребенка.
Можно привести много примеров того, как неконтролируемое сохранение патологических рефлексов задерживает продвижение-лечения. Вот один из них.
1 У ребенка, лежащего на спине в выпрямленном положении раздражение подошвы распрямленной ноги вызывает рефлекс отдергивания ее-путем сгибания в тазобедренном и коленном суставах и выпрямления » голеностопном суставе. Наоборот, нажатие на подошву согнутой ноги вызывает рефлекс отталкивания всей конечности с ее распрямлением в тазобедренном и коленном суставах и сгибанием стопы. -
122
Рис .48 Метод стимулирования сги- Рис. 49. Метод стимулирования вы-
бания конечности. прямления конечности.
Рис. 50. Облегчение движения сгибания нижней конечности с помощью «реакции лягушки».
Рис. 51. Облегчение выпрямления нижней конечности с помощью рефлекса отталкивания.
Положение лежа на спине вызывает у ребенка в возрасте до
4 мес усиленное напряжение выпрямителей позвоночника, головы
и синергически действующих выпрямителей конечностей в соот-
шетствии с тоническим лабиринтовым рефлексом на уровне моста
головного мозга. У детей с ДЦП, которые из-за неосведомленности
родителей несколько первых лет жизни провели лежа на спине,
наблюдается существенно повышенное напряжение указанных
мышечных групп, т. е. тотальный выпрямительный стереотип. Это
и (представляет собой негативный эффект сохранения упомянутого
лабиринтового рефлекса.
123
Раннее начало кинезитерапии, предусматривающее соответствующее управление позициями тела, является аффективным средством предупреждения такого положения. Лечение значительно уменьшает неравномерность мышечного напряжения, помогает владеть напряжением в произвольных движениях. При фиксированном выпрямительном стереотипе у ребенка могут быть существенные двигательные сложности, и в этом случае очень много времени и энергии потребуется, например, для обучения умению приведения рук к средней линии тела, сгибанию тазобедренных суставов до положения сидя, поворотам тела вокруг продольной оси. В крайних случаях это вообще недостижимо.
Важной группой рефлексов, используемых по методике Боба-тов, являются реакции равновесия'. Это лабиринтовые реакции, замыкаемые на уровне коры головного мозга, которые, развившись вместе с корой, остаются на протяжении всей жизни в качестве постоянного достояния. Равновесие следует тренировать поочередно в каждой новой позиции, которая запечатлелась у ребенка благодаря использованию реакции выпрямления и которую он в состоянии самостоятельно выдержать хотя бы мгновение. Благодаря тренировке равновесия такая позиция совершенствуется до полного и свободного ее удержания. Упражнения с выведением из равновесия имеют целью вызвать восстановление состояния равновесия. Выведение проводят с постепенно увеличивающейся амплитудой отклонений и с помощью разных технических приемов. Могут применяться толчок в плечо, бедро или какую-либо конечность, сдвиг поверхности, на которой находится ребенок. Чувство равновесия совершенствуется посредством обучения свободным дифференцированным активным движением туловища и конечностей в соответствии с достигнутым уровнем положения тела (например, игре в мяч, протягиванию за предметом с отклонением туловища и т. п.). Ребенок, восстанавливаемый таким способом, расширяет свои возможности удержания равновесия, стремясь приблизиться к нормальному для его здоровых ровесников стандарту развития.
Методика Бобатов демонстрирует важное значение принципов доступности для ребенка и постепенного усложнения упражнений. Речь идет о том, что при высокой степени двигательной сложности у детей с запаздывающим созреванием рефлексов высвобождав ется так называемая содружественная реакция как патологически продленный рефлекс на уровне моста головного мозга. В таких случаях эти рефлексы проявляются избыточным усилением мышечного напряжения или усилением дополнительных движений. Если бы подобные ситуации повторялись, то наступила бы фиксация усиленного напряжения мышц или нарастание непроизволь-
1 Реакция равновесия — автоматическое принятие положения с вертикальной установкой головы и горизонтальной установкой линии рта. При изменении этой позиции существует естественное стремление к ее восстановлению.
