Этиология и патогенез заболевания.
Российский университет дружбы народов
Кафедра терапевтической стоматологии
Заведующая кафедрой Даурова Ф.Ю.
История болезни
Диагноз: «Хроническая рецидивирующая трещина губы».
Выполнил: Мусаев Рамазан
Студент группы МС-506
Зав. Кафедрой: Даурова Ф.Ю.
Преподаватель: Карнаева А.С.
Москва, 2017
Паспортная часть:
1. Ф.И.О. - Калабин Евгений Викторович
2. Возраст - 23 года (16.12. 1994)
3. Профессия - Студент МГМСУ экономический факультет 3 курс.
4. Домашний адрес - ул. Вучетича 10а ком 406
Жалобы при поступлении:
Сухость, болезненность губ, затрудняющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта. Эстетический недостаток. Канцерофобия.
Анамнез жизни больного:
1.Перенесенные и сопутствующие заболевания: перенес ветрянку (1999) и краснуху (2000), хронический гастрит с (2013).
2.Аллергологический анамнез: нет.
3.Бытовой анамнез: хорошие условия жизни больного, питание регулярное, характер пищи разнообразный, чрезмерное употребление сладкого.
|
|
4. Трудовой анамнез: с 22 лет работает помощником бухгалтера, производственная вредность отсутствует.
5. Вредные привычки: курение.
б. Гигиена полости рта: пациент чистит зубы 2 раза в день (утром и вечером) пользуется зубной щеткой Colgate 3600 средней жесткости, зубной нитью не пользуется.
История настоящего заболевания:
Впервые трещина появилась в возрасте 14-15 лет, летом заживала, а в холодное время появлялась вновь. Трещины обычно возникла на фоне ОРЗ. Иногда проводилось самолечение и использовалась мазь, содержащая кортикостероиды лоринден-С), что давало кратковременный эффект, рецидивы возникают на одном и том же месте. Около 10 дней назад пациент пережил сильной психо-эмоциональное напряжение в связи с потерей домашнего питомца, после чего пациент отмечает, что появились такие симптомы, как сухость, болезненность губ, затрудняющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта.
Настоящее состояние больного:
1. Общее состояние больного: нормостенический тип телосложение, рост 177, вес 70, температура тела 36.6, окраска кожных покровов не изменена, умеренная степень развития подкожно-жировой клетчатки, со слов больного, состояние органов и систем не изменено.
|
|
Мышцы: умеренное, симметричное развитие мускулатуры, тонус мышц нормальный.
Костный аппарат: деформаций и болезненности не выявлено, суставы без внешних нарушений, активные и пассивные движения не затруднены.
2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области: Окраска кожи лица не изменена, конфигурация лица не изменена, отеки, припухлость, шелушение, рубцы не обнаружены. Состояние красной каймы губ: нижняя губа имеет центральную перетяжку. На красной кайме губы трещина, покрытых кровянистой корочкой; при пальпации трещина мягкая, умеренно болезненная. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подбородочные, околоушных, шейные) безболезненны, не пальпируются, не подвижны. Снижена высота нижнего отдела лица.
3. Осмотр полости рта: запах изо рта обычный. Слизистая оболочка губ сухая, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка щек, твердого и мягкого неба умеренно увлажнена, бледно-розового цвета, отечность не наблюдается, целостность и рельеф слизистой оболочки не нарушены.
Состояние десны: бледно-розового цвета, тургор повышен, отечность не наблюдается, гипертрофия отсутствует, атрофия десневых сосочков отсутствует, нарушение целостности не обнаружено, изъязвлений нет, кровоточивость при зондировании не обнаружена, пародонтальных карманов нет.
|
|
Язык: бледно-розового цвета, состояние сосочков в норме, атрофия, гипертрофия, складчатость, налет, десквамация эпителия, трещины, язвы отсутствуют, отечность не наблюдается.
