Диф. диагностика при суставном синдроме.

Мочевой синдром (МС) –  ряд признаков, выявляемых в отдельности или в совокупности при клиническом исследовании мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия. Причины мочевого синдрома: а) заболевания почек - гломерулярные (гломерулонефрит, гломерулопатии) и тубуло-интерстициальные (пиелонефрит, острая уропатия, рефлюксная, кистозная, лекарственная, возрастная нефропатии и др.) б) интеркуррентные инфекции и интоксикации: бактериальные (любой локализации), вирусные, алкогольная интоксикация, пищевая интоксикация, потребление наркотиков в) системные заболевания: АГ, системные васкулиты, системные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА), амилоидоз, миеломная болезнь, гепато-ренальный синдром г) метаболические расстройства: подагра, СД, нефрокальциноз, оксалурия д) опухоли: первичные опухоли мочевой системы, метастазы опухолей в органы мочевой системы, паранеопластическая нефропатия е) заболевая нижних мочевыводящих путей: воспалительные заболевания, ДГПЖ Т.к. данные симптомы не объединены общим патогенезом, дифференциальный диагноз проводится по каждому из указанных признаков: а) цилиндрурия – индикатор поражения нефрона, т.к. цилиндры образуются только в канальцах, в то время как другие признаки МС могут иметь как почечное, так и внепочечное происхождение; т.к. цилиндры – белковые слепки каналов, они указывают на наличие протеинурии; вид цилиндров определяет степень поражения канальцев.        1) гиалиновые цилиндры - обнаруживаются в моче при всех заболеваниях почек с протеинурией; это свернувшийся сывороточный белок, профильтровавшийся в почечных клубочках и не реабсорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев; проходя через дистальные отделы канальцев, свернувшийся белок приобретает форму просвета канальца - цилиндрическую; свертыванию способствуют высокая концентрация белка в просвете канальцев и кислая реакция канальцевой жидкости и мочи (в щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют); чем больше белка плазмы крови проходит через клубочковый фильтр и чем меньше его реабсорбируется в проксимальных отделах канальцев, тем больше образуется гиалиновых цилиндров, поэтому наиболее выраженная протеинурия характерна для нефротического синдрома.        2) зернистые цилиндры - образуются из перерожденных (дистрофически измененных) клеток эпителия проксимальных отделов канальцев; свернувшийся в просвете проксимальных отделов канальцев белок покрывается остатками (в виде зерен) погибших и распавшихся клеток эпителия, в результате поверхность цилиндров приобретает зернистый вид        3) восковидные цилиндры – короткие, широкие, желтоватые, напоминают воск; образуются в просвете дистальных отделов канальцев в результате гибели канальцевого эпителия этих отделов; просвет канальцев из-за атрофии эпителия здесь шире, чем в проксимальных отделах, поэтому восковидные цилиндры толще зернистых, которые образуются в просвете проксимальных отделов канальцев; дистрофические и атрофические изменения эпителия дистальных отделов канальцев наступают при тяжелом остром поражении почек (подострый злокачественный ГН) или при далеко зашедшей стадии хронических заболеваний почек        4) эритроцитарные цилиндры - встречаются при выраженной гематурии различного происхождения (ГН, опухоли почек, форникальное кровотечение и др.) 5) лейкоцитарные цилиндры – встречаются при пиурии у больных с острым (особенно гнойным), с обострением хронического ПН, гидронефрозом и т. п. 6) пигментные цилиндры – встречаются при различного рода гемоглобинуриях (переливание несовместимой крови, воздействие токсических веществ и др.) Все виды цилиндров хорошо выявляются и длительно сохраняются лишь в кислой моче, тогда как при щелочной реакции мочи они вообще не образуются или быстро разрушаются. Иногда образуются псевдоцилиндры из слизи или из осадка мочекислых солей. б) протеинурия – см. вопрос 141. в) лейкоцитурия – наличие большего, чем в норме, количества лейкоцитов в моче, может быть: 1) нефронного генеза – следствие поражения клубочков и канальцев (ГН, нефротический синдром, амилоидоз); выделяются преимущественно лимфоциты, сочетается обычно с протеинурией, гематурией 2) внепочечного генеза – следствие поражения мочевыводящих путей на всех уровнях (ПН, цистит, уретрит, простатит); выделяются преимущественно нейтрофилы Дифференциальная диагностика при внепочечной лейкоцитурии. Уровень поражения ориентировочно может быть установлен с помощью трехстаканной пробы: при обнаружении лейкоцитов в I стакане – поражение уретры, во II-III стаканах - простаты, во всех 3-х стаканах - мочевого пузыря, лоханки, почек. 1. острый пиелонефрит – протекает с высокой температурой, ознобами, явлениями интоксикации; жалобы на боли в поясничной области, обычно односторонние, учащенное мочеиспускание; в ОАК - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, ускорение СОЭ, в ОАМ - лейкоцитурия, умеренная протеинурия, бактериурия. 2. хронический пиелонефрит – в периоды обострения протекает как острый, в периоды ремиссии иногда единственным симптомом может быть минимальная лейкоцитурия, симптоматическая АГ, ХПН; диагноз подтверждают исследование мочи по Нечипоренко, Аддису – Каковскому с целью выявления лейкоцитурии при стертой картине заболевания, УЗИ для выявления аномалий развития почек и мочевыводящих путей, наличия конкрементов, патологии простаты, рентгеноурологическое исследование. 3. туберкулез почки – характерна длительная упорная, не поддающаяся рутинной АБ терапии лейкоцитурия с периодической гематурией 4. хронический цистит - характерна преходящая, реже постоянная лейкоцитурия; диагноз подтверждается на эхографии мочевого пузыря, цистоскопии. 5. уретрит - воспаление мочеиспускательного канала; клинически учащенное и болезненное мочеиспускание, причем боли возникают в начале акта мочеиспускания; в ОАМ – лейкоциты; показаны бактериоскопия мазков из уретры и посев на элективные среды с целью установления этиологии процесса (гонорейный, трихомониазный, хламидийный и др.); уретрит + конъюнктивит + полиартрит - синдром Рейтера. 6. хронический простатит - частая причина лейкоцитурии, при этом другие симптомы могут отсутствовать (тяжесть в области промежности, дизурические расстройства); простата при пальпации болезненна, увеличена, хорошо отграничена от окружающих тканей, может содержать камни; диагноз верифицируется с помощью УЗИ, исследования секрета простаты (в фазу обострения он гнойный, с большим колическом лейкоцитов); г) гематурия - наличие эритроцитов в моче выше нормы: 1) микрогематурия - эритроциты выявляются только под микроскопом 2) макрогематурия – моча цвета алой крови или "мясных помоев". Ориентировочно об уровне поражения можно судить по результатам трехстаканной пробы: эритроциты в большом количестве во всех трех стаканах - поражение почек, лоханок, мочеточников, в 3-ем стакане - поражение мочевого пузыря и/или простаты, в 1-ом стакане – поражение уретры. Дифференциальная диагностика гематурии: 1. Болезни почек:        а) изолированная гематурия: - травма почек – указания на травму в анамнезе (удар или падение на поясничную область); характерна макрогематурия, сменяющаяся микрогематурией - опухоли почек (чаще гипернефроидный рак) – внезапно возникающая при вполне удовлетворительном состоянии больного гематурия умеренного характера, прекращающаяся самостоятельно, не сопровождается болями, периодически рецидивирует + постоянные ноющие боли в поясничной области + пальпация в подреберье опухолевидного образования; в ОАК – анемия, ускорение СОЭ, УЗИ – малоэхогенное образование округлой или овальной формы с неровными контурами, на поздних стадиях - деформация почки, увеличение ее в размерах, дополнительные эхоструктуры в паренхиме почек, экскреторная урография - нечеткая, бесформенная тень контрастного вещества в области лоханок и чашечек, деформация чашечно-лоханочной системы, КТ - гематурическая форма ХГН - ГН проявляется постоянной, стойкой микрогематурией, иногда с эпизодами макрогематурии; диагноз ставится на основании данных анамнеза (длительное