124
ных движений, и, таким образом, произошло бы отступление отр достигнутого уровня восстановления. С другой стороны, упражнения не должны быть чересчур легкими, потому что они не вызывали бы в этом случае повышения активности.
Принципом достижения прогресса в тренировках является последовательное возрастание степени сложности. Восстановительные упражнения должны проводиться с умеренным дозированием сложности. Аналогично этому помехой восстановлению является* слишком сильная или слишком слабая психологическая мотивация.
С точки зрения авторов методики, упражнения должны выполняться индивидуально, в медленном темпе, причем методист (или еще лучше — мать) находится с ребенком один на один (условие-внимания) при хорошей психической атмосфере. Упражнения следует совместить с игрой. Можно их и обогатить, соединив с обслуживанием ребенка и благодаря этому продлить на весь день.
Большое внимание уделяется обучению родителей и—переме-щению восстановительной работы в домашние условия, где должна быть наиболее подходящая атмосфера для всестороннего воспитания маленького ребенка. Ребенок с ДЦП именно из-за своего* дефекта не должен быть отторгнут от нормальной жизни. Бобаты совершенно справедливо указывают, что лучше брать его с собой за покупками, чем показывать ему картинки на эту тему. Авторы» являются сторонниками как можно более ранней реабилитации..
В раннем периоде жизни (1—2 года), когда интенсивно развивающийся головной мозг во многих отношениях еще представляет собой «белую карту», повлиять на его формирование легче» всего. Еще отсутствуют фиксированные деформации конечностей.. Масса тела и рост ребенка позволяют методисту и родителям легче манипулировать его телом. При кинезитерапии у старших детей это становится сложным делом. Кроме того, в раннем возрасте* наиболее сильны родительские инстинкты, и это содействует хорошему сотрудничеству семьи с реабилитационным учреждением.
Бобаты рекомендуют далеко распространяющуюся индивидуализацию упражнений и подчеркивают самостоятельность и ответственность методиста, непосредственно контактирующего с больным.
Примеры упражнений, построенных на основе методики Бобатов
Ниже показано проторение некоторых выпрямительных реакций, свойственных детям раннего возраста.
На рис. 52—54 продемонстрированы способы оказания помощи;; ребенку в перевертывании из положения на спине в положение-лежа на животе. Перемещение выполняется медленно, с выжиданием активного содействия со стороны ребенка. Способ оказания;» ' помощи, при котором пассивно перемещается голова, а остальные-части тела активно, сегмент за сегментом, двигаются в направле125
|
Рис. 52. Типичное приложение содействия с захватом за голову при пене вороте ребенка из положения лежа на спине в положение лежала животе
к плечевому поясу. |
Рис. 53. Приложение подобного содействия
Рис. 54. Приложение подобного содействия к тазовому поясу.
нии начального движения головы, 'иллюстрирует рис. 52. Аналогичная ситуация, при которой пассивно перемещают плечевой пояс, представлена на рис. 53. Способ пассивного перемещения области тазового пояса в то время, когда верхняя часть туловища, верхние конечности и, наконец, голова имеют возможность активно следовать за движением тазового пояса, показан на> рис. 54.
На рисунках следующей серии представлен способ тренировки опоры на верхние конечности. Поднимание туловища ребенка за* плечи в положении, показанном на рис. 55, а затем легкое «бросание» вертикально вниз в направлении выставленных рук -ребенка провоцируют охранительный рефлекс выпрямления этих конечностей в локтевых суставах и выпрямления шеи как реакции, предохраняющей голову от. столкновения с полом. Это очень ранний рефлекс, и детренированность в нем в соответствующем возрасте лишает ребенка позднее данной охранительной реакции, которая,. будучи 'запечатленной, остается на всю жизнь.
Для запечатления охранного выпрямления плеч можно применять различные (методики. Например, качение ребенка вперед по. шару с завершением этого движения довольно внезапным «бросанием» в направлении опоры на руки (рис. 56) либо на одну руку (рис. 57). Броски ж подталкивания с целью вызвать рефлекторную опору на верхние конечности можно выполнять в любой петиции, например на коленках, — с целью достижения положения на. четвереньках, стоя — с целью достижения поддержки на наклонной, вертикальной или горизонтальной плоскости. Направление-падения может быть л в сторону.
