Агранулоцитоз- резкое снижение зернистых форм лейкоцитов

ЗАНЯТИЕ    19-е

 

ТЕМА: ПАТОЛОГИЯ БЕЛОЙ КРОВИ.

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ и ЛЕЙКОПЕНИИ

 

Цель занятия: Изучить количественные и качественные изменения лейкоцитов при различных патологических состояниях          

      Нарушения со стороны белой крови, так же как и нарушения со стороны красной крови характеризуются количественными и качественными их изменениями.

В норме количество лейкоцитов составляет довольно постоянную величину : 5-7 х 10 в 1 мм крови. Количество их может меняться в течение суток,  к концу дня до 10000, зависит от приема пищи и трудовой деятельности организма. Поэтому забор крови  проводится утром до приема пищи.

Регуляция состава белой крови осуществляется с участием ЦНС. Промежуточным звеном в регуляции лейкоцитов крови и лейкопоэза является вегетативная нервная система и эндокринные железы.

Клональные методы исследования показали, что накопленные вековые гематологические данные требуют пересмотра. 95% клеток морфологически изученных не участвуют в постоянной регуляции. Как известно, в гемопоэзе различают несколько уровней. Начало гемопоэзу дает -1- СТВОЛОВАЯ клетка - единственная которая способна к самоподдержанию.

2 - Второй уровень- это полипотентные клетки предшественники миело- и лимфопоэза.

Следующий 3-ий уровень представлен УНИПОТЕНТНЫМИ клетками, способными к пролиферации и дифференциации. Именно на этом уровне происходит основная количественная регуляция кроветворения                                        

4 - Следующий уровень - это морфологически распознаваемые бластные клетки. 

Как известно, все лейкоциты делят на зернистые и незернистые формы. Каждая из них имеет особенности кинетики. Зернистые клетки- гранулоциты проходят как бы 3 стадии в гранулоцитопоззе.

В 1 стадии включен период от начальной ПСК – полипотентной стволовой клетки до миелобласта.

Во 2-ой стадии идет развитие морфологически распознаваемых предшественников (МБ, Пм, Мц), которые делятся и дифференцируются.

 В 3 стадии происходит созревание неделящихся клеток.
Как и в генезе красной крови созревание клеток белой крови идет по линии созревания ядра и созревания цитоплазмы. Предшественники зернистых лейкоцитов зернистости не имеют. Появляется она лишь на стадии промиелоцита и носит название зернистости неспецифической. Специфичность зернистости определяется ее окраской и ее размерами. Зернистость может быть оксифильной (эозинофильной), базофильной и нейтрофильной. Зернистость крупная и мелкая. В промиелоците зернистость имеется всех видов. А далее миелоциты и промиелоциты  уже нейтрофильные ,эозинофильные и т.д.

Клетки периферической крови в лабораторной практике группируют в ЛЕЙКОЦИТАРНУЮ ФОРМУЛУ, т.е определяют процентное содержание отдельных видов лейкоцитов. Показатели в лейкоформуле представляются в процентах (относительный показатель) и в количестве клеток каждого вида в 1 мм3 крови (абсолютный показатель).

Кроме того, в лейкоформуле определяется ЯДЕРНЫЙ ИНДЕКС среди нейтрофилов - для вычисления особенностей регенеративо- дегенеративных изменений среди нейтрофилов периферической крови. Ядерный индекс- отношение Миелоцитов  + Юные + П\я к С\Я = 0,05 - 0,08.                                 

В среднем в норме 0,065.

В регуляции гранулоцитопоэза большую роль играет КСФ, вырабатываемый моноцитами и макрофагами, предварительно стимулированными Т- лимфоцитами. Гранулоцитарный кейлон, выделенный из зрелых  и полузрелых нейтрофилов, способен обратимо подавлять синтез ДНК, осуществляя таким образом отрицательную обратную связь. Выявлен также  АНТИКЕЙЛОН, который является стимулятором гранулопоэза, и , действуя в физиологических концентрациях, усиливает синтез ДНК в предшественниках гранулоцитов. Есть данные и о стимуляции гранулопоэза продуктами распада    нейтрофилов.

