Надпочечниковая недостаточность

Занятие 24

 

ТЕМА: ПАТОЛОГИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-

АДРЕНОКОРТИКАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (ГГАКС). ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

 

Кора надпочечников.

Кора надпочечников является источником трех различных типов стероидных гормонов: глюкокортикодов, минералокортикоидов и андрогенов. Глюкокортикоды - важ­нейшие адаптивные гормоны, играющие чрезвычайно важную роль в обеспечении резистентности организма к действию различных неблагоприятных факторов. При их участии осуществля­ется регуляция воспаления, иммунных реакций и обменных процессов в организме. Минерало-кортикоиды - регулируют экскрецию калия почками и способствуют поддержанию нормально­го объема крови и величины артериального давления. Андрогены - мужские половые стероид-ные гормоны, которые вырабатываются также и в гонадах.

Основной глюкокортикоидный гормон,рецепторы к которому обнаружены во всех тканях - кортизол. Регуляция его секреции опосредована продукцией в гипоталамусе кортико-либерина, который через гипоталамо-гипофизарно-портальную систему доставляется в перед­нюю долю гипофиза, где стимулирует выработку и секрецию АКТГ кортикотропными клетка­ми. Стимуляция АКТГ возможна также большими дозами аргинин-вазопрессина (АДГ).Конечный продукт этого синтеза - кортизол реализует механизм отрицательной обратной связи, являясь мощным факто­ром, подавляющим работу ГГАКС. Воспалительные цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли) усиливают секрецию кортиколиберина и АДГ с последующим возрастанием секреции АКТГ и кортизола. Кортизол же подавляет воспалительную реакцию и высвобождение цитокинов. Эти данные предполагают существование дополнительной петли обратной связи, регу­лирующей секрецию кортизола

Минералкортикоидный гормон - альдостерон циркулирует в крови в несвязанном со­стоянии. В дистальном отделе нефрона в и области собирательных трубочек альдостерон сти­мулирует реабсорбцию ионов натрия и экскрецию ионов калия и ионов водорода. Конечным результатом действия альдостерона является обмен трех ионов Na⁺ на два иона К⁺ и один ион Н⁺. Секреция альдостерона регулируется тремя механизмами Главные регуляторы сек­реции - концентрация К⁺ в сыворотке крови и активность ренин-ангиотензиновой системы. Оп­ределенную (хотя и относительно небольшую роль) в регуляции секреции альдостерона играет АКТГ.

Андрогены надпочечников - дигидроэпиандростерон, его сульфат и андростендион. Все эти соединения слабые андрогены, но в периферических тканях способны превращаться в сильный андроген - тестостерон. Вклад андрогенов надпочечников в общий андрогенный пул взрослого мужчины незначителен по сравнению с андрогенными эффектами тестостерона, вы­рабатываемого яичками. Однако, у взрослых женщин кора надпочечников - основной источник андрогенов, играющих роль в поддержании нормального роста волос в подмышечных областях, на лобке, и, возможно, в формировании либидо. Продукция андрогенов надпочечниками сти­мулируется АКТГ, хотя не исключаются и другие факторы регуляции.

Мозговое вещество надпочечников.

Мозговое вещество надпочечников- источник катехоламинов: адреналина, норадре-налина и дофимина, которые синтезируются также в головном мозге и в окончаниях посган-глионарных симпатических нервов. Мозговое вещество надпочечников иннервируется преган-глионарными симпатическими волокнами, оканчивающимися непосредственно на хромаффин-ных клетках. Таким образом, главным стимулятором секреции мозгового вещества надпочеч­ников является выделяемый преганглионарными симпатическими волокнами нейротрансмиттер - ацетилхолин

Реализация эффектов катехоламинов (адреналина и норадреналина) опосредуется а и Р -адренорецепторами. При этом считается, что а-рецепторы обладают равной чувствительностью к адреналину и норадреналину, тогда как р-рецепторы сильнее реагируют на адреналин и, как правило, менее чувствительны к норадреналину. В свою очередь, а-адренорецепторы подраз­деляются на oti и а.2, а Р - адренорецепторы на Pi, Pi и Рз.

Сравнительное влияние катехоламинов на некоторые функциональные системы орга­низма и обмен веществ представлено в табл. .

