Клиническая классификация боли
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра нормальной физиологии
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
Физиология боли
Исполнитель:
Студент 32 группы 2 курса
Лечебного факультета
Жилич А.В.
Руководитель:
Ст. преподаватель Радченко С.Л.
Витебск, 2021
Содержание
1. Введение (3-4 стр.)
2. Боль. Теории боли (5-6 стр.)
3. Физиология боли (7-16 стр.)
4. Клиническая классификация боли (17-19 стр.)
5. Заключение (20 стр.)
6. Список использованной литературы (21 стр.)
Введение
Вряд ли найдется человек, которому не пришлось испытать это неприятное ощущение, с которым связано у нас представление о заболевании, травме, повреждении. И, наверное, если спросить, хорошо ли это, когда у человека возникает ощущение боли, то подавляющее большинство не только отрицательно ответят на этот вопрос, но даже удивятся его нелепости. Но так ли все просто и однозначно? Внимательно вдумайтесь в слова гениального французского философа, энциклопедиста, мыслителя Вольтера. В 1757 г. он писал: "О, смертные! Всегда, везде, где ни были бы вы, за ваши радости благодарите бога. Что я сказал: за радости? За боль, за эту высшую премудрость Провидения! Ведь боль, распространяясь быстро в теле, сигнализирует о вредностях. Она - наш верный страж, она всегда твердит нам громко: будь осторожней, храните, берегите вашу жизнь!"
Не правда ли, очень интересная и верная мысль. Действительно, каждый из нас великолепно знает, что если возникает ощущение боли, то это всегда признак, сигнал неблагополучия в организме, основание, чтобы обратиться за помощью к врачу, принимать лекарство.
Однако только ли сигнал? Наверное, многим из вас приходилось видеть, слышать, читать, какие страдания причиняет человеку боль. Внимательно отнеситесь к словам выдающегося французского хирурга и физиолога Р. Лериша, который на протяжении длительной врачебной практики имел достаточно большую возможность оценить значение боли. В своей книге, посвященной хирургическому лечению болей (1937), он категорически заявляет: "Со всем убеждением человека, посвятившего часть своей жизни поискам способов облегчения страдальцев, я должен подняться против этой страшной ошибки, которая всегда приводится в качестве возражения против хирургического лечения некоторых болевых синдромов". И далее: "Защитная реакция? Счастливое предупреждение? Но в действительности большинство болезней, и притом наиболее тяжелых, появляются у нас без предупреждения. Почти всегда болезнь - драма в двух актах, из которых первый протекает в мрачном безмолвии наших тканей, светильники погашены, мерцают лишь свечи. Когда же появляется боль, это почти всегда уже второй акт. Слишком поздно. Развязка приближается. И боль делает только более мучительным и более печальным уже и так безнадежное состояние".
Очень образно! И. тоже убедительно. В этих двух на первый взгляд противоположных высказываниях скрыта да противоречивая сущность боли, ее биологическая целесообразность и ее вредные, порой даже роковые последствия для человека. С одной стороны, возникновение болевого ощущения свидетельствует о воздействии какого-либо вредящего фактора на организм, но с другой, такое ощущение обусловливает возникновение многих реакций в организме, как защитных, так и патологических. Это очень четко сформулировал выдающийся советский физиолог академик Л.А. Орбели, который писал (1935), что "боль является сигналом, симптомом различных болезненных, патологических процессов, разыгрывающихся в тех или иных частях организма. Кроме того, боль является результатом раздражений, переходящих уже определенную силу, определенную интенсивность и связанных обычно с разрушительным действием на организм. Следовательно, мы можем рассматривать и рассматриваем боль как сигнал опасности угрожающих явлений для организма и как защитное приспособление, вызывающее специальные защитные рефлексы и реакции".
Таким образом, совершенно очевидно, что боль - это не просто индифферентное ощущение, а, как определил академик П.К. Анохин, "своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражений, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме". Поэтому боль целесообразно рассматривать как интегративную функцию организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы и включает такие компоненты, как сознание, ощущение память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль. Теории боли
Боль - физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма. Таким образом, боль представляет собой как предупредительную, так и защитную систему.
