Алгоритм (порядок) действий врача при переливании крови

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ

 

КАБАРДИНО - БАЛКАРСКИЙ ГОСУНИВЕРСИТЕТ им. Х.М.БЕРБЕКОВА

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

 

Л. Б. КАНЦАЛИЕВ, А. А. ТЕУВОВ, А. М. БАЗИЕВ, Э.И.СОЛТАНОВ

ОСНОВЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

(учебное пособие)

 

 

 

НАЛЬЧИК – 2008

Рецензент- доктор медицинских наук, профессор Б.А.Мизаушев.

Под редакцией Канцалиева Леона Борисовича - заведующего кафедрой общей хирургии КБГУ, доктора медицинских наук, профессора.

 

 

 

Переливание крови и ее компонентов - процедура простая в техническом отношении и, благодаря этому, получила широкое распространение в медицинской практике. Однако техническая простота гемотрансфузии таит в себе определенные опасности, связанные с трансплантацией любой живой ткани иного лица. Переливание крови, по своей сути, та же пересадка органов. Перелитая кровь в организме реципиента может вызвать многочисленные осложнения, а так же ввести в действие сложные механизмы иммунологических реакций, что в конечном итоге может закончиться тяжелыми, а иногда даже смертельными последствиями.

Поэтому в последние годы вопросы гемотрансфузии в корне пересмотрены. Сегодня полностью отказались от переливания цельной крови, значительно сужены показания к переливанию компонентов крови. Трансфузия эритроцитной, тромбоцитной, лейкоцитной массы, замороженной плазмы, альбумина, криопреципитата и многих других препаратов крови оказывает больший эффект при ряде патологических состояний, чем переливание цельной крови.

Исходя из этого, становится понятным, почему тщательное изучение основ гемотрансфузиологии является обязательным условием подготовки врача любой специальности.

Настоящее учебное пособие преследует цель облегчить ориентировку студентов и молодых врачей в многочисленной литературе, инструкциях по переливанию компонентов крови.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ.

Исследованиями Ландштейнера и его учеников было установлено, что человечество не является однородным, а делится на четыре разные серологические группы. Реакции изоагглютинации, положенные в основу деления людей по группам крови, рассматриваются как реакции иммунитета, а агглютинационные свойства эритроцитов обусловлены антигенами, которые имеют в сыворотке соответствующие антитела.

В настоящее время известно 10 генетических систем групп крови, в составе которых обнаружено около 100 эритроцитарных антигенов, более 90 антигенов лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы крови. Однако значение этих систем в переливании не равноценно. Поэтому в современной гемотрансфузиологии определяются только некоторые наиболее важные и часто встречающиеся антигены (агглютиногены А, В, Rh, О, М, N и др.).

 

СВОЙСТВА АГГЛЮТИНОГЕНОВ

В современной иммунологии антиген рассматривают как биологическое вещество, имеющее различную химическую структуру, различную величину молекул и, что наиболее существенно, попадая в организм, обладающее способностью вызывать в нем образование антител.

По химической природе агглютиногены представляют собой полипептиды, состоящиеизрасположенных цепочкой многочисленных аминокислот. Строение каждого агглютиногена определяется составом этих аминокислот, а также числом и формой полипептидных цепочек. Агглютиногены в эритроцитах связаны непосредственно со стромой .

При действии на эритроциты дистиллированной воды последние разрушаются и агглютиногены переходят в раствор, т. е. агглютиногены хорошо растворяются в воде. Они являются довольно термостабильными веществами. При высушивании эритроцитов агглютиногены сохраняют свои специфические свойства еще несколько месяцев. После воздействия на эритроциты протеолитического фермента - трипсина - они делаются более чувствительными и быстрее дают агглютинацию. Агглютиногены передаются по наследству, они постоянны на протяжении всей жизни данного лица, в сущности, не зависят от внешней среды организма и, как правило, нормально развиты уже к моменту рождения.

СВОЙСТВА АГГЛЮТИНИНОВ

Антитела - это особые плазменные глобулины, которые обладают свойством вступать в комбинацию с соответствующими им клеточными или жидкими субстанциями (антигенами) и образовывать комплекс "антиген - антитело".

Антитела бывают холодовые и тепловые, в зависимости от температуры, при которой проявляются их оптимальное действие.

Холодовыми называются такие антитела, действие которых проявляется наиболее сильно при температуре от 0 до 18" С, а тепловые те, которые активны при 37°С.

Агглютинины - антитела, которые агглютинируют эритроциты с соответствующими агглютиногенами и приводят к их разрушению иногда всего за несколько минут.

Агглютинины сыворотки находятся в глобулиновой фракции. Нагревание сыворотки в течение часа при 56 - 60° С не разрушает агглютининов, но при более высокой температуре они уничтожаются. Низкие температуры не оказывают на них действия. Повторные замораживания и оттаивания сыворотки не разрушают агглютининов. Добавление различных консервирующих веществ ( борной кислоты, тимола, фенола, хлороформа, эфира и др.) также не разрушает агглютинины.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО.

В эритроцитах содержатся агглютиногены, а в сыворотке - агглютинины. Реакция агглютинации наступает тогда, когда агглютиноген, находящийся в эритроцитах, встречает в сыворотке соответствующий агглютинин .

Существуют два агглютиногена, обозначенные А и В и соответственно этому два агглютинина: анти - А и анти - В, названные для краткости α и β.

В эритроцитах агглютиногены могут быть по одному или оба вместе, или совершенно отсутствовать: точно так же и в сыворотке агглютинины могут быть по одному или оба вместе, или отсутствовать.

Исходя из этого сочетания, у людей выделяется четыре основные группы крови: О (I), А (II), В (III), АВ (IV).

Группа О (I). Эритроциты этой группы не содержат агглютиногенов А и В. Сыворотка же содержит в себе оба агглютинина α и β.

Группа А (II). В эритроцитах этой группы содержится агглютиноген А, а в сыворотке агглютинин α .

Группа В (III) . Здесь в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке - агглютинин β.

Группа АВО (IV). Эритроциты этой группы содержат оба агглютиногена , а сыворотка не содержит никаких агглютининов .

Касаясь четырех групп крови, следует отметить, что агглютинин А подразделяется на две категории: А1 и А2.

Вариант А1 встречается приблизительно в 80 % и характеризуется наличием в эритроцитах сильного антигена . У лиц А2, антиген А выражен значительно слабее . Кроме этого выявляются еще три основных класса слабого антигена А (Аз, Ах, Ам)

В группе крови В выделены две группы (Вх и Вм), которые не охватывают всех известных случаев.

Эта разница в антигенной активности не создает дополнительных трудностей при установлении группы крови, если применяются соответственно сильные стандартные сыворотки.

" Опасный универсальный донор "

Переливаемая кровь должна быть одноименной в отношении групповой системы АВО. Только в исключительных случаях допускается переливание крови группы О (I) реципиентам, принадлежащим другой группе. Однако, при этом надо иметь в виду, что в организме донора с группой О (I) могут образоваться иммунные групповые антитела, чаще всего анти - А. Это опасные универсальные доноры. Переливание такой крови , а так же ее сыворотки или плазмы лицам с другой группой крови может вызывать тяжелую реакцию или осложнение .

ПОНЯТИЕ О ТИТРЕ

Производя массовые реакции агглютинации с различными сыворотками и эритроцитами, можно заметить, что в некоторых случаях реакция наступает довольно быстро и выражена, в других слабая и наступает позже. Иначе говоря, чувствительность эритроцитов и сыворотки подвержена значительным колебаниям, т. е.. как сыворотка , так и эритроциты имеют разные титры .Под титром агглютинации понимают то максимальное разведение сыворотки . при котором еще может наступать реакция агглютинации. Пренебрежение титром может привести к ошибкам при определении группы крови. Титр эритроцитов падает при хранении их в каком либо растворе, например, в цитратно - физиологическом . При тяжелой общей инфекции титр сыворотки и эритроцитов резко понижается . Слабый титр сыворотки отмечен при лейкемии. Целый ряд воспалительных процессов резко повышает агглютинационный титр сыворотки эритроцитов. Об этом надо помнить! Для определения групп крови используются стандартные сыворотки с титром 1 : 16 и 1 : 32.

ВИДЫ АГГЛЮТИНАЦИИ

Агглютинация бывает истинной, ложной - «псевдоагглютинация», специфической и неспецифической. Специфическая агглютинация получается в результате соединения одноименных агглютиногена и агглютинина и является истинной.

К неспецифической агглютинации относится, так называемая, «холодовая» агглютинация. Она является истинной, развивается при низкой температуре и зависит от наличия в сыворотке особого холодового агглютинина, который может давать реакцию агглютинации только при низких температурах. Обычно при температуре выше 20°С он никогда агглютинации не дает.

В практической работе необходимо помнить о зависимости реакции агглютинации от температуры. Не учет температурных условий может привести к ошибке.

Реакция агглютинации зависит от степени концентрации солевого раствора, в котором находятся эритроциты. Чем выше концентрация NaCI, тем слабее наступает реакция агглютинации. Об этом надо помнить!

