Выводы о сравнении рекомендаций
Синдром раздраженного кишечника: 25 отличий рекомендаций США и России
Американские и российские гастроэнтерологи в 2020-м и 2021 годах обновили рекомендации по лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК). Узнайте, какие варианты диагностики и лечения остались актуальными. Читайте об основных совпадениях и расхождениях в тактике ведения пациентов с СРК в США и России и о выборе препаратов, которые нужно применять по современным стандартам.
В 2020 году Американская коллегия гастроэнтерологов выпустила руководство по синдрому раздраженного кишечника — ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Эксперты сформулировали 25 ключевых утверждений на основе анализа большого объема научных данных. Редакция сравнила новое американское руководство с клиническими рекомендациями Минздрава по СРК 2021 года.
Ключевые американские рекомендации по СРК с сильным уровнем доказательности:
· Проводить серологическое исследование для исключения целиакии у пациентов с СРК и симптомами диареи.
· Проверять кальпротектин или фекальный лактоферрин и С-реактивный белок у пациентов с подозрением на СРК с симптомами диареи, чтобы исключить воспалительное заболевание кишечника.
· Использовать позитивную диагностическую стратегию вместо диагностической стратегии исключения для пациентов с симптомами СРК для повышения экономической эффективности.
· Использовать растворимую, а не нерастворимую клетчатку для лечения общих симптомов СРК.
|
|
|
· Использовать активаторы хлоридных каналов для лечения общих симптомов СРК-З.
· Использовать активаторы гуанилатциклазы для лечения общих симптомов СРК-З.
· Использовать рифаксимин для лечения общих симптомов СРК-Д.
· Использовать ТЦА для лечения общих симптомов СРК.
· Не использовать трансплантат фекалий для лечения глобальных симптомов СРК.
Подходы к диагностике и лечению СРК в России и США
1. Проводить серологическое исследование для исключения целиакии у пациентов с СРК и симптомами диареи (сильная рекомендация; умеренное качество доказательств).
США. Многие пациенты с целиакией жалуются на боль в животе, вздутие и или нарушения работы кишечника, которые могут быть ошибочно приняты за СРК.
Без должного лечения у пациентов с целиакией могут развиться нежелательные явления, включая нервно-психические заболевания, аутоиммунные заболевания, потеря массы тела, бесплодие, а также злокачественные новообразования ЖКТ.
Пациентам, удовлетворяющим критериям СРК с симптомами диареи рекомендуется проходить скрининг на целиакию, поскольку имеющиеся данные подтверждают повышенную вероятность целиакии у пациентов с симптомами СРК. В клинических рекомендациях ACG по целиакии рекомендуется проведение серологического скрининга с использованием тканевой трансглутаминазы иммуноглобулина A (IgA) и определения количественного уровня IgA. Если выполняется эндоскопия, необходимо получить 6 биопсийных материалов из двенадцатиперстной кишки, включая луковицу двенадцатиперстной кишки, для гистологического исследования.
|
|
|
Россия. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе. Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (Anti-tTG) IgA или IgG проводится у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания.
ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки назначают для исключения целиакии при выявлении Anti-tTG в диагностическом титре у пациентов или у родственников первой линии, больных целиакией.
2. Проверять кальпротектин или фекальный лактоферрин и С-реактивный белок у пациентов с подозрением на СРК с симптомами диареи, чтобы исключить воспалительное заболевание кишечника (сильная рекомендация; умеренное качество доказательств (С-реактивный белок, фекальный кальпротектин). Очень низкое качество доказательств (фекальный лактоферрин)).
|
|
|
США. В отсутствие специфических биомаркеров иногда трудно отличить СРК-Д от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) — это два серологических теста, которые наиболее часто используются для исключения ВЗК у пациентов с СРК-Д, хотя оба являются неспецифическими. Два фекальных маркера воспаления кишечника, фекальный лактоферрин (FL) и кальпротектин (fCal) являются диагностически полезными. Проведение анализов на fCal и FL безопасно, неинвазивно, общедоступно и помогает идентифицировать ВЗК с хорошей точностью. Сочетание анализов на С-реактивный белок с тестированием кала — предпочтительно на fCal — может обеспечить еще большую точность.