Когда опора на руки уже достигнута, манипулирование телом ребенка с удержанием его за область тазового пояса и с опорой; ладонями на шар (рис. 58) совершенствует поддержку и представляет собой упражнение, укрепляющее мышцы спины, плечевого» пояса, головы и рук (посредством реакции равновесия).
По рис. 59 можно проследить, как запечатляетея способность, усаживаться боком (реакция выпрямления) с использованием, активной поддержки на верхних конечностях. Помощь прилагает- ся « плечевому поясу и придает правильное направление движе-* нию. При этом типе движения оси плечевого и тазового поясов непараллельны. В дальнейшем это 'создает важный навык, необходимый при всех попеременных движениях. Движение усаживания, следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта. с поверхностью и чтобы ребенок сдвигал их самостоятельно.
Возвращению в положение лежа на животе обучают при обратной последовательности данных движений. Соответствующее манипулирование телом ребенка, лежащего на шаре на животе, позволяет также привести его к положению сидя боком с активной опорой на руки и с подъемом головы и туловища до вертикального-положения (рис. 60). В этом случае, кроме реакции выпрямления,, пользуются рефлексами равновесия. Аналогичным образом ребенка приводят в положение на четвереньках путем качения шара с.
127
|
|
5.,;: |
Рис. 55. Провоцирование охра нительного рефлекса опоры по средством поднимания ребен ка за плечи и «бросания» в на правлении пола.
Рис. 59. Содействие при уса- живании больного ребенка бо ком, а — первая фаза; б — вторая фа-
|
|
|
|
1?ис. 56. Выработка поддержки двумя верхними конечностями •посредством довольно быстрого ••перекатывания на мяче.
Рис. 57. Выработка поддержки одной рукой путем перекатывания в сторону этой руки.
Рис. 58. Совершенство вание поддержки верх-* ними конечностями.
Рис. 60. Манипуляции на ша ре, приводящие к усаживанию боком.
Рис. 61. Манипуляции на ша ре, приводящие к самостоя тельному вставанию на четвереньки.
60
61
лежащим на нем в положении на животе ребенком вперед, с поддерживанием голеней ребенка в неподвижном по отношении к шару положении. Прежде всего ребенок в соответствии с реакцией равновесия поднимает голову вверх, затем в реакции выпрямления разгибает руки в локтевых суставах, желая сохранить вертикальное положение головы, я сгибает ноги (рис. 61).
Установка в позиции, показанной на рис. 62 и 63, помогает ребенку, лежащему на шаре на спине, достичь сначала поворота туловища и опоры на предплечья, затем перейти к опоре на ладонь и, наконец, в положение сидя без опоры. В описанных выше упражнениях на шаре объединяются элементы реакций выпрямления и равновесия.
Качение шара в разных направлениях с небольшим объемом движения при фиксации больного на нем с помощью бедренного ремня вызывает наклоны и выпрямления туловища в соответствии с реакциями равновесия (рис. 64), Таким образом, можно добиться совершенствования положения сидя и укрепления связанных с его поддержанием мышечных групп.
Аналогичные упражнения можно выполнять и без шара. На рис. 65 у ребенка, помещенного в не вполне стабильную позицию, верхом на одном колене у методиста туловище отклонено по отношению к состоянию равновесия, начиная с тазового пояса. Это вызывает рефлекторное выпрямление туловища и головы.
Направление отклонений должно быть противоположным желаемым направлениям отклонения туловища. При этом ребенок может сидеть лицом или шиной к проводящему занятие. Это дает возможность располагать большим разнообразием нужных видов стимуляции.
Другим типом упражнения равновесия является выведение ребенка из положения равновесия на стабильной поверхности. На ряс. 66 демонстрируется способ выполнения подталкиваний в области плечевого пояса, на рис. 67—выведения из состояния равновесия за область тазового пояса.