ФЕНОМЕН ТОМСЕНА

Сущность этого феномена, описанного в 1927 году, сводится к следующему. Нестерильно взятые эритроциты, независимо от их групповой принадлежности, простояв в течение суток или более, при комнатной температуре начинают давать агглютинацию с сыворотками всех групп . Это, естественно, может привести к неправильному выводу при определении групповой принадлежности крови, т. к. исследуемая кровь будет трактоваться как принадлежащая к группе АВ (IV) . При 37°С этот феномен не получается, и, наступившая при более низкой температуре, агглютинация в большинстве случаев расходится.

Лучше всего наблюдать феномен Томсена при комнатной температуре. Этот феномен имеет бактериальную природу, но не связан с каким - либо определенным видом бактерий.

 

ПАНАГГЛЮТИНАЦИЯ /АУТОАГГЛЮТИНАЦИЯ/

 

Неспецифическая агглютинация своей крови наблюдается сравнительно редко и носит название панаггютинации или аутоагглютинации. Сущность явления сводится к тому, что сыворотка при комнатной температуре дает агглютинацию со всеми эритроцитами , даже со своими собственными, а эритроциты в то же время дают агглютинацию со всеми сыворотками, даже с сывороткой группы АВ (IV). Подобное явление описано при целом ряде заболеваний (спленомегалия, лейкемия, пернициозная анемия, общая инфекция, цирроз печени, пневмония, нефрозо-нефрит, болезнь Рейно и др.).

Панагглютинация наблюдается только при комнатной температуре. При температуре, близкой к человеческому телу, панагглютинация, как правило, не наблюдается. Обычно панагглютинация, исчезнув при температуре 37°С, вновь появляется при охлаждении. Эритроциты теряют способность давать панагглютинацию, если их подвергнуть действию температуры 450С или отмыть их теплым физиологическим раствором.

 

Сущность этого явления до последнего времени остается невыясненной.

 

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ        КРОВИ СИСТЕМЫ АВО

Существуют три метода определения группы крови:

 

· при помощи стандартных гемагглютинирующих сывороток,

· при помощи стандартных эритроцитов и

· моноклониальными антителами (цоликлонами).

 

В настоящее время групповую принадлежность крови определяют в обязательном порядке перекрестным способом, т.е., стандартными сыворотками и эритроцитами. И только при совпадении результатов диагностируется групповая принадлежность крови.

При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками, в исследуемой крови устанавливают наличие или отсутствие агглютиногенов и, исходя из этого, делают заключение о групповой принадлежности исследуемой крови. Для этого на чистую тарелку, предварительно расчерченную двумя горизонтальными и тремя вертикальными линиями с обозначением групп крови, наносят последовательно различными пипетками по одной крупной капле стандартных сывороток О (I), А (II ) , В (III), АВ (IV) групп двух различных серий . В каждую каплю добавляют по одной маленькой капле (соотношение крови и сыворотки 1 : 10) исследуемой крови .

Сухими стеклянными палочками (палочку каждый раз промывают физиологическим раствором и вытирают насухо), смешивают кровь с сывороткой и засекают время. Тарелку осторожно покачивают. Через три минуты к каждой капле смеси добавляют по 1 капле физиологического раствора и через 5 минут оценивают результаты.

С чувствительными эритроцитами получается лепестковая агглютинация ( кучки эритроцитов имеют вид разорванных лепестков ). При слабом титре сыворотки или пониженной чувствительности эритроцитов кучки их будут мелкие, в виде песчинок (пескообразная агглютинация). При отсутствии агглютинации капля будет иметь гомогенный вид.

Возможны четыре истинные комбинации положительных и отрицательных реакций:

1. Признаков агглютинации нет во всех стандартных сыворотках. Исследуемая кровь в этом случае принадлежит к группе О (I).

 

2. Агглютинация произошла только с сывороткой О (I) и В (III) групп.

С сыворотками А (1I) и АВ (IV) групп агглютинация не произошла.                      Исследуемая кровь принадлежит к группе к А (II).

 

3. В сыворотках О (1) и А (11) групп реакция агглютинации положительна. В сыворотках В(III) и АВ(IV) агглютинация не произошла . Исследуемая кровь относится к группе В (III).

 

4. Все сыворотки за исключением АВ (IV) группы дали положительную реакцию агглютинации. Исследуемую кровь принадлежит к АВ(IV) группе.

При производстве реакции агглютинации требуется особая тщательность, так как может встретиться целый ряд недоразумений и ошибок.

Причины ошибок следующие:

1. Недостаточная тщательность в обращении с пипетками. Для каждой стандартной сыворотки требуется своя пипетка.

2. Невнимательность при смешивании испытуемой крови и стандартной сыворотки.

3. Агглютинация не будет четкой при неправильных соотношениях сыворотки и крови. Нужно помнить основное правило: сыворотки брать больше, крови – меньше.

4. При температуре выше 250С агглютинация резко замедляется и может не наступить вовсе. Нельзя пользоваться теплой посудой.

5. Если в сыворотке или крови имеется слизь, то она может вызвать склеивание эритроцитов и ввести в заблуждение исследователя.

6. Необходимо всегда помнить о возможности псевдоагглютинации, панагглютинации. Поэтому группу крови нужно определять всегда всеми четырьмя стандартными сыворотками не менее двух различных серий.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

определения группы исследуемой крови стандартными гемагтлютинирующими сыворотками

Группа исследуемой крови  

Содержание агглютининов в стандартных гемагглютинирующих сыворотках

 

  (I) α ,β. (II) β ( III ) α (IV) о
0 (I ) - - - -
А ( II ) + - + -
В (III) + + - -
АВ ( IV ) + + + -

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ СТАНДАРТНЫМИ ЭРИТРОЦИТАМИ

Чистую белую тарелку предварительно расчерчивают, как это было указано выше, с обозначением групп крови. В каждую ячейку наносят по маленькой капле стандартных отмытых эритроцитов соответственно обозначениям на тарелке. К каждой капле стандартных эритроцитов добавляют по большой капле ( соотношение 1 : 10 ) сыворотки исследуемой крови и перемешивают . Покачивая тарелку , ждут не менее 5 минут, т. к. из - за низкого титра исследуемой сыворотки агглютинация может наступить позже . В ячейки , в которых произошла агглютинация наносят каплю физиологического раствора и читают результаты.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

определения группы исследуемой крови стандартными эритроцитами

Группы исследуемой крови

Содержание в стандартных эритроцитах агглютиногенов

  (I)0 (II ) А (III) В (IV) AB
0 (I) α ,β - + + +
А (II) β - - + +
В (III) α - + - +
АВ(IV) 0 - - - -

 

Определение группы крови моноклониальными антителами (цоликлонами).

Для определения А и В агглютиногенов эритроцитов используют стандартные реагенты - моноклониальные антитела - цоликлоны анти - А и анти - В . На чистую сухую тарелку наносят по одной большой капле цоликлонов анти - А и анти - В под соответствующими обозначениями , а рядом - по одной маленькой капле ( соотношение 1 : 10 ) исследуемой крови , тщательно их смешивают вымытыми стеклянными палочками и , покачивая тарелку , ждут три минуты . Затем читают результаты.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

определения группы исследуемой крови цоликлонами.

Группы исследуемой крови    

Цоликлоны

 анти – А                                   анти - В

 

0(I)   - -
А (II)   + -
В (III)   - +
АВ (IV)   + +

РЕЗУС-ФАКТОР (RH)

Резус - фактор был открыт в 1940 году Ландштейнером и Винером с помощью сыворотки, полученной от кроликов, иммунизированных эритроцитами обезьян макака резус. Иммунная сыворотка кроликов отличалась способностью агглютинировать эритроциты большинства людей независимо от групповой принадлежности.

Эта реакция агглютинации с человеческими эритроцитами указывала на наличие в них особого антигена, названного резус – фактором (Rh) .

Резус - фактор находится в эритроцитах людей независимо от возраста и пола и не связан с системами А, В, О, М, N.

Установлено наличие резус - фактора в эритроцитах около 85 % людей, кровь которых названа резус положительной (Rh+) и отсутствие резус - фактора у 15 % процентов людей, кровь которых названа резус - отрицательной ( Rh- )

Находясь в эритроцитах человека наряду с агглютиногенами А и В, резус агглютиноген не имеет в сыворотке соответствующих антирезусных антител, но антитела вырабатываются у лиц с резус отрицательной кровью при попадании в их организм антигена резус.

Подобная иммунизация может быть при условии:

1) когда человеку с резус - отрицательной кровью вводится кровь резус - положительного человека ( переливание крови ) ;

2) когда у беременной резус - отрицательной женщины развивается резус - положительный плод, унаследовавший резус - фактор от отца.

Резус - фактор является довольно сильным антигеном, однако при некоторых заболеваниях может снижаться почти до нуля, а по выздоровлении снова усиливаться.

В крови бактериально загрязненной и гнилостной резус - агглютиногены не выявляются. Поэтому резус принадлежность должна определяться только в свежей крови.

Химическая природа резус - антигена связана с липопротеиновым веществом - эленином.