Ни один из этих тестов не является специфическим биомаркером для постановки диагноза СРК.
Россия. В лабораторную диагностику входит клинический и биохимический анализ крови. У пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания: определение уровня кальпротектина в кале. При проведении дифдиагностики с ВЗК при наличии симптомов рекомендуется направление пациента на илеоколоноскопию.
|
|
|
3. Не проводить рутинный анализ стула на кишечные патогены у всех пациентов с СРК (условная рекомендация; низкое качество доказательств).
США. Тестирование на бактериальные и вирусные инфекции с последующим лечением не предотвращает развитие СРК, хотя воздействие антибиотиков может быть фактором риска постинфекционного СРК. Учитывая отсутствие четких доказательств в научной литературе о пользе рутинного тестирования на кишечные патогены, включая лямблии, у всех пациентов с СРК подобное исследование не рекомендуется. Исключение: пациенты с высокой вероятностью наличия патогенов и определенными факторами риска наличия лямблий.
Россия. У пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания проводят анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersini aspp. и др.), токсинов А и ВC.difficile.
4. Не проводить рутинную колоноскопию у пациентов моложе 45 лет с симптомами СРК без симптомов тревоги (условная рекомендация; низкое качество доказательств).
США. Колоноскопия — один из наиболее частых и дорогостоящих тестов, используемых при оценке симптомов СРК. Однако имеются только слабые доказательства в пользу проведения колоноскопии у более молодых пациентов без симптомов тревоги, к которым относят гематохезию, мелену, непреднамеренную потерю веса, пожилой возраст появления симптомов, семейный анамнез ВЗК, рак или другое серьезное заболевание ЖКТ.
Колоноскопию часто назначают в качестве скрининга рака толстой кишки, однако этот скрининг нужно проводить независимо от жалоб на СРК.
Существовало предположение, что боль во время колоноскопии может быть дополнительным диагностическим признаком СРК. Однако это не было доказано в крупном масштабе.
Также врачи назначают колоноскопию, чтобы не пропустить важную патологию у пациентов с симптомами СРК. В крупнейших исследованиях было показано, что патология при колоноскопии выявляется у лиц с СРК старше 50 лет.
Еще одним из распространенных показаний для назначения колоноскопии у пациента с подозрением на СРК-Д — это исключение микроскопического колита. Однако эта патология чаще всего возникает среди женщин старше 60 лет.
Таким образом, на основании текущих данных, при отсутствии симптомов тревоги, причин для проведения рутинной колоноскопии у пациентов с СРК моложе 45 лет — нет. У пациентов, относящихся к группе высокого риска микроскопического колита (пожилой возраст > 60, женский пол и сильная диарея), имеется больше доказательств в пользу колоноскопии.
Россия. Колоноскопия с биопсией (5D) входит в список методов инструментальной диагностики, однако указано, что при отсутствии симптомов тревоги решение о проведении инструментального обследования принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности.
5. Использовать позитивную диагностическую стратегию вместо диагностической стратегии исключения при СРК, чтобы сократить время до начала терапии (консенсусная рекомендация; невозможно оценить по методике GRADE).
США. Тщательный сбор анамнеза, сфокусированный на ключевых симптомах — боль в животе и измененная частота или форма стула, при отсутствии признаков тревоги, а также длительность симптомов > 6 месяцев в сочетании с данными физического осмотра и минимальным диагностическим тестированием, достаточны для уверенной постановки диагноза СРК.