Болевой анализатор запускает в ЦНС несколько программ ответа организма на боль. Следовательно, боль имеет несколько компонентов. Сенсорный компонент боли характеризует ее как неприятное, тягостное ощущение; аффективный компонент – как сильную отрицательную эмоцию; мотивационный компонент – как отрицательную биологическую потребность, запускающую поведение организма, направленное на выздоровление. Моторный компонент боли представлен различными двигательными реакциями: от безусловных сгибательных рефлексов до двигательных программ антиболевого поведения. Вегетативный компонент характеризует нарушение функций внутренних органов и обмена веществ при хронических болях. Когнитивный компонент связан с самооценкой боли, боль при этом выступает как страдание. При деятельности других систем эти компоненты слабо выражены.
|
|
|
Биологическая роль боли определяется несколькими факторами. Боль исполняет роль сигнала об угрозе или повреждении тканей организма и предупреждает их. Боль имеет познавательную функцию: человек через боль учится избегать возможных опасностей внешней среды. Эмоциональный компонент боли выполняет функцию подкрепления при образовании условных рефлексов. Боль является фактором мобилизации защитно-приспособительных реакций организма при повреждении его тканей и органов.
Выделяют два вида боли – соматическую и висцеральную. Соматическую боль подразделяют на поверхностную и глубокую Поверхностная боль может быть ранняя (быстрая, эпикрическая) и поздняя (медленная, протопатическая).
Существует три теории боли:
1. Теория интенсивности была предложена Э.Дарвином и А.Гольдштейнером. По этой теории боль не является специфическим чувством и не имеет своих специальных рецепторов. Она возникает при действии сверхсильных раздражителей на рецепторы пяти известных органов чувств. В формировании боли участвуют конвергенция и суммация импульсов в спинном и головном мозге.
2. Теория специфичности была сформулирована немецким физиологом М.Фреем. В соответствии с этой теорией боль является специфическим чувством, имеющим собственный рецепторный аппарат, афферентные волокна и структуры головного мозга, перерабатывающие болевую информацию. Эта теория в дальнейшем получила более полное экспериментальное и клиническое подтверждение. Теория предусматривает существование специфических болевых рецепторов — ноцицепторов. Они отвечают только на интенсивные стимулы и таким образом принимают участие в формировании болевых ощущений.
Выделяют следующие виды ноцицепторов:
— механочувствительные ноцицепторы (находятся в коже, скелетных мышцах);
— термочувствительные ноцицепторы — возбуждаются при температуре выше 45°С (рецепторы горячего);
— полимодальные ноцицепторы — возбуждаются как механическими, так и температурными болевыми стимулами;
— хемочувствительные ноцицепторы — возбуждаются химическими болевыми стимулами;
— висцеральные ноцицепторы — возбуждаются растяжением стенки гладкомышечных органов или спастическим сокращением.
3. Современная теория боли базируется преимущественно на теории специфичности. Было доказано существование специфичных болевых рецепторов. Вместе с тем в современной теории боли использовано положение о роли центральной суммации и конвергенции в механизмах боли. Наиболее крупными достижениями современной теории боли является разработка механизмов центрального восприятия боли и запуска противоболевой системы организма.
Физиология боли
Как мы убедились, боль является сугубо индивидуальным изменчивым переживанием, на которое оказывают влияние традиции культуры, оценка ситуации, внимание и другие виды когнитивной деятельности. Каким же образом центральная нервная система осуществляет когнитивный контроль над соматической и сенсорной афферентной импульсацией? Общепризнанно, что боль, прежде всего, является сигналом о том, что тканям тела нанесено повреждение. Тем не менее, боль может длиться годами и после того, как поврежденные ткани заживут, а поврежденные нервы регенерируют. Как можно объяснить нейрофизиологические процессы, которые длятся столь долгое время? Как можно объяснить, что боль и триггерные зоны иногда распространяются на отдаленные области тела, не связанные с местом повреждения? Можно ли объяснить такие явления на основе известных связей между нейронами в нервной системе? В то время как на некоторые из этих вопросов современная физиология может дать ответ, к объяснению других она даже не приближается. Физиологические и анатомические данные нисколько не проще, чем психологические и клинические явления боли.
Особенно необходимыми для наших попыток понять физиологию боли являются два понятия: специфичность и специализация. Специфичность означает, что рецептор, волокно или другой компонент сенсорной системы воспринимает и передает лишь одну специфическую модальность (или качество) ощущения. Специализация означает, что рецепторы, волокна или другие компоненты сенсорной системы являются высокоспециализированными, так что определенные виды и диапазоны физической энергии вызывают характерные паттерны нервных импульсов.