Существует три типа резус - фактора ( Д, С, Е ), каждый из которых является специальным антигеном и характеризуется тем, что при иммунизации вырабатываются антитела по отношению только к эритроцитам этого типа. Соответственно резус - антигенам различают три вида резус –антител: полные, неполные - агглютинирующие и неполные -блокирующие .

Неполные - агглютинирующие антитела вызывают агглютинацию эритроцитов только в коллоидной среде ( сыворотке ) при температуре 45 - 47°С и в течение 10 минут. В практической работе приходится сталкиваться только с неполными антителами. Поэтому, при определении резус - фактора соблюдение этих условий является обязательным.

В практике переливания наибольшее значение имеет антиген D, так как среди всех антигенов системы Rh именно он чаще всего вызывает иммунизацию.

 

МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС - ФАКТОРА С ПРИМЕНЕНИЕМ УНИВЕРСАЛЬНОГО РЕАГЕНТА

Для этого на дно пробирки необходимо внести 1 каплю стандартного реагента антирезус (универсального реагента) и 1 каплю исследуемой крови (или эритроцитов).

Содержимое пробирки перемешать встряхиванием и затем медленно поворачивать, наклонив пробирку почти горизонтально, таким образом, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам. Затем в пробирку добавить 2 - 3 мл физиологического раствора хлористого натрия и перемешать, не взбалтывая , путем 2-3 кратного перевертывания пробирки . Через 2 минуты оценку производят визуально. Наличие агглютинации в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на резус - положительную принадлежность исследуемой крови

Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная жидкость) указывает на резус - отрицательную принадлежность исследуемой крови.

 

Hr- ФАКТОР

 

При изучении резус - фактора исследователи столкнулись с таким фактом, что сыворотка резус - положительной крови агглютинировала резус - отрицательные эритроциты. Реакция агглютинации с резус - отрицательными эритроцитами указывала на наличие в них особого агглютиногена, присущего этим эритроцитам и обладающего антигенными свойствами. Так как этот " новый " фактор всегда находился в Rh - крови , то его решили обозначить обратным расположением букв Нr.

В последующем Нr фактор был выявлен также у большинства резус - положительных людей. Агглютиноген Нr имеет 3 соответствующие разновидности, которые обозначаются буквами Hr (d), Hr (c), Hr (e).

При переливании крови в клинике Нr-фактор не определяется, но из его существования извлекается практический вывод, что резус - положительному человеку не нужно переливать резус - отрицательную кровь, так как это может привести к тяжелым постгемотрансфузионным осложнениям.

 

ФАКТОРЫ М и N .

Исследованиями Ландштейнера и Леви в 1927 году установлено, что в кровяных тельцах человека, помимо агглютиногенов А и В имеются еще 2 типа антигенов, названных ими дополнительными факторами М и N. Эти факторы в нормальной сыворотке человека не имеют антител, но антитела вырабатываются в процессе иммунизации.

Факторы М и N образуют совершенно самостоятельную систему, независимую от основной системы кровяных групп.

По системе М и N людей можно разделить на три типа:

тип М - эритроциты содержат фактор М и не содержат фактор N;

тип N - эритроциты содержат только фактор N;

тип MN - эритроциты содержат и М, и N факторы.

Эти антитела не имеют большого клинического значения, так как исключительно редко вызывают иммунизацию и до сего времени во всем мире зарегистрировано лишь несколько случаев посттрансфузионных реакций . Но они являются весьма ценными признаками при установлении отцовства .

КОНСЕРВИРОВАНИЕ КРОВИ.

Консервированной кровью называется кровь, которую можно сохранять в течение длительного срока в асептическом состоянии без явлений свертывания и гемолиза. В настоящее время известны более 70 рецептов различных консервирующих жидкостей .

Консервирование крови на растворах основано на добавлении к крови стабилизаторов (6% раствор цитрата натрия), предупреждающих свертывание крови; антибактериальных средств (левомицетин, фурацилин, риванол, сульфацид натрия и др.), обеспечивающих стерильность, а также углеводов (глюкоза, сахароза ) для питания форменных элементов .

Как пример консервирующих растворов можно привести состав раствора ЦОЛИПК №76:

цитрат кислый .................................2 г

глюкоза ..............................................3 г

левомицетин.......................................0,015 г

бидистиллированая вода ..............до 100мл

Разведение крови этим консервантом 1 : 4

ГЕПАРИНИЗИРОВАННАЯ КРОВЬ

Внедрение в практику обширных хирургических вмешательств, связанных с применением аппарата искусственного кровообращения, обусловило необходимость отказа от цитрата как средства консервирования крови и использования вместо него гепарина. Приготовление крови, предназначенной для экстракорпорального кровообращения, состоит в добавлении 20 - 30 мг гепарина к 400 - 500 мл крови.

Максимальный срок хранения гепаринизированной крови 1 сутки при температуре 4°С.

КАТИОНИТНАЯ КРОВЬ

Несвертывание крови может быть достигнуто с помощью ионообменной адсорбции без стабилизаторов . Принцип действия состоит в том , что взятую непосредственно от донора кровь пропускают через сосуд, наполненный катионообменной смолой, которая поглощает кальций и отдает в кровь ионы натрия. Декальцинация крови предотвращает ее свертывание.

Показаниями к применению крови, пропущенной через столбик ионитов являются: обменные трансфузии, экстракорпоральное кровообращение и переливание больших количеств крови при некоторых заболеваниях печени.

При хранении катионитной крови гемолиз в ней наступает быстрее, чем в цитратной. При добавлении электролитов, а также сахарозы и глюкозы сроки наступления гемолиза удлиняются. Катионитную кровь можно хранить до 20 суток.

Консервирование крови при низких температурных режимах позволяет хранить кровь длительное время. Однако использование этого метода затрудняется из-за малой устойчивости эритроцитов к низким температурам . Предохранение эритроцитов от гибели стало возможным после введения в практику ультрабыстрого замораживания , которое может быть использовано лишь для замораживания некоторых тканей, в том числе и крови. Во избежание разрушения эритроцитов в кровь добавляют синкол, глюкозу, декстран, поливинилпирролидон, глицерин. Замороженные эритроциты можно хранить до 5 лет.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИГОДНОСТИ КОНСЕРВИРОВАННОЙ КРОВИ ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ

Консервированная кровь считается пригодной, если не истек срок хранения, а сосуд, в котором она находится, сохраняет герметичность в упаковке и правильность паспортизации.

Внешний вид консервированной крови должен свидетельствовать о хорошем ее качестве. В отстоявшейся консервированной крови хорошо видны 2 слоя : внизу - глобулярная масса (эритроциты), а вверху - плазма .

Плазма должна быть прозрачной, светло - желтого или желтовато - зеленого цвета, без каких - либо взвесей, мути, хлопьев и пленки на поверхности. Над слоем эритроцитов может быть видна тонкая белая пленка (лейкоциты, тромбоциты). Розовый цвет плазмы указывает на гемолиз. Абсолютным признаком непригодности крови является запах гниения. обнаруженный по вскрытии флакона .

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ

Следует всегда помнить, что само по себе переливание крови не является безразличным вмешательством, а иногда представляет серьезную опасность для реципиента, если кровь переливается не по строгим показателям. Если излечение больного легко возможно без гемотрансфузии, она не должна производиться.

Все показания к переливанию крови можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда трансфузия безусловно необходима, т. е. она спасает жизнь больным или значительно ускоряет их выздоровление. Все остальные показания являются относительными.

К основным показаниям к переливанию крови относятся:

острая кровопотеря, шоковое состояние, ожоговая болезнь, травматичные хирургические операции, гнойно-септические процессы, непроходимость кишечника и другие.

При наличии показаний к переливанию крови противопоказаний к  гемотрансфузии нет. О противопоказаниях к переливанию крови можно подумать лишь при наличии относительных показаний к нему.

Раньше наличие у больного заболеваний сердца, легких, почек и печени считали противопоказанием для гемотрансфузии. Теперь же признается, что только тяжелые поражения этих органов, если они не вызваны резким малокровием, дают повод поставить вопрос о противопоказаниях.

ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПЕРЕЛИВАЕМОЙ КРОВИ

Перед каждым переливанием крови должна проводиться проба на групповую совместимость путем определения (независимо от показателей этикетки) группы крови донора и реципиента по системе АВО.

Обязательно также определение индивидуальной совместимости Для этого большая капля сыворотки реципиента смешивается с маленькой каплей (10 : 1) крови донора и наблюдается 5 минут при покачивании тарелки.

При отсутствии агглютинации можно переливать кровь, а при подозрении на агглютинацию кровь не должна переливаться.

 

1. Экспресс проба на резус - совместимость.

На дно пробирки наносят 2 капли сыворотки больного , 1 каплю донорской крови, 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Перемешивают содержимое пробирки встряхиванием в течение 5 минут. Доливают 3 мл физиологического раствора и вновь встряхивают переворачиванием пробирки. Если нет агглютинации - кровь совместима. При наличии агглютинации кровь не совместима, и ее переливать нельзя.

ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПО РЕЗУС - ФАКТОРУ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЖЕЛАТИНЫ является наилучшей, так как дает гораздо меньше ошибок.

Для этого на дно пробирки необходимо поместить одну маленькую капля крови донора , затем накапать две капли подогретого до разжижения 10-% раствора желатины и 2-3 капли сыворотки больного . Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания и поместить в водяную баню при температуре 48° 50°С на 10 минут. После этого долить в пробирку 5-8 мл физиологического раствора хлористого натрия, подогретого в той же водяной бане.

Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов - кровь донора не совместима с кровью больного и не должна быть ему перелита!

Однако, существование массы других антигенов обусловливает обязательное проведение пробы на биологическую совместимость при каждом переливании крови.

Биологическая проба заключается в быстром, струйном переливании 10 мл крови, после чего на 3 минуты прекращается гемотрансфузия. Затем вводится такое же количество крови и выжидается 3 минуты. Наконец, то же повторяют еще третий раз. В итоге больной получает 30 мл крови в течение 9 минут.

При несовместимости ускоряется пульс, дыхание учащается, сначала появляются побледнения кожи лица, сменяющиеся покраснением. У больного возникают боли в груди и в поясничной области. Иногда наблюдается тошнота и рвота. При появлении перечисленных симптомов гемотрансфузия немедленно прекращается.

У больных под наркозом при несовместимости переливаемой крови учащается число сердечных сокращений, снижается артериальное давление и усиливается кровотечение из раны.

МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Все существующие методы переливания крови и ее компонентов можно разделить на три большие группы:

1. Прямое ( непосредственное ) переливание крови.

2 Непрямое ( посредственное ) переливание крови.

3. Обратное переливание крови (реинфузия и аутогемотрансфузия ).

 

По путям введения методы гемотрансфузии делятся на:

1) внутривенный;

2) внутриартериальный;

3) внутрикостный;

4) внутриаортальный.

Каждый из этих методов имеет свои показания, преимущества и недостатки.

Прямое переливание крови осуществляется непосредственным соединением сосудов донора и реципиента резиновыми трубками с помощью специальных аппаратов. Этот метод раньше находил довольно широкое применение, но в настоящее время используется только в исключительных случаях по определению показаний консилиумом врачей.

Посредственное ( непрямое ") переливание крови это такой метод , при котором донор и больной разобщены . Кровь донора собирается в специальный сосуд или аппарат , а затем из него вливается больному .

Достоинством этого метода является его простота и разобщение донора от больного.

К недостаткам метода относятся:

a) потеря кровью некоторых целебных свойств в результате длительного хранения;

b) удаление из крови отдельных ее составных частей при дефибринировании или катионной обработке;

c) добавление к крови в известной степени токсических веществ ( цитрат натрия) для ее стабилизации.

Обратное переливание крови такой метод, при котором для трансфузии используется собственная кровь больного. Различают реинфузию и аутогемотрансфузию.

Реинфузия - обратное переливание собственной крови больного, излившейся из кровеносных сосудов в серозные полости. Так, кровь, излившаяся в плевральную, брюшную полость при ранениях или операциях переливается этомужебольному. Для этого, собранную кровь фильтруют через 8 слоев марли, смешивают с 4% лимоннокислым натрием из расчета 5-10 мл на 100 мл крови, переливают больному без проб на совместимость. Аутореинфузия чревата определенными опасностями и осложнениями, к которым относятся эмболия, инфекция и токсическое действие переливаемой крови.

Опасность эмболии устраняется фильтрованием крови. Для предупреждении инфекции запрещается реинфузия крови при ранениях полых органов ( желудок, кишечник ), изобилующих микроорганизмами.

Находящаяся в серозной полости кровь со временем подвергается изменениям и становится токсичной. Поэтому обратное переливание крови допустимо только в течение первых суток (лучше не позже 16 часов после кровоизлияния).

Аутогемотрансфузия - обратное переливание крови, предварительно взятой от больного. Метод заключается в том, что за 4 - 6 дней до операции у больного, которому предстоит оперативное вмешательство, берется 250 - 350 мл крови, которая смешивается с лимоннокислым натрием для предотвращения ее свертывания и хранится при температуре комнатного холодильника. Во время операции или непосредственно вслед за ней эта кровь вливается обратно больному внутривенно. Этот метод теоретически обоснован, клинически целесообразен, экономически оправдан, более эффективен, чем переливание консервированной донорской крови и практически не дает осложнений.

 

ПЕРЕЛИВАНИЕ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ (ФРАКЦИЙ) КРОВИ

Не всегда при лечении больных требуется введение цельной крови, иногда необходимо восполнить лишь недостачу глобулярной части. Такую же большую роль, как переливание плазмы и сыворотки, приобретает использование выделенных из крови форменных ее элементов - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов .

Эритроцитная масса получатся разделением крови на эритроциты и плазму путем отстаивания или центрифугирования с последующим отсасыванием плазмы .

Для консервирования эритроцитной массы или взвеси применяется раствор ЦОЛИПК № 8 , состоящий из: сахарозы - 80,0; глюкозы - 6,0; цитрата натрия - 3,5; натрий-сульфацила - 1,0; риванола - 0,01; бидистиллированной воды до 1000 мл. Консервированные на этом растворе эритроциты сохраняются без гемодиализа до 30 дней . При оценке годности  эритроцитной взвеси учитываются те же показатели , что и для консервированной цельной крови . Показанием к переливанию эритроцитной массы и взвеси служат постгеморрагические анемии и лейкозы . Переливание эритроцитной массы дает меньше реакций и потому предпочитается трансфузии цельной крови .

Лейкоцитная масса получается следующим образом. Ампулу с консервированной кровью укладывают в горизонтальное положение на 1 час, затем осторожно, чтобы не перемешивать отстоявшиеся слои, переводят в вертикальное положение. В результате этого удается получить плазменный отстой в количестве 60 - 70 мл , содержащий большое количество лейкоцитов и тромбоцитов .

Установлено, что в консервированной крови структурные изменения и понижение жизнеспособности лейкоцитов наступают очень быстро. Лейкоциты во взвешенном состоянии сохраняют свою полную активность в течение 2 суток при комнатной температуре.

В качестве консервирующей среды наиболее удачным признается раствор следующего состава: глюкоза - 4,0; сахароза - 9,0; аскорбиновая кислота -0,2; левомицетин - 0,01; риванол - 0,002 ; желатин - 35 мл и бидистиллированная вода до 1000 мл.

Наибольшее значение переливание лейкоцитной массы имеет при лечении лейкопении различного происхождения.

При назначении лейкоцитной взвеси в клинической практике следует учитывать групповую принадлежность донора и переливать только из крови, имеющей ту же групповую принадлежность, что и кровь реципиента.

Тромбоцитная взвесь используется только при лечении заболеваний системы крови, протекающих с тромбоцитопениями ( гипопластическая анемия , острый лейкоз , болезнь Верльгофа и др. ) . При этом наблюдается выраженное гемостатическое действие .

Методика получения концентрированных взвесей тромбоцитов основана на быстром осаждении эритроцитов повторным центрифугированием с добавлением к консервированной крови высокомолекулярных веществ (декстран, желатин и т. д.) или на различном удельном весе форменных элементов крови, а так же плазмы.

Применение различных консервирующих средств и методов позволяет сохранить тромбопластическую активность тромбоцитной взвеси до 10-15 дней. Однако, если тромбоциты выделены без охлаждения, то их надо использовать в течение первых трех дней.

 

ПЕРЕЛИВАНИЕ ПЛАЗМЫ

 

Плазма - жидкая часть крови, состоящая из растворимых в воде солей, углеводов, биологически активных соединений. Она очень сложная биологическая среда, осуществляющей транспортную связь между клетками и тканями крови Функции ее многочисленны. В лечебной практике используется не только цельная плазма, но и ее компоненты. Наибольшее применение находит свежезамороженная плазма (СЗП), отделенная от эритроцитов и помещенная в низкотемпературный холодильник при температуре - 18оС в течение 6-8 часов после эксфузии. Хранят ее в течение года. При переливании СЗП должна быть совместима с эритроцитами реципиента по системе АВО, т.е. должна быть перелита одногруппная плазма. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы АВ(IV) реципиенту с любой группой крови. При переливании СЗП необходимо выполнение биологической пробы. Показаниями к переливанию СЗП являются: массивная кровопотеря, синдром массивных трансфузий, гепатит, цирроз печени, гипопротеинемия. Не рекомендуется переливать СЗП лицам с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

 

Алгоритм (порядок) действий врача при переливании крови

1. Определить показания и противопоказания к переливанию крови.

2. Собрать гемотрансфузионный и акушерский анамнез (были ли переливания крови, не было ли конфликта при этом, у женщин выяснить число родов, не рождался ли ребенок с гемолитической желтухой и т.д.).

3. Определить групповую и Резус принадлежность реципиента.

4. Определить годность выбранной донорской крови (дата ее заготовки, герметичность упаковки, целость этикетки, нет ли гемолиза и т.д.).

5. Определить групповую принадлежность донорской крови, независимо от данных этикетки флакона (группа донорской крови и реципиента должны совпадать).

