Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
ОГРНИП
ИНН
СНИЛС
Наименование, серия и номер
документа, удостоверяющего личность
дата выдачи
Телефон (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Физическое лицо
|
| ||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
|
| ||||
|
| ||||
| СНИЛС | ||||
|
| ||||
| ИНН (при наличии) | ||||
|
| ||||
| Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | ||||
|
|
| |||
|
| ||||
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | ||||
|
| ||||
| Телефон (при наличии) | ||||
|
| ||||
| Адрес электронной почты (при наличии) |
| |||
4. Настоящим заявлением-декларацией подтверждается выполнение на наплавном мосту обязательных требований по охране жизни людей на водных объектах.
5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на наплавном мосту, подтверждаю.
Дата "___" _________________ 20__ г.
| должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии) |
М.П.
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
для переправы
| 1. Сведения о переправе Субъект Российской Федерации |
| ||
| Адрес (местоположение) переправы (ближайший населенный пункт (тип, наименование) | |||
| Географические координаты переправы | |||
| Адрес сайта переправы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) |
| ||
| Планируемая дата начала работы переправы в текущем году (не менее чем за 10 рабочих дней до планируемой даты начала эксплуатации переправы) | |||
| 2. Уведомление о регистрации заявления-декларации прошу направить по: | |||
| адресу электронной почты |
| ||
| почтовому адресу |
| ||
| телефону |
| ||
| 3. Сведения о собственнике переправы: | |||
| 3.1. Юридическое лицо | |||
| Наименование юридического лица (правовая форма / полное наименование) | |||
| ОГРН | |||
| ИНН/КПП | |||
| Адрес места регистрации |
| ||
| Почтовый адрес |
| ||
| Адрес электронной почты (при наличии) |
| ||
| Телефон (при наличии) |
| ||
| 3.2. Индивидуальный предприниматель | |||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
| ОГРНИП |
| ||
| ИНН |
| ||
| СНИЛС |
| ||
| Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | |||
|
| |||
| Телефон (при наличии) |
| ||
| Адрес электронной почты (при наличии) |
| ||
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) |
| ||
| 3.3. Физическое лицо | |||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
| СНИЛС |
| ||
| ИНН (при наличии) |
| ||
| Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | |||
|
| |||
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) |
| ||
| Телефон (при наличии) |
| ||
| Адрес электронной почты (при наличии) |
| ||
4. Настоящим заявлением-декларацией подтверждается выполнение на переправе обязательных требований по охране жизни людей на водных объектах.
5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на переправе, подтверждаю.
Дата "___" _______________ 20__ г.
| должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии) |
М.П.
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
для ледовой переправы
| 1. Сведения о ледовой переправе Субъект Российской Федерации |
| ||
| Адрес (местоположение) ледовой переправы ближайший населенный пункт (тип, наименование) | |||
| Географические координаты ледовой переправы (для больших ледовых переправ точки въезда на ледовую переправу) | |||
| Протяженность ледовой переправы (в метрах) | |||
| Количество транспортных средств, предполагаемых для проезда по ледовой переправе за сутки | |||
| Адрес сайта ледовой переправы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) | |||
|
| |||
|
Планируемая дата начала работы ледовой переправы в текущем году (не менее чем за 10 рабочих дней до планируемой даты начала эксплуатации ледовой переправы) | |||
| 2. Уведомление о регистрации заявления-декларации прошу направить по: | |||
| адресу электронной почты |
| ||
| почтовому адресу |
| ||
| телефону |
| ||
| 3. Сведения о собственнике ледовой переправы: | |||
| 3.1. Юридическое лицо | |||
| Наименование юридического лица (правовая форма / полное наименование) | |||
| ОГРН |
| ||
| ИНН/КПП | |||
| Адрес места регистрации |
| ||
| Почтовый адрес |
| ||
| Адрес электронной почты (при наличии) |
| ||
| Телефон (при наличии) |
| ||
| 3.2. Индивидуальный предприниматель | |||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
| ОГРНИП | |||
| ИНН | |||
| СНИЛС | |||
| Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи |
| ||
| Телефон (при наличии) |
| ||
| Адрес электронной почты (при наличии) |
| ||
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) |
| ||
| 3.3. Физическое лицо | |||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
| СНИЛС | |||
| ИНН (при наличии) | |||
| Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи | |||
|
| |||
| Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) | |||
| Телефон (при наличии) | |||
| Адрес электронной почты (при наличии) |
| ||
4. Настоящим заявлением-декларацией подтверждается выполнение на ледовой переправе требований по охране жизни людей на водных объектах.
5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на ледовой переправе, подтверждаю.
Дата "___" ________________ 20__ г.
| должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии) |
М.П.
Сведения
Дата добавления: 2021-11-30; просмотров: 31; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!