Существующие данные показывают низкую диагностическую ценность дополнительных обследований при подозрении на СРК без признаков тревоги и их минимальное влияние на результаты лечения или удовлетворенность пациентов. Так, ретроспективная оценка данных почти 500 пациентов с СРК в возрасте от 18 до 49 лет, перенесших колоноскопию «душевного спокойствия», показала, что эта процедура не снизила беспокойство пациента по поводу своего состояния, не повлияла на качество жизни или психологические симптомы. Постановка диагноза на основании исключительно Римских критериев дает чувствительность 69,6% и специфичность 82,0%. При добавлении к ним результатов лабораторных анализов (нормальный гемоглобин и СРБ) и таких признаков, как высокая соматизация, отсутствие ночного стула, повысила специфичность диагноза СРБ до 95%.
Врач, который поставит диагноз СРК при минимальном обследовании, с большей вероятностью сократит время до начала терапии.
Россия. Нет данных.
6. Использовать позитивную диагностическую стратегию вместо диагностической стратегии исключения при СРК для повышения экономической эффективности (сильная рекомендация; высокое качество доказательств).
США. Почти 80% затрат органов здравоохранения на пациентов с СРК связаны с использованием методов исключения других патологий, включая диагностические тестирования, лабораторные и радиологические методы, госпитализацию и помещение в отделения неотложной помощи. Лишь около 20% затрат связано с самим лечением. Также в исследованиях показано, что на удовлетворенность пациента выбранная стратегия не влияет.
Россия. Нет данных.
7. Разделять пациентов с СРК на подтипы для улучшения эффективности терапии (консенсусная рекомендация; невозможно оценить по методике GRADE).
США. Хотя основным признаком СРК является повторяющаяся боль в животе, определение преобладающей формы стула у пациентов имеет решающее значение для правильного выбора диагностических исследований и лечения. СРК характеризуется 4 различными подтипами: СРК-Д, СРК-З, СРК-М и СРК-Н, однако у более половины пациентов с СРК преобладающий подтип меняется в течение одного года.
Пациенты с СРК с преобладанием диареи с большей вероятностью будут жаловаться на боли и позывы при каждой дефекации, тогда как пациенты с преобладанием запора сообщают о значительно большем количестве симптомов между испражнениями; таким образом, лечение симптомов боли в животе также может различаться для разных подтипов пациентов.
Предложены следующие рекомендации:
1. Преобладающую консистенцию стула определить на основании Бристольской шкалы формы стула (BSFS).
2. Определять консистенцию стула пациента только в те дни, когда он сообщает об аномальных испражнениях. Для более точной оценки следует вести ежедневные записи в течение 2 недель.
3. Как только структура консистенции стула определена, принимать решение о подтипе в соответствии с Римскими критериями IV:
· СРК-З: > 25% дефекаций, связанных с BSFS 1 или 2, с BSFS 6 или 7 менее 25%.
· СРК-Д: > 25% дефекаций, связанных с BSFS 6 или 7 и менее 25% дефекаций с BSFS 1 или 2.
· СРК-M: > 25% дефекаций связаны с BSFS 1 или 2 и > 25% испражнений связаны с BSFS 6 или 7.
· СРК-Н: не определяется.
В настоящее время нет одобренных лекарств для лечения СРК-M или СРК-Н; это важный пробел, который необходимо устранить в будущих исследованиях.
Россия. Для описания консистенции стула применяется Бристольская шкала классификации форм кала (рисунок).
При классификации синдрома раздраженного кишечника, в зависимости от характера изменений стула, выделяют подтипы, соответствующие Римским критериям IV.
Рисунок. Бристольская шкала классификации форм кала. Скачать
8. Не проводить тестирование на пищевую аллергию и пищевую чувствительность всех пациентов с СРК, если нет повторяющихся симптомов пищевой аллергии (консенсусная рекомендация; невозможно оценить по методике GRADE).