Зубы - зубная формула
О | П | С | О | ||||||||||||
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
О | П | С | С | П | О |
(С – кариес, Р – пульпит, Pt – периодонтит, П – пломбированный зуб, О – отсутствует зуб, R – корень зуба, У – подлежит удалению, К – искусственная коронка, И – искусственный зуб, Л – литок. Подвижность зуба – I, II, III степень)
Прикус – прямой.
Цвет зубовпо шкале ВиттаА3. Аномалии положения: дистопия зубов 1.3 и 2.3, форма и величина зубов не изменена.
Некариозные поражения зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание отсутствуют.
|
|
Зубные отложения. Отмечается мягкий зубной налет желтоватого цвета в пришеечной области жевательных групп зубов на нижней и верхней челюсти (3.7, 4.7).
4. Status localis: нижняя губа имеет центральную перетяжку. На красной кайме губы трещина, покрытых кровянистой корочкой; при пальпации трещина мягкая, умеренно болезненная.
Предварительный диагноз: хроническая рецидивирующая трещина губы.
Дополнительные методы исследования:
Бактериоскопическое исследование: отмечается кокковая микрофлора.
Лазерная допплеровская флуометрия: нарушения микроциркуляции в губах, причем наиболее выраженные изменения наблюдаются в центре губы и в углах рта.
Исследование высоты нижнего отдела лица: отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, что привело к перестройке в височно-нижнечелюстном суставе.
Диагноз и его обоснование:
Диагноз: хроническая рецидивирующая трещина губы.
Обоснование: диагноз поставлен на основании основных и дополнительных методов исследования. При осмотре нижняя губа имеет центральную перетяжку. На красной кайме губы трещина, покрытых кровянистой корочкой; при пальпации трещина мягкая, умеренно болезненная. Отмечается сухость, болезненность губ, затрудняющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта. Присутствует снижение высоты нижнего отдела лица и нарушения микроциркуляции в губах, причем наиболее выраженные изменения наблюдаются в центре губы и в углах рта, что характерно для данного диагноза. Из анамнеза выявлено, что имеются хроническое заболевание ЖКТ, вредные привычки и перенесенный недавно психо-эмоциональный стресс, что спровоцировало рецидив болезни.
Дифференциальный диагноз:
Хроническую трещину губы дифференцируют с:
- простой герпес;
- витамин В12 - дефицитная анемия;
- острая или хроническая травма губы;
- озлокачествление хронической рецидивирующей трещины губы;
С простым герпесом:
1. Общее:
Рецидивирующее поражение красной каймы губ
2. Отличия:
Высыпания в виде пузырьков и эрозий распространяются на периоральную кожу. Вирусная
этиология. Длительность герпеса на губах в сред
нем 7 дней. Хронические рецидивирующие тре
щины губы сохраняются и рецидивируют зачас
тую годы и десятилетия
С витамин В12 - дефицитной анемией:
1. Общее:
Трещины преимущественно в углах рта, болезненные, кровоточащие.
2. Отличия:
Цветовой показатель крови ниже 1. Подтверждение диагноза витамин В12 - дефицитной анемии терапевтом. Трещины губ не рецидивируют. Гунтеровский глоссит при витамин В 12 - дефицитной, железодефицитной, фолиеводефицитной анемии, красные пятна на слизистой оболочке щек и губ. Быстрый положительный эффект при парентеральном введении витамина В12
С острой или хронической травмой губы:
1. Общее:
Боль в губе, затрудняющая речь, улыбку, прием пищи.
2. Отличия:
Гиперемия, эрозия, язва, рана на красной кайме губы соответственно травмирующему фактору. С
устранением этого фактора боль и клинические проявления исчезают. При острой травме учитывают данные анамнеза.
С озлокачествлением хронической рецидивирующей трещины губы:
1. Общее:
Хроническая трещина губы.
2. Отличия:
Длительность течения, исчезновение боли, неэффективность консервативного лечения. Плотность краев и основания трещины. Увеличенные, плотные, спаянные, умеренно болезненные регионарные лимфатические узлы.