Табл. Физиологические эффекты катехоламинов(Дж.Ф. Лейкок, П.Г. Вайс, 2000)

 

Исследуемый параметр	Катехоламины	Направленность изменений
Частота сердечных сокращений (ЧСС)	Адреналин Норадреналин	Повышение (Pi-R) Повышение (Pi-R)
Сила сердечных сокращений	Адреналин Норадреналин	Повышение (Pi-R) Повышение (Pi-R)
Коронарный кровоток	Адреналин   Норадреналин	Возможность увеличения у человека не­известна Возможность увеличения у человека не­известна
Кровеносные сосуды кожи, сли­зистых и внутренних органов	Адреналин Норадреналин	Сужение  Сужение
Кровеносные сосуды скелетной мускулатуры	Адреналин Норадреналин	Расширение (p2-R) Сужение (apR)
Периферическое сопротивление кровотоку	Адреналин Норадреналин	Снижение Повышение
Систолическое давление	Адреналин Норадреналин	Повышение Повышение
Диастолическое давление	Адреналин Норадреналин	Нормальное* или снижается Повышается
Среднее артериальное давление	Адреналин   Норадреналин	Нормальное или незначительно повыша­ется Повышается**
Тонус бронхов	Адреналин Норадреналин	Выражение снижается (pi-R) Снижается менее значительно (Pi-R)
Перистальтика кишечника	Адреналин Норадреналин	Снижается Снижается
ЦНС	Адреналин Норадреналин	Активация ретикулярной формации, ды­хательного центра. Чувство страха Слабое влияние.

            Физиологические эффекты катехоламинов(Дж.Ф. Лейкок, П.Г. Вайс, 2000)

 

Исследуемый параметр	Катехоламины	Направленность изменений
Кровь	Адреналин Норадреналин	Повышение времени свертывания Влияние отсутствует
Гликогенолиз	Адреналин Норадреналин	Стимуляция (P-R) Стимуляция менее выражена ((3-R)
Липолиз	Адреналин Норадреналин	Стимуляция (P-R) Стимуляция менее выражена ((3-R)
Секреция инсулина, опосредо­ванная глюкозой	Адреналин Норадреналин	Угнетение (|3-R) Угнетение ((3-R)

* Отсутствие снижения диастолического давления в условиях падения ОПС под влиянием адреналина обусловлено возрастанием ударного объема сердца.

** Повышение среднего артериального давления стимулирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты, откуда возбуждающие импульсы поступают в центр продолговатого мозга, рефлекторно замедляющего (че­рез блуждающий нерв)деятельность сердца. При этом влияние вагуса пересиливает исходную тахикардию.

Гиперкортицизм

Гиперкортицизм - увеличение продукции кортикостероидов. Гиперкортицизм разли­чают (Е.И. Марова, 1999):

• эндогенный (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Иценко-Кушинга);

• экзогенный (ятрогенный синдром Иценко-Кушинга при длительном применении синтетических кортикостероидов);

• функциональный (при ожирении, депрессии, алкоголизме, заболеваниях печени, са­харном диабете, беременности).

Болезнь Иценко-Кушинга - заболевание, связанное с гиперсекрецией адренокорти-котропного гормона (АКТГ) гипофизарного происхождения (вторичный эндогенный гипер­кортицизм).

Синдром Иценко-Кушинга - гиперкортицизм, обусловленный патологией самих надпочечников, проявляющийся нерегулируемой избыточной секрецией ими кортизона (первичный эндогенный гиперкортицизм).

Соотношение частоты распространенности гипофизарного и надпочечникового гипер-кортицизма 4:1.

Этиология болезни Иценко-Кушинга в 90% случаев связана с микроаденомой гипофи­за, в 5-7% - с макроаденомой, обусловливающими повышенную продукцию АКТГ. В остальных случаях - с неопухолевой гиперплазией кортикотропных клеток (Н. Штерн, М. Так, 1999).

Этиология синдрома Иценко-Кушинга обусловлена опухолями коры надпочечников (аденома, рак) или гиперплазией (узловая, мелкоузелковая) коры надпочечников (Н. Штерн, М. Так, 1999).

