Болiм менгерушi ( заведующий отделением): Савостьянов В.В.
Азақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан ГККП на ПХВ «Родильный дом №1» Отделение патологии беременных Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама Ұйымның атауы Наименование организации Медицинская документация Форма № 027 / у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23 » ноября 2010 года №907 Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕ / ВЫПИСКА
Из медицинской карты амбулаторного
стационарного (подчеркнуть) больного № 7687
В ГП № 12
1. Наукастын тегі, аты, экесінін аты (ФИО больного): Ахметжанова Зарина Марсовна
2. Туган куні (дата рождения): 01.03.1989г.
3. Мекен-жайы (домашний адрес): живет: г. Алматы, Алмалинский р-н, ул. Желтоксан д.36, кВ. 3
4. Жумыс орны мен кэсібі (место работы и род занятий): ДО АО Банк ВТБ, рук. группы.
5. Кундері: а) амбулатория бойынша: сыртарткы даты: а) по амбулатории: заболевания) б) стационарга жолдануы (направление в стационар) в)стационар бойынша:
тусуі поступление: 13.11.2017 г. 12ч 10 мин
шыгуы (выбытия): 18.11.2017 г. 14 ч 00 мин
|
|
|
6. Толык диагнозы (негізгі сыркаты, косалкы аскынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение): (Д/З по МКБ – О 21.1 Чрезмерная рвота беременных) Беременность 8 нед+5дн. Токсикоз І половины беременности. Рвота беременных средней степени тяжести с нарушением обмена веществ. Купирована. Хр. Гастрит ремиссия. Анемия легкой степени.
| Жалобы при поступлении: на тошноту, рвоту до 7-8 раз в сутки в течение недели, слабость, вялость, головокружение, слюнотечение, отсутствие аппетита, потерю в массе 5000,0 гр (со слов за неделю) |
| Анамнез заболевания: со слов данное состояние отмечает в течении недели, когда появились вышеуказанные жалобы, в связи с ухудшением состояния вызвала БСМП. Доставлена в родильный дом №1 , госпитализирована в отделение патологии беременных. |
| Анамнез жизни: Болезнь Боткина в детстве, Туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает, гемотрансфузии - отрицает.Операции , травмы – в 2011г. по поводу перелома локтевой кости. Наследственность не отягощена. Соматические заболевания – со слов повышение АД до 160/100 с 2016г. ЖДА с 2009г. состоит на учете у гематолога. Паритет: Данная беременность 1. Предстоят 1роды. 1. 2017г. настоящая Течение беременности На учете не состоит. |
|
|
|
Аллергоанамнез:не отягощен.
7. Кыскаша сыртарткы, диагностикалык зерттеулер, ауру агымы, жургізілген ем, жолдангандагы, шыккандагы жагдайы (краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке):
8. Госпитализирована
| Объективные данные: Рост-165, вес-55,0, ИМТ- 20.Состояние на момент осмотра средней степени тяжести за счет интоксикационного синдрома. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы сухие на ощупь, бледные, отмечается положительный симптом «пылевого следа». Язык сухой, обложен белым налетом, по бокам отпечатки зубов. В легких при аускультации дыхание с обеих сторон везикулярное, хрипов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. А/Д- 100/60 мм. рт. ст. Пульс 86 уд в минуту. Т-36,4 С. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча насыщенная, диурез снижен – со слов. Стула не было в течение 5 суток. Отеков нет. Акушерский статус:Живот мягкий, безболезненный. Патологических выделений из половых путей нет. Сроки беременности: По п/менструации- 18.09.2017г. - 8нед. По УЗИ 14.11.2017г. 8нед +1дн. На зеркалах:наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. Слизистая шейки матки и влагалища обычной окраски, выделения бели. Вагинальные данные при поступлении:Влагалище рожавшей. Шейка матки конической формы, porcio vaginalis 3,0 см. Наружный зев закрыт. Матка anteversio-fiexio увеличена до 8 недель беременности, подвижна, безболезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируется. Своды глубокие, свободные. |
|
|
|
В стационаре проведено клинико-лабораторно обследование:
Группа крови от 13.11.17г: А (I1) вторая, резус фактор(+) положительный.