На рис. 68 показан способ облегчения движения отведения бедра путем воздействия на плечевой пояс. Наклон оси плеч путем подъема правого плеча и растяжения мышц правой стороны туловища высвобождает рефлекторное отведение правой ноги (в реакции выпрямления).
Поворот плечевого пояса, как изображено на рис. 69, когда левое плечо выталкивается вперед и несколько вверх по отношению к правому, облегчает шаг в сторону нижней конечности — из положения на обоих коленях в положение на одном колене.
Выталкивание плечевого пояса вперед, производимое лицом, выполняющим упражнение с ребенком, таким образом, чтобы нагрузить шагнувшую ногу, облегчает переход больному из положения на одном колене в положение стоя (см. рис. 69) (оба указан-ных действия основаны на реакции выпрямления).
Техника перехода из низких позиций в положение стоя зависит от уровня развития возможностей ребенка, меняется и совершен-
130
Рис. 62. Переход в положение сидя. Фиксация бедер ребенка на шаре перед перекатыванием.
Рис. 64. Совершенствование положения ребенка сидя на шаре с помощью перекатывания шара с небольшой амплитудой в разных направлениях.
Рис. 63. Перевод ребенка в положение сидя путем перекатывания шара.
Рис. 65. Тренировка рефлекторного выпрямления туловища.
|
Рис. 67. Тренировка равновесия в положении на одном колене. |
Рис. 68. Метод провоцирования рефлекторного отведения ноги. |
Рис. 69. Правильная помощь при вставании из положения на коленях через положение на одном колене (а) в положение стоя в шаге
(б).
ствуется. На рис. 70 показано, как занечатляется навык вставания через положение на корточках. При этом всегда нужно следить за соответствующим наклоном туловища вперед (рис. 71) и за нагрузкой на всю стопу. Чтобы добиться способности стоять с опорой на широкую базу, несмотря на существующую у детей с ДЦП
Рис. 70. Вставание на ноги из Положения на корточках, а — исходное положение; б — завершение движения.
Рис. 66. Тренировка равновесия в положении на коленях. |
Рис. 71. Правильное положение конечностей и наклон туловища при тренировке перехода в положение стоя.
Рис 72. Правильное положение при обратном синергизме выпрямления нижних конечностей лежа на животе.
тенденцию перекрещивать ноги и стоять на пальцах ®о всех возможных ситуациях, необходимо обеспечить позицию обратного выпрямительного синергизма нижних конечностей (распрямление коленных суставов с отведением и наружным вращением бедра и тыльным огибанием стопы) (рис. 72).
Позиция сидя с расставленными ногами (рис. 73) преодолевает не только (выпрямительный патологический синергизм, но и сгабательный (поскольку сгибание в тазобедренных суставах здесь соединено с выпрямлением коленных суставов).
Нужно стремиться, чтобы в итоге ребенок был способен самостоятельно удерживать конечности в положении отведения и наружного вращения при тыльном сгибании стоп (рис. 74).
Разработку попеременного движения нижних конечностей вначале ведут главным образом с приложением помощи к плечевому поясу. Блокирование локтевых суставов позволяет удерживать голову поднятой и оперировать плечевым поясом (рис. 75, 76).
Поднятие и выдвижение вперед плеча облегчает сгибание тазобедренного сустава с одноименной стороны и рефлекторное перемещение соответствующей ноги вперед при движении ,ползком, на четвереньках или при ходьбе в зависимости от исходного положения. Со временем переходят к запечатлению попеременных движений.
Обучение искусству ходить, таким образом, начинается с самых ранних упражнений. 'Подготовка представляет собой управляемое ползание, передвижение на четвереньках, на коленках, вперед, назад и в стороны.
Самостоятельная ходьба предваряется обучением умению стоять и ходить с опорой на мебель, стулья, кровать или стену.
Хождение с шестами (рис. 77) сначала осуществляется с помощью методиста, который удерживает эти шесты и помогает ребенку попеременно двигать конечностями при перемещении.
Хождение с опорой на шар — это уже этап формирования самостоятельного хождения, поскольку нестабильная опора создает: условия для совершенствования чувства равновесия у ребенка в положении стоя.
