Предварительный диагноз и его обоснование
МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии
Заведующая кафедрой: Корсунская Лариса Леонидовна
Преподаватель: Пилипенко Екатерина Борисовна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Зайцев Максим Александрович
(фамилия, имя, отчество больного)
Клинический диагноз:
Основной диагноз: аневризма задней мозговой артерии, субарахноидальное кровоизлияние.
Осложнения: отсутствуют.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Дата поступления в стационар: 26.12.2020
Дата выписки из стационара: --.--.----
Куратор: студент 4-го курса,
2-го медицинского факультета,
Л2-с-о-171(2) группы
Гречко Евгений Александрович
Симферополь, 2020 г.
Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество: Зайцев Максим Александрович.
Пол: мужской.
Дата рождения: 30.04.1988 (32 года).
Место жительства: Республика Крым, г. Симферополь, ул. Солнечная, д. 30.
Семейное положение: не женат.
Жалобы больного
При поступлении жаловался на тошноту и резкую головную боль в затылочной области, усиливающуюся от яркого света и звуков.
История развития настоящего заболевания
Заболевание началось внезапно, во время выполнения физических упражнений в спортивном зале, с появления резкой головной боли в затылочной области, которая усиливалась от яркого света и звуков. Позже присоединились тошнота и однократная рвота. Самостоятельно вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в региональный сосудистый центр.
|
|
|
Анамнез жизни
Краткие биографические данные. Родился 30 апреля 1988 года в г. Симферополь в семье рабочих. Рос и развивался в благоприятных условиях. Начал ходить в 10 месяцев, произносить первые слоги – в 12 месяцев, отдельные слова - в 1 год 5 месяцев. Пошел в школу с 6 лет, закончил 11 классов, после чего поступил в академию гражданской защиты МЧС России.
Трудовой анамнез. Трудовую деятельность начал с 21 года в пожарно-спасательной части № 2 ФГКУ "1 пожарно-спасательного отряда ФПС по Республике Крым". Профессиональные вредности: длительное физическое и психоэмоциональное напряжение, постоянное воздействие опасных и вредных физических и химических веществ. В течение жизни места работы не менял.
Режим дня и отдыха. Регулярно занимается физической культурой и спортом, выходные и отпуск проводит активно. Уровень физической активности – высокий.
Особенности питания больного. Регулярно питается в столовой и дома. Питание сбалансированное. Недостатка в пище овощей, мясных или молочных продуктов не испытывает. Жареной, жирной, соленой и сладкой пищей не злоупотребляет. Наличие периодов длительного голодания в течение жизни отрицает.
|
|
|
Вредные привычки. Табак, алкоголь, наркотические, токсические и лекарственные вещества не употребляет. Возбуждающими напитками не злоупотребляет.
Семейный анамнез и наследственность. Не женат, детей нет. Состояние здоровья близких родственников удовлетворительное. Наличие наследственных, онкологических, психических, обменных и вирусных заболеваний, а также алкоголизма у родителей и кровных родственников отрицает.
Эпидемиологический анамнез. В детстве перенес ветряную оспу. ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, венерические заболевания, туберкулез и малярию ранее не переносил. Контакт с инфекционными больными и пребывание в местах их возможной локализации опровергает.
Перенесенные травмы и операции. Травм не получал, операций ранее не переносил.
Аллергический и гемотрансфузионный анамнез. Больной отмечает наличие аллергических реакций на антибиотики пенициллинового ряда и цитрусовые. Кровь и ее заменители ранее не переливались.
Страховой анамнез. В течение последнего года на больничном листе не пребывал.
|
|
|
Соматический статус
Общий осмотр. Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, состояние психики не изменено.
Тип конституции – нормостенический, рост – 176 см, масса тела – 67 кг. Индекс Кетле = 67 / (1,76)2 = 21,63. Температуры тела – 36,7 °С.
Кожные покровы телесного цвета, нормальной влажности, их эластичность и тургор сохранены. Шелушения, высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений и опухолей на коже не обнаружено. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний. Волосы русого цвета, блестящие и густые. Ногти трапециевидной формы, светло-розового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка слабой степени развития, равномерного распределения, без отёков.
Лимфатические узлы не видны, пальпируются в подчелюстной, подмышечной и паховой областях в виде округлых, эластичных, безболезненных, подвижных и не спаянных между собой образований диаметром около 1 см, кожа над ними не изменена.
Конечности пропорциональны, правильной формы и размеров, без искривлений. Концевые фаланги пальцев рук и ног без изменений. Кисти и стопы, фаланги пальцев, ногти нормальные. Деформаций костей, искривления позвоночника не выявлено.
Конфигурация суставов не изменена. Суставы подвижны, объем активных и пассивных движений полный. Суставы без припухлостей и покраснений. Боль, хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы отсутствуют.
|
|
|
Мышечная система хорошей степени развития, без местных атрофий. Уплотнений и болезненности мышц не отмечается. Расстройств мышечных функций не наблюдается. Мышечная сила и тонус на правых и левых конечностях одинаковы.
Система органов дыхания. Нос обычной формы, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа, носовых кровотечений нет. Глотка не деформирована, не отечна.