Описание соматосенсорной системы принято начинать с рецепторов и затем описывать пути передачи нервных импульсов в различные области мозга. Однако необходимо помнить, что раздражение рецепторов не значит, что начался болевой процесс. Скорее при раздражении возникают нервные импульсы, поступающие в нервную систему, которая находится в активном состоянии и является субстратом для процессов, связанных с опытом прошлого, традициями культуры, ожиданием, тревогой и тому подобным. Эти процессы головного мозга принимают активное участие в выборе, выделении и синтезе информации из потока общей афферентной импульсации.
психология боль фантомная соматическая
Описание механизмов соматической чувствительности
На данном этапе возникает вопрос: какова природа афферентных нервных сигналов или информации, которая направляется к мозгу при повреждении? Скажем, человек обжег палец; какова последовательность явлений, происходящих после этого в нервной системе? Прежде всего, интенсивная тепловая энергия преобразуется в определенный код электрических нервных импульсов. Такое преобразование энергии происходит в расположенных в коже нервных окончаниях, называемых рецепторами. Существует много разных типов рецепторов. Когда-то было принято считать один из этих типов специфическими "рецепторами боли". Теперь мы считаем, что механизмы рецепции являются более сложными. Существует общее мнение, что рецепторы, реагирующие на болевое раздражение, представляют собой густые, сильно ветвящиеся сети волокон, пронизывающие слои кожи таким образом, что их рецептивные поля в значительной мере взаимно перекрываются. Поэтому повреждение кожи в любой точке приведет к активации по крайней двух или более из этих сетей и вызовет передачу серии нервных импульсов по чувствительным нервным волокнам, идущим от пальца в спинной мозг. В спинной мозг центральной нервной системы поступает закодированный паттерн нервных импульсов, которые идут по многим волокнам и движутся с разными скоростями и частотами.
До того как паттерн нервных импульсов начнет свой путь к головному мозгу, часть его должна пройти через область коротких, плотно лежащих нервных волокон, имеющих множество взаимных связей. Эта область, расположенная с обеих сторон спинного мозга по всей его длине, называется желатинозной субстанцией. Паттерн сигнала может подвергаться модификации как раз в процессе передачи с чувствительных волокон на восходящие нейроны спинного мозга.
После того как паттерн сенсорных импульсов будет передан на нейроны спинного мозга, дальше он движется по направлению к головному мозгу по нервным волокнам, проходящим в вентролатеральных (передних и боковых) частях спинного мозга. Многие из этих волокон доходят до таламуса, образуя спиноталамический тракт. Однако большая часть волокон вступает в спутанную чащу из коротких, диффузно взаимосвязанных нервных волокон, составляющих центральный стержень нижней части головного мозга. Эта часть мозга называется ретикулярной формацией, и в ее состав входят несколько высоко специализированных систем, которые играют ключевую роль в процессах боли. Из ретикулярной формации выходит ряд путей, и паттерны сенсорных импульсов передаются дальше по многим путям в другие области мозга.
На этом месте фактическая информация о связанных с болью афферентных процессах практически исчерпывается. Нам известно, что нервные импульсы проецируются в кору головного мозга, но поскольку обширные повреждения коры редко уменьшают или снимают боль, считается, что кортикальные проекции представляют собой лишь один из нескольких путей, участвующих в болевом процессе. Другие пути проецируются в лимбическую систему, образующую обширную и важную часть мозга. Более того, есть данные, свидетельствующие о том, что кора не является конечным пунктом (или "болевым центром"), а что она обрабатывает получаемую информацию и передает ее в более глубокие слои мозга. Короче говоря, афферентный процесс от кожи до коры является лишь началом длительных взаимосвязанных процессов.
Рецепторные механизмы
Традиционное представление о кожной чувствительности утверждает, что существует четыре типа рецепторов, каждый из которых обслуживает одну из четырех модальностей кожной чувствительности: боль, прикосновение, тепло и холод. Предполагается, что на коже над каждым рецептором имеется чувствительная "точка". Соответственно считается, что болевая чувствительность в коже, к примеру, имеет вид отдельных "болевых точек", связанных с "болевыми рецепторами". Согласно этой концепции специфическими болевыми рецепторами являются свободные нервные окончания, а более сложные рецепторные аппараты служат для восприятия раздражений других модальностей. Эта простая концепция лежит в основе традиционной специфической теории боли, которую мы обсудим в следующей главе. Сейчас достаточно отметить, что свободные нервные окончания способны воспринимать весь диапазон кожных ощущений. В ушной раковине находятся только свободные нервные окончания и специализированные окончания вокруг волосяных мешочков. Однако, когда на эти области действуют соответствующие раздражения, мы ощущаем тепло, холод, прикосновение, зуд, щекотку, боль или испытываем эротические ощущения.
