Врач/резидент Покрашенко А.П.
Nbsp; ҚазақстанРеспубликасы Денсаулықсақтауминистрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама Ұйымның атауы Наименование организации КГП «Областная клиническая больница» Акимата Карагандинской области управления здравоохранения Карагандинской области Неврологическое отделение г. Караганда, ул. Ерубаева 41 – 43 Медицинская документация Форма № 027 / у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года №907 Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан Көшірмесі/Выписка № 3.2855 из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного Көшірмежіберілгенұйымныңатауы мен мекенжайы(название и адрес организации куда направляется выписка) в поликлинику по месту жительства 1.Науқастыңтегі, аты, әкесініңаты (Фамилия, имя, отчество больного): Андрющенко Инна Валерьевна 2.Туған күні (Дата рождения):15/05/1971 (45) 3.Үйінің мекенжайы(Домашний адрес): г.Караганда Б-Жырау 54-59 4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий):ГЦ ПМСП - Врач УЗИ 5. Күндері: түсуі(Даты: поступления): 13.09.2016 шығуы(выбытия): 26.09.2016 г. 6. Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқыасқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение):ДискогеннаярадикулопатияС4-С5, С5-С6,С6-С7 справа с выраженнымиболевым, мышечно-тоническими, вегетососудистым проявлениями на фоне шейного остеохондроза, грыжи диска С5-С6,С6-С7.Протрузия дисков С2-С3. Хронически рецидивирующее течение. Стадия обострения. 7. Қысқаша анамнез, диагностикалықзерттеулер, ауруағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағыжағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке): Жалобына выраженные боли в шейном отделе позвоночника усиливающиеся при движении, отдающие по правой стороне, в лопаточную, подмышечную область, в правую руку, головная боль, головокружение Анамнез заб-я:Считает себя больной с 08.09.16, когда после подьема тяжести (8 кг), переохлаждения, появилась болезненность в шейном отделе позвоночника, самостоятельно принимала кеторол, мидокалм, цинепар, ,нейромедин, кентонал, с незначительным непродолжительным эффектом. произведено УЗИ б/ц сосудов. 13.09.16 боль усилилась, прием препаратов, не возымел эффекта. Вызвана скорая помощь. Экстренно доставлена в приемное отделение ОКБ. Осмотрен, учитывая выраженный болевой синдром госпитализирована экстренно в неврологическое отделение. Anamnesisvitae:Туберкулез, вирусный гепатит, ЗППП отрицает. Вредные привычки: отрицает В анамнезе бранхиальная астма – эпизодически принимает венталин, бентазон В 2011 году экстерпация матки. Гемотрансфузии-отрицает. Аллергологический анамнез: фуросемид Экспертный анамнез: ГЦ ПМСП - Врач УЗИ Объективно:Общее состояние средней степени тяжести обусловленное болевым синдромом. Нормостенического телосложения, достаточного питания. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, в акте дыхания участвует симметрично. В легких везикулярное дыхание по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный, ЧСС 76 в мин., АД 120/80 мм рт ст. Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот округлой формы за счет ПЖК, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Органы мочеотделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Диурез в норме. Неврологический статус: Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Эмсоционально лабильна. Глазные щели D=S , Зрачки OD=OS, фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, Болезненны в крайних отведениях. Нистагма нет. Лицо симметричное.Гипестезия всредней скобкизельдера Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус – нормотония. Мышечная сила 5,0 балла во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы: с рук D>S, больше слева, с ног D=S, коленный, ахиллов D=S вызываются. Сглажен шейный лордоз. Движения в шейном отделе ограничены, болезненны. Дефанс мышц шеи, грудного отдела позвоночника. Парезов и параличей в конечностях нет. Чувствительные нарушении в виде Гиперэстезия по внешней поверхности плеча, предплечья, гипостезия на уровне С7. Болезненность при пальпации п/в точек С2-С5 . Менингиальных, патологических стопных знаков нет .Координаторные пробы выполняет. Функции тазовых органов сохранны. Негізгі зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері /Основные лабораторно-инструментальные методы исследования на амбулаторном этапе: ОАК от 13/09/16Нв 135 г/л, цвп 0,9, Э 4,5 х 10*12/л, Л 8,2 х 10*9/л, тромб-208,0 х 10*9/л; л 23,0, с/я 67,0, м 6,0, п-2,0; э 2,0; СОЭ 5 мм/час ОАМ от 14.09.16г. цвет - желтый. Прозрачность-прозрачная. Кисл.Отн. плотность 1010, белок- отр Пл.эпит 2-4 п/зр. Лейкоциты 1-2 в п/з. УЗИ б/ц сосудов: Гипоплазия внутренней сонной артерий позвоночника с компрессией ЭКГ от 13.09.16вольтаж средний, синусовый ритм, вертикальная ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Негізгі зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері /Основные лабораторно-инструментальные методы исследования на стационарном этапе: МРТ шейного отдела позвоночника от 26.09.16г :МР - грыжи дисков С5-С6, С6-С7. Протрузия дисков С2-С3. Консультации: Физиотерапевт от 14.09.16:Магнитотерапия на сустав и правую руку №10 Рефлексотерапевт от 19.09.16:ИРТ №10 Нейрохирург от 20.09.16:Шейный остеохондроз. Протрузия дисков С2-С3, С3-С4, С4-С5. Плече-лопаточный периартрит. Проведенное лечение: 1. Ксефокам 8 мг пор.д/и 1флак в/в 1р/д №13 2. Натрия хлорид 0.9% 200 мл(Физ р/р) 1флак в/в кап. 1р№13 3. Пиридоксин 5%-1,0 в/м 1 р/д №7 4. Тиамина хлорид 5% 1,0 1р/д №6 5. Магния сульфат 25%-5мл 1АМП в/в 1р №6 6. Аркоксиа 90мг 1таб 1р/д №10 7. Электролечение №10 8. ИРТ №10 9. Проводились блокады №3 Неврологический статус на момент выписки: Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Эмоционально лабильна. Глазные щели D=S , Зрачки OD=OS, фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Нистагма нет. Лицо симметричное.Лицо симметрричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус – нормотония. Мышечная сила 5,0 балла во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, с ног D=S, коленный, ахиллов D=S вызываются. Парезов и параличей в конечностях нет. Чувствительных нарушений нет. Менингиальных, патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет правильно. Шейный лордоз несколько сглажен. Движения в шейном отделе ограничены при движении в стороны. Болезненность при пальпации п/в точек С2-С3, С3-С4, С4-С5. Функции тазовых органов сохранны. Пациентка:закончила курс стационарного лечения. На фоне проведенного лечения состояние больной с положительной динамикой в виде уменьшения боли в шейном отделе позвоночника. Головные боли и головокружение регрессировали.С улучшением пациентка выписывается из стационара. Лечебные и трудовые рекомендации: 1. Наблюдение невропатолога по месту жительства 2. Избегать переохлаждения, значительных физических перегрузок. 3. Продолжить лечение в условиях реабилитационного центра ОМЦ. 4. ЛФК Емдеушідәрігер (Лечащий врач) Ф.И.О. Покрашенко А.П.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач/резидент Покрашенко А.П.
Бөлімменгерушісі (И.о. зав.отделением) Ф.И.О. Прошина Т.В.
Шығару эпикризімен таныстым және келісемін
Ұсыныстар түсіндірілді
Көшірмені алды 30.09.16г. сағ 1030 ___________________ (науқастың қолы)
С данными выписного эпикриза ознакомлен (а), согласен(а)
Рекомендации разъяснены Выписку получил в ________________ (подпись пациента)
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 125; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!