Грудная клетка нормостенической формы, её переднезадний размер меньше поперечного. Рёбра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки нормальной ширины, над- и подключичные ямки выражены незначительно, эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы плотно прилегают к грудной клетке, без деформаций. Обе половины грудной клетки симметричны, без деформаций.
Тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании участия не принимает. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыхательных движений за 1 минуту –18.
Грудная клетка эластичная. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки ощущается одинаково.
При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы.
Верхние границы легких спереди располагаются на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы легких
| Ориентировочная линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | V ребро | - |
| Среднеключичная линия | VI ребро | |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | |
| Лопаточная линия | X ребро | |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Экскурсия нижнего края правого легкого по средней подмышечной линии составляет 7 см, обоих легких по среднеключичной и лопаточной линиям – 5 см.
При аускультации над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствуют. При проведении бронхофонии над симметричными участками легких выслушивается неразборчивая шепотная речь.
Система кровообращения. Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс отрицательный, вены голени не расширены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, средней силы. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.
Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правой грудинной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра на 1 см латеральнее левого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левой грудинной линии, верхняя – по нижнему краю IV ребра, левая – на 2 см внутрь от левой среднеключичной линии. Правая и левая границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.
При аускультации сердца во всех точках выслушиваются два тона, в области верхушки сердца и у основания мечевидного отростка преобладает I тон, на основании сердца преобладает II тон. Расщепление, раздвоение тонов, акцент II тона, шумы отсутствуют.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, ЧСС – 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Венный и капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление: систолическое = 156 мм. рт. ст., диастолическое = 94 мм. рт. ст., пульсовое = 62 мм. рт. ст.
Двойного тона Траубе над бедренными артериями и двойного шума Виноградова-Дюрозье над сонными артериями не обнаружено. При аускультации яремных вен шум «волчка» не определяется.
Система пищеварения. Открытие рта свободное, запах отсутствует. Уголки рта симметричны, без заедов, состояние кожи околоротовой области в норме. Губы влажные, их слизистая розового цвета. Кровоизлияния, опухоли, рубцы, врожденные дефекты отсутствуют. Язык обычного размера, розового цвета, влажный, с тонким белым налетом. Отпечатки зубов, следы укусов, признаки воспаления отсутствуют. Зубы белого цвета с легкой желтизной. Десны розовые, не отечны, безболезненны; без изъязвлений, геморрагий и гнойных выделений. Мягкое и твердое небо, слизистая щёк розовые, без высыпаний, геморрагий и отёка. Миндалины не увеличены, светло-розового цвета, без налёта, гнойных пробок и лакун.
Живот обычной формы, симметричный, без выпячиваний, втяжений или вздутий. Активно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширенные подкожные вены и видимая перистальтика отсутствует. Кожные покровы без видимых рубцов и грыжевых выпячиваний.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний и расхождений мышц не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная и не урчащая. Слепая кишка пальпируется в виде умеренного упругого, гладкого и безболезненного цилиндра, диаметром 4 см. Нисходящий отдел кишки пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью. Восходящий отдел кишки пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде мягкого безболезненного цилиндра, не дающего урчания, подвижного, диаметром 3 см.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Сосудистые шумы отсутствуют.
Методами перкуссии, глубокой пальпации большой кривизны, перкуторной пальпации по Образцову и стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Печень без видимого увеличения. Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.
Границы абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии: верхняя – VI ребро, нижняя – по нижнему краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по передней срединной линии – 8 см, косой размер – 7 см. Размеры печени по Образцову: по правой передней подмышечной линии – 11 см, по правой среднеключичной линии – 10 см, по правой окологрудинной линии – 9 см. Шум трения капсулы печени не выслушивается.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Лепене-Захарьина, Василенко и Ортнера-Грекова отрицательны. Болезненность в зонах Захарьина-Геда отсутствует.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатических точках не отмечается.
Мочеполовая система. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области почечных и верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Шумы из почечных артерий при аускультации не выявляются.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Эндокринная система. Нарушений веса, роста, телосложения и пропорциональности частей тела нет. Изменений кожи и волосяного покрова не отмечается. Вторичные половые признаки противоположного пола отсутствуют. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпеля, Эллинека отрицательны. Экзофтальма и энофтальма не наблюдается.
Щитовидная железа не пальпируется. Сосуды щитовидной железы не аускультируются.
Система крови. Кожные покровы и слизистые здорового цвета. Сухости кожи, ломкости волос, кровоизлияний не отмечается. Ногти квадратной формы, плотные. Атрофии сосочков языка, альвеолярной пиореи, некротическо-язвенной ангины не наблюдается. Лимфатические узлы не видны. Живот симметричен, без видимого увеличения селезенки и печени. Болезненности при надавливании и постукивании на плоские кости и эпифизы трубчатых костей нет.
Селезенка не пальпируется. Границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см. Шума трения брюшины над областью селезенки нет.
Неврологический статус
Общемозговые симптомы. Головная боль в затылочной области и тошнота. Однократная рвота в анамнезе.