РЕГУЛЯЦИЯ:

Существует тонкая физиологическая саморегуляция процессов созревания, элиминации и распределения гранулоцитов в циркулирующей крови, поддерживающая в норме равновесие во всей лейкопоэтической системе.

Процессы пролиферациии, созревания и дифференциации, по-видимому, находятся под преимущественным влиянием гуморальных и гормональных факторов. Выход же лейкоцитов из К\М в периферическую кровь, как и их распределение в циркуляции обусловлен состоянием ВЕГЕТАТИВНЫХ регуляторных механизмов.

Существуют  А) С т и м у л я т о р ы г е м о п о э а

        и          Б) И н г и б и т о р ы

К А\ относят 1) КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИЙ ФАКТОР (К С Ф ) находящийся в к\м, в сыворотке, в моче, в легких

2) АНДРОГЕНЫ                                           

  К Б) относят 1) ПРОСТАГЛАНДИН Е- антогонист КСФ

2) КЕЙЛОНЫ - химические вещества сигналы- регулирующие клеточную пролиферацию по принципу отрицательной обратной связи.

Они находятся в тех же тканях ( эритроцитах, гранулоцитах).

Гранулоцитарные кейлоны (ГК) ингибируют синтез ДНК (но не РНК). Они взаимодействуют с рецепторами клеточной мембраны (после обработки трипсином клетки теряли способность взаимодействовать с ГК).

МЕХАНИЗМ ГК- 1) связывают рецепторы на мембранах

2) тормозят вхождение Са в клетки

3)  блокирует активность ЦАМ-азы

4) выключают механизмы расщепления ц-АМФ т.е. тормозят      метаболические процессы и синтез ДНК.

Большинство гранулоцитов - НЕЙТРОФИЛЫ. В физиологических условиях нейтрофилы распределяются приблизительно равномерно между  к р а е в ы м ( пристеночным, маргинальным) и ц и р к у л и р у ю щ и м пулом. Мобилизация нейтрофилов из краевого пула происходит при волнении, мышечной нагрузке, после приема пищи - ПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ физиологический лейкоцитоз. После короткой циркуляции в сосудистом русле ( от 2 до 34 часов) нейтрофилы мигрируют в ткани где осуществляют свои основные функции по фагоцитозу микробных тел и клеточного детрита. В ЦИРКУЛЯЦИЮ ИЗ ТКАНЕЙ ГРАНУЛОЦИТЫ НЕ ВОЗВРАЩАЮТСЯ.

 Как известно, гранулоциты образуются в К\М, Здесь клетки остаются от 6 до 10 дней, развиваясь от незрелой стадии до момента выброса их в периферическую кровь.                              

 Условно гранулоциты костного мозга могут быть разделены на две группы:

1) клетки незрелые, способные к делению (миелобласты, промиелоциты, миелоциты) 

2) Клетки, вызревающие перед выбросом их в периферическую кровь, неспособные к делению ( метамиелоциты, п\я и с\я)

Первая группа- п р о л и ф е р ат и в н ы й п у л.

Вторая - б о л ь ш о й п у л з р е л ы х гранулоцитов к\м, являющимся основным хранилищем гранулоцитов, поступающих в периферическую кровь. Это костномозговой резерв зрелых гранулоцитов в 20-25 раз превышает количество гранулоцитов находящихся в циркулирующей крови и в 6-9 раз больше пролиферативного пула.

В циркуляции гранулоцитов имеется ряд особенностей-

а) прилипание к капиллярным ложам

б) краевой ток

в) секвестрация в различных местах циркуляции

г) миграция через капиллярную стенку в ткани

Кстати, наиболее выражен маргинальный слой в сосудах легких, печени и селезенки, кишечника, составляя значительное «лейкоцитарное ДЕПО».