Окончательный диагноз
Хроническая рецидивирующая трещина губы
Поставлен на основании:
1) жалоб
2) данных анамнеза жизни, заболевания
3) основных и дополнительных методов исследования
4) дифференциального диагноза.
План лечения
Местное лечение:
- Профессиональная гигиена – удаление зубных отложений с помощью: ультразвуковой аппарат, крючки, экскаваторы, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты;
- Санация полости рта.
- Обучение правилам индивидуальной гигиены, подбор индивидуальных гигиенических средств.
- Мотивация пациента к гигиене и контроль качества гигиены на 2, 7, 14, 21 сутки.
- Сошлифовывание острых краев, бугров.
- Местная противовоспалительная терапия: протеолитические ферменты (0,1% раствор трипсина), обработка антисептиками (Теплый 1% раствор перекиси водорода), аппликация мазью (Celestodermi, Solcoseryli), аппликационное обезболивание (10% раствор лидокаина), премедикация перед блокадой, блокада трещины (Теплый 1% раствор лидокаина, двухграммовый шприц с тонкой инсулиновой иглой.
Общее лечение:
- Поливитамины: компливит - 1 драже 3 раза в день, витрум - 1 капсула 1 раз в день после еды.
- Психотропное лечение: флуоксетин 20 мг - по 1 капсуле 1 раз в день в течение 3—4 мес.
- Консультация с ортопедом по поводу восстановления высоты нижнего отдела лица.
- Консультация с гастроэнтерологом по поводу лечения сопутствующего заболевания.
- Консультация с психологом.
Дневник посещений
Дата 1.03.2017.
Гигиенический статус:
OHI - S = 1,5 (удовлетворительная гигиена)
API = 30% (удовлетворительная гигиена)
Лечение: обезболивание под аппликационной анестезией (Spr. Lidocaini 10%); удаление назубных отложений: ультразвуковой аппарат, крючки, экскаваторы, резиновые чашечки, щетки, полировочные пасты; сошлифовывание острых краев, бугров (карборундовые камни, головки, резиновые диски); аппликация протеолитическими ферментами (0,1% раствор трипсина) в течении 10 мин. на трещину и всю красную кайму губ; антисептическая обработка: тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода, очистили поверхность трещины и красной каймы; аппликации на трещину и красную кайму мазью (Solcoseryli) на 20 мин; премедикация для устранения страха перед блокадой (амодиазепам 7мг – сублингвально); блокада трещины (теплый 1% раствор лидокаина, двухграммовый шприц с тонкой инсулиновой иглой) для заживления трещины и предупреждения рецидивов.
Назначения:
- Местные: антисептическая обработка: тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода, очищать поверхность трещины и красной каймы два раза в день в течении 7 дней; аппликации на трещину и красную кайму мазью (Solcoseryli) на 20 мин два раза в день в течении недели.
- Общие: поливитамины: компливит - 1 драже 3 раза в день, витрум - 1 капсула 1 раз в день после еды в течении 3 месяцев; психотропное лечение: флуоксетин 20 мг - по 1 капсуле 1 раз в день в течение 3—4 мес.
Рекомендации:
Чистить зубы зубной щеткой средней жесткости.
Дата: 3.03.2017.
Жалобы: общее состояние удовлетворительное. Явился с целью продолжения лечения.
Status localis: слизистая оболочка губ сухая, нижняя губа имеет центральную перетяжку. На красной кайме губы трещина, покрытая кровянистой корочкой; при пальпации трещина мягкая, умеренно болезненная.
Лечение: аппликация протеолитическими ферментами (0,1% раствор трипсина) в течении 10 мин. на трещину и всю красную кайму губ; антисептическая обработка: тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода, очистили поверхность трещины и красной каймы; аппликации на трещину и красную кайму мазью (Solcoseryli) на 20 мин;
Рекомендации: пользоваться гигиенической помадой перед выходом на улицу.
Дата: 10.03.2017.
Жалобы: общее состояние удовлетворительное. Явился с целью продолжения лечения.
