Инструментальные исследования
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра детских болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель:
Выполнила:
Москва, 2010 г.
Паспортная часть.
ФИО: К.
Пол: мужской.
Возраст: 9 лет
Дата поступления: 25.08.2010 г.
Посещает: школу
Дата выписки: 14.09.2010 г.
Группа крови, резус-фактор:
Диагноз при поступлении: хронический гастрит, рефлюкс-эзофагит.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический гастродуоденит, Нр ассоциированный, обострение. Дискенезия желудочно-кишечного тракта: терминальный эзофагит, дуодено-гастральный рефлюкс. Сопутствующие заболевания: аденоиды IIIст. Дискенезия желчевыводящих путей.
Исход заболевания: выписан с улучшением.
Жалобы больного:
Боли в животе, в эпигастральной области, возникающие через 15 мин. после еды. Тошнота. Рвота, головные боли при рвоте.
Anamnes vitae
- Антенатальный период
Течение беременности без особенностей. Роды через естественные родовые пути, без осложнений.
- Характеристика новорожденного
Роды на 36 неделе беременности, недоношенный. 8-9 баллов по Апгар. Масса тела при рождении 2470г., длина тела 48см. Первое прикладывание к груди через 30 мин. после родов, сосал не активно.
- Вскармливание
Грудное вскармливание до 3 месяцев.
|
|
|
В настоящий момент соблюдает диету (стол №5) в связи с основным заболеванием. Аппетит сниженный.
Стул – со склонностью к запорам.
- Показатели физического и психомоторного развития
Массу тела набирал в соответствии с возрастными нормами. Первые зубы в 10 месяцев, к 1 году: 2/2 зубов. Сидит с 8 месяца, ходит с 10,5 месяцев. У больного была задержка речевого развития – речь к 5 годам.
Поведение в семье: послушный. В коллективе общительный. Успеваемость в школе отличная.
- Перенесенные заболевания:
В 1 год – дисбактериоз.
В 2 года – оперирован по поводу пупочной и паховой грыжи.
Инфекционные заболевания: краснуха, ветрянка.
В детстве (2 года) перенес атопический дерматит.
- Профилактические прививки
БЦЖ, АКДС, против полиомиелита, кори.
Реакция Манту – результат отрицательный.
- Семейный анамнез
| Мать 38 лет, пр. здорова | Дед – гипертония | Отец 43 года, гиперхолестеринемия, СД | Дед – пр.здоров |
| Бабка – вегето-сосудистая дистония | Бабка – холецистэктомия по поводу о. калькулезного холецистита |
Беременностей у матери – 1 (наш больной).
- Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи среднестатистические. Живет в квартире. За ребенком ухаживает мать. Посещает школу.
|
|
|
Anamnes morbae
Из анамнеза известно, что в возрасте 1 года перенес дисбактериоз. Болеет с 3 лет, когда впервые появились боли в животе, тошнота. Диагностирован хронический гастрит. Больному было назначено лечение креоном, стол №5. Однако, несмотря на проводимое лечение, заболевание постепенно прогрессирует, с короткими периодами ремиссии. Со слов больного, стационарное лечение ≈5 раз в год.
Последнее обострение с зимы 2010 года, когда усилились боли в животе через 15 мин. после еды, присоединилась тошнота, рвота с головными болями. Амбулаторно также получал лечение креоном, маалоксом, диета №5 со слабым положительным эффектом.
Поступил планово для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.
Т.о. у больного наблюдаются следующие синдромы:
1. Болевой (боли в животе через 15 мин. после еды).
2.Астено-вегетативный (слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке).
3.Тошнота, рвота.
Объективное исследование
Status praesens
· общее состояние – относительно удовлетворительное;
· сознание – ясное;
· положение – активное;
· выражение лица – спокойное;
· телосложение – астеническое;
· рост 134 см, вес 27 кг800г. (ИМТ=15,5)
|
|
|
Кожные покровы
· окраска кожных покровов: бледные;
· окраска видимых слизистых: нормальная;
· влажность кожных покровов: сухие;
· эластичность кожи нормальная;
Подкожная жировая клетчатка
· степень развития ПЖК: слабая;
· отеков нет.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы слабое, тонус мышц снижен.
Костная система
Форма головы: округлая. Роднички закрыты.
Грудная клетка цилиндрической формы.
Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании нет.
Суставы
Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено.
Нервно-психическая сфера
Жалоб нет. Больной ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память не снижена, на вопросы отвечает развернуто. Интеллектуальное развитие соответственно возрасту. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке. Сон нормальный. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингиальных знаков нет. Нарушений чувствительности, парестезий, парезов, параличей не отмечается.
|
|
|
Система дыхания
Жалоб нет. Носовое дыхание слегка затруднено, равномерно с обеих сторон. ЧДД 16 в минуту. Кашель с отхождением обильной гнойной мокроты. Тип дыхания преимущественно брюшной. Грудная клетка безболезненна, эластична, при перкуссии – ясный легочный звук.
Границы легких:
| Граница | Справа | Слева |
| Среднеключичная линия | VI ребро | ---------- |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка. | |
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения
Жалобы не предъявляет. При пальпации и визуальном осмотре патологии не выявлено. Верхушечный толчок в IV межреберье.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
| Правая | по правому краю грудины |
| Левая | по среднеключичной линии |
| Верхняя | III ребро |
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=88 в минуту.
Сосуды
Пульс одинаков на обеих руках, симптом Попова-Савельева отрицательный. Ритм правильный, 88 ударов в мин. Наполнение удовлетворительное, ненапряженный, нормальной формы. АД на правой руке – 90/50, на левой – 90/50.
Вены ног варикозно не расширены.
Система пищеварения
Жалобы на боли в животе, в эпигастральной области, возникающие через 15 мин. после еды. Тошнота. Рвота, головные боли при рвоте.
Слизистая рта чистая, не гиперемирована. Язык сухой, обложен белым налетом. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Стул со склонностью к запорам.
Система мочеотделения
Жалобы отсутствуют.Мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз.
Т.о., на основании данных анамнеза и физикального осмотра, можно предположить наличие у больного:
1.Хронического гастрита, эзофагита, дискинезии желудочно-кишечного тракта (боли в животе, в эпигастральной области, возникающие через 15 мин. после еды. Тошнота. Рвота, головные боли при рвоте. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области).
2.Аденоидов (затрудненное носовое дыхание).
План обследования
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови.
- Биохимический анализ крови: определение содержания в крови трансаминаз, билирубина (общий, свободная и связанная фракции), ЩФ, ЛДГ, γ-ГТП, альфа-амилазы, натрия, калия, кальция, общего белка, альбумина, глюкозы, холестерина, гастрина.
- Определение рН желудочного сока.
- Анализ крови на КЩС.
- Коагулограмма.
- Общий анализ мочи.
- Анализ крови для определения группы и резус-фактора.
- Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
Инструментальные исследования
- Рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции)
- ЭКГ
- ЭГДС
- УЗИ органов брюшной полости.
Консультации специалистов
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!