6. Провести пробу на индивидуальную совместимость.

7. Провести пробу на резус-совместимость с 33% раствором полиглюкина.

8. Провести пробу на биологическую совместимость, переливая трижды струйно по 10 мл донорской крови с перерывом в три минуты.

9. Перелить донорскую кровь (капельно!).

10. Оставить во флаконе 10-15 мл крови и сохранить флакон не менее 2 суток.

11. Произвести запись в истории болезни о результатах проведенных проб насовместимость и переливания крови, № этикетки, дату заготовки, фамилию донора.

12. Произвести анализ мочи после переливания крови.

13. Вести наблюдение за состоянием больного в течение 3 часов после гемотрансфузии.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Существует большое количество самых разнообразных классификаций осложнений при гемотрансфузии. Наиболее полной является следующая классификация А.Н. Филатова:

1. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови:

1) острое расширение сердца;

2) воздушная эмболия;

3) эмболия и тромбозы;

4)нарушение кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий.

2. Осложнения реактивного характера:

 

1) постгрансфузионный шок при переливании несовместимой крови

а) при переливании несовместимой в групповом отношении

крови;

б) при переливании резус - несовместимой крови;

в) при переливании несовместимой по другим факторам

крови.

2) постгрансфузионный шок при переливании совместимой по изосерологическим свойствам крови:

а) при переливании инфицированной крови,

б) при переливании измененной крови (гемолизированная кровь, перегретая кровь и т.д.).

3) анафилактический шок,

4) цитратный шок,

5) посттрансфузионная пирогенная реакция,

6) синдром массивных переливаний крови.

3 . Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови от донора больному:

1) заражение острыми инфекционными заболеваниями (тифы, корь, скарлатина и др.)

2) заражение сифилисом,

3) заражение малярией,

4) заражение вирусным гепатитом, ВИЧ ( СПИД ).

Ниже будут описаны наиболее часто встречающиеся осложнения при гемотрансфузии.

Острое расширение сердца развивается у больных с ослабленной сердечной мышцей от слишком быстрого введения сразу большой дозы крови .

Клинические симптомы при этом осложнении свидетельствуют о наличии грубых расстройств в малом круге кровообращения. Еще во время переливания крови у больного появляется затруднение дыхания и чувство стеснения в груди. Вскоре отмечается цианоз губ и лица, а затем происходит катастрофическое падение активности сердечной деятельности. Остановка сердца происходит в диастоле.

Лечение этого осложнения:

1) прекратить трансфузию

2) несколько отпустить головой вниз конец операционного стола

3) искусственная вентиляция легких

4) закрытый массаж сердца

5) внутривенное введение сердечных средств ( сторофантин, коргликон и др. )

Воздушная эмболия происходит от проникновения в вену больного вместе с переливаемой жидкостью некоторого количества воздуха.

Клиническая картина этого осложнения довольно типична. У больного сразу наступает затрудненное дыхание, лицо становится цианотичным и вслед за кратковременным беспокойством исчезает пульс, наступает клиническая смерть.

Предупреждение этого осложнения достигается строгим соблюдением всех правил техники переливания, правильным заполнением жидкостью системы для переливания крови или другого раствора.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

1) прекратить трансфузию,

2) положить больного на левый бок и одновременно опустить голову,

3) искусственная вентиляция легких,

4) непрямой или прямой массаж сердца.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЙ ШОК ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ НЕСОВМЕСТИМОЙ КРОВИ

Это осложнение развивается при переливании несовместимой в групповом отношении крови, резус несовместимой крови или несовместимой по новым факторам ( факторы Келл, Кидд, Льюис, Даффи и др. ) крови.

Сущность шока заключается в серологической реакции между эритроцитарным антигеном и специфическим для него антителом. Вследствие этой реакции эритроциты подвергаются деструкции. Если быстрота разрушения перелитых несовместимых эритроцитов является небольшой, процесс этот может протекать без клинических проявлений. Посттрансфузионный шок возникает именно тогда, когда большая часть перелитых эритроцитов подвергается быстрому (несколько часов) разрушению. В этих случаях осложнения обусловлены иммунологическим процессом .

Внутрисосудистое разрушение эритроцитов непосредственным действием и сложным рефлекторным путем приводит к расстройству центрального кровообращения и микроциркуляции, ангиоспазму, анемии, выраженной гипоксии, метаболическому ацидозу, электролитным нарушениям и острой надпочечниковой и почечной недостаточности.

Клиническая картина этого осложнения довольно характерна. Раньше всего начинаются субъективные расстройства, выражающиеся в ухудшении самочувствия, стеснения в груди, появлении чувства жара во всем теле, болей в голове, животе и, главным образом, в пояснице (спазм сосудов почек).

Объективными симптомами посттрансфузионного шока являются: понижение артериального давления, учащение пульса, покраснение лица, сменяющиеся побледнением, беспокойство больного, а в тяжелых случаях рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Вслед за резким ухудшением состояния больного наступает обманчивое улучшение. Постепенно повышается температура тела, развивается желтушность, усиливается головная боль, в моче появляется белок и гемоглобин. На первый план выступают расстройства функции почек, наступает анурия и на 3-18 день больной погибает от острой почечной недостаточности (уремия ).

Течение посттрансфузионного шока зависит от:

1) количества перелитой крови,

2) общего состояния реципиента,

3) периода времени от момента переливания несовместимой крови до установления диагноза,

4) способов лечения.

Лечение посттрансфузионного шока должно быть начато немедленно с момента установления диагноза и заключается в следующем:

1) сразу же прекратить трансфузию несовместимой крови,

2) внутривенно ввести преднизолон 50 - 150 мг или гидрокортизон 250 мг.

Механизм действия глюкокортикоидов состоит в уменьшении интенсивности и быстроты реакций антиген - антитело и в компенсации острой недостаточности надпочечников.

При необходимости введение кортикостероидов повторяют, а в последующие 2-3 дня дозу их постепенно снижают.

3) инъекции сердечно - сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств ( кордиамина 2 мл, коргликона 1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы 2-3 мл 1% раствора димедрола ; 2% раствора супрастина ).

4) переливание 400 - 800 мл реополиглюкина, 400 мл гемодеза, 200 - 400 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия ( 10% раствор лактасола ), 200 - 300 мл 20 % раствора сывороточного альбумина, 1000 мл раствора Рингера (физиологического раствора ).

5) введение фуросемида ( внутривенно 80 - 100 мг, через час 40 -60 мг, затем внутримышечно по 40 мг через 2 - 4 часа ) в сочетании с внутривенным введением 2,4% раствора эуфилина по 10 мл 2 раза через час.

6) введение 200 - 400 мл 15 % раствора манитола внутривенно.

В случае неэффективности такой терапии и прогрессирования почечной недостаточности (нарастающая азотемия) показано применение методов экстраренального (внепочечного) очищения организма. Для этого больному делают повторные промывания желудка, горячие ванны 2 раза в день или прибегают к перитонеальному диализу (промывание брюшной полости через введенные в нее трубки большим количеством растворов). Суть перитонеального диализа заключается в удалении из организма экскретируемых брюшиной остаточных продуктов обмена, которые в нормальных условиях выводятся с мочой.

Еще лучше это достигается при применении аппарата "искусственная почка". Его использование показано у наиболее тяжелых больных с резкой азотемией. Сущность работы "искусственной почки" заключается в том, что кровь больного, проходя через аппарат, очищается от шлаков, и, тем самым, аппарат заменяет на время больную почку.

 

ПОСТТРАНСФУЗИОННАЯ ПИРОГЕННАЯ РЕАКЦИЯ

 

Наиболее частыми осложнениями, связанными с лечением кровью, являются лихорадочные реакции. Лихорадочные осложнения проявляются вследствие парентерального введения пирогенных веществ .

Органические пирогенные тела являются термостабильными полисахаридами. Эти соединения высвобождаются из разложенных бактерий или органических субстанций. Пирогены не теряют своих лихорадочных свойств при стерилизации в автоклаве или при кипячении.

Клиническая картина. Во время переливания или через 1-2 часа после него у больного повышается температура тела до 38 - 390С, часто появляется потрясающий озноб, головная боль, тошнота, рвота. В зависимости от интенсивности всех симптомов различают 3 степени реакции: легкую, среднюю и тяжелую.

При тяжелой форме осложнения наблюдаются явления шока: снижение артериального давления, цианоз, беспокойство, нарушения ритма сердца и даже потеря сознания.

ЛЕЧЕНИЕ: при легкой форме лихорадки лечение заключается в даче больному жаропонижающих средств (аспирин, пирамидон). При тяжелой пирогенной реакции, кроме симптоматических средств (кофеина) рекомендуется внутривенное введение хлористого кальция, глюкозы с аскорбиновой кислотой и внутримышечные инъекции морфина, димедрола или пипольфена.