Гистологи (анатомы, рассматривающие тонкую структуру тканей тела) обнаружили большое число разнообразных рецепторных окончаний в коже и других тканях. Самые часто встречающиеся - это свободные нервные окончания. Чувствительное волокно широко ветвится, так что его рецептивное поле - область кожи, иннервированная всеми разветвлениями одного нервного волокна, - занимает большую площадь. Рецептивные поля соседних волокон перекрываются, так что раздражение определенной точки на коже приводит к возбуждению не одного, а нескольких полей.
Специализация рецепторов
Существует много исследований, в которых физиологи регистрировали активность одиночного нервного волокна, прикладывая различные виды раздражений к рецептивному полю этого волокна, и таким образом определяли его свойства. Согласно этим исследованиям у сенсорных единиц (рецептор - волокно) наблюдается поразительная степень специализации. Рецептивные поля отличаются по размеру и форме, некоторые из них высоко чувствительны в узких диапазонах к одному или двум видам раздражения (как, например, давление и температура) у них разные скорости адаптации и т.д.
В настоящее время уже имеется довольно много данных, свидетельствующих о том, что многие кожные рецепторы реагируют, по крайней мере, на два вида внешней энергии. Большое количество сенсорных единиц чувствительны как к давлению, так и к температуре, и даже единицы, отвечающие на движение волоса, могут реагировать также и на изменение температуры. Однако это не означает, что эти рецепторы отвечают на все раздражители внешней среды во всем их диапазоне. Скорее каждый из них реагирует на температуру в узком диапазоне и его реакция на давление имеет четкий порог. Таким образом, создается впечатление, что физиологические особенности, определяющие специализацию рецепторов, являются весьма сложными.
Преобразовательные свойства любого рецептора определенного типа являются функцией по крайней мере восьми физиологических параметров: 1 - порога чувствительности на механическое растяжение; 2 - порога чувствительности на отрицательные и положительные сдвиги температуры; 3 - пика чувствительности к изменению температуры; 4 - порога чувствительности на изменение химического состава окружающей среды; 5 - кривой "сила раздражения - величина ответной реакции"; 6 - скорости адаптации к раздражению; 7 - величины рецептивного поля; 8 - длительности послеразрядов. Есть предположение, что многие из этих параметров взаимосвязаны.
Поскольку есть основание полагать, что каждый из этих параметров имеет непрерывное распределение, специализацию любого данного рецептора можно точно определить, установив характеристики этих параметров. Так, возможно описать определенную единицу рецептор - волокно, сказав, к примеру, что у нее низкий порог чувствительности к давлению, пик чувствительности при высокой температуре, узкое рецептивное поле и высокая скорость адаптации. Таким образом, специализация каждого кожного рецептора будет описана относительно его положения в многомерном пространстве физиологических переменных. Если рецепторы распределены по всему пространству, описываемому этими переменными, степень специализации и число различных видов рецепторов действительно должны быть очень большими.
Соматические чувствительные нервы
Возникающие в тканевых рецепторах нервные импульсы передаются по нервным волокнам в несколько пунктов спинного и головного мозга. В каждом соматическом нерве содержатся волокна различной толщины, и теперь твердо установлено, что чем толще волокно, тем быстрее оно проводит нервные импульсы. Вообще говоря, есть два типа волокон: миелинизированные и немиелинизированные. В периферических нервах в 3 - 4 раза больше немиелинизированных волокон, чем миелинизированных. Миелинизированные волокна называют также А-волокнами, а немиелинизированные - С-волокнами. Они имеют скорости проведения приблизительно от 120 м/с (для самых толстых А-волокон) и примерно до 1 м/с (для самых тонких С-волокон). Более того, А-волокна подразделяются на определенные подгруппы, получившие обозначения альфа, бета, гамма и дельта. Основанием для такого деления является то, что потенциал действия составная электрографическая картина всех нервных импульсов, передаваемых по пучку нервных волокон, когда на один конец его наносят электрическое раздражение, - представлен А-волной, имеющей колебания, которые соответствуют группам волокон с определенными скоростями проведения.