  Особый класс гранулоцитов - ЭОЗИНОФИЛЫ- которые отличаются своим происхождением, строением, спектром энзимов, кинетикой и своеобразной ролью в адаптационных реакциях. В диаметре 12-17 мкм. На поверхности рецепторы для аггрегированного IgG количество которых увеличивается при активации. Содержание эозинофилов в тканях человека в 100 раз превышает содержание в крови. Эозинофилы могут ВОЗВРАЩАТЬСЯ В КРОВОТОК ИЗ ТКАНЕЙ.

 КИНЕТИКА ЛИМФОПОЭЗА

Лимфопоэз- сложная система морфологически похожих, но функционально разных популяций,  где участвуют:                                             

1- КОСТНЫЙ МОЗГ- где вырабатываются родоначальные клетки В и Т лимфоцитов

2- ПЕРВИЧНЫЕ или ЦЕНТРАЛЬНЫЕ лимфоидные органы

                       ( ТИМУС И СЕЛЕЗЕНКА)

3- ВТОРИЧНЫЕ или ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ лимфоидные органы  (ЛИМФОУЗЛЫ,  СЕЛЕЗЕНКА)

nа н т и г е н о з а в и с и м а я дифференцировка

А- Клетки предшественники В-лимфоцитов, образуясь в К\М из ПСК уходят в ЛИМФОУЗЛЫ и СЕЛЕЗЕНКУ. В- лимфоциты имеют Ig- рецепторы. АГ действуют на рецепторы- вызывая клональную пролиферацию, переходят в ПЛАЗМАТИЧЕСКУЮ клетку и синтезируют антитела.

В- Часть родоначальных лимфатических клеток из К\М в тимус, где образуются Т-зависимые лимфоциты и идут в периферическую кровь .

Т- эффекторы ГЗТ вырабатывают ЛИМФОКИНЫ. К ним относятся:

1-Фактор стимуляции бластрансформации. Усиливают сенсибилизацию к антигену действуя на незрелые клетки тимуса

2- Фактор торможения бласттрансформации и синтеза ДНК

3- Фактор переноса препятствует развитию толерантности

4- Фактор агрегации макрофагов- усиливающий цитотоксичность. Бактерицидность агрегацию макрофагов

5-Фактор торможения миграции макрофагов

6-Фактор,  тормозящий адгезию макрофагов

7-Фактор торможения миграции лейкоцитов

8-Хемотоксические факторы

9-Колониестимулирующий  фактор

10-Фибробластактивирующий фактор

11-Лимфотоксин

12-Иммунный интерферон

                                     

М О Н О Ц И Т Ы и МАКРОФАГИ

Моноциты происходят из гранулоцитарно-моноцитарной клетки предшественницы, а макрофаги - из моноцитов, поступающих из кровяного русла в ткани

 Появившийся в к\м моноцит находится здесь около 30 часов, затем он делится, не образуя костно-мозгового резерва, в отличие от гранулоцитов и выходит в кровь. В крови моноцит созревает. Ядро его становится из круглого сначала бобовидным. Затем лопастным. Выйдя из кровяного русла моноцит больше не способен вернуться в циркуляцию.

 Макрофаги разных тканей имеют общие особенности. Они продуцируют более 40 веществ (простагландин Е, КСФ, компоненты комплемента С2,С3, С5,С6,С7, тромбопластин, интерферон, лизоцим, фибронектин, эндогенный пироген и др.

 

Патологические проявления, касающиеся количественных

изменений - это ЛЕЙКОЦИТОЗЫ и ЛЕЙКОПЕНИИ.

ЛЕЙКОЦИТОЗ- увеличение общего количества лейкоцитов свыше нормы Различают:

А) ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ

Б) ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ

Каждый из них может быть:

 а) Перераспределеительным

 б) Реактивным

 Если у э р и т р о ц и т о в только 10% в депо, то у лейкоцитов только 2% циркулируют в крови; приблизительно столько же - пристеночный пул

и 94-95% в виде резерва в К\М , капиллярах легких, селезенке, печени.

ПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ лейкоцитоз -это перераспределение между циркулирующим пулом и пристеночным. Этот лейкоцитоз носит временный характер и не сопровождается выбросом молодых форм  указывающих на регенерацию

РЕАКТИВНЫЙ лейкоцитоз- ответ на усиление функции костного мозга- действие ЛЕЙКОПОЭТИНОВ:

КСФ. - это стимуляторы

и КЕЙЛОНЫ- - ингибиторы ( см выше )

ФИЗИОЛОГИЧ ПЕРЕРАСПРЕД ЛЕЙКОЦИТОЗ-

1-Пищеварительный ( через 1.5-2 ч )

2-Миогенный ( при физ.  нагрузке)

3- эмоции

М е х а н и з м:

 1- всасывание чужеродных продуктов- действие на рецепторы лейкоцитов- лейкоцитоз

2- При мышечной  нагрузке происходит повышение  активности САС,  увеличение  количества АДРЕНАЛИНА.

3-   Стресс: Рецепторы к Адреналину на Лейкоцитах – цАМФ в лейкоцитах - .ЛЕЙКОЦИТОЗ

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

1) П е р е р а с п р е д е л и т - шок, коллапс, судорожный синдром, после кровопотери

2) Р е а к т и в н ы й все остальные

3) При ЛЕЙКОЗАХ  

ПО М О Р Ф О Л О Г И И

БАЗОФИЛИЯ- кроме давно известных наблюдений-

1) ХР  миелолейкоз.

2) Гемофилия.

3) Болезнь ВАКЕЗА, а также при

4) Микседеме

5)  во время овуляции,

6)  на протяжении беременности и

7) в состоянии стресса

8) Язвенный колит

9) Оспа

10)  Дефицит железа

11)  Рак легких

12)  После спленэктомии

13)  Эстрогены и антитиреоидные препараты - увеличение

                                  

4.   С Н И Ж Е Н И Е- АКТГ,  Рентген,

Н Е Й Т Р О Ф И Л Е З

1- Острые инфекции, особенно кокковые, а также вызванные определенными бациллами, грибами, спирохетами паразитами и некоторыми вирусами

2- Неинфекционные воспалит реакции - ожоги, ишемические некрозы. Подагра

3- И н т о к с и к а ц и и

 а- метаболическая( уремия, диабет, эклампсия )

 б -отравления химикатами,  лекарствами

4- Острые кровотечения

5- Злокачественные новообразования

Механизм развития связан с воздействием КСФ на лейкопоэтинчувствительные клетки с воздействием Кортикостероидов. Активация ПОЛ

Э О З И Н О Ф И Л И Я

1 Аллергические заболевания

 2-Кожные заболевания - пузырчатка лишай

3- Паразитарные инвазии

4- Инфекционно- аллергические заболевания- скарлатина

5- Опухоли

6- Облучение

Миграция и активация эозинофилов под влиянием хемотаксических факторов разного происхождения( Простагландин Д, нейтрофилы, гельминты). Под действием этих факторов происходит активация эозинофилов - на них увеличивается количество Fc - рецепторов и рецептооров для компонентов комплемента, а так же количество малых гранул в цитоплазме. Активация завершается фагоцитозом и дегрануляцией. Последняя сопровождается выходом ферментов эозинофилов ( гистаминазы, арилсульфатазы), секрецией простогландинов Е1 и Е2.                                                                                                                                    Роль эозинофилов - предупреждают проникновение антигена в сосудистое русло, те против генерализации иммунного ответа. Функциональная нагрузка у эозинофлов особенно велика при развитии реакций ГНТ. Под влиянием хемотаксических факторов выделяемых сенсибилизированными Т- лимфоцитами эозинофилы мигрируют к месту реакции на самых ранних

этапах ее развития, В период миграции и инфильтрации происходит усиленное созревание эозинофилов, накопление в них ферментов и увеличение кол-ва рецепторов к компонентам комплемента и IgЕ комплексам. Реализация реакции немедленного типа- заключающаяся во взаимодействии Ig-E - антител с аллергеном на поверхности тучных клеток и приводящая к выходу субстанции анафилаксии и гистамина, вызывает активацию и ответ эозинофилов. ОТВЕТ ЭОЗИНОФИЛОВ - выделение серии инактивирующих ферментов – гистаминазы, арилсульфатазы —медленно реагирующую субстанцию анафилаксии .

