Клинический диагноз и его обоснование
Учитывая:
Жалобы пациентки на: тупые интенсивные боли в эпигастральной области, тупые опоясывающие боли, возникающие через час после еды, тошноту, отрыжку воздухом, изжогу, запоры.
Данные анамнеза: заболевание длится продолжительное время (около 20 лет).
Данные объективного исследования: болезненность в левом подреберье, болезненность в зоне Шоффара, болезненность в правом подреберье, вздутие живота, уплотнение слепой, восходящей кишок, нарушенный стул.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
· ОАК: повышение СОЭ, тромбоцитопения
· Биохимический анализ крови: повышен уровень амилазы
· Копрограмма: стеаторея, амилорея, креаторея, увеличенное количество лейкоцитов
· ФГДС: поверхностный гастродуоденит
· УЗИ ОБП: диффузные изменения печени, поджелудочной железы
· Биопсия: в материале поверхностный гастродуоденит
· Рентгеноскопия желудка: снижение эвакуаторной функции
Можно поставить клинический диагноз:
Основной диагноз: Хронический панкреатит, стадия обострения. Хронический гастродуоденит, стадия обострения.
Сопутствующий диагноз:Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 3 степени, риск 4, ХСН I,ФК I, СД II типа, легкой степени тяжести, компенсация.
План лечения
1) Режим стационарный
2) Стол №1а
3) Медикаментозное лечение
Диета № 1а
Показания: резкое обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 6–8 дней лечения, резкое обострение хронического гастрита в первые дни лечения, острый гастрит на 2-4-й день лечения.
|
|
|
Цели назначения: максимальное механическое, химическое и термическое щажение ЖКТ, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, обеспечение питанием при постельном режиме.
Общая характеристика: диета пониженной энергетической ценности за счёт углеводов и незначительно – белков и жиров. Ограничено количество натрия хлорида (поваренной соли). Исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу готовят в протёртом виде, отваривают в воде или на пару, дают в жидком и кашицеобразном состоянии. Исключены горячие и холодные блюда.
Химический состав и энергетическая ценность: белки 80 г (60-70% животных), жиры 80–90 г (20% растительных), углеводы 200 г; энергетическая ценность 8–8,4 МДж (1900–2000 ккал);натрия хлорид 8 г, свободная жидкость 1,5 л.
Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями; на ночь молоко.
Исключаемые продукты: хлеб и мучные изделия, овощи, закуски, кисломолочные напитки, сыр, сметана, обычный творог, плоды в сыром виде, кондитерские изделия, соусы и пряности, кофе, какао, газированные напитки.
|
|
|
Медикаментозное лечение
1)Омепразол- ингибитор протонной помпы. Снижает секрецию соляной кислоты.
Rp.: Tabulettam Omeprasoli 0,02№.50
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
2)Но-шпа - спазмолитическое средство.
Rp.: Solutionis No-Spae 2%-2ml
D.t.d.№. 10 in ampullis
S. Вводить в/м по 2 мл 2 раза в день.
3)Дюфалак –слабительное средство, стимулирующее перистальтику кишечника.
Rp.: Sirupi “Duphalac” 30 ml
D.S. Внутрь по 20 мл на ночь.
4)Бисопролол- В1-адреноблокатор. Оказывает гипотензивное, антиаритмическое, антиангинальное действие.
Rp.: Tabulettam Bisoprololi 0,01 №.30
D.S. Внутрь по 1 таблетке утром.
5)Лизиноприл- ингибитор АПФ, снижает ОЦК, АД.
Rp.: Tabulettam Lisinoprili 0,01№.30
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
6)Сиофор- пероральное противодиабетическое средство. Снижает уровень глюкозы в крови.
Rp.: Tabulettas “ Siofor 850”
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
7) Манинил- пероральное противодиабетическое средство. Снижает уровень глюкозы в крови.
Rp.: Tabulettam Maninili 0,01№.50
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
8) Креон-ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, облегчает расщепление белков, жиров и углеводов, улучшает функциональное состояние ЖКТ, нормализует процессы пищеварения.
|
|
|
Rp.: Tabulettas “Creon 10000”№.50
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
Дневник наблюдения пациентки
Г
Жалобы на момент курации на тупые опоясывающие боли. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожный покров и слизистые физиологической окраски. Высыпаний нет. Температура 36,6. Тип дыхания смешанный. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, одинаково в симметричных участках, патологических дыхательных шумов нет. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 67 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно-болезненный, вздут. Стула нет 3 дня. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, энурез. Динамика лечения положительная. Продолжать консервативное лечение.
Г
Жалоб на момент курации нет. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожный покров и слизистые физиологической окраски. Высыпаний нет. Температура 36,6. Тип дыхания смешанный. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, одинаково в симметричных участках, патологических дыхательных шумов нет. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Стул есть. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, энурез. Динамика лечения положительная. Продолжать консервативное лечение.
|
|
|
Г
Жалоб на момент курации нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожный покров и слизистые физиологической окраски. Высыпаний нет. Температура 36,6. Тип дыхания смешанный. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, одинаково в симметричных участках, патологических дыхательных шумов нет. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 65 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Стул есть. Отеков нет. Мочеиспускание безболезненное, энурез. Динамика лечения положительная. Больная готовится к выписке.
ГОУ ВПО Сургутский Государственный Университет
Медицинский институт
Лечебный факультет
Кафедра госпитальной терапии
Заведуюший кафедрой:
профессор,д.м.н. Попова М.А.
Преподаватель:
Рыбалка О.О.
История болезни
Пациент: Борисова Тамара Кирилловна
Основной диагноз: Хронический панкреатит, обострение. Хронический гастродуоденит, обострение.
Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 3 степени, риск 4, ХСН I, ФК I. СД II типа, легкой степени тяжести, компенсация.
Куратор: студентка 3 курса, группа 31-92а*
Шабутаева Марина Мусаевна
Время курации:
С 07.04.12г по 17.04.12г.
г.Сургут, 2012
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 240; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!