течение, постоянная микрогематурия, сочетание с умеренной АГ) и биопсии почек с морфологическим исследованием - IgA-нефропатия (болезнь Берже) – возникает в молодом возрасте, имеет хроническое благоприятное течение; характерна изолированная макро- или микрогематурия, рецидивирующая в связи с перенесенной инфекцией; отеков и гипертензии не бывает; диагноз верифицируется морфологически с обязательным иммуногистологическим исследованием (мезангиально-пролиферативный ГН с отложением в мезангии депозитов, состоящих преимущественно из IgА) - синдром Альпорта - наследственный хронический ГН, сочетающийся с тугоухостью вследствие неврита слухового нерва; характерна микрогематурия с периодическими эпизодами макрогематурии, незначительная протеинурия, прогрессирующее падение слуха, рано развивающаяся (особенно у мужчин) ХПН; часто ассоциирован с пороками почек и мочевыводящих путей. - алкогольный нефрит - проявляется макро- или микрогематурией у больных, злоупотребляющих приемом алкоголя, долго сохраняется - папиллонекроз (некроз почечных сосочков)- тяжелое поражение медуллярного вещества почек, осложняет пиелонефрит, нефролитиаз, гидронефроз; характерно хроническое течение заболевания с длительной гематурией, болями в поясничной области, лихорадкой, анемией, воспалительными изменениями в крови; редко может быть отхождение некротических масс с мочой - туберкулез почек и мочевыводящих путей – характерны боли в поясничной области, дизурические расстройства, рано появляющаяся гематурия; в анамнезе может быть указание на перенесенный туберкулез легких и др. органов; для верификации диагноза необходим поиск микобактерий туберкулеза в моче (многократная бактериоскопия мочи, посев мочи на специальные среды, биологические исследования на морской свинке и др.), УЗИ (каверны в виде четко очерченных эхонегативных образований с ровными контурами овальной или округлой формы), цистоскопия с биопсией (специфические изменения слизистой мочевого пузыря и мочеточников), экскреторная урография (изъеденность сосочков, неровность контуров чашечек при начинающейся деструкции, большие дополнительные полости – каверны (туберкулезный пионефроз) при далеко зашедшем процессе) - инфаркт почки – развивается при тромбоэмболии сосудов почек чаще всего у больных митральным стенозом и МА, ИМ, ИЭ, атеросклерозом брюшной аорты; характерно внезапно появляющиеся сильные боли в поясничной области или боковых отделах живота, кратковременная олигоанурия, макро- или микрогематурия с последующим развитием лихорадки, воспалительных изменений в крови; радиоизотопная ренография выявляет отсутствие или значительное замедление выделения радиофармпрепарата с одной стороны - узелковый полиартериит – характерны гематурия в сочетании с необъяснимым субфебрилитетом, похуданием, тахикардией, миалгией, явлениями полиневрита, абдоминальным синдромом; в ОАК - анемия, лейкоцитоз и эозинофилия; диагноз верифицируется при биопсии мышц и кожи с выявлением характерных воспалительно-инфильтративных и некробиотических изменений в артериолах. б) гематурия + другие изменения (цилиндрурия, лейкоцитурия, протеинурия):острый и хронический ГН, диффузные заболевания соединительной ткани, АГ, нефросклероз 2. Болезни мочевыводящих путей – гематурия характерна для мочекаменной болезни, опухолей мочевого пузыря, геморрагического и туберкулезного цистита, простатита, рака предстательной железы и др. 3. Геморрагические диатезы – гематурия редко является ведущим симптомом, поэтому дифференциальный диагноз в этих случаях проводится по другим признакам: - гемофилия А и В – характерно сочетание гематомного типа кровоточивости с гематурией - болезнь Виллебранда, вторичные геморрагические диатезы (ДВС-синдром, поражения печени, дефицит витамина К у больных механической желтухой, дисбактериоз кишечника, передозировке антикоагулянтов и др.) – характерно сочетание петехиально-синячкового типа кровоточивости с гематурией - геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – сочетание васкулитно-пурпурного типа кровоточивости с гематурией