Фосфолипаза D инактивирует ФАТ и препятствует выходу серотонина из тромбоцитов. Эозинофилы могут фагоцитировать гранулы, выделяемые тучными клетками, препятствуя выходу из гранул гепарина и протеаз.

После всестороннего подавления РНТ эозинофилы способствуют восстановлению тучных клеток, выполняя при этом репаративную функцию.

Основная функция эозинофилов в ПРОТИВОГЕЛЬМИНТНОМ  иммунитете состоит в цитотоксическом эффекте, КОТОРЫЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ по антителозависимому механизму. Особое значение придается IgE- антителам. В процессе иммунного ответа на инвазию они появляются последними. Активированный эозинофил участвуя в реакции имеет большое сродство к рецепторам специфическим. При контакте такого эозинофила с личинками происходит его дегрануляция и отложения на поверхности ее большого количества основного белка и пероксидаз, обладающих цитолитическим действием.

 Л И М Ф О Ц И Т О З- увеличение числа лимфоцитов в крови больше 4,0 х 10-9\л

Ф и з и о л о г и ч е с к и й-

1- у детей первых 10 лет жизни

2- у вегетарианцев

3- после физической нагрузки

П а т о л о г и ч е с к и й-

1.Лимфопрлиферативные заболевания

2.Острые инфекционные и паразитарные заболевания

3.Вирусные инфекции ( Эпштейн-Барр, герпес П типа, аденовирусы, инфекц гепатит, ВИЧ)

4.Хронические инфекции - туберкулез, лепра

5.Хронические неинфекционные заболевания ( тириотоксикоз, аутоиммунные и опухолевые заболевания)

  Длительный Л может быть связан также с аллергическими заболеваниями, гипосплениизмом и др причинами. При эндокринных расстройствах типа- евнухоидизм, миксидема, акромегалия.

 Транзиторный кратковременный Л может быть при травмах, инфарктах миокарда, эпилепсии.

Л при острых состояниях очень кратковременный, возникает сразу после повреждения и продолжается около 2 ч.

МОНОЦИТОЗ- более 0,8х 10-9\л

У мужчин кол-во М всегда немного выше , чем у женщин.

Причины абсолютных моноцитозов:

1.Ге м а т о л о г и ч е с к и е заболевания

2.1-некоторые лейкозы ( миелолейкоз)

3.гемолитические анемии

4.идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

5.хронические нейтропении

       а-семейная доброкачественная

       б-циклическая                                                                  в-наследственная у детей

     г- гипопластическая

5-после удаления селезенки

П. Воспалительные и иммунные нарушения:

1. коллагенозы

а- ревматоидный артрит

б- СКВ

в- дерматомиозит

г- узелковый периартрит

2- Заболевания Ж К Т

а-алкогольное поражение печени

б- неспецифический язвенный колит

в- спру

3.- Инфекционные заболевания

а- острые бактериальные

б- туберкулез

в- сифилис

г.подостр септический эндокардит

4. Негематологические опухоли

5. Другие причины

а- профвредности

б- лечение глюкокортикоидами

у 90 % больных со злокачественными новообразованиями имеется повышенное содержание М. крови, причем этот моноцитоз на зависит отналичия метастазов

                         - А -

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕЙКОПЕНИЙ

Независимо от этиологического момента в основе развития лейкопении всегда лежит то или нарушение в жизненном цикле лейкоцитов, их нормальной кинетики

      КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОПЕНИЙ

1.Лейкопении, связанные с уменьшением продукции лейкоцитов в костном мозге :

1.Гипопластическое состояние

 

2.Метаплазия костного мозга:

а)системная патология ;

б)вытеснение к\м первич и вторич злокач опухолями

 

3.Токсическое и токсикоаллергическое воздействие на к\м:

а) химические в-ва ( бензол , золото, мышьяк и др)

б) радиация;

в) лекарственные препараты (салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики)

г) грибок заражающий злаки (6-ladosporium zusarium sporotrochioidus)

 

4/ Наследственные и врожденные нейтропении:

а) врожденная наследственная нейтропения грудных детей;

б)аглобулинемия, дисгаммаглобулинемия.

