Дополнительные методы обследования
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
« Евпаторийский медицинский колледж »
Сестринская история болезни
« Отравление угарным газом»
Выполнила студентка
3 курса 4 группы
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Плетнёва Я.И.
Методический руководитель
Аджимамбетова Н.С.
«____» _________ 2020 г. ________________
г. Евпатория, 2020 г.
Дата и время поступления…17.04.2020г 13:00……
Дата и время выписки.…На момент курации не выписан………
Отделение……Реанимации и анестезиологии ……
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови…В(II)………
Резус-принадлежность…Rh(+)
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)…Нет
ФИО…Федоров Иван Николаевич……
Пол…Муж…возраст…65
Постоянное место жительства……г. Москва , ул. Победная 23 , д.6…………………………
Место работы (учебы), профессия или должность…пенсионер
Кем направлен больной………Бригадой скорой помощи
Врачебный диагноз: основной …Отравление угарным газом 2й степени
Сестринский диагноз: …….Отравление гарным газом осложнения основного………кратковременная потеря сознания
сопутствующий…………Нет
Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
|
|
|
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
Наначало курации тошнота, трудно дышать, чувство нехватки воздуха
Основные одышка
Дополнительные Слабость, недомогание, тошнота
Анамнез болезни:
Когда и как заболел…17.04.2020г. В 12:00 по словам жены пострадавший направился в гараж взять инструменты, прошло около 40 минут, он ещё не вернулся , жена занервничала и пошла за ним в гараж , дойдя до гаража , открыв дверь почувствовала резкий запах гари и лежащего рядом мужа возле автомобиля , после чего сразу вызвала скорую помощь…………………………………………………………..
Как развивалось заболевание…относительно медленно
Проведенные исследования и их результаты….Клинический анализ крови-эритроцитоз, лейкоцитоз .Биохим. анализ крови-повышение белка. Анализ крови на RW-эозинофилия, ЭДС-повышен фибриноген. ОАМ-цвет интенсивно желтый
Проведенное лечение и его эффективность Госпитализирован в реанимационное отделение, собраны анализы, для стимуляции дыхательного процесса , и приведения в сознание использовали нашатырный спирт( больной пришёл в сознание) , использовали горчичники на область груди и спины – для улучшения стимуляции мозгового кровообращения. По назначению врача применили антидото-кислород( кислородная маска) ( 100% кислород , 10-15 л/мин).Так же применили инфузионную терапию – направлена на коррекцию гемодинамических растворов и метаболического ацидоза( вводят в/в (к) гидрокарбонат натрия ( соду) 4% р-р в кол-ве 400 мл) , Полионные растворы ( квартосоль, хлосоль, ацесоль) , Применили Ацизол ( Антидот) - помог эффективно снизить влияния угарного газа на клетки мозга и всего тела ( вводят в/м 1мл препората сразу при поступлении, при необходимости повторно вводят чарез час) , Витамины- помогли возместить энергетические затраты : раствор аскорбиновой кислоты ( 5% в кол-ве 20 мл в/в) и раствор глюкозы ( 40% в объёме 60 мл, в/в) .
|
|
|
Анамнез жизни
Семейный……Женат
Бытовые
условия……Удовлетворительные
Особенности питания…Количество пищи-повышенное,качество-хорошое,регулярность-3 раза в день.
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность ……Не отягощенная
Профессиональный (профессиональная вредность) …Нет
Перенесенные заболевания, операции, травмы.....Нет.
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
|
|
|
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики…………………Нет
Гемотрансфузионный анамнез ……Нет
Акушерско-гинекологический анамнез нет
Объективное обследование
На начало курации Состояние средней тежести
На окончание курации
Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое...
Анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики……………Нет
Гемотрансфузионный анамнез …Нет
Акушерско-гинекологический анамнез нет
Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Настроение, адекватность Возбужденное
Положение
активное
пассивное
вынужденное
Тип конституции
нормостеник
астеник
гиперстеник
Рост 184 см
Вес 86 кг
Температура тела : на момент исследования 37,8С
Состояние кожи и слизистых
Цвет Бледно-розовый
Физиологическая окраска
Гиперемия кожи лица
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз) Нет
Желтушность Нет
Влажность Обычная
Тургор Сохранен
Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.
|
|
|
Лимфатические узлы
Болезненные, безболезненные
Не пальпируются
Увеличены (какие)
Дыхательная система
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания- Форма нормостеническая, патологических искривлений нет, тип дыхания- брюшной
Дыхание – частое , глубина- Дыхание затрудненное , ЧД 20,одышка.
