Нервная система и органы чувств

Больной правильно ориентируется в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, хорошо общается с врачом, речь членораздельная. Восприятие не нарушено.Внимание не ослаблено, способен длительное время сосредотачиваться на одном виде деятельности. Память и сон хорошие. Сон глубокий, ровный продолжительностью 7-8 часов.

Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не отмечается. Менингеальные симптомы отрицательны.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование

    На основании:

- жалоб больной (боли, возникающие в правом подреберье после приёма жирной или жареной пищи через 10-15минут, давящего характера, сопровождающиеся тошнотой),

 

- анамнеза заболевания: Считает себя больным с ноября 2005г., когда после употребления жирной пищи(через 10-15 минут) впервые появилась давящая боль в правом и левом подреберьях. С этими жалобами больной обратился к участковому терапевту, было назначено амбулаторное обследование, после чего был госпитализирован в больницу №4 города Рязани на ФГС.

 В течении года чувствовал себя удовлетворительно, пока в ноябре 2006 года после погрешности в диете появились боли в правом подреберье давящего характера, возникающие после приёма жирной пищи (через 10-15минут).Было назначено обследование ФГС,УЗИ; поставлен диагноз: хронический холецистит. Лечился амбулаторно, наблюдалась положительная динамика.

     Последнее ухудшение состояния наблюдалось 2 недели назад, когда больной обратился в поликлинику с жалобами на боли в правом подреберье давящего характера, возникающие после приёма жирной пищи (через 10-15минут). Больной направлен на госпитализацию в больницу№4 г.Рязани;

 

-  истории жизни больной (отягощенная наследственность: мать, отец и дед (по материнской линии) страдали хроническим холециститом и ЖКБ),

 

- данных объективного исследования (в правой подрёберной областиотмечается кожная гиперестезия; Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене, Мюсси положительны ).

 

 

можно сформулировать предварительный клинический диагноз:

Хронический холецистит в фазу обострения.

 

План обследования больного

1. общий анализ крови

2. определение группы крови и резус-фактора

3. определение реакции Вассермана (сифилис)

4. кровь на ИФА (СПИД)

5. анализ крови на сахар

6. анализ крови на биохимию (АЛТ, АСТ, остаточный азот, протромбин, холестерин, креатин, билирубин, мочевина)

7. общий анализ мочи

8. кал на яйца глист и лямблии

9. общий анализ желчи

10. электрокардиография (ЭКГ)

11. флюорография (ФЛГ)

12.УЗИ органов брюшной полости

 

 

Результаты дополнительного исследования больного

Общий анализ крови от 20.04.2007

эритроциты 4,8 ^. 10¹²/л

Нв 148 г/л

лейкоциты 6,4 ^. 10⁹ /л

эозинофилы 2%

палочкоядерные нейтрофилы 1%

сегментоядерные нейтрофилы 60%

лимфоциты 36%

моноциты 2%

СОЭ 3 мм/ч

Группа крови 0 (I) резус-фактор (+).

Реакция Вассермана отрицательная.

Кровь на ИФА-АТ к ВИЧ не обнаружена.

 

Желчь (от 24.04.2007):

Цвет:          В – оливковый;        С – бледно-жёлтый

Прозрачность: В – «+» ;                 С – мутная

Слизь:       В – «+» ;                   С – «+»

Микроскопия осадка:

Лейкоциты в В-порции единичные.

 

Яйца глист и лямблии отсутствуют.

 

Общий анализ мочи от 22.04.2007

Цвет – соломенно-желтый.

Д 1010

Белок 0.

Плоские клетки и лейкоциты единичные в поле зрения.

 

ЭКГ от 23.04.2003

Заключение: ритм синусовый, правильный, вольтаж достаточный, положение электрической оси – вертикальное, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

 

Кровь на сахар

Сахар 4,5 ммоль/л

 

Биохимический анализ крови

АЛТ - 0,28

АСТ - 0,21

остаточный азот – 19,3 мг/л

протромбин   - 0,68

холестерин    - 3,41 мл/л

креатин          - 0,047 мг/л

билирубин общий - 13,3 (4,4+8,9)

мочевина           - 5,5 мг/л

 

ФГС:

Поверхностный гастрит с атрофией слизистой в антральном отделе.

 

УЗИ:

Печень: правая доля 159 мм(норма до 150мм), однородная по краю рёбеной дуги. Холедох – 3 мм, V. portea 9 мм.

Желчьный пузырь – 76*24 мм, стенка уплотнена, деформирована, конкрементов не содержит.

Поджелудочная железа однородной структуры, размеры – 22-14-18

Почки RD – 105*147

 RS – 100*145

Контуры ровные, конкрементов нет.

 

 

---

Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 255; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!