Микрореакция от 14.11.2017г. № 9 отрицат.
ВИЧ от 14.11.2017г. № 1301116442 отрицат.
ОАК от: 13.11.17г: гемоглобин- 129 г/л, эритроциты – 4,40 млн/мл, НТ – 0,373, Лейкоциты – 7,1 тыс/мл , Тр- 202 тыс/мл. ( в пределах нормы)
ОАК при выписке :от 16.11.17г: гемоглобин- 104 г/л, эритроциты – 3,47млн/мл, НТ – 0,293, Лейкоциты – 6,4 тыс/мл , Тр-151 тыс/мл. ( анемия легкой степени.)
ОАМ от: 13.11.17г: LEO-0 , KET – 2+-, NIT-0, URO-0, BIL-0, PRO-следы, GLU-0, SG-1025 BLD-0, PH- 6,0( кетонурия)
|
|
|
ОАМ при выписке от: 16.11.17г: LEO-0- , KET –+-, NIT-0, URO-0, BIL-0, PRO-0, GLU-, SG-1025 BLD-0, PH- 6,0( в пределах нормы)
Биохимич.ан.крови от 13.11.17г. об белок- 75,8, мочевина – 2,2, креатинин – 49,8, глюкоза- 4,35, АЛТ – 15,0, АСТ – 15 об билирубин – 8,4( в пределах нормы)
КЩС от 13.11.17г: калий – 4,3, натрий – 135, кальций – 1,24 хлор – 116 .( в пределах нормы)
Мазок№24от 14.11.17г . – флора – палочки. (1 степень чистоты влагалища)
C U V
Эпителий 6-8 9-10 7-12
Лейкоциты 24-30 26-31 21-28
КОС при поступлении от 13.11.17 г: рН – 7,432, рСО2 – 35,0 , рО2 – 88,6, ( в пределах нормы)
| Инструментальных методов исследования: По УЗИот 14.11.17г- Заключение: 8 недель.+1дня с/б + |
Консультация специалистов:
Терапевт(15.11.2017 г.): Рвота беременных средней степени тяжести с нарушением обмена веществ. Хр. гастрит ремиссия. Анемия легкой степени.
| Проведено лечение: 1) Диетотерапия (дробное питание); динамическое наблюдение (АД 2 раза в день, пульс, оценка состояния, контроль веса; Физ р-р 0,9% 500, в/в 5 дней, Эссенциале 5 мкг+200,0 физ р-ра струйно 5 дней; раствор Рингера 400 мл 5 дней. Ацесоль 400,0 в/в кап. Трисоль 400,0 в/в кап. Дисоль 500,0 в/*в кап. Метоклопромид 2,0х2 р в/м.Витамин С + физ р-р 0,9 % 500,0 в/в 5 дней, Витамин В6 1 раз в день в/м три дня. Церуллин 2,0 х 2 р в/м 5 дней, |
Выписана в удовлетворительном состоянии, под наблюдение ж/к Общее состояние при выписке удовлетворительное. Жалоб нет. Тошнота и рвота отсутствует. Кожные покровы чистые, видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту, одышки нет. АД 90/60 мм.рт.ст.(2) Пульс 82 уд в минуту. Т-тела – 36,0 С. Живот мягкий, безболезненный. Выделения сукровичные, скудные. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
Критерии излеченности: 1. Удовлетворительное состояние. 2. Отсутствие жалоб. 3. Показатели лабораторных данных в пределах допустимой нормы. 4. Прибавка в весе (+1,2кг за 5 дней).
Рекомендовано:
1. Встать на учет по месту жительства.
2. Правильное, дробное питание, малыми порциями.
3. Режим труда и отдыха.
4. Консультация терапевта, невролога
5. УЗИ в динамике
6. Ферровит по 1таб*2раза.
Емдеуші дәрігер (лечащий врач): Ким А.С.
Болiм менгерушi ( заведующий отделением): Савостьянов В.В.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 297; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!