 

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Кровезаменители – препараты, которые могут при внутривенном введении их в организм больного в определенной форме заменить лечебное действие донорской крови. Кровезамещающие жидкости заменяют различные лечебные функции переливаемой донорской крови, основными из которых являются:

1. заполнение кровяного русла и поддержание на нормальном уровне объема циркулирующей крови,

2. освобождение организма от токсинов,

3. обеспечение доставки питательных белковых веществ всем органам и тканям организма.

По направленности лечебного действия различают 6 групп кровезаменителей.

1. Гемодинамические (противошоковые) - применяемые для лечения кровопотери, шока, при травмах, ожогах, операциях для восстановления гемодинамики, в том числе микроциркуляции, для гемодилюции.

2. Дезинтоксикационные - для снятия интоксикации различной этиологии - применяемые для лечения отравлений, токсикоза различного происхождения, заболеваний почек и печени.

3. Препараты для белкового парентерального питания - белковые гидролизаты и смеси аминокислот, применяемые для лечения белковой недостаточности развивающейся при различных тяжелых заболеваниях и в послеоперационном периоде.

Жировые эмульсии для улучшения энергетики организма и коррекции липидного состава плазмы и структур мембран клеток.

Углеводы для обеспечения энергетических потребностей организма.

4.Регуляторы____водно - солевого и___кислотно – щелочного равновесия: различные солевые растворы для коррекции различных изотонических гидроионных нарушений и осмодиуретические вещества для увеличения ОЦК и возрастания почечного кровотока.

5.Кровезаменители с функцией переноса кислорода – растворы модифицированного гемоглобина и эмульсии перфторуглеродов.

6. Кровезаменители комплексные полифункциональные для повышения энергетического потенциала клетки, обладающие расширенным диапазоном действия

Кровезаменители должны отвечать следующим общим требованиям:

1. Физико - химические их свойства должны быть постоянными, по возможности схожими и соответствующими свойствами плазмы крови.

2. Полностью выводиться из организма, не повреждая тканей и не нарушая функции органов, или метаболизироваться ферментными системами.

3. Не быть анафилактогенами и не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях.

4. Быть нетоксичными, апирогенными, выдерживать стерилизацию автоклавированием и храниться в течение длительного времени без изменения физико - химических и биологических свойств.

 

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Полиглюкин(Россия) - препарат среднемолекулярного декстрана (молекулярная масса 60 000 + 10 000), молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоничес­ком растворе хлорида натрия; рН препарата 4,5-6,5. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Как установлено, внутривенно введенный полиглюкин, циркулиру­ет в сосудистом русле 3—4 суток, постепенно покидая его, причем в первые сутки выводится из организма около 50%. В течение этого времени, даже при тяжелых степенях шока, восстанавливается объем циркулирующей крови. Через 24 часа в кровяном русле еще оста­ется достаточная концентрация полиглюкина, обеспечивающая под­держание коллоидно-осмотического давления, а, следовательно, и объем циркулирующей крови на необходимом уровне. Основная часть полиглюкина выводится через почки. Некоторое количество препарата выделяется через желудочно-кишечный тракт.

Выпускают полиглюкин в стерильном виде во флаконах по 200 и 400 мл. Хранят при температуре от -10 гр. С. до +20°С. Срок годности 5 лет. Использование препарата возможно после замер­зания, так как после оттаивания он сохраняет свои лечебные свой­ства (при условии целостности упаковки).

Реополиглюкин(Россия) - 10% раствор низкомолекулярного (молекулярная масса 36 000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия и реополиглюкинс глюкозой— 10% раствор дек­страна в 5% растворе глюкозы. Они представляет собой плазмозамещающие кровезаменители с противошоковым действием за счет коллоидно-осмотической и адсорбционной активности. После их введения восстанавливается артериальное давление и удерживает­ся в течение 2—3 часов.

Объем циркулирующей крови после введения реополиглюкина увеличивается даже больше, чем после введения полиглюкина, что объясняется более высокой концентрацией декстрана и высоким коллоидно-осмотическим давлением его. Известно, что каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10-15 мл воды из межтка­невой жидкости. Специфическое действие реополиглюкина и рео­полиглюкина с глюкозой заключается в дезагрегации форменных элементов крови в мелких сосудах, благодаря чему ликвидирует­ся стаз крови, уменьшается ее вязкость и усиливается кровоток (реологическое действие). Они оказывают комплексное влияниена реологические свойства крови, вызывая гемодилюцию, увеличи­вая электроотрицателный потенциал эритроцитов и связывая фиб­риноген. Кроме того, они снижают уровень липидов плазмы, связы­вают протромбин и фактор VII свертывания, чем также способ­ствует улучшению реологических свойств крови.

Реополиглюкин обладает выраженным диуретическим эффек­том, в связи с чем целесообразно его применение при интоксикаци­ях. Препаратпокидает сосудистое русло в течение 2-3 суток, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки.

Реополиглюкинвводят внутривенно в дозе от 500 до 800 мл. Упаковка, хранение, срок годности - те же, что иу полиглюкина.

Желатиноль(Россия) - 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Это про­зрачная жидкость янтарного цвета с коллоидно-осмотическим дав­лением 200-240 мл вод. ст. Относительная молекулярная масса препарата 20 000+5000. Получают желатиноль из пищевого жела­тина, выделяемого из коллагенсодержащих тканей крупного рога­того скота, подвергнутых тепловой и ступенчатой обработке. Ис­пользуется в качестве кровезаменителя противошокового действия, так как увеличивает ОЦК за счет коллоидных свойств. Это увели­чение происходит в результате быстрого прироста объема плазмы вследствие поступления тканевой жидкости в сосудистое русло. Желатиноль нетоксичен, непирогенен, не вызывает антигенных реакций, не кумулируется в организме, не дает агглютинации эрит­роцитов и не изменяет их структуру. Повышает и стабилизирует АД за счет повышения ОЦК.

В основном используют реологические свойства желатиноля, способность его разжижать (снижать вязкость) кровь, улучшать микроциркуляцию. Питательной ценностью препарат не обладает, выводится полностью с мочой в течение суток, а через 2 часа в кровяном русле остается лишь 20% препарата.

По плазмозамещающему эффекту желатиноль соответствует зарубежным препаратам — геможелю, плазможелю, желофузину, но уступает по эффективности полиглюкину при лечении тяжелого шока, что объясняется наличием большого числа низкомолекуляр­ный фракций, быстро покидающих кровяное русло.

Выпускается желатиноль во флаконах по 450 мл. Хранение препарата разрешается в течение 3 лет при температуре от +4 до +22°С. Для сохранения более длительное время его высушивают из замороженного состояния.

Вводят желатиноль внутривенно, внутриартериально (капельно и струйно) однократно и повторно. Препарат используют для за­полнения аппарата искусственного кровообращения (АИК) при операциях на сердце. Общая доза трансфузии — до 2 литров.

Следует помнить, что после переливания желатиноля через 1-2 дня в моче может обнаруживаться белок. Это связано с частичным выведением почками аминокислот (глицина, пролина, метионина, цистеина и пр.), входящих в состав препарата.

Модежель(Россия) - 8% раствор модифицированного деионизированного пищевого желатина в 0,9% растворе натрия хлори­да. Применяется для профилактики и лечения абсолютной и отно­сительной гиповолемии, а также для заполнения аппарата искусст­венного кровообращения и приготовления взвеси эритроцитов. Для приготовления последней к эритроконцентрату, изготовленному из консервированной крови до 7 суток хранения, добавляют модежель в соотношении 1:1.

Гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) —природный полиса­харид, получаемый из аминопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Крахмал для производства ГЭК получают из зерен кукурузы, клубней картофеля, тапиоки, пшеницы и риса.

В многочисленное семейство растворов ГЭК входят рефортан, рефортан-плюс, стабизол, ХАЕС-стерил 6% и ХАЕС-стерил 10%, инфукол (Германия), волекам (Россия) и др.

Действие кровезаменителей семейства ГЭК по возмещению внут-рисосудистого объема жидкости основано на выраженном эффек­те связывать воду.

10%-й ГЭК (200/0,5), например «рефортан-плюс» 1 г способен связать 12-14 мл воды, т.е. вливание 1 л приводит к увеличению объема до 1,2-1,4 л.

Выведение кровезаменителей на основе ГЭК происходит через почки.

Растворы ГЭК — полидисперсные и содер­жат молекулы различной массы. Чем больше молекулярная масса, например 200 000-450 000, и степень замещённости (от 0,5 до 0,7), тем дольше препарат будет оставаться в просвете сосуда. Инфукол ГЭК, нет необходимости применять плазму для обычного замещения объема циркулирующей жидкости.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала способны «запеча­тывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения.

Полиоксидин (Россия) - 1,5% раствор полиэтиленгликоля с ММ 20.000 в 0,9% растворе натрия хлорида с добавлением 0,05 г калия йодида.

Полиоксидин, как и полиглюкин, обладает способностью при­влекать межтканевую жидкость в кровяное русло. Отмечено уве­личение в среднем на 15% объема циркулирующих эритроцитов за счет их притока из депо. На фоне восстановления АД и ОЦК воз­растает примерно в 2,2 раза минутный объем крови. Одновремен­но происходит гемодилюция, снижение вязкости крови, дезагрега­ция тромбоцитов и эритроцитов, что приводит к нормализации ка­пиллярного кровотока.