Патогенез болезни Иценко-Кушинга связывают со спонтанной опухолевой трансфор­мацией кортикотропных клеток, приводящей к развитию АКТГ - секретирующей аденомы. Со­гласно другой точке зрения, гиперплазия и опухолевая трансформация кортикотропных клеток могут быть вызваны гиперсекрецией кортиколиберина в гипоталамусе, т.е. являться следствием нарушений нейрогуморальных механизмов, контролирующих функцию ГГАКС. Полагают, что эти нарушения происходят в ЦНС в виде регуляторного дисбаланса серотонин- и дофаминерги-ческих систем, в основе которого лежит уменьшение дофаминергических влияний (тормозящих секрецию кортиколиберина) и, увеличение роли серотонинергической регуляции, усиливающей секрецию кортиколиберина (В.В. Потемкин, 1999). Вместе с тем, высказывается мнение о том, что стимуляция адренокортикотропных клеток может быть не связана с гипоталамусом, а иметь «первичное» происхождение, обусловленное мутацией в этих клетках гена, кодирующего G-белок, трансдуцирующего сигнал кортиколиберина. В этом случае даже при нормальном со­держании кортиколиберина, кортикотропоциты будут активированы так, как если бы оно было повышенным (А.Ш. Зайчик, В.П. Чурилов, 2000). В последние годы роль в развитии заболевания придается иммунным факторам, а также наследственной предрасположенности, о чем сви­детельствует выделение некоторых гаплотипов главного комплекса гистосовместимости (МНС), рассматриваемых как «специфические» маркеры для данного заболевания (В.В. Потем­кин, 1999). Независимо от конкретного механизма центральным звеном патогенеза болез­ни Иценко-Кушиша является нерегулируемая избыточная секреция АКТГ в аденогипо-фше, и, соответственно, повышенная продукция глюкокортикоидов в коре надпочечни­ков.При этом чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам сни­жается, т.е. нарушается механизм отрицательной обратной связи.В результате повышенный уровень кортизола не устраняет усиленную секрецию АКТГ.

Патогенез надпочечникового синдрома Иценко-Кушинга обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией кортизола самой опухолью надпочечников. При этом, поскольку меха­низм отрицательной обратной связи не нарушен, уровень АКТГ в плазме понижен.

Патогенез клинических проявлений болезни Иценко-Кушинга и синдрома Иценко-Кушинга сходен. В его основе лежат глюко- и минералокортикоидные эффекты, связанные с повышенной продукцией гормонов корой надпочечников(рис .).

Основными проявлениями глюкокортикодных эффектов являются стероидный диабет, стероидная иммунодепрессия, артериальная гипертензия, усиленный катаболизм белка, «ку-шингоидное» ожирение, развитие системного остеопороза. Минералкортикоидные эффекты при эндогенном гиперкортицизме реализуются в виде развития гиперволемии, метаболического алкалоза, гипокалиемии, электролитно-стероидной кардиопатии. Последняя на фоне артериаль­ной гипертензии приводит к развитию недостаточности кровообращения.

Наиболее характерной чертой гиперкортицизма, отмеченной у 94% больных, считается особая форма вторичного ожирения, названная по характеру распределения жира «централь­ной». Жир накапливается на животе, в сальниках, вокруг абдоминальных внутренностей, в над­ключичной и задне-шейной областях, между лопаток. При этом конечности истончаются (мы­шечная атрофия), что делает внешность больного весьма характерной. Столь неравномерное отложение жира отражает особенности распределения глюкокортикоидных, инсулиновых и ан-дрогенных рецепторов в различных адипоцитах. Основная причина «центрального» распреде­ления жира при болезни Иценко-Кушинга связана с избытком глюкокортикоидных рецепторов в центрально расположенных липоцитах (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2000).

Патогенез системного остеопороза при эндогенном гиперкортицизме сложен и склады­вается как из нарушений кальциевого обмена (отрицательный баланс кальция), так и из подав­ления кос гнообразующей функции остеобластов, приводящей к нарушению образования кост­ного магрикса и минерализации кости. Развивающийся на фоне гипокальциемии вторичный ги-перпаратиреоз, напротив, активирует деятельность остеокластов, что способствует резорбции -костной ткани Такой маркер костеобразования как остеокальцин при болезни Иценко-Кушинга значительно снижен .