Кашель (характер) Нет
Мокрота (характер, количество, примеси) Нет
Одышка, удушье (характер) Есть
Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
Другие симптомы
Сердечно-сосудистая система
Пульс – частый, напряжение, наполнение, симметричность, частота-Пульс -62,среднего наполнения, среднего напряжения, частый ритм
ЧСС 100
Дефицит пульса Отсутствует
АД
Левая рука 170/90 мм/ст
Правая рука 171/95мм/ст
Отеки, локализация Нет
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса
Глотание
Нормальное, затруднено
Нормальное, затруднено
Язык
Чистый
Обложен налетом (каким)
Рвота, характер рвотных масс Нет
Стул
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации)- Ассиметрия не обнаружена, живот участвует в акте дыхания, перестальтика выслушивается, шум трения брюшины отсутствует, болезненность при пальпации.
Мочевыделительная система – Почки не смещены, безболезненные.
Мочеиспускание
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено
Цвет мочи, прозрачность, количество Соломенно-желтый,кол-во-2 литра в сутки
Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» Нет
Эндокринная система
Характер оволосения
Мужской
Женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки- В норме
Конфигурация шеи, зоб- В норме
Глазные симптомы – экзофтальм- Нет
Другие симптомы
Стрии Нет
Акромегалия Нет
Гирсутизм Нет
Гинекомастия Нет
Пастозность Нет
Мимика- Спокойная
Нервная система
Сон, длительность -5-6часов
Нормальный
Беспокойный
Бессонница
Походка
Норма
Изменена (как)
Тремор
Есть нет
Есть нет
Симметричность лица Ассиметрии нет
Парезы, параличи (локализация) -Нет
Сухожильные рефлексы
Нормальные
Патологические
IV . Лист сестринского наблюдения
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
1.. Общий анализ крови:
Лейкоцитарная формула: небольшой лейкоцитоз.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): незначительно ускоренное СОЭ.
3. Общий анализ мочи: показатели в пределах нормы.
4. Биохимический анализ крови: в пределах нормы.
5. RW, ВИЧ, гепатиты B, C: отрицательно.
6. IgЕ общий и IgЕ специфические: повышение IgЕ общих, и специфических на яд пчелы.
Рентгенологические: рентгенограмма органов грудной полости: патологий не выявлено.
Другие инструментальные методы:
ЭКГ: нормальный синусовый ритм, тахикардия (ЧСС 100 уд/мин), неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Затруднённое дыхание , отдышка , спутанность сознания , тошнота гиперемии кожи лица | Затруднённое дыхание, тошнота, | Переживание за осложнения после отравления |
| Режим | Постельный | Постельный | Постельный |
| Диета | Высококалорийная диета | Высококалорийная диета | Высококалорийная диета |
| Гигиена | Помощь при проведении гигиены | Помощь при проведении гигиены | Помощь при проведении гигиены |
| Кожные покровы | Гиперемированы Цианоз кожи лица | Гиперемированы Цианоз кожи лица | Гиперемированы |
| Сознание | Заглушенное | Спутанное | Ясное |
| Пульс | 100/мин | 89/мин | 63/мин |
| АД | 170/90 мм.рт.ст. | 165/90 мм.рт.ст. | 120/85 мм.рт.ст. |
| ЧДД | 20/мин | 19/мин | 19/мин |
| Температура тела | 37,8 | 37,6 | 36,6 |
| Аппетит | Отсутствует | Аппетит снижен | Аппетит снижен |
| Мочеиспускание | 3 раза в день, 1-2 раза ночью, ничем не сопровождается. | 4 раза в день, 2 раза ночью, ничем не сопровождается. | 4 раза в день , 2 раза ночью ничем не сопровождается. |
| Сон | Беспокойный | Спокойный | Спокойный |
| Осложнения при введении лекарств | Не отмечались | Не отмечались | Не отмечались |
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!