Менингеальные симптомы. При пассивном наклоне головы больного к грудине ощущается непроизвольное сопротивление, что свидетельствует о наличии ригидности мышц затылка. Верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского и симптом Кернига положительные.
Высшая нервная деятельность. Состояние сознания ясное, оценка по шкале комы Глазго – 15 баллов. Больной ориентирован в месте, времени и собственной личности. Интеллект соответствует возрасту и уровню образования. Память на ближайшие и отдаленные события сохранена, внимание устойчивое. Поведение адекватное. Эмоциональная сфера и сон без значительных нарушений. Речь, письмо, чтение и счёт, а также праксис и гнозис (слуховой, зрительный, обонятельный, вкусовой и соматосенсорный) не нарушены.
Черепные нервы:
I пара. Обоняние сохранно. Ано-/гипо-/гиперосмия, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
II пара. Острота зрения (Visus OD/OS) = 1,0. Поля зрения и цветоощущение не нарушены. Изменения сосудов сетчатки, отек дисков зрительных нервов, признаки первичной или вторичной атрофии зрительных нервов и зрительные галлюцинации отсутствуют.
III , IV и VI пары. Ширина обеих глазных щелей = 12 мм. Зрачки обоих глаз круглой формы, а их диаметр составляет 4 мм. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет живые. Положение глазных яблок правильное, объем их движений в верхних, нижних и боковых отведениях полный. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Экзо-/эндофтальм и нистагм отсутствуют.
V пара. Болей и нарушений чувствительности в границах иннервации ветвей тройничного нерва или сегментарных зонах на лице не наблюдается. Тригеминальные точки безболезненны. Тонус и сила жевательных мышц не изменены. Надбровный, конъюнктивальный, роговичный и нижнечелюстной рефлексы живые.
VII пара. Лицо симметричное, лобные и носогубные складки выражены. Движения мимической мускулатуры симметричны. Симптомы орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, штриховой, ладонно-подбородочный и дистантно-оральный рефлексы) отрицательные. Слёзо- и слюноотделение, слух, а также вкус на передних 2/3 языка с обеих сторон не нарушены.
VIII пара. Снижения слуха в области низких и высоких частот не регистрируется. Акузия, диз-/гиперакузия, слуховые галлюцинации, шум и звон в ушах отсутствуют. Головокружения и вестибулярной атаксии не наблюдается.
IX и X пары. Фонация и артикуляция не изменены. Мягкое нёбо подвижно, нёбная занавеска расположена симметрично. Глотание не затруднено. Рефлексы с корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки в норме. Вкус на задней трети языка с обеих сторон не нарушен.
XI пара. Трофика, напряжение и сила грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц одинаковая с обеих сторон. Больной способен повернуть голову во все стороны, максимально свести лопатки и поднять надплечья и руки вверх.
XII пара. Язык расположен по средней линии (как при открывании рта, так и при высовывании его изо рта), подвижен, объем его активных движений полный. Дизартрия, атрофия и фибриллярные подергивания не отмечаются.
Двигательная сфера. Атрофии, гипотрофии, псевдогипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мышц не наблюдается. Мышечный тонус в норме. Сила мышц оценивается в 5 баллов (обычная, нормальная). Объем активных и пассивных движений во всех конечностях полный. Затруднений со стоянием и ходьбой больной не испытывает. В позе Ромберга (как простой, так и усложнённой) устойчив. Пальценосовая и пяточно-коленная пробы точные. Патологические двигательные феномены (гиперкинезы и др.) отсутствуют. Кожные (верхний, средний и нижний брюшные, анальный, кремастерный и подошвенный), сухожильные (с двуглавой и трёхглавой мышц плеча, коленный и Ахиллов) и надкостничные (лопаточной-плечевой и запястно-лучевой) рефлексы живые и симметричные. Патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма, а также Гордона, Шеффера, Жуковского, Корнилова, Россолимо (верхний и нижний) и Бехтерева-Менделя (кистевой и стопный) отсутствуют.
Чувствительная сфера. Поверхностные (болевая, температурная и тактильная), глубокие (мышечно-суставное чувство, чувство веса, давления и вибрации) и сложные (стереогностическое чувство, чувство локализации, двумернопространственная и дискриминационная чувствительность) виды чувствительности сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типам. Болевые симптомы натяжения корешков спинного мозга и нервных стволов (Нери, Лассега, Бехтерева, Дежерина, Вассермана и Мацкевича) отсутствуют. При надавливании на точки Вале боли не возникают.
Вегетативные функции. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности и температуры. Ногти трапециевидной формы, светло-розового цвета. Ногтевые пластины нормальной толщины, без деформаций. Волосы русого цвета, блестящие и густые. Трофических изменений кожи, костей, артропатий и пролежней не обнаружено. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера, клино-/ортостатический и пиломоторный рефлексы в норме. Функции тазовых органов не нарушены.
Степень тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess – вторая (выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без очаговых неврологических симптомов).
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб и истории развития заболевания больного, наличия у него общемозговой и менингеальной симптоматики, но отсутствия очаговой, поставлен следующий предварительный диагноз: субарахноидальное кровоизлияние.
Дата добавления: 2023-02-21; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!