Позволяющие исключить вторичную АГ.
ММА им. И. М. Сеченова
Кафедра Факультетской терапии № 2
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
Преподаватель:
2008 год
Паспортная часть:
Ф.И.О.:
Год рождения: 1931
Дата поступления: 21 февраля 2008 года
Место жительства: г. Москва
Жалобы при поступлении: головокружение, слабость, периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тошноту,
боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при ходьбе на 400-500 м, подъёме по лестнице на 3 этаж.
История жизни:
Перенесённые заболевания: детские инфекционные, простудные.
Туберкулёз, сахарный диабет, венерические и другие хронические заболевания отрицает.
Перенесенные операции: удаление левого яичника в 1958г. по поводу кисты.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Диету не соблюдает, употребляет в пищу солёные, жирные продукты.
Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Наследственность отягощена: мать страдала ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, умерла в 74 года от инсульта. Отец погиб на фронте, заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы не страдал.
Профвредности: отсутствуют.
Гинекологический анамнез: без особенностей. Менструации с 17 лет, по 3 дня, через 30 дней, регулярные умеренные, безболезненные. Менопауза с 83го года, протекала без осложнений.
|
|
|
Количество беременностей: 0.
Наличие гинекологических заболеваний отрицает. Менопауза с 1983 года.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.
История заболевания: Повышение артериального давления отмечает с 37 лет, когда отметила повышения значения АД до 170/90 при эмоциональной нагрузке. Максимальные значения АД на уровне 200/100. Повышения давления были бессимптомными или сопровождались головокружениями. Лечилась амбулаторно в поликлинике. Название препаратов назвать затрудняется, медицинская документация утеряна. Около 20 лет назад отметила впервые появление болей за грудиной давящего характера, одышки при высоких физических нагрузках (подъём на 8-10 этажей), проходящих по её окончании. Повышение АД стали сопровождать головные боли преимущественно в области затылка, тошноту, иногда рвоту, не приносящую облегчение. Последнее время принимает эналаприл (20 mg * 2 раза в день), атенолол (12,5 mg *2 раза в день); максимальные значения АД на уровне 260/150, садаптирована 150/90 мм рт ст.. За день до поступления отмечала ухудшение самочувствия, появление слабости, головокружения, головной боли в затылочной области давящего характера, тошноты. Больная отметила повышение артериального давления 250/120 мм рт.ст.. Лечилась самостоятельно – однократным приёмом эналаприла – без эффекта.
|
|
|
По каналу «скорой» госпитализирована в 61 ГКБ.
Симптомы и синдромы: на основании жалоб, анамнеза заболевания возможно выделение синдрома артериальной гипертензии, о чем свидетельствует повышение АД в течение длительного времени; кардиального синдрома, о чём свидетельствует наличие жалоб пациентки на боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при умеренной физической нагрузке; церебрального синдрома, за который говорит наличие жалоб на головокружение, головные боли преимущественно в области затылка, тошноту, иногда рвоту, не приносящую облегчение.
Данные объективного исследования.
Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеничная. Нормального питания.
Рост 174 см. Вес 78 кг. ИМТ=23,78 (соответствует норме). Кожные покровы нормальной окраски. Влажность кожных покровов нормальная. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отёков нет. Мышцы безболезненны. Суставы не деформированы.
|
|
|
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободно. ЧДД 16 в мин. Форма грудной клетки правильная. В дыхании участвуют равномерно. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторный звук легочный. Границы легких не изменены. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Органы кровообращения.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см.
кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий,
сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного
толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего
мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок
не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая - V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя - нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца - 14,5см., длинник---- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
|
|
|
Тоны сердца приглушены. Шумы отсутствуют. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-ого тона над аортой.
ЧСС 80 уд/мин, частота пульса 80 уд/мин. Ритм правильный. АД 150/90 на обеих руках. Пульсация периферических сосудов определяется.
Органы пищеварения
Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены. Прохождение пищи по пищеводу затруднено. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Печень: размеры по Курлову 10х7х6 см. Не пальпируется, безболезненная.
Желчный пузырь не пальпируется.
Мочевыделительная система
Область почек при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система:
Щитовидная железа – не увеличена
Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательны. Тремора пальцев рук нет.
Нервно-психическое состояние: Больная ориентирована во времени, месте и пространстве. Менингиальных симптомов нет.
Выделенные симптомы и синдромы: на основании объективного обследования выявлено расширение левой границы сердца влево (гипертрофия левого желудочка), акцент 2-ого тона над аортой, синдром артериальной гипертензии на основании АД 150/90.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
Фоновое: Атеросклероз аорты, коронарних, церебральных артерий.
План обследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (общий белок, альбумины, креатинин, холестерин, глюкоза, АСТ, АЛТ,ЩФ, ЛДГ, электролиты), коагулограмма, ЭКГ, RW, HBsAg, HCV, ЭКГ, ЭхоКГ, обзорная R-графия грудной клетки, УЗИ (щитовидной железы, органов брюшной полости, почек), сцинтиграфия почек, КТ надпочечников, аортография, полисомнография, гормоны щитовидной железы, консультация офтальмолога, анализ на микроальбуминурию.