США. Пациенты с СРК с чаще, чем население в целом, сообщают о побочных реакциях на пищу. Хотя по умолчанию реакция на пищевые продукты интерпретируется как аллергическая, при СРК это маловероятно. Пищевая аллергия встречается только у 1–3% взрослых. Диагноз пищевой аллергии основывается на наличии в анамнезе повторяющейся реакции на пищу. Повышенная чувствительность к глютену — одна из наиболее частых реакций на пищу пациентов с СРК. Считается, что у многих пациентов с СРК это, возможно, реакция на неперевариваемые, неабсорбируемые углеводы, фруктан. Низкая специфичность тестов на пищевую аллергию означает, что неизбирательное тестирование на пищевые аллергены приведет к множеству ложноположительных результатов. У пациентов с СРК пищевая аллергия не выше, чем в целом в популяции, а несовершенные диагностические тесты делают проверки на пищевую аллергию неэффективными и нерентабельными.
Россия. Аллергологические тесты не рекомендуются.
9. Проводить аноректальное физиологическое исследование у пациентов с СРК и симптомами, указывающими на расстройство тазового дна или рефрактерный запор, не поддающийся стандартной медикаментозной терапии (консенсусная рекомендация; невозможно оценить по методике GRADE).
США. Истинная распространенность аноректальной дисфункции при СРК неизвестна, она встречается во всех подтипах СРК (СРК-Д, СРК-З и СРК-М). Диагностическое тестирование с аноректальной манометрией (ARM) и (или) тестом изгнания баллона (BET) не выполняется у большинства пациентов из-за ограниченной доступности методик и отсутствия окончательных рекомендаций.
СРК является многофакторным заболеванием, и по одним только симптомам не всегда можно точно отличить СРК от диссинергической дефекации (ДД), поскольку пациенты в том и другом случае часто испытывают трудности с опорожнением стула. Наиболее важной причиной для исключения ДД у субъектов с подозрением на дисфункцию тазового дна является положительный ответ на терапию с биологической обратной связью.
Рекомендуется пациентам с СРК сначала использовать стандартные методы лечения. Пациентам, не поддающимся традиционному лечению и с симптомами тазового дна, предлагать аноректальное физиологическое обследование с помощью ARM и BET и (или) дефекографии для выявления тех, кого можно лечить с помощью терапии с биологической обратной связью.
Россия. Нет рекомендаций.
10. Ограничить применение диеты с низким содержанием FODMAP у пациентов с СРК для улучшения общих симптомов (условная рекомендация; очень низкое качество доказательств).
США. Диета, основанная на устранении пищевых ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAP), быстро приобрела популярность для лечения пациентов с СРК. FODMAP вызывает увеличение секреции воды в ЖКТ и усиление ферментации в толстой кишке. Из-за этого происходит растяжение просвета кишки и появление симптомов, связанных с приемом пищи, у пациентов с СРК.
В большинстве исследований сообщалось о преимуществах диеты с низким содержанием FODMAP для лечения отдельных симптомов СРК, особенно боли в животе и вздутия живота. В целом диета с низким содержанием FODMAP представляется безопасной, без серьезных побочных эффектов, хотя длительное ограничение FODMAP может привести к дефициту питательных микроэлементов. Диету проводят в 3 этапа: первый этап — это замена продуктов с содержанием FODMAP; второй этап — постепенное повторное включение продуктов в рацион с контролем симптомов; третий этап — персонализация диеты, с исключением продуктов, вызывающих симптомы. Решение о назначении диеты с ограничением FODMAP принимает диетолог.
Россия. Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания.
При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты с низким содержанием олиго-, ди-, моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола).
11. Использовать растворимую, а не нерастворимую клетчатку для лечения общих симптомов СРК (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
США. Большинство экспертов рекомендуют 25–35 г клетчатки в день. Растворимая клетчатка содержится в псиллиуме, овсяных отрубях, ячмене и бобах. Нерастворимая клетчатка содержится в пшеничных отрубях, цельнозерновых продуктах и некоторых овощах. Растворимая, вязкая, плохо ферментируемая клетчатка может способствовать улучшению состояния при СРК. Способность влиять на вязкость и частоту стула логически свидетельствует в пользу применения клетчатки у пациентов с СРК-З, хотя имеется слабая доказательная база в поддержку этого утверждения.
Россия. В целом, несмотря на достаточно длительный период применения пищевых волокон в лечении СРК, их эффективность остается неоднозначной. Назначение псиллиума приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить к усилению симптомов.
