ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Кемеровский областной медицинский колледж»
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
стационарного больного
Наименование медицинской организации: __________________________________
Дата поступления
Дата взятия на курацию
Дата выписки
Отделение, палата
Переведен
Проведено койко- дней
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Побочное действие лекарств
ФИО.
Возраст (полных лет, для детей до 1 года- месяца.- дней)
Постоянное место жительство
Мать - Ф.И.О, возраст
Место работы
Отец - Ф.И.О, возраст
Место работы
Детское учреждение (школа)
Кем направлен
Врачебный диагноз
Куратор Ф.И.О __________________________
Группа, курс_____________________________
Ф.И.О. методического рук- ля ______________
МЕДИЦИНСКОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Источник информации(подчеркнуть) пациент, родственники, медицинские
документы, медперсонал, др.
2. Причины обращения в медицинскую организацию:
мнение больного (матери) о состоянии ____________________________________
ожидаемый результат ___________________________________________________
Проблемы, угрожающие жизни _______________________________________
4. История болезни:
Когда началась _________________________________________________________
Как началась ___________________________________________________________
|
|
Как протекла___________________________________________________________
Предшествующие факторы_______________________________________________
Обращался к врачу______________________________________________________
Проходил обследование _________________________________________________
Лечение (эффективность) ________________________________________________
5. История жизни:
- роды срочные, до срока, после срока (подчеркнуть)
- масса, рост при рождении ________________________________________________
- динамика физического развития: - рост с нормальной, избыточной, дефицитом
массы (подчеркнуть)
- НПР: соответствовало, опережало, отставал, наблюдается у психоневролога (подчеркнуть)
- физическое воспитание - (занятия спортом, гимнастикой)
- профилактические прививки - привит по возрасту, не привит, привит с нарушением графика (подчеркнуть)
- перенесенные заболевания (детские инфекции, травмы, хронические заболевания)____________________________________________________________
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи ________________________________________________
лекарств_____________________________________________________________
бытовой химии _______________________________________________________
растения, домашняя пыль и др.__________________________________________
- вредные привычки: больного, членов семьи:
курение _____________________________________________________________
алкоголь ___________________________________________________________________
|
|
- наследственность: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, хронические
заболевания внутренних органов, туберкулез кожно-венерические (подчеркнуть)
Социальный анамнез
- бытовые условия (удовлетворительные, неудовлетворительные)
- состав семьи (полная, один из родителей, опекунство, дом интернат)
(подчеркнуть)
- психологическая обстановка в семье: конфликты, стрессы, единство (нет) педагогических приемов воспитания, уважение к ребенку (подчеркнуть)
Объективное сестринское обследование
Показатели жизнедеятельности | Оценка | ||||||
1.Потребность - дышать: - число дыханий в минуту ___________________________________ - частота пульса в минуту____________________________________ - пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть) - АД ммр.ст. ______________________________________________ 1. Носовое дыхание (свободное, затрудненное) Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть). 2. Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть). 3. Кашель. Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть) 4. Мокрота. Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть) 5. Одышка.
Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке. Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть). 6. Приступ удушья. 7. Потребность в подаче увлажненного кислорода. Комментарии:
8. Потребность в специальном положении в постели (ортопное), постуральном дренаже. Комментарий:
9. Потребность в санации дыхательных путей. Комментарий:
10. Потребность в вибрационном массаже грудной клетки. Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | ||||||
2. Потребность – есть, пить 1. Характер вскармливания: грудное, смешанное, искусственное (подчеркнуть). 2. Режим кормления. Комментарий:
3. Продукты заменяющие грудное молоко. Комментарий:
4. Техника кормления (зонд, бутылочка "рожок", грудное вскармливание Комментарий:
5. Нарушение аппетита. Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пищи - какой?) Комментарий:
6. Может ли употреблять пищу самостоятельно. Комментарий:
7. Жажда. Комментарий: сколько выпивает жидкости, сухость во рту,
отказывается от питья (подчеркнуть)
8. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта (здоровая, молочница). Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный, кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть) 9. Отрыжка. Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть). 10. Изжога. Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает изжогу? (подчеркнуть)
11. Тошнота. Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера. 12. Рвота, срыгивание. Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвота натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть) 13. Состояние и количество зубов: верхних…, нижних…, полностью. Кариес. Комментарий:
14. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты. Комментарий: номер лечебного стола.
15. Врожденные дефекты губы, твердого неба ("заячья губа", "волчья пасть". Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | ||||||
3. Потребность – выделять 1.Нарушениемочеиспускания. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): – Свободное, затрудненное – Частота мочеиспусканий днем и ночью – Количество мочи за сутки….. мл – Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива») – Наличие крови в моче – Недержание мочи (дневное, ночное) – Пользуется горшком самостоятельно, требуется высаживание
2. Нарушение функционирования кишечника. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): – Стул регулярный, нерегулярный – Запоры, поносы – Жжение, зуд в области заднего прохода, зияние ануса – Наличие патологических примесей в кале (каких?) – Удерживает кал, сам садится на горшок, требуется высаживание
| Да. Нет. Да. Нет. | ||||||
4. Потребность - двигаться 1. Назначенный двигательный режим: свободный, палатный, полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть)
2. Боли в конечностях, суставах. Комментарий: - характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть) - припухлость суставов, изменение цвета, местная температура - (подчеркнуть) - затруднение при движении, скованность. Комментарий: в каких суставах? 3. Перемещение. Комментарий: ходит сам (а), не ходит (подчеркнуть). | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | ||||||
5. Потребность- расти. Оценка физического развития: масса тела..... …….., рост………., окружность головы………., грудной клетки………. Заключение: | |||||||
6. Потребность - спать, отдыхать 1. Обычная картина сна. Комментарий: - продолжительность дневного сна, ночного сна - засыпание; медленное, спокойное, быстрое, неспокойное (подчеркнуть) - сон глубокий, прерывистый, спокойный, не спокойный (подчеркнуть) 2. Спит с подушкой, без подушки - число одеял - температура воздуха в палате - наличие света - наличие шума - любимые игрушки Комментарий:
3. Привычный вид отдыха, любимые увлечения, занятия, хобби: чтение, лепка, рисование, игрушки, подвижные и настольные игры (подчеркнуть), другое:
4. Предпочтительный вид отдыха. Комментарий:
5. Есть ли возможность отдыхать? Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | ||||||
7. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться. 1. Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с болезныо(подчеркнуть, дополнить): - Может ли одеваться, раздеваться сам - Достаточно ли одежды (есть ли смена белья пижама, выбор одежды).