Общий анализ крови от 22.02.08
| Проба | Результат | Норма | |
| Лейкоциты | 7, 0 10^9/л | 4,0-9,0 | |
| Лимфоциты | 33% | 19-37% | |
| Гранулоциты Моноциты | 2,3 10^9/л 41,4% 0,4 10^9/л 6,9% | 2,5-7,5 50-75% 0,2-0,7 3,0-7,0% | |
| Эритроциты | 5,0 10^12/л | 3,9-5,0 | |
| Гемоглобин | 160 | 120-150 | |
| Гематокрит | 42,6% | 36,0-52,0 | |
| Тромбоциты | 339 10^12/л | 180-320 | |
| СОЭ 14 мм/ч | N 2-15 | ||
Заключение: Гипергемоглобинемия.
Коагулограмма
22/02/08
| АЧТВ 33” |
| Фибриноген (через 1 час) 2,9 |
| Фибринолитическая активность 210” |
| Тромбиновое время 12” |
| Протромбиновое время 19,1 80в 1,11 |
Заключение: Норма.
Биохимический анализ крови 22/02/08
| Анализ | Результат | Норма |
| Общий белок | 7,1 г/дл | 6,7-8,7 |
| Мочевина | 5,4 ммоль/л | 2,9-7,2 |
| Триглицериды | 1,0 ммоль/л | 0,4-2,3 |
| Холестерин | 7,3 ммоль/л | 3,6-6,2 |
| Общий билирубин | 15,7 мкмоль/л | 1,7-21 |
| Прямой билирубин | 1,5 мкмоль/л | 0-3 |
| Креатинин | 83 мкмоль/л | 53-115 |
| АЛТ | 23 Ед/л | 0-41 |
| АСТ | 24 Ед/л | 0-37 |
| ЛДГ | 367,5 Ед/л | 480 |
| В-липопротеиды | 4,8 | |
| Калий | 4,8 | |
| Натрий | 142 |
Заключение: Повышение уровня холестерина.
Анализ мочи по Нечипоренко 22/02/08
Реакция - кислая, Белок – нд, Лейкоциты – 1000, Эритроциты – нд, Цилиндры – нд.
Прозрачность – 0, Цвет – желтый, Относительная плотность 1021.
Заключение: изостенурия, лейкоцитурия.
Исследование гормонов щитовидной железы 22.02.08
| Показатели | Норма | |
| Своб. Т3 | 2,5-5,8 | |
| Своб. Т4 | 11,6 | 11,5-23,0 |
| ТТГ | 5,9 | 0,17-4,05 |
| АТ к ТТГ | 0-190 |
ЭКГ .
Ритм правильный, синусовый, ЧСС 88/мин, горизонтальное положение ЭОС. Интервал P-Q =0,16, интервал QRS=0,08, QRS не деформирован, сегмент ST изоэлектричен. R1>R2>R3; S1<S2<S3; Rv5-6>Rv1-2; Sv1-2>Sv5-6
Заключение: Гипертрофия ЛЖ.
Консультация окулиста от 28.02.08г., заключение:
Гипертонический кардиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Миопия средней степени.
На основании наличия у пациентки:
- жалоб на головокружение, слабость, периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тошноту, боли за грудиной давящего характера.
- данных анамнеза: Повышение артериального давления с 37 лет. Максимальные значения АД на уровне 260/150 мм рт.ст..
- данных семейного анамнеза: мать страдала ГБ, умерла в 74 года от инсульта.
- данных объективного исследования - расширения границ относительной сердечной тупости влево, наличия акцента 2-ого тона над аортой. АД 140/85 мм рт. ст..
- методов лабораторной диагностики - данных ЭКГ - гипертрофия ЛЖ.
ставится диагноз гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени.
Вторичную артериальную гипертензию позволяет исключить:
Форма АГ Основные методы диагностики,
позволяющие исключить вторичную АГ.
Почечные УЗИ почек, сцинтиграфия почек,
Реноваскулярная АГ
Хронический гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
Эндокринные
Первичный гиперальдостеронизм Компьютерная томография надпочечников.
Синдром или болезнь Кушинга Визуализация надпочечников(УЗИ).
Феохромоцитома и другие Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ).
хромаффинные опухоли
Гемодинамические АГ
Коарктация аорты Аортография.
Недостаточность аортальных ЭХОКГ.
клапанов
Синдром нарушения дыхания Полисомнография
во сне
Ятрогенные АГ Отсутствие связи АГ с приемом каких-либо препаратов.
Очень высокий риск (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет 30% или выше) обусловлен наличием у пациентки факторов риска:
- Возраст старше 65 лет,
- Холестерин > 6,5 ммоль/л (у данной пациентки 7,3 ммоль/л),
- Семейный анамнез ранних сердечно – сосудистых заболеваний,
А так же поражения органов-мишений – гипертрофия левого желудочка, гипертонический ангиосклероз сетчатки и 3 степенью артериальной гипертензии.
На основании наличия жалоб пациентки на боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при выполнении ходьбе на 400-500 м, подъёме по лестнице на 3 этаж, ставится диагноз ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. Атеросклероз. ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
Лечение:
Немедикаментозное :
- ограничение потребления алкогольных напитков менее 20 г/сут.;
- увеличение физических нагрузок (регулярные физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Медикаментозное:
Ингибиторы АПФ: Эналаприл 10 мг/сут.,
В-адреноблокаторы: Метопролол 100мг/сут.,
Блокаторы Ca 2+ каналов: Амлодипин 5мг/сут.,
Статины: Ловастатин 20мг/на ночь.,
Дезагреганты: Аспирин ¼ таблетки 1 раз в день.
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!