Стероидный диабет имеет в своей основе глюкокортикоидную активацию глюконеогене-за, реализующуюся через повышение уровня участвующих в этом процессе аминокислот (ката-болический эффект гормонов), а также путем прямого активирующего воздействия глюкокор­тикоидов на ферменты, определяющие интенсивность этого процесса (например, на глюкозо-6-фосфатазу).

Надпочечниковая недостаточность

Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипо-кортицизм) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (В.В. Фадеев, Г.А. Мельничен-ко, 2001). Дефицит гормонов мозгового вещества надпочечников в патогенезе надпочечниковой недостаточности, по имеющимся на сегодняшний день представлениям, значения не имеет.

По течению различают острую и хроническую надпочечниковую недостаточность.

Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) -ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и/или значительным снижением функциональных резервов коры над­почечников (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2001).

Этиология. Наиболее частыми причинами острой надпочечниковой надостаточности являются:

• декомпенсация различных форм хронической надпочечниковой недостаточности;

• синдром отмены глюкокортикоидов;

• острая гипофизарная недостаточность;

• декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников;

• адреналэктомия;

• двустороннее кровоизлияние в надпочечники.

Патогенез. Декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности определяет­ся повышенной чувствительностью организма к различным стрессорам, на фоне которых (чаще всего инфекции) происходит срыв компенсации. ОНН при синдроме отмены обусловлена от­сутствием адекватного выброса АКТГ в ответ на стрессор, вследствие длительного медикаментозного подавления его секреции при использовании глюкокортикоидных препаратов. В пато­генезе ОНН в результате геморрагического инфаркта надпочечников наибольшее значение придается синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) на фоне острых септических состояний (синдром Уотерхауса-Фридериксена). В по­давляющем большинстве случаев этот синдром развивается у детей и наиболее частой причи­ной его развития является менингококковый сепсис. ОНН, как следствие геморрагического ин­фаркта надпочечников может развиться при антифосфолипидном синдроме и на фоне терапии антикоагулянтами. Развитие во всех этих случаях геморрагического инфракта связано с особен­ностями ангиоархитектоники надпочечников, каждый из которых получает кровь по 25-30 ар­териям, имея только одну центральную вену. Ее тромбоз ведет к значительному полнокровию и кровоизлиянию (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2001).

Ведущим проявлением любой формы ОНН вне зависимости от причины и меха­низма развития является критическая циркуляторная недостаточность вследствие дейст­вия на организм всевозможных стрессорных факторов на фоне отсутствия адаптивных эффек­тов кортикостероидов. Нарушения гемодинамики носят разный характер, включая как гипово-лемический вариант (снижение преднагрузки и сократительной активности миокарда в сочета­нии с повышением системной венозной резистентности), так и гипердинамический шок (высо­кий сердечный выброс и снижение периферической сосудистой резистентности), который ана­логичен септическому шоку.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) - клинический синдром, обу­словленный прогрессирующим, постепенно развивающимся снижением функции коры надпо­чечников.

В соответствии с начальной локализацией патологического процесса выделяет:

• первичную надпочечниковую недостаточность, обусловленную деструкцией коры надпочечников;

• вторичную надпочечниковую недостаточность, развивающуюся в результате дефи­цита АКТГ;

• третичную надпочечниковую недостаточность, развивающуюся в результате дефици­та кортиколиберина при поражении гипоталамуса.

Хроническая надпочечниковая недостаточность, вызванная деструктивными про­цессами в коре надпочечников называется болезнью Аддисона.

Этиология. Основная причина первичной хронической надпочечниковой недостаточно­сти - аутоиммунная деструкция коры надпочечников (80-90% случаев). До 10% заболеваний обусловлены туберкулезным поражением надпочечников и в 6-10% случаев заболевание вызва­но действием других причин: адренолейкодистрофией, ВИЧ-инфекцией, грибковыми пораже­ниями (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2001).