Показания к назначению и дозы те же, что и у полиглюкина.

Выпускают в стеклянных флаконах по 100, 200 и 400 мл.

Сравнительные фармакологические свойства кровезаменителей гемодинамического действия представлены в таблице № 3.

Гемодез(Россия, Белоруссия) - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона со средней молекулярной массой 12 600 на сбалансированном растворе электролитов. Гемодез обла­дает хорошей адсорбционной способностью: связывает циркулиру­ющие в крови токсины (комплексообразования), в том числе бакте­риальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Ценным его свойством является способность ликвидировать стаз эритроци­тов в капиллярах, который обычно наблюдается при интоксикаци­ях. Гемодез обладает также диуретическими свойствами. Благода­ря улучшению капиллярной перфузии данный кровезаменитель способен удалять токсины из тканей. Средняя разовая доза гемодеза 400 мл. Повторные переливания препарата можно произво­дить не ранее чем через 12 часов после первого. При многократном введении суммарная доза должна составлять не более 1000 мл гемодеза. Скорость введения 40 — 50 капель в 1 мин. Через 4-6 часов выводится через почки до 80% препарата. Выпускается во флако­нах по 100, 200 и 400 мл. Хранят при температуре от 0 до +20°С.

Побочные эффекты могут возникнуть, если не соблюдать дозы и метода введения. Гемодез вводится внутривенно медленно со ско­ростью 40—50 капель в минуту (суточная доза 5 мл/кг). Если общая доза препарата превышает 15 мл/кг или скорость введения более 100 капель в минуту, могут возникнуть симптомы передози­ровки — гиперемия кожи, тахикардия, снижение АД, отек легких, боли за грудиной, ощущение нехватки дыхания. Вливание гемоде­за следует прекратить на 3-5 минут. Если указанные симптомы прошли - продолжить введение со скоростью не более 20 капель, постоянно контролируя АД. Если симптомы перидозировки не про­шли - симптоматическое лечение (внутривенно кальция хлорид, гормоны, коллоиды) на фоне прекращения введения препарата.

Гемодез-Ни Неогемодез(Россия) - 6% растворы поливинил-пирролидона с ММ 8.000+12.000 с добавлением для изотоничности солей (NaCl, KC1, СаС12, MgCl2, NaHCO3).

Преимущества этих препаратов перед гемодезом заключаются в том, что поливинилпирролидон, находящийся в составе, практи­чески не содержит фракций полимера свыше 30.000, что способ­ствует быстрому распределению в организме и последующему ус­коренному выведению с мочой вместе с токсинами.

Гемодез-Н и неогемодез применяют в качестве дезинтоксикационных средств по тем же показаниям и в дозах, что и гемодез.

Полидез(Россия) — 3% раствор поливинилового низкомоле­кулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Механизм действия препарата и показания к применению такие же, что и у гемодеза. Препарат является хорошим адсорбентом, связывает токсины, быстро выводится с мочой, что позволяет при­менять его для дезинтоксикации. Разовая доза 250 мл. Препарат вводят дважды с интервалом в 4-6 часов, скорость введения 20-40 капель в мин. Дезинтоксикационный эффект полидеза у взрослых проявляется уже при дозах порядка 100 мл. Суточная доза равна 5мл/кг. Суточную дозу чаще вводят в два приема с промежутком в 12 часов. При многократном введении суммарная доза должна составлять не более 1000 мл. Выпускают полидез во флаконах вместимостью 100, 200 и 400 мл. Хранят при температуре +10°С.

Глюконеодез(Россия) - 6% раствор низкомолекулярного по-ливинилпирролидона со средней массой 8 000+2 000 в 5% растворе глюкозы. Показания к применению неогемодеза и глюконеодеза аналогичны гемодезу. В отличие от последнего указанные кровеза­менители дезинтоксикационного действия не содержат высокомо­лекулярных фракций поливинилпирролидона (свыше 30 000 Д), которые длительно задерживаются в организме и имеют более выраженный диуретический эффект.

Аминокровинготовят из цельной донорской крови, не использо­ванной для гемотрансфузии, эритроцитной массы, сгустков крови остающейся после заготовки плазмы и утильной (плацентраной) крови. В его состав входят заменимые и незаменимые аминокисло­ты и простейшие пептиды, содержание которых близко по количе­ственному составу к другим гидролизатам. К раствору добавляют 5% глюкозы. Содержание общего азота 0,6-0,75 г в 100 мл. Хра­нят при температуре +4 — +200С. Срок годности 3 года. При хранении препарата допускается появление небольшого осадка, который легко расходится при взбалтывании флакона. Наличие стойкого осадка и мути является показателем непригодности пре­парата к применению. Выпускают во флаконах по 400 мл. Ами­нокровин стерилен, нетоксичен, апирогенен.

Полиамин(Россия) - препарат, содержащий в качестве энерге­тического вещества шестиатомный спирт - сорбит. В состав препа­рата входят 8 незаменимых 1-аминокислот и D-сорбит. Содержа­ние общего азота составляет 1,13%, триптофана —145 мг в 100 мл апирогенной воды. Многолетняя практика показала хорошую пе­реносимость и высокую эффективность препарата как лечебного средства парентерального белкового питания.

Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно со скоро­стью 25-35 капель в 1 минуту, в дозах 400-1200 мл (5-10 дней). Хранят при температуре от -10 до +20 гр. С. Срок годности 2 года. Выпускают во флаконах по 200—400 мл.

Для наибольшего усвоения аминокислотных смесей целесо­образно их введение сочетать с углеводами (глюкоза, фрукто­за), многоатомными спиртами (сорбитол), жировыми эмульси­ями и др.

Аминоплазмаль 10 Е (Германия) - 10% раствор разных ами­нокислот и электролитов. В настоящее время считается единствен­ным в мире препаратом, содержащим все незаменимые, условно заменимые и заменимые аминокислоты, необходимые для облег­чения синтеза белка у пациентов. Является «идеальной амино­кислотной смесью» с соотношением лейцин/ изолейцин = 1,7. При введении полностью усваивается организмом и не нарушает ами­нокислотный гомеостаз. Обладает максимальным индексом био­логической ценности и питательной ценности равным 2,6.

Аминостерил КЕ 10%(фирма Fresenius, Германия) - 10% ра­створ смеси 15 аминокислот с комплексом солей для изотоничности. Каллорийность — 400 ккал/л.

Показан для полного парентерального питания в сочетании с необходимым количеством жиров, углеводов и электролитов.

Назначают внутривенно капельно со скоростью 20-30 капель/ мин. Доза препарата составляет 1-1,5 мл/кг в час м максимум 2 г аминокислот на 1 кг массы тела пациента в сутки.

Выпускают по 500, 1000 мл в стеклянных бутылках.

Инфезол(фирма Berlin-Chemie, Германия) ~ 3,5% раствор 14L-аминокислот с добавлением сорбита и солей для изотоничности. Калорийность — 562 ккал/л.

Показан при состояниях, сопровождающихся дефицитом белка.

Назначают так же, как и полиамин.

Выпускают в стеклянных бутылках по 100 и 500 мл.

Интралипид- эмульсия соевого масла с размерами частиц 0,1-0,5 мкм. Выпускают в виде 10% и 20% растворов, что соответствует энергетической емкости 1000 и 2000 ккал/л.

Липофундин-20%эмульсия соевого масла с размерами частиц менее 1 мкм, энергетическая емкость 2100 ккал/л.

Жировые эмульсии целесообразно использовать в тех случаях, когда необходимо ввести большое количество калорий в ограни­ченном количестве жидкости. Применяя липиды в качестве комп­лексного парентерального питания (совместно с углеводами, гидролизатами, аминокислотами и др.) удается одновременно благо­приятно воздействовать и на липидный обмен, так как эти препа­раты содержат незаменимые жирные кислоты и триглицериды.

Лактасоль(Россия). Состав препарата: хлорида натрия 6,2 г, хлорида калия 0,3 г., бикарбонат натрия 0.3 г, хлорида кальция 0,16 г, хлорида магния 0,1 г, лактата натрия 3,36 г, дистиллирован­ной воды до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме в гидрокарбонат натрия. Препарат спо­собствует восстановлению кислотно-основного состояния организ­ма и улучшению гемодинамики. Дозы и методы введения такие же как и для раствора рингера.

Ацесоль(Россия). Состав препарата: натрия ацетат 2 г, хлорид натрия 5 г, хлорид калия 1 г, дистиллированная вода до 1000 мл. Показания к применению: гипертоническая дегидратация в соче­тании с гипокалиемией и метаболическим ацидозом (быстрая и отсроченная коррекция ацидоза).

Трисоль(Россия). Состав препарата: хлорид натрия 5 г, хлорид калия 1 г, бикарбонат натрия 4 г, дистиллированная вода до 1000 мл.

Показан при потере воды и электролитов (натрий, калий, гид­рокарбонат, хлор) и изотонической дегидратации в сочетании с гипокалиемией и метаболическим ацидозом (быстрая коррекция ацидоза).