Данные, касающиеся свойств афферентных волокон, говорят о том, что эти волокна столь же сложны, как и рецепторы, с которыми они связаны. Нет строгой корреляции между диаметром волокна и величиной рецептивного поля, уровнем тонической активности или любым другим изученным в настоящее время свойством. Существует некоторая корреляция между диаметрами волокон и порогами сенсорных единиц и теми
Областями в спинном мозге, куда эти волокна вступают. Так, высокопороговые рецепторы связаны с А-дельта - и С-волокнами небольшого диаметра, тогда как низкопороговые рецепторы связаны с волокнами, имеющими диаметры разной величины, от толстых А-бета-волокон до тонких С-волокон. Поэтому слабые и умеренные раздражения возбуждают волокна во всем диапазоне диаметров. Однако по мере увеличения силы раздражения большее и большее число тонких волокон. Такие же соотношения существуют между диаметром волокна и пунктом их назначения в центральной нервной системе. Только А-волокна с наибольшим диаметром передают импульсы в ядра задних столбов, тогда как волокна с диаметрами всех размеров контактируют с клетками задних рогов.
Спинной мозг
Информация из тканей тела передается в головной мозг по нескольким спинномозговым путям: спиноталамическому тракту, системе задних столбов, дорсолатеральному тракту (тракт Морина) и по сети коротких волокон, обозначаемых как система проприоспинальных волокон. Все они прямо или косвенно могут играть какую-то роль в болевом процессе.
Спиноталамический тракт стали называть "болевым трактом" потому, что иногда с помощью антеролатеральной хордотомии удается уменьшить боль. Однако то факт, что по этому пути идет информация, которая может вызвать боль, не означает, что этот путь является "болевым трактом" в том смысле, что единственная его функция заключается в передаче импульсации, связанной с болевым процессом.
Таким же образом тот факт, что система задних столбов спинного мозга передает информацию при прикосновении к коже, не означает, что это "путь прикосновения". Есть основания полагать, что она может играть роль и в болевом процессе. Повреждения задних столбов спинного мозга иногда вызывают гиперестезию и могут привести к тому, что сильный патологический зуд перейдет в явную боль. Более того, электрическое раздражение задних столбов спинного мозга иногда оказывается эффективным для ослабления боли. Кроме того, было предположено, что проприоспинальная система может служить еще одним проводящим путем, имеющим отношение к боли. Следовательно, боль и болевая реакция, по-видимому, являются функцией нервных импульсов, которые поднимаются не по одному, а по нескольким спинномозговым путям.
Исследования задних рогов спинного мозга, в которые вступают афферентные волокна от тканей тела и которые передают импульсы по направлению к мозгу, дают ценные данные об обработке информации на уровне спинного мозга. Задние рога спинного мозга состоят из нескольких слоев или пластин, каждая из которых, как теперь известно, имеет специализированные функции. Входы и выходы каждой пластины еще не вполне ясны, но возникло мнение, что поступающая информация модулируется в задних рогах спинного мозга до ее передачи в головной мозг.
Головной мозг
Согласно традиционным представлениям считается, что болевое ощущение и болевая реакция связаны с "болевым центром" в головном мозге. Однако концепция болевого центра является совершенно недостаточной для объяснения сложных механизмов боли. В самом деле, эта концепция - чистейший вымысел, если не считать практически весь головной мозг болевым центром, поскольку таламус, гипоталамус, ретикулярная формация ствола мозга, лимбическая система, теменная и лобная кора - все принимают участие в восприятии боли. Другие области мозга явно имеют отношение к эмоциональным и двигательным проявлениям боли. Поэтому представление о таком мозговом центре, который только один был бы ответствен за боль, становится бессмысленным.
Ретикулярная формация ствола головного мозга
Первые сведения о ретикулярной формации были получены в конце XIX и начале XX в. Они показали, что в центральной части мозгового ствола от спинного до промежуточного мозга располагаются нейронные структуры, где различные по величине нейроны тесно переплетены друг с другом своими отростками. За характерную цитоархитектонику этот отдел мозга в 1885 г. Дейтерс назвал ретикулярной или сетчатой формацией.