12. Не использовать спазмолитики для лечения общих симптомов СРК (условная рекомендация; низкое качество доказательств).
США. Спазмолитики — одни из наиболее часто используемых средств лечения СРК. Они расслабляют гладкие мышцы кишечника, тем самым снижая моторику ЖКТ. Доступно множество различных препаратов, включая прямые релаксанты гладких мышц, антагонисты кальция, производные скополамина и комбинированные препараты. Для СРК (речь идет о спазмолитиках, доступных в США) доступны три спазмолитика — дицикломин, гиосциамин и гиосцин, однако имеются только ограниченные данные, подтверждающие пользу от их применения. Побочные эффекты от их применения очень распространены, особенно среди пожилых людей.
Россия. Спазмолитики рекомендованы для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК согласно Римским критериям IV пересмотра.
При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида; кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК. Также мебеверин обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении.
13. Использовать перечную мяту для облегчения общих симптомов СРК (условная рекомендация; низкое качество доказательств).
США. Мята перечная (Mentha piperita) — популярное натуральное растительное средство при СРК. Клинические преимущества масла перечной мяты для пациентов с СРК чаще всего объясняются блокадой L-ментолом кальциевых каналов и сопутствующим расслаблением гладких мышц. Другие возможные механизмы: модуляция работы рецепторов висцеральной чувствительности, прямое противомикробное и противовоспалительное действие, модуляция психосоциального стресса. Таким образом, масло мяты перечной может способствовать уменьшению общих симптомов и боли в животе у пациентов с СРК. По большей части, масло перечной мяты хорошо переносится, однако у некоторых пациентов может вызывать изжогу.
Россия. К препаратам комбинированного действия растительного происхождения для лечения СРК относится STW 5, который получен путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая). В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено многоцелевое действие STW 5: нормализация моторики различных отделов ЖКТ, снижение висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии.
14. Не использовать пробиотики для лечения общих симптомов СРК (условная рекомендация; очень низкий уровень доказательности).
США. Использование пробиотиков в качестве потенциального средства лечения СРК увеличилось за последнее десятилетие. Однако оценить преимущества пробиотиков в лечении СРК сложно — исследования пробиотиков при СРК включали коктейли из одного или нескольких организмов и почти всегда были небольшими, одноцентровыми и не соответствовали строгим стандартам достижения конечных точек исследований.
В нескольких крупных исследованиях с участием пациентов с СРК сообщалось о преимуществах определенных штаммов пробиотиков по влиянию на боль в животе при СКР, но по действию на вздутие живота ни одна категория пробиотиков не показала преимуществ.
Россия. Для лечения пациентов СРК разработан и применяется препарат, содержащий Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus. Эффективность препарата в отношении облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула доказана в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях.
15. Не использовать препараты с ПЭГ для облегчения общих симптомов СРК у людей с СРК-З (условная рекомендация; низкое качество доказательств).
США. Полиэтиленгликоль (ПЭГ) — относительно недорогое, доступное осмотическое слабительное, отпускаемое без рецепта, которое одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США. Его эффективность при СРК-З не подтверждена результатами исследований. Таким образом, несмотря на долгосрочную безопасность и эффективность ПЭГ для лечения хронического запора даже у наиболее уязвимых субъектов (пожилых людей и детей), нет доказательств того, что ПЭГ облегчает боль в животе и, следовательно, общие симптомы у пациентов с СРК-З.
Россия. К наиболее изученным представителям группы осмотических слабительных препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол) и лактулоза, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных СРК с преобладанием запоров на фоне приема ПЭГ и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо.
16. Использовать активаторы хлоридных каналов для лечения общих симптомов СРК-З (сильная рекомендация; умеренное качество доказательств).
США. Любипростон — это аналог простагландина E1 местного действия, он увеличивает секрецию и перистальтику кишечника. Любипростон одобрен FDA для лечения женщин с СРК-З в дозировке 8 мкг при приеме два раза в день.