Status localis: слизистая оболочка губ слабо увлажнена, на красной кайме губы трещина; при пальпации трещина твердая, безболезненная.
Лечение: антисептическая обработка: тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода, очистили поверхность трещины и красной каймы; аппликации на трещину и красную кайму мазью (Celestodermi) на 20 мин;
Явка 17.03 для контроля качества гигиены.
Дата: 17.03.2017.
Жалобы: отсутствуют, явился с целью контроля качества гигиены.
Status localis: слизистая оболочка красной каймы губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Трещины, корки отсутствуют.
Гигиенический статус:
OHI - S = 0,6 (хорошая гигиена)
API = 10% (хорошая гигиена)
Явка 24.03 для контроля качества гигиены.
Дата: 24.03.2017.
Жалобы: отсутствуют, явился с целью контроля качества гигиены.
Status localis: слизистая оболочка красной каймы губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Трещины, корки отсутствуют.
Гигиенический статус:
OHI - S = 0,6 (хорошая гигиена)
API = 10% (хорошая гигиена)
Профилактика данного заболевания:
Регулярная чистка зубов (утром и вечером), использование зубной нити, регулярное посещение стоматолога (2 раза в год).
Рекомендации и профилактика
Рекомендуется пользоваться специальными гигиеническими помадами перед выходом на улицу.
Профилактика состоит в соблюдении хорошей гигиены полости рта: чистка зубов два раза в день (утром и перед сном) и использование дополнительных индивидуальных средств гигиены.
Прогноз
Определенных профилактических мер не существует. Снизить риск развития можно, своевременно проводя санацию ротовой полости, избегая привычки кусать и облизывать губы. В холодное время или ветреную погоду обязательно следует использовать гигиеническую помаду.
Обнаружив небольшую трещину, следует приступить к ее лечению. Дома можно смазать ее маслом облепихи, ранозаживляющим кремом. Если проблема не решится в течение 3-7 дней или трещина начнет увеличиваться, разумно посетить врача.
Этиология и патогенез заболевания.
Большое значение имеет индивидуальное анатомическое строение губы (глубокая складка в центре губы). Из причинных факторов возникновения трещин имеет значение сухость губ, хроническая травма зубами. Различные метеорологические факторы, курение, неврогенный фон и вредные привычки (облизывание, накусывание) могут вызвать сухость губ, потерю эластичности и развитие трещины. Имеют значение гиповитаминозы витамина А и группы В, сахарный диабет и др. Микробная флора поддерживает; существование трещин и препятствует их заживлению.
Из анамнеза выявляются длительно существующие трещины - от 3 до 10 лет. Все больные указывают на заживление трещин летом и их рецидивы в холодное время года. Подвержен этому заболеванию различный возраст - от 8 до 81 года. 70 % составляют мужчины 18-46 лет. У 65 % больных трещины локализуются на нижней губе, причем центральные трещины нижней губы встречаются в 5 раз чаще, чем боковые. В 24 % случаев трещины локализуются на верхней губе, в 11 % - в углах рта. Одиночные трещины встречаются у 70 % больных, у остальных одновременно может наблюдаться от 2 до 4 трещин. У 1/3 больных трещины сочетаются с сухой формой эксфолиативного хейлита, что отягощает течение заболевания и способствует рецидивам. Трещины губ в 5 % случаев локализуются на слизистой оболочке губы, начиная с зоны Клейна.
Рецепты :
Rp: Sol. Hydrosen peroxide 1%
D.S. смачивание губ с помощью тампона
Rp: Sol. Trypsinum 0,1%
D.S. для размягчения нежизнеспособных тканей.
Rp: Spr. Lidocaini hydrochloridi 10%
D.S. для аппликационного обезболивания.
Rp: Ung. Celestodermi — 30,0
D.S. аппликация на губы для заживления раны.
Rp: Ung. Solcoseryli — 20,0
D.S. аппликация на губы для заживления раны.
Дата добавления: 2023-02-21; просмотров: 29; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!