По афферентным путям в ретикулярную формацию проводится возбуждение от спинного мозга, мозжечка, таламуса, гипоталамуса, базальных ганглиев и коры больших полушарий, а также от различных рецепторов и анализаторов. Афферентные волокна образуют огромное число синапсов на телах и дендритах ретикулярных нейронов, за счет чего обеспечивается конвергенция возбуждений различной модальности на отдельных ретикулярных нейронах. Афферентные связи ретикулярной формации в зависимости от места их возникновения можно подразделить на несколько групп:
1. Спиноретикулярные пути - волокна, восходящие от спинного мозга.
2. Церебеллоретикулярные пути - волокна, идущие от мозжечка.
3. Волокна, начинающиеся в высших структурах мозга (коре, базальных ганглиях и промежуточном мозге).
4. Эфферентные волокна из других структур ствола мозга (четверохолмия, ядер черепно-мозговых нервов).
Влияние ретикулярной формации на различные отделы центральной нервной системы осуществляется благодаря ее богатым эфферентным связям. Эфферентные связи ретикулярной формации, так же как и афферентные, можно подразделить на четыре группы:
1. Нисходящие ретикулоспинальные связи, идущие к спинному мозгу.
2. Восходящие ретикулярные связи, направляющиеся к коре больших полушарий и ростральным структурам головного мозга.
3. Ретикулоцеребеллярные связи.
4. Волокна, оканчивающиеся в других структурах мозга.
Таким образом, ретикулярная формация имеет обширные функциональные взаимоотношения с различными структурами центральной нервной системы.
Таламус
Таламус рассматривают как один из важнейших отделов промежуточного мозга, так как он является главным коллектором на пути информации от всех афферентных систем в кору больших полушарий. Он имеет тесные связи с ретикулярной формацией ствола мозга, мозжечком, гипоталамусом и, что особенно важно, для процессов переработки на таламическом уровне сюда подходят многочисленные волокна от различных отделов коры больших полушарий. Таламус состоит из большого числа ядер, представляющих собой скопление тел нейронов, аксоны которых направляются либо в кору больших полушарий, либо в другие таламические ядра. Наиболее распространенной классификацией таламических ядер является номенклатура Уокера. По этой классификации ядра таламуса можно разделить на несколько групп: переднюю группу ядер, ядра средней линии, медиальную группу ядер, вентро-нейтральную и заднюю группу ядер. Каждая из этих основных групп ядер играет определенную роль в процессах распределения периферического потока афферентных посылок, а также в процессах, связанных с последующими этапами переработки информации.
Гипоталамус
Гипоталамус представляет собой комплекс структур, расположенных книзу от таламуса. В этот комплекс входят серый бугор, мамиллярные тела и серое вещество, образующее дно и стенки третьего желудочка.
Большинство исследователей выделяют 32 пары ядер, которые классифицируют по областям гипоталамуса, а именно:
1. Преоптическая область.
2. Передняя группа ядер.
3. Средняя группа ядер.
4. Наружная группа ядер
5. Задняя группа ядер.
Гипоталамус имеет прямые эфферентные связи с корой больших полушарий, мозжечком, ретикулярной формацией мозга, в том числе и с парасимпатическими ядрами продолговатого мозга, симпатическими центрами боковых рогов спинного мозга, таламусом, гипофизом. Каждый нейрон некоторых ядер гипоталамуса получает по 2 - 3 и более капилляров, которые контактируют с телом нейрона. Кровеносные сосуды гипоталамуса отличаются высокой проницаемостью для крупных молекул, что способствует легкому проникновению из кровеносного русла различных химических и гормональных продуктов, что обеспечивает постоянное поступление информации о гуморальных и гормональных изменениях внутренней среды организма. Этот механизм необходим для автоматической регуляции различными ядрами гипоталамуса, постоянства внутренней среды организма. Ряд ядер гипоталамуса близко соприкасается с ликвором третьего желудочка, что также способствует получению химической информации и по этим путям.
Гипоталамус контролируется высшими отделами центральной нервной системы (корой больших полушарий, подкорковыми ядрами, мозжечком и другими структурами), с которой имеет прямые и опосредованные связи.