Диф. диагностика при суставном синдроме.

1) ревматоидный артрит – диагностические критерии – см. вопрос 83.

2) дифференциально-диагностические критерии артрозов:

- боли в суставах возникают при нагрузке, к вечеру, характерны "стар­товые" боли, "блокада суставов"

- пальпаторно - болезненность по ходу суставной щели

- длительное сохранение движений в суставе в полном объеме несмотря на наличие деформации

- данные рентгенографии суставов (см. вопрос 82)

3) дифференциально-диагностические критерии анкилозирую­щего спондилоартрита (Римские критерии):

- боль и тугоподвижность в пояснично-крестцовом отделе поз­воночника, не уменьшающаяся в покое, продолжительностью более 3 месяцев

- боли и тугоподвижность в грудном отделе позвоночника

- ограничение движений в поясничном отделе позвоночника

- ограничение экскурсии грудной клетки

- ирит острый или в анамнезе

- рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита

При наличии 2-х стороннего сакроилеита и 1 клинического критерия или при наличии 4-х из 5 клинических критериев диагноз достоверен.

4) дифференциально-диагностические критерии подагры:

- рецидивирующий острый характерной локализации в области больших пальцев стоп, быстро проходящий, а затем хронический по­лиартрит

- наличие подагрических тофусов

- подагрическая нефропатия, гиперурикемия и/или гиперурикозурия

- данные рентгенологического исследования суставов (см. вопрос 84)

5) дифференциально-диагностические критерии псориатической артропатии:

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.

2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов (“осевое поражение”).

3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.

4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).

5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).

6. Псориаз у ближайших родственников.

7. Отрицательная реакция на РФ

8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза.

9. Клинические и рентгенологические симптомы одностороннего сакроилеита.

10. Рентгенологические признаки спондилита - грубые паравертебральные оссификаты.

Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6 или 8; при наличии РФ необходимо 5 критериев, из которых обязательны 9 и 10

6) дифференциально-диагностические критерии реактивных артри­тов при иерсиниозе, болезни Рейтера, сальмонеллезе, аденовирус­ной инфекции, стрептококковой и др. инфекциях:

- хронологическая связь с инфекцией (во время эпизода ин­фекции или на протяжении последующих 1-1,5 мес.)

- часто острое начало с выраженными местными и общими приз­наками воспаления

- моно-, олиго-, реже полиартикулярный тип поражения сус­тавов, с выраженной асимметрией суставных изменений, преимущест­венно в суставах нижних конечностей, нередко с поражением сухо­жильно-связочного аппарата и бурс (ахиллобурсит, подпяточный бурсит)

- частое вовлечение илеосакральных сочленений позвоночника

- наличие других признаков системного процесса (поражение глаз, кожи, слизистых оболочек, внутренних органов), формирую­щих нередко картину болезни Рейтера

- серонегатитвность

- относительно доброкачественное, хотя и торпидное, течение процесса, нередко с полным обратным развитием симптомов сустав­ного воспаления, но со склонностью к рецидивированию и даже хро­низации болезни примерно у 1/3 больных.

7) дифференциально-диагностические критерии "вторичных" сус­тавных синдромов при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, СС), заболеваниях крови (лейкозы, гемофилия, лимфомы), заболеваниях органов пищеварения (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический гепатит), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), злокачественных опухолях (паранеопластические артриты):

- часто асимметричные поражения суставов

- нет склонности к эрозированию суставных поверхностей и к образованию анкилозов

- параллелизм течения суставного синдрома с динамикой основного заболевания

- эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патологического процесса.

8) дифференциально-диагностические критерии заболеваний мягких околосуставных тканей (сухожилий, мышц и серозных сумок - периартрит):

- частое поражение сухожилий в местах их прикрепления к эпи­физу кости, что вызывает боли при сокращении сухожилия

- усиление боли при распространении процесса на близлежущую серозную сумку с развитием реактивного воспаления и, помимо бо­лей, ограниченной припухлостью и потеплением кожи в области сум­ки

- при пальпации болезненность носит строго локальный харак­тер (болевые точки)

- на рентненограммах определяются явления периостита в месте прикрепления сухожилий, в мягких тканях вблизи сустава могут появляться кальцификаты

 

---

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 265; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!