в) семейная нейтропения, вызванная дефицитом плазменного фактора

 г)циклическая нейтропения

д) хроническая доброкачественная семейная нейтропения.

 

1.Дефицитные лейкопении

а) лейкрпении при железо, в-12 и фолиеводефицитных анемиях;

б) нейтропении грудных детей, вызванные неправильным вскарливанием

П. Лейкопении, связанные с задержкой выхода нейтрофилов (элиминации) из костного мозга.

1. Лейкопеническая форма острого ллейкоза.

2. Гиперспленизм.

                                                 

 

                                   - Б -

Ш. Лейкопении, связанные с повышенным разрушением лейкоцитов:

3. Иммунные нейтропении:

А) нейтропении новорожденных

Б) лекарственные;

В) при болезнях с аутоагрессией

 

4. Хроническая детская доброкачественная нейтропения

 

5. Лейкопении при инфекциях и обширных воспалительных процессах.

 

1У. Перераспределительные лейкопении:

1. Условнорефлекторные и пищеварительные перераспределительные лейкоцитарные реакции

2. Перераспределение лейкоцитов под влиянием ваготропных веществ при шоке, ознобе, коллапсе, различ. невротических реакциях.

6. Лейкопения инноценс- безвредня лейкопения.

 Довольно часто у совершенно здоровых людей, как и у лиц с различными соматическими заболеваниями, протекающими на фоне вегетативных нарушений, выявляются лейкопении ( до 2000 в 1 мм ) с нейтропенией и и относительным лимфоцитозом. Подобные состояния могут наблюдаться в течение нескольких лет или всей жизни, характеризуются хорошим общим самочуствием и отсутствием признаков инфекционных осложнений, обычно свойственных патололгическим нейтропеническим состояниям. Отсутствие четких диагностических критериев лейкопения ИННОЦЕНС нередко служит поводом к переоценке вредного влияния факторов внешней среды и ошибочному установлению диагнозов – «лекарственная лейкопения»,  

« лучевая болезнь», « аутоиммунная лейкопения».                                           

                              

Известны функциональные лейкопении при различных заболеваниях, сопровождающихся СПЛЕНОМЕГАЛИЕЙ и явлениями ГИПЕРСПЛЕНИЗМА.

Гиперспленизм – понятие чисто функциональное. Клинические проявления гиперспленизма связаны с нарушением влияния селезенки на костный мозг, т.к селезенка служит как бы «блоком» между костным мозгом и кровью. Костный мозг при этом, сохраняя свою активность и богатство клеточными элементами гранулоцитарного ряда, находится в состоянии функционального торможения, что нарушает процессы созревания и элиминации зрелых нейтрофилов в периферическую кровь.

 ВОПРОС о патогенетической связи НЕДОСТАТКА ЖЕЛЕЗА и лейкопении. На высоте железодефицитной наблюдается снижение функциональных свойств зрелых гранулоциов, выражающееся в уменьшении содержания г л и к о г е н а и п е р о к с и д а з ы

 

 Механизм развития лейкопении при железодефиц анемии следует искать в особенностях к\м кроветворения. У большинства больных удавалось обнаружить г и п е р п л а з и ю  К\м с преобладанием клеток э р и т р о и д н о г о ряда.

Кроме того,  установлен при этом эндогенный дефицит б е л к о в и в и т а м и н о в.

Эозинопения - стрессы, действие глюкортикоидных препаратов, острое гнойное воспаление

Нейтропения- болезнь Боткина, бруцеллез, брюшной тиф, действие сульфамидных препаратов, грипп

Лимфоцитопения-облучение, стесс, глюкортикриды

Моноцитопения

 

Агранулоцитоз- резкое снижение зернистых форм лейкоцитов

Панмиелофтиз- чахотка к\м. Апластическая анемия, агранулоцитоз                  И тромбоцитопения. 

                                       


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 218;