Лимбическая система
Лимбической системой называют совокупность нервных структур и их связей, расположенных в медио-базальной части больших полушарий. Центральными звеньями лимбической системой являются миндалевидный комплекс, гиппокамп и поясная извилина. Некоторые исследователи относят к лимбической системе обонятельную луковицу, обонятельный тракт, обонятельный бугорок, лобно-теменную кору больших полушарий, перегородку, передние ядра таламуса, гипоталамус, ретикулярную формацию и другие образования.
Значение физиологических данных
Физиологические данные говорят о том, что рецепторы, волокна и проводящие пути центральной нервной системы, участвующие в механизмах боли, приспособлены генерировать и передавать информацию в виде паттернов импульсов, а не в виде модально-специфических импульсов. Повреждающее раздражение возбуждает множество проводящих систем, волокна которых конвергируют и дивергируют по нескольку раз, так что паттерны импульсов могут подвергаться изменениям на каждом синаптическом уровне. Нервные импульсы, передаваемые по тонким и толстым волокнам, которые конвергируют на клетках задних рогов спинного мозга, модулируются активностью желатинозной субстанции. Таким же образом конвергенция волокон на клетках ретикулярной формации позволяет осуществлять значительную суммацию и взаимодействие входов от расположенных - далеко друг от друга областей тела. Имеет место и дивергенция: волокна разбегаются в разных направлениях от задних рогов спинного мозга и ретикулярной формации и проецируют информацию в различные области нервной системы, имеющие специфические функции. Одна из этих функций - это способность выбирать и извлекать информацию определенного типа из временных паттернов, передаваемых приходящими волокнами. Теперь также очевидно, что клетки центральной нервной системы контролируют вход в течение длительного времени. Послеразряды и другие виды долговременной нейронной активности, вызванной сильными раздражениями, могут продолжаться длительное время после прекращения раздражения и могут играть особенно важную роль в механизмах боли.
Конвергенция и дивергенция, суммация и дискриминация паттернов - все это происходит в динамически меняющейся нервной системе. Стимулы воздействуют на кожные сенсорные поля, чувствительность которых все время меняется. Более того, волокна, нисходящие от головного мозга, постоянно модулируют вход, облегчая передачу одних входных паттернов и тормозя передачу других. Широко распространяющееся влияние желатинозной субстанции и ретикулярной формации, которые получают входы практически от всего тела, может видоизменять передачу информации почти на любом синаптическом уровне соматосенсорной проекционной системы. Эти восходящие и нисходящие взаимодействия создают картину динамических процессов, при которых входы воздействуют на нервную систему, находящуюся в постоянно активном состоянии и уже являющуюся хранилищем прошлого опыта индивида, его ожиданий и систем оценки. В этой концепции заложен важный смысл: она означает, что входные паттерны импульсов, вызванные повреждением, можно модулировать с помощью других сенсорных входов или нисходящих влияний, которые тем самым определяют качество и интенсивность испытываемой вслед за этим боли.
Клиническая классификация боли
Боль можно классифицировать следующим образом:
1. Ноцигенная
2. Нейрогенная
3. Психогенная
Данная классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное разделение групп невозможно из-за их тесного сочетания.
Ноцигенная боль.
Когда при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли. Боль от внутренних органов возникает вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Боль от внутренних органов, особенно имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определённых зонах на поверхности тела. Такая боль называется отражённой. Наиболее известные примеры отражённой боли - боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдалённых областей поверхности тела. Однако это не объясняет причины отражения боли от органа к поверхности тела, а не vice versa. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам и может контролироваться состоянием “ворот”.
Нейрогенная боль
Этот тип боли может быть, определён, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, отличающих её, как клинически, так и патофизиологически от ноцигенной боли (Bowsher,1988):
1. Нейрогенная боль имеет характер дизестезии. Хотя дескрипторы: тупая, пульсирующая или давящая являются наиболее частыми для подобной боли, патогномоничными характеристиками для неё считаются определения: обжигающая и стреляющая.
2. В огромном большинстве случаев нейрогенной боли отмечается частичная потеря чувствительности.
3. Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.
4. Обычно отмечается аллодиния (означающая болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители). Например, лёгкое прикосновение, дуновение воздуха или причёсывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ “болевой залп” (Kugelberg,Lindblom,1959). Более ста лет назад Trousseau (1877) отметил сходство между пароксизмальной стреляющей болью при тригеминальной невралгии и эпилептическими припадками. В настоящее время известно, что все стреляющие нейрогенные боли могут лечиться антиконвульсантами (Swerdlow,1984).
5. Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. Однако если даже больной засыпает, он внезапно просыпается от сильной боли.
6. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует то, что механизм нейрогенной боли отличен от опиоид-чувствительной ноцигенной боли.
Нейрогенная боль имеет много клинических форм. К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая невропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения. Нейрогенная боль вследствие поражения центральной нервной системы обычно бывает обусловлена цереброваскулярной катастрофой. Это то, что известно под классическим названием “таламического синдрома”, хотя недавние исследования показывают, что в большинстве случаев очаги поражения расположены в иных областях, чем таламус (Bowsher et al.,1984).
Многие боли клинически проявляются смешанными - ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска,компримирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.
Психогенная боль.
Утверждение что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа.
Люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны (Faucett et al,1994).
Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведёт к появлению тревожности и напряжённости, которые сами увеличивают восприятие боли. Это поясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз применяются в качестве психологического вмешательства и могут оказаться полезными в некоторых упорных, рефрактерных к лечению случаях (Bonica,1990,Wall.,Melzack,1994, Hart,Alden,1994).Лечение может быть более эффективным ,если учитывает психологическую и другие системы (окружающую среду, психофизиологию, познавательную, поведенческую), которые потенциально влияют на болевое восприятие (Cameron,1982). Обсуждение психологического фактора хронической боли ведётся на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (Gamsa,1994).
Некоторые люди более устойчивы к развитию нейрогенной боли. Поскольку эта тенденция имеет вышеупомянутые этнические и культуральные особенности, она кажется врождённой. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, проводимых в настоящее время и направленных на поиск локализации и выделение “гена боли” (Rappaport,1996).
Заключение
Боль учит нас осторожности, предупреждает о грозящей опасности, сигнализирует о болезни. И в то же время как легко превращается она в самого жестокого врага человека, сколь часто подавляет и угнетает его психику, вызывает тягостную, непреодолимую тревогу. Все, что сказано и написано о стрессе, в той или иной степени относится к боли. Но боль имеет свою специфику и, помимо общего адаптационного синдрома, характеризуется многими, только ей свойственными особенностями. Человек, страдающий от нее, только и мыслит о том, чтобы успокоить, заглушить всеми доступными средствами неотступное болевое ощущение.
Боль играет положительную роль до тех пор, пока предохраняет организм от угрожающей опасности. Она полезна, как полезен огонь, когда он согревает, а не обжигает, как необходима вода, которая орошает, а не затопляет. Боль защищает нас до той минуты, пока она информирует сознание о болезни, о разрушении, о возможной гибели организма, но как только информация воспринята и угроза миновала, боль становится ненужной и теряет свой защитный характер. Так, по крайне мере рассуждает большинство больных, страдающих от боли и готовых на любую жертву, чтобы от нее избавиться. Но при этом остается вне поля зрения психологический аспект болевого ощущения. Человек забывает о болезни, как только прекращается боль. И природа как бы предусмотрела такую возможность и создала универсально надежную многоплановую систему болевой сигнализации. Немного в физиологии и медицине проблем, которые подверглись бы за последние десятилетия такому коренному пересмотру, как проблема боли. Многое из того, что было известно и написано в начале и середине XX века, представляет лишь исторический интерес.
Список использованной литературы
1. Батуев А.С. и др. Биология: Человек. - М.: Просвещение, 1996 - 237 с.
2. Гальперин С.И. Физиология человека и животных. - М.: Высшая школа, 1977 - 653 с.
3. Кассиль Г.Н. Внутренняя среда организма. - М.: Наука, 1983 - 227 с.
4. Коробков А.В. и др. Нормальная физиология. - М.: Высшая школа, 1980 - 560 с.
5. Мелзак Р. Загадка боли. - М.: Медицина, 1981 - 233 с.
6. Ноздрачев А.Д. Общий курс физиологии человека и животных. Т1. - М.: Высшая школа, 1991 - 511 с.
7. Семенов Э.В. Основы физиологии и анатомии. - М.: Московская правда, 1996 - 208 с.
8. Фомин Н.А. Физиология человека. - М.: Просвещение, 1982 - 320 с.
9. Чусов Ю.Н. Физиология человека. - М.: Просвещение, 1981 - 240 с.
10. Шостак В.И. Природа наших ощущений. - М.: Просвещение, 1983 - 127 с.
Дата добавления: 2021-11-30; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!