По данным исследований положительный ответ на любипростон поддерживался или возрастал с течением времени.
Наиболее частые побочные эффекты: диарея, тошнота. Тошноту можно снизить, принимая любипростон во время еды.
Россия. Нет данных.
17. Использовать активаторы гуанилатциклазы для лечения общих симптомов СРК-З (сильная рекомендация; высокое качество доказательств).
США. Агонисты гуанилатциклазы-C (GC-C) нацелены на рецепторы GC-C, находящиеся в апикальных мембранах эпителиальных клеток кишечника. В настоящее время существует 2 одобренных в США средства для лечения СРК-З — линаклотид 290 мкг и плеканатид 3 мг. Оба активируют рецепторы GC-C, увеличивая секрецию кишечной жидкости и перистальтику, при этом доклинические исследования выявили снижение активации висцеральных ноцицептивных нейронов. Недавний сравнительный анализ показывает, что оба препарата сравнительно эффективны, безопасны и хорошо переносятся.
Наиболее частое нежелательное явление, возникшее в результате лечения, — диарея. Оно возникало примерно у 20% лиц, получавших линаклотид, по сравнению с 3%, получавших плацебо.
Россия. Нет данных.
18. Использовать агонист 5-HT4 тегасерод для лечения симптомов СРК-З у женщин моложе 65 лет с более чем одним фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые не реагировали должным образом на стимуляторы моторики (условная рекомендация; низкое качество доказательств).
США. Серотонин (5-HT) является жизненно важным нейромедиатором, который модулирует моторную и сенсорную функцию желудочно-кишечного тракта. Стимуляция рецептора серотонина типа 4 (5-HT4) инициирует перистальтический рефлекс и ускоряет транзит через ЖКТ. Проведено многонациональное двойное слепое плацебо-контролируемое 12-недельное испытание, в ходе которого 881 пациент принимали либо тегасерод (2 или 6 мг два раза в день), либо плацебо. Первичная конечная точка облегчения симптомов была достигнута у 46,4 и 50% пациентов, получавших тегасерод по 2 и 6 мг два раза в день, соответственно, по сравнению с 36,6% пациентов, получавших плацебо. Через 12 недель пациенты, получавшие дозу 6 мг, но не 2 мг, чаще сообщали об улучшении индивидуальных симптомов боли или дискомфорта. Наиболее частым нежелательным явлением была диарея — у 6% пациентов, получавших тегасерод, по сравнению с 2% пациентов, получавших плацебо.
Тегасерод одобрен FDA для лечения СРК-З у женщин моложе 65 лет. Он противопоказан пациентам с более чем 1 фактором риска ССЗ.
Россия. При отсутствии эффекта на фоне приема слабительных препаратов целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов, в частности, прукалоприд. Препарат одобрен для лечения хронических запоров у женщин, в том числе и при СРК-З, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения.
19. Не использовать секвестранты желчных кислот для лечения общих симптомов СРК-Д (условная рекомендация; очень низкий уровень доказательности).
США. Мальабсорбция желчных кислот (МЖК) — это состояние, характеризующееся неспособностью реабсорбировать достаточное количество желчных кислот в подвздошной кишке. Избыток желчной кислоты в толстой кишке подвергается воздействию кишечной флоры, что приводит к выработке вторичных желчных кислот, которые могут увеличивать секрецию жидкости в толстой кишке и привести к диарее. Существует подгруппа пациентов СРК-Д с признаками МЖК. Имеется необходимость в методологически строгих и адекватных исследованиях секвестрантов желчных кислот у пациентов с СРК-Д. Ввиду отсутствия широкодоступных и надежных тестов на наличие мальабсорбции и отсутствия контролируемых исследований секвестрантов желчных кислот у пациентов с СРК-Д, использование этих методов лечения должно оставаться на усмотрение лечащего врача.
Россия. Нет данных.
20. Использовать рифаксимин для лечения общих симптомов СРК-Д (сильная рекомендация; умеренный уровень доказательности).