Патогенез. В основепатогенеза первичной хронической надпочечниковой недостаточ­ности лежит абсолютный дефицит кортикостероидов(рис. ). Наиболее тяжелые метаболи­ческие сдвиги развиваются вследствие дефицита основного минералокортикоида - альдостеро-на, что приводит к обезвоживанию организма, гиповолемии, гипотонии, снижению СКФ, ре-тенционной азотемии, гиперкалиемии, гипоосмолярной дегидратации. Дефицит кортизона -основного адаптогенного гормона приводит к снижению сопротивляемости организма к раз­личным стрессорам, на фоне которых (чаще всего инфекций) происходит декомпенсация ХНН. Выпадает стимулирующее влияние кортизола на глюконеогенез, а также отсутствуют его пер-миссивные эффекты в отношении тиреоидных гормонов и катехо л аминов. Снижение продук­ции андрогенов способствует падению массы тела, нарушению функции половых желез. Гипер­пигментация косней - наиболее известный и типичный симптом болезни Аддисона, который па­тогенетически связан с гиперсекрецией АКТГ и его предшественника - проопиомеланокортина. Как известно, из последнего, помимо АКТГ в избытке образуется меланоцитстимулирующий гормон.

• синдром Барттера, избыток простагландина Е2, сопровождающиеся первичной ги­перплазией юкста-гломерулярного аппарата;

• опухоли, автономно секретирующие ренин;

• беременность (экстрогены стимулируют продукцию ангиотензиногена и ренина, а прогестины снижают эффективность действия альдостерона.

Патогенез. По определению вторичный гиперальдостеронизм протекает при высоком уровне ренина и активной ренин-ангиотензиновой стимуляции продукции минералкортикоидов. Уровни альдостерона при вторичном альдостеронизме выше, чем при первичном. Патогенез формирования нарушений, связанных с избыточной продукцией минералкортикоидов при вто­ричном гиперальдостеронизме, в целом, соответствует таковому при первичном.

Адрено-генитальный синдром

Адрено-генитальный синдром - врожденная виршизирующая гиперплазия коры надпочечников, подчеркивающая действие адреналовых андрогенов на наружные половые органы (Г.И. Козлов, 1991).

Этиология. Синдром генетически обусловлен и выражается в недостаточности фер­ментных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов, что вызывает повышенное выде­ление АКТГ, который стимулирует кору надпочечников, синтезирующую при данном заболе­вании, в основном, андрогены.

Патогенез. Нарушения биосинтеза кортикостероидов начинается во внутриутробном периоде и клиническая картина формируется в зависимости от генетического дефекта фермент­ной системы (табл. ). В соответствии с преобладающими проявлениями выделяют три клини­ческих формы данного синдрома, встречающиеся в клинической практике' вирилъную, сольте-ряющую и гипертоническую (Г.И. Козлов, 1991)

Вирильная или неосложненная форма характеризуется симптомами, зависящими от дей­ствия надпочечниковых андрогенов, без заметных проявлений глюкокортикоидной и минерал-кортикоидной недостаточности. Эта форма возникает обычно при умеренном дефиците фер­мента 21-гидроксилазы. Характеризуется врожденной вирилизацией наружных гениталий у девочек, преждевременным физическим и половым развитием больных обоего пола. У девочек - по гетеросексуальному типу, у мальчиков по изосексуальному.

Сольтеряющая форма связана с более глубоким дефицитом фермента 21-гидроксилазы, когда нарушается образование не только глюкокортикоидов, но и минералкортикоидов. Чаще всего наблюдается у детей. Возможно выделение дополнительных вариантов сольтеряющей формы: без андрогенизации и без выраженной вирилизации, которые обычно связаны с дефи­цитом ферментов Зр-ол-дегидрогеназы и 18-гидроксилазы. Кроме признаков, характерных для неосложненной вирильной формы, проявляются нарушения электролитного обмена (гипонат-риемия, гиперкалиемия, гипотония, дегидратация). Отсутствие своевременного лечения может привести к гибели при явлениях коллапса. С возрастом при правильной терапии все явления могут быть полностью компенсированы.

Гипертоническая форма возникает при дефиците 11|3-гидроксилазы. Характеризуется стойким повышением артериального давления, зависящего от поступления в кровь 11-декоксикортикостерона. Регистрируются признаки, характерные для гипертонической болезни: расширение границ сердца, изменение сосудов глазного дна, белок в моче.

 

Табл.

---

Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 306; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!