Одновременно с общей двигательной стимуляцией проводятся упражнения коррекции разных фаз движения. На рис. 78 демонстрируется техника одного из упражнений, обучающего нагрузке на пятку в опорной фазе ходьбы. Здесь используется известная закономерность, связанная с описанными выше синергизмами и заключающаяся в том, что тыльное сгибание голеностопного сустава наиболее легко выполняется при согнутом коленном суставе. Эта позиция стопы фиксируется пассивно во время фазы переноса и затем при установке стопы на полу в фазе опоры на ногу, что ведет к появлению у ребенка ощущения того, как правильно следует нагружать пятку при ходьбе (с гиперкоррекцией).
Ввиду ограниченного объема настоящего руководства здесь приведены лишь отдельные примеры упражнений. Можно было бы описать десятки других упражнений, и их состав все еще не
134
Рис. 73. Осуществление обратного синергизма нижних конечностей в положении сидя.
Рис. 74. Самостоятельное удержание положения, способствующего преодолению патологического синергизма
Рис. 75. Один из методов проторения переменных движений нижних конеч- ностеи в положении лежа.
Рис. 78. Разные фазы (а, б) тренировки координации движения. |
Рис. 76. Обучение хождению содейст- Рис. 77 . Следующий этап обучения
вием, прилагаемым к плечевому по-" хождению
ясу.
Рис. 79. Езда на велосипеде, специально приспособленном для ребенка с тяжелым мозговым поражением (фиксация всей стопы на педали, страховка туловища, боковые колесики)
137
ные упражнения проводят в груипе, однородной с точки зрения двигательного уровня. Методист, выполняя упражнения с одним больным, инструктирует таким образом, группу родителей с их детьми, которые, подражая -методисту, ассистируют детям при тех же упражнениях. Родителей может заменять не обученный специально медицинский персонал. Кроме того, мы применяем упражнения в воде, езду на велосипедах (рис. 79), реже (из-за недостатка возможностей) —верховую езду, а также подвижные игры на пересеченной местности. Вопреки пожеланиям Бобатов не сочетать их методику с другими методиками мы черпаем опыт из всех доступных источников и используем различные возможности в зависимости от нужд ребенка.
Бобаты не рекомендовали оперативного лечения и никаких
ортопедических аппаратов для своих больных. Мы согласны с ни
ми, что эти виды лечения изменяют нейрофизиологические стерео
типы и тем самым вводят новые элементы сложности в дополнение
к существующим. Однако, не будучи в состоянии по разным при
чинам посвятить реабилитации каждого ребенка достаточное для
этого время, мы вынуждены ввести ортопедическую помощь,
которая увеличивает время упражнений без постоянного обраще
ния к посторонней помощи, а также прибегать к операциям, кор
ректирующим результаты упущений, допущенных щ свое время
в тренировке детей, и тем самым ускорять успешную реабилита
цию. ;
Чаще всего при ДЦП применяют следующие виды ортопедической помощи: футляры из эпоксидной смолы, ортопедические ботинки, трости, балкончики, барьеры, специальные поворотные столы для вертикальной установки туловища с опорой спереди, мешочки для хождения на четвереньках, доски для ползания, аппараты, корректирующие установку нижних конечностей, специально приспособ ленные кресла и столы, лыжи для тренировки ходьбы с фиксированным положением пятки и т. п.
Сочетание кинезитерапии с обучением практическим навыкам и речи
У больных ДЦП часто снижена способность перенесения навыков, приобретенных во время упражнений, в ежедневную житейскую практику. Поэтому необходимо обратить внимание на систе^ матическое использование приобретенных навыков в необходимых ребенку действиях самообслуживания и на приспособления к разным жизненным ситуациям. Тесты самообслуживания (табл. 15) показывают, в какой последовательности развивается эта активность. Стимулирование развития манипуляции, тесно связанной с самообслуживанием и обучением письму, также должно проходить в последовательности, согласующейся с правильным развитием этих функций.