США. Рифаксимин — неабсорбируемый антибиотик, одобренный FDA для лечения пациентов с СРК-Д. Лечение рифаксимином основано на гипотезе о том, что часть пациентов с СРК-Д имеет аномальный микробиом. Эффект от применения этого препарата подтверждено многочисленными клиническими испытаниями.
Безопасность была дополнительно проверена в отношении развития бактериальной устойчивости. Даже после трех курсов лечения рифаксимином в микробиоме не наблюдалось стабильной резистентности.
Таким образом, рифаксимин является эффективным и безопасным выбором для лечения пациентов с симптомами СРК-Д.
Россия. Препараты для купирования диареи включают невсасывающийся антибиотик рифаксимин.
Согласно данным метаанализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. Применение рифаксимина может быть рекомендовано для лечения СРК.
21. Использовать алосетрон для облегчения общих симптомов СРК-Д у женщин с тяжелыми симптомами, которым не подошла традиционная терапия (условная рекомендация; низкое качество доказательств).
США. Серотонин (5-HT) играет важную роль в регулировании висцеральных ощущений и моторики. Алосетрон является антагонистом рецепторов 5-HT3, основным механизмом его действия при лечении СРК-Д — замедление кишечного транзита. Два недавних метаанализа подтвердили эффективность алозетрона при СРК-Д.
Данные подтверждают возможность использования алосетрона для облегчения общих симптомов у женщин с тяжелой формой СРК-Д, когда другие виды терапии оказались безуспешными. В пределах небольшого терапевтического окна (0,5–1 мг 2 раза в день) применение алозетрона представляется безопасным, с низким риском развития тяжелого запора или ишемического колита.
Россия. Нет данных.
22. Использовать смешанные агонисты/антагонисты опиоидов для лечения общих симптомов СРК-Д (условная рекомендация; умеренное качество доказательств).
США. Элуксадолин — это собой смешанный агонист мю- и каппа-опиоидных рецепторов и антагонист дельта-опиоидных рецепторов периферического действия, одобренный для лечения мужчин и женщин с СРК-Д. Рекомендуемая доза составляет 100 мг перорально, хотя для некоторых пациентов рекомендуется более низкая доза (75 мг). Наиболее частым нежелательным явлением был запор в течение первых 3 месяцев лечения. Рандомизированное проспективное исследование и ретроспективный анализ показали, что препарат также элуксадолин улучшает симптомы у пациентов с СРК-Д, которым ранее не помогало лечение лоперамидом. Лоперамид не рекомендуется в качестве препарата первой линии для лечения симптомов СРК-Д, потому что он снижает диарею, но не улучшает общие симптомы СРК. Элуксадолин противопоказан некоторым пациентам с риском развития панкреатита и дисфункцией сфинктера Одди.
Россия. Препараты комбинированного действия применяют для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, в частности, агонисты периферических опиоидных рецепторов.
Препарат группы агонистов периферических опиоидных рецепторов — тримебутин — безопасен при длительном применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии. При сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли.
Лоперамид снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. Уровень достоверности доказательств эффективности приема лоперамида относится ко 2-й категории, уровень убедительности рекомендаций некоторые авторы относят к категории А, при диарее без боли, и категории С, при боли в животе.
23. Использовать ТЦА для лечения общих симптомов СРК (сильная рекомендация; умеренное качество доказательств).
США. СРК характеризуется наличием боли в животе в сочетании с аномальным функционированием кишечника, запором, диареей или и тем, и другим. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — это класс препаратов, который включает амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин. Считается, что ТЦА облегчают висцеральные и центральные боли, воздействуя на норадреналиновые и дофаминергические рецепторы, а также уменьшают боль в животе из-за своего антихолинергического действия. В более высоких дозах ТЦА могут замедлять транзит через ЖКТ, улучшая симптомы диареи у некоторых пациентов. Психологический стресс может также снизиться под воздействием на дофаминергические и норадреналиновые рецепторы.