2. 3аботится ли о своей внешности. Комментарий:
3. Способность выполнять самостоятельно: | Да. Нет.
Да. Нет.
Да. Нет.
| ||||||
да | нет | с помощью | с трудом | ||||
- мытьё всего тела (ванна, душ) - одевание - причесывание - умывание - подмывание - стрижка ногтей - ухаживание за полостью рта | |||||||
4. Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить): - цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с мраморностью) - толщина подкожно- жировой складки на уровне пупка (см) - степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность (подчеркнуть) - язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть)
5. Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить): - чистые, неопрятные (подчеркнуть) (форма, окраска, исчерченность, ломкость)
6. Состояние волос (подчеркнуть, дополнить): - ломкость, тусклость, выпадают - чистые, неопрятные | |||||||
8. Потребность - поддерживать температуру тела. 1. Температура тела: - утром - вечером 2. 0зноб 3. Пот 4. Переносимость холода, жары, духоты 5. Требуется ли физические методы охлаждения Комментарий: | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. | ||||||
9. Потребность- развиваться, бытьв безопасности 1. Имеются ли какие- либо двигательные отклонения Комментарий:
2. Имеются ли какие- либо сенсорные отклонения Комментарий:
3. Имеются какие- либо трудности в понимании Комментарий:
4. Ориентирован ли во времени и пространстве Комментарий:
5. Отклонения в психической деятельности. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): - понимание - принятие лекарств (самостоятельно или при помощи взрослого) - выполнение врачебных назначений - соблюдение режима - физиологические отсутствие навыков безопасности.
6. Способность учиться и трудиться сохранены. Комментарий:
7. Есть ли потребность в работе, учебе. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): - Приносит ли работа, учеба удовольствие. - Желание учиться - Оценки, получаемые в школе.
8. Есть ли возможность реализовывать свои увлечения. Комментарий:
9. Разговорный язык, владеет речью. Комментарий: - правильное произношение - заикание - сколько слов произносит (если ребенок младшего возраста) 10. Имеются ли какие- либо трудности при общении.
11. Носит ли ребенок очки, контактные линзы. Комментарий:
12. Оценка НПР по возрастным линиям развития. Группа НПР детей раннего возраста. | Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. |
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА.
Параметры наблюдения наблюдения | дата | ||||||
Сознание | |||||||
настроение | |||||||
аппетит | |||||||
Прием пищи: - самостоятельно - требуется помощь - стол № | |||||||
Сон - нормальный - нарушен | |||||||
Температура: - утро - вечер | |||||||
Режим: - постельный - полупостельный - свободный | |||||||
ЧД | |||||||
одышка | |||||||
кашель | |||||||
пульс | |||||||
АД | |||||||
боль | |||||||
выпито | |||||||
Выделено мочи | |||||||
стул | |||||||
вес | |||||||
Личная гигиена: - самостоятельно - требуется помощь - наличие предметов ухода | |||||||
Посещение, помощь семьи |
Подпись медсестры
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
нарушено удовлетворение потребностей:
Данные лабораторных, инструментальных исследований подтверждающих диагноз.
Проблемы пациента:
• Угрожающие жизни
• Социальные
• Соматические
Функциональные потребности | Настоящие проблемы | Потенциальные проблемы |
Дыхание | ||
Питье и питание | ||
Физиологические отправления | ||
Движение бодрствование и общение | ||
Поддержка температуры тела | ||
Потребность быть чистым, рациональная одежда | ||
Обеспечение безопасности | ||
Расти, развиваться |
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Характеристика | 1 | 2 | 3 | 4 |
название | ||||
Группа препаратов Фармакологическое действие | ||||
Показания | ||||
Побочные действия | ||||
Способ применения (время). | ||||
Доза высшая разовая назначения | ||||
Особенности введения | ||||
Как переносит пациент | ||||
Помощь при признаках передозировки |
ИТОГ СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
- перевод пациента (куда)
- выписка домой (с улучшением выздоровлением)
- летальный исход
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ:
1. Необходимость дальнейшего ухода (при сохранении проблем со здоровьем)
2. Лечебное питание
3. Характер бодрствования, ограничение двигательной активности.
4. Организация режима дня.
5. Здоровый образ жизни - прогулки, закаливание, отрицание вредных привычек, доступные физические упражнения.
6. Срок диспансерного наблюдения.
Карта сестринского ухода
Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________________________________________
Дата, Проблемы | Цели (краткосрочные, долгосрочные) | План сестринского вмешательства | Реализация (зависимая, независимая, взаимозависимая | Оценка |
Подпись медицинской сестры_______________________
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 666; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!