На рис. 80 эта последовательность представлена в виде схематических изображений (1—16) в соответствии с естественным ходом 138
Таблица 15
Примечание |
Тесты самообслуживания
Оценка |
Выполняемое действие
I. Раздевание , .
1. Содействие ребенка раздеванию
2. Снимание сдвинутого наполовину носка
3. Расшнуровывание ботинка
4. Снимание ботинка
5. Снимание рубашки (блузки, свитера)
6. Снимание трусиков (штанишек)
7. Расстегивание больших пуговиц
8. Расстегивание маленьких пуговиц
II. Одевание
1. Надевание рубашки (блузки)
2. Надевание трусиков (штанишек)
3. Надевание носков
4. Надевание ботинок
5. Надевание шапки
6. Застегивание больших пуговиц
7. Застегивание маленьких пуговиц
8. Шнурование ботинок
9. Завязывание узелков
III. Умывание .
1. Мытье рук
2. Умывание лица
3. Мытье ушей и шеи
4. Мытье ног
5. Мытье всего тела
IV. Причесывание
V. Прием пищи
1. Недостатки во взятии пищи
2. Недостатки в пережевывании пищи
3. Недостатки в глотании пищи
4. Пассивный прием пищи
5. Взаимодействие ребенка при кормлении
6. Удерживание ложки и самостоятельные попыт
ки приема пищи
! 7. Самостоятельное пользование ложкой
8. Питье из чашки с двумя ручками
9. Питье из обычной чашки
; 10. .Пользование ножом и вилкой
11. Разрезание мяса (сноровка пользования но
жом)
12. Умение переливать жидкости
VI. Мочеиспускание и дефекация
1. Сообщение о нужде
2. Умение сидеть на горшке
3. Самостоятельность действий, связанных с удов
летворением этих потребностей
развития и в таком порядке, как это должно происходить при обучении.
Умелый подбор двигательных заданий, препятствий для пре- одоления и игрушек содействует совершенствованию координации
139
Рис. 80. Последовательность естественного развития мануальных действий (схема).
движения, зрительной оценке и ощущению сноровки которые в сочетании с обучением конкретным практическим навыкам фор-, минуют общую культуру движения больного.
В ходе кинезитерапии .появляется возможность развить речь ребенка методом подражания параллельно с развитием простран-ственно-временных представлений и ощущения собственного тела (которое часто бывает нарушено).
Выполняемые действия всегда обозначь простыми словами и указывать направление действия, при этом нужна стремиться установить словесный и интеллектуальный контакт с, ребенком. Это создает условия для развития речи - сначала пассивной а с течением времени и активной.
Необходимо всемерно поощрять ребенка к словесному обозначению выполняемых им действий. Осознание выполняемых действий благодаря их словесному определению способствует более быстрому выучиванию данных движении.
Параллельно с проведением общей кинезитерапии следует обучать детей таким навыкам, как самостоятельность при еде, письме. Обучению принятию пищи начинают с младенческого возраста, и часто оно длится много лет. На всех его этапах, как и:-примюу-чении письму, следует обеспечить по возможности правильное положение ребенка.сидя без излишнего мышечного напряжения, возникающего в результате тотального выпрямительного синергизма Патологический разгибательный синергиэм высвобождается в том случае когда тазобедренные суставы согнуты под тупым углом Следовательно, сидеть нужно в позиции, в которой туловище установлено под острым или прямым углом по отношению к бедрам но не больше чем под углом 90°. Бедра при этом должны находился в Состоянии отведения (что одновременно предупреждает включение нежелательного синергизма). Предплечья или запястья опирающиеся о стол, облегчают прямое держание головы. При обучении ребенка тому, как нужно подносить ложку ко рту следует придерживать его предплечье и кисть. При этом надо обеспечить захват ложки или карандаша с противопоставлением 1пальца ,сгибанием в локтевом суставе и с пронацией предплечья (что противоположно патологическому -сгибательному синергизму верхней конечности).
При обучении питью используют чашку с двумя ручками во
избежание формирования асимметричных рефлексов верхних ко-
нечностей и головы, а также для обеспечения правильной ее уста-
Новки при этом действии.
141 |
|
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 31; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!