Метаанализ 6 клинических исследований показал, что нежелательные явления значительно чаще возникали при приеме ТЦА, чем при приеме плацебо, причем чаще всего — сонливость и сухость во рту.
Врачам рекомендуется ознакомиться с различными типами ТЦА, чтобы оценить эффективность и побочные эффекты. Назначения пациентам следует начинать с низкой дозы (например, 10 мг амитриптилина или 10 мг дезипрамина) с постепенным повышением дозы для достижения терапевтического облегчения симптомов при минимизации побочных эффектов.
Россия. Антидепрессанты: для уменьшения боли в животе — на выбор: дезипрамин в дозе 25–100 мг 4 раза в день, пароксетин 10–40 мг 4 раза в день, сертралин 25–100 мг 4 раза в день, циталопрам 10–40 мг 4 раза в день, согласно Римским критериям IV пересмотра.
Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты при лечении СРК. При назначении ТЦА могут возникать такие побочные эффекты, как сухость во рту, сонливость и сердцебиение.
24. Использовать психотерапию для лечения общих симптомов СРК (условная рекомендация; очень низкое качество доказательств).
США. Психотерапия, эффективная при лечении депрессии, тревоги и хронической боли, может быть адаптирована для управления основными симптомами СРК, включая боль в животе, измененные привычки кишечника и качество жизни, связанное с СРК.
Психотерапия, направленная на кишечник, которая включает когнитивно-поведенческую терапию и кишечную гипнотерапию, снижает тяжесть симптомов СРК, воздействуя на когнитивные и аффективные факторы. Примерами когнитивно-аффективных факторов, отрицательно влияющих на СРК, являются страх перед симптомами, катастрофическая боль, повышенная бдительность, соматизация и чувствительность к стрессу.
Предлагается использовать психотерапию в сочетании с другими методами лечения СРК у эмоционально стабильных пациентов, которые демонстрируют когнитивно-аффективные факторы, влияющие на симптомы СРК. Психотерапия не зависит от подтипа СРК, и может применяться при СРК-М и СРК-Н, для которых доступно меньше фармакологических методов лечения.
Россия. На этапе реабилитации отмечено, что поскольку СРК — хроническое заболевание, ассоциированное с рядом эмоциональных нарушений и в большинстве случаев требующее длительного течения, то показана психотерапия.
Также при неэффективности медикаментозного (симптоматического) лечения СРК гастроэнтерологом рекомендуется консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения.
При оценке психотерапевтических методик определено, что успешными оказались когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия, мультикомпонентная психотерапия.
Не было достигнуто достоверного улучшения в самочувствии пациентов при проведении релаксационной терапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, бихевиоральной психотерапии, проводимой онлайн, психотерапии, направленной на управление факторами стресса, медитативных психотерапевтических практик.
25. Не использовать трансплантат фекалий для лечения глобальных симптомов СРК (сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
США. Изменения микробиома кишечника играют роль в возникновении симптомов у некоторых пациентов с СРК. Трансплантация фекальной микробиоты (FMT), методика, при которой собственный микробиом толстой кишки человека дополняется микробиомом донора, является эффективным средством лечения рецидивирующего колита, вызванного C. difficile. Однако доказательства в поддержку FMT для лечения СРК ограниченны и имеют очень низкое качество, и поэтому этот метод не может быть рекомендован в настоящее время.
Россия. Нет данных.
Выводы о сравнении рекомендаций
+
Американские и российские эксперты признали, что необходимо продолжить изучение методов диагностики и лечения СРК. Планируют изучить роль кишечной микробиоты в развитии заболевания, определить причины абдоминальной боли, составить перечень биомаркеров для оценки эффективности лечения.
Основные расхождения в лечении между рекомендациями России и США касаются применения спазмолитиков при СРК, пробиотиков и полиэтиленгликоля (ПЭГ). В Российских рекомендациях нет данных по применению при СРК активаторов хлоридных каналов, активаторов гуанилатциклазы, секвестрантов желчных кислот и алосетрона.
Список литературы — во вложении
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!