Хлосоль(Россия). Состав препарата: Ацетат натрия 3,6 г, хло­рид натрия 4,75 г, хлорид калия 0,3 г, дистиллированная вода до 1000 мл. Показания такие же как и при назначении раствора три­соль.

Дисоль(Россия). Состав препарата: Натрия ацетат 2 г, хлорид натрия 6 г, дистиллированная вода до 1000 мл. Показания к приме­нению: гипертоническая дегидратация в сочетании с гипокалиеми­ей и метаболическим ацидозом (быстрая и отсроченная коррекция ацидоза).

Применение солевых растворов противопоказано при декомпенсированном алкалозе и во всех случаях, когда не показано введе­ние в организм больших количеств жидкости (при закрытой че­репно-мозговой травме, декомпенсации сердечной деятельности, отеке легких и т.п.).

Раствор гидрокарбоната натрия- 4,2% полу молярный щелоч­ной раствор для быстрой коррекции метаболического ацидоза.

Назначается из расчета: 1 мл 4,2% раствора (0,5 молярного) = -BE х (вес тела в кг) х 0,6.

Раствор не следует вводить одновременно с растворами, содер­жащими кальций, магний и не смешивать с фосфатсодержащими растворами.Раствор гидрокарбоната натрия— 8,4% молярный щелочной ра­створ для быстрой коррекции тяжелогометаболического ацидоза.

Назначается из расчета: 1 мл 8,4% раствора (0,5 молярного) = -BE х (вес тела в кг) х 0,3.

Противопоказания и побочные явления те же что и у гидрокар­боната 4,2%.

Раствор калия хлорида 4%— содержит только ионы калия и хлора. Применяется для борьбы с гипокалиемией и гипокалиемическим алкалозом.

Маннитол 20%— осмодиуретик, содержащий маннит. Приме­няется при функциональной почечной недостаточности («шоковая почка», отравления) и при патологическом скоплении жидкости (отек головного мозга, асцит, глаукома). Противопоказан при вы­раженной сердечной недостаточности и анурии.

Маннитол 20% вводят по 75—100 мл в течение 5 минут внутри­венно. Если количество мочи меньше 50 мл/час, внутривенно вво­дят следующие 50 мл маннитола в течение 3 минут. Если количе­ство мочи больше 50 мл/час, переходят на маннитол 10%.

Средняя терапевтическая доза маннитола 20% - 500 мл/сутки.

Кровезаменители моделирующие дыхательную функцию крови (гемокорректоры) называются кровезаменителями с газотранспортной функци­ей. В настоящее время все более широкое распространение получает препарат этой группы — перфторан(Россия). Он обладает реологи­ческими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными и сорбционными свойствами и приме­няется в качестве противошокового и противоишемического средства.

Состав: перфтордекалин — 13 г, перфторметилциклогексилперидин — 6,5 г, проксанол-4 г, натрия хлорид — 0,6 г, магния хло­рид — 0,019 г, калия хлорид — 0,039 г, натрия гидрокарбонат — 0,065 г, глюкоза — 0,2 г, натрия гидрофосфат — 0,02 г, вода для инъекций — до 100 мл. Перфторан выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100, 200, 400 мл.

Период полувыведения перфторана из кровеносного русла че­рез почки составляет 24 часа. Полностью выводится из организма в течение 18-24 месяцев. Перфторуглероды химически инертны и в организме не метаболизируются.

Вводят его внутривенно струйно или капельно в дозе от 5 до 30 мл/кг (взрослым). Максимальный его эффект наблюдается если во время и после его инфузии в течении суток больной дышит смесью, обогащенной кислородом (40-60%).

Обязательно проведение биологической пробы: после медлен­ного введения первых 5 капель препарата прекращают перелива­ние на 3 минуты, затем вводят еще 30 капель и снова прекращают переливание на 3 минуты. При отсутствии реакции продолжают переливание перфторана.

При применения перфторана возможны побочные явления: ал­лергические (крапивница, кожный зуд, покраснение кожных по­кровов), повышение температуры, головная боль, боли за грудиной, поясничные боли, учащение пульса, снижение артериального дав­ления и анафилактоидные реакции. В случае возникновения этих реакций или осложнений следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены, ввести десенсибилизирующие, кардиотонические, вазопрессорные и другие лекарственные средства, при­меняемые в терапии анафилактического шока.

Перфторан нельзя вводить в одной системе или в одном шпри­це, или в одном АИК с декстранами: полиглюкином, реополиг-люкином и оксиэтилкрахмалом с молекулярной массой свыше 100 тыс. Указанные растворы при необходимочсти следует вво­дить в другую вену или в ту же, но после окончания инфузии перфторана.

Хранят перфторан в замороженном виде при температуре от -4°С до -18°С (до 3 лет). В размороженном виде препарат можно хранить в холодильнике при температуре +4°С не более 2 недель. После разморозки препарат следует осторожно взболтать до пол­ной однородности состава, а перед инфузией — согреть до +21° — +23°С. Допускается 5 кратное размораживание /замораживание.

При пользовании перфтораном следует строго соблюдать усло­вия хранения и размораживания. Перфторан может применяться местно для лаважа и аэрозоль­ной обработки поверхности альвеол легких, промывания плевраль­ной и брюшной полости, промывания гнойных ран, орошения ране­вой поверхности слизистых и кожи.

Эригем— 3% раствор гемоглобина, который оказывает положи­тельный гемодинамический, гемостатический и эритропоэтический эффект при внутривенном введении больным.

Геленпол (Россия) - лиофильно высушенное полимерное про­изводное гемоглобина крови человека со стабилизитаторами (глю­коза и аскорбиновая кислота). Применяется с 1998 года, побочных действий не отмечено. Выпускается во флаконах, хранится в сухом, защищнном от света мете, при температуре 4°С (±2°). Срок годно­сти 2 года.

Перед применением содержимое флакона растворяют в 400 мл стерильного раствора 0,9% раствора натрия хлорида до получения 1% раствора геленпола. Раствор должен быть применен сразу пос­ле его приготовления. В начале инфузии геленпола необходимо проводить биологическую пробу, как при вливании полиглюкина. В первые часы после применения наблюдается выведение с мочой мономерного гемоглобина, содержащегося в геленполе в неболь­шом количестве.

Дозы и методы введения

1. При острой кровопотере геленпол вводится струйно, капельно (60—90 капель/мин) до 25—30мл/кг массы тела.

2. При анемии препарат вводят внутривенно капельно 400—800 мл 1% раствора (4—8 г сухого гемоглобина) в сутки. Курс лечения — от 2 до 4 недель.

Препарат следует с осторожностью назначать больным с нару­шенной функцией почек.

 

 

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ:

1. Осложнения механического (технического) характера :

a) воздушная эмболия;

b) острое расширение сердца.

2. Осложнения реактивного характера:

a) аллергическая реакция;

b) анафилактические реакции;

c) пирогенные реакции.

      Техника проведения пробы на переносимость кровезаменителя

1. После введения первых 3 капель препарата нужно сделать перерыв на 2 минуты.

2. Струйно ввести 15 мл кровезаменителя, прекратить переливание на 3 минуты и, если нет реакции больного, можно переходить на капельное введение всей дозы.

 

 

10 ЗАПОВЕДЕЙ ДЛЯ ГЕМОТРАНСФУЗИОЛОГА,

СОСТАВЛЕННЫЕ ПРОФЕССОРОМ

Л. Б. КАНЦАЛИЕВЫМ

1. Переливай кровь только по необходимости (по строгим показаниям)!

2. Помни, что переливание компонентов крови безопаснее переливания цельной крови. Цельную кровь переливай лишь по жизненным показаниям (острая кровопотеря) при отсутствии необходимых компонентов!

3. Переливай только одногруппную кровь! В исключительных случаях можно перелить до 500 мл крови 0(1) группы и то на свой страх и риск!

4. Тщательно собирай трансфузионный и акушерский анамнез. Опасайся "опасных" реципиентов!

5. Не верь этикетке и словам сотрудников! Всегда сам определяй группу крови и проводи пробы на совместимость!

6. Переливание крови - врачебная процедура. Не поручай ее другому!

7. Сделай анализ крови и мочи до и после переливания крови!

8. Сохрани на двое суток флакон с остатками крови. Береженного Бог бережет!

9. Помни, что эксперты все видят, но ничего не слышат. Не ленись и оставь подробную запись в истории болезни!

10. Будь готов к осложнениям. Их легче предупредить, чем лечить. Обходись малой кровью!

ЛИТЕРАТУРА:

 

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. / М., 2002г.

2. Петров Е.П. Общая хирургия. / Санкт-Петербург, 2002г.

3. Инструкция по переливанию крови и ее компонентов. / М.,1988г.

4. Чернов В.Н., Маслов А..И., Фадеева Т.В. Переливание крови и ее компонентов (методические рекомендации для студентов и врачей). / Ростов-на-Дону, 2002г.

5.Клиническая трансфузиология. / Издательство «ГЭОТАР Медицина». - М., 1997г.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 1340;