Эталон ответа по клиническому случаю

Сценарий медицинской симуляции для Итогового контроля

Интернов 7 курса, направление подготовки ВОП

(2 этап – оценка клинических навыков)

Учебный год

Клинический случай: «Глаукома. Неотложная помощь врачом общей практики»

(продолжительность 15 мин)

 

Ситуация:Вы – врач общей практики. К Вам обратился пациент, мужчина, 60 лет

· Проведите купирование боли

· Соберите анамнез

· Проведите визометрию

· Проведите осмотр пациента

· Проведите интерпретацию данных обследования

· Проведите дифференциальную диагностику, поставьте диагноз

· Окажите экстренную неотложную помощь

· Определите тактику ведения больного.

 

Конечный результат (outcomes):

· Проведение опроса и физикального обследования больного с острым приступом глаукомы

· Клиническая дифференциальная диагностика острого приступа глакомы

· Оказание неотложной помощи при остром приступе глаукомы

· Тактика введения пациента с острым приступом глаукомы, мониторинг функционального состояния

 

Оценочный лист (check-list)

По клиническому случаю

«Глаукома. Неотложная помощь врачом общей практики»

Критерии оценки шагов

Оценка в баллах

Выполнил правильно Выполнил с замечаниями Не выполнил
1. Сбор анамнеза.Заданы ли все вопросы? Задан ли вопрос о наследственности. Задан ли вопрос о наличии в анамнезе бронхиальной астмы или нарушения сердечной проводимости.Задан ли вопрос о наличии в анамнезе зрелой катаракты либо ирита 1,0 0,5 0
2. Правильное проведение физикального обследования – общий осмотр 1,0 0,5 0
3. Правильное проведение обследования дыхательной системы 1,0 0,5 0
4. Правильное проведение обследования сердчено-сосудистой системы 1,0 0,5 0
5. Назначение плана обследования 1,0 0,5 0
6. Правильное проведение визометрии 1,0 0,5 0
7. Правильное проведение офтальмоскопии 1,0 0,5 0
8. Техника проведения ориентировочного определения внутриглазного давления 1,0 0,5 0
9. План дифференциальной диагностики 1,0 0,5 0
10. Предварительный диагноз 1,0 0,5 0
11. Тактика 1,0 0,5 0
12. Оказание неотложной помощи 1,0 0,5 0
13. Индикаторы эффективности оказания неотложной помощи 1,0 0,5 0
14. Обосновал ли необходимость госпитализации пациенту 1,0 0,5 0
Диспансеризация      
15. Сроки и частота наблюдений 1,0 0,5 0
16. Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований 1,0 0,5 0
17. Осмотры врачами других специальностей 1,0 0,5 0
18. Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований 1,0 0,5 0
19. Основные лечебно-оздоровительные мероприятия 1,0 0,5 0
20. Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности 1,0 0,5 0

Итого:

20

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: на нестерпимые боли в правом глазу, в области лба, затуманивание зрения, радужные круги при взгляде на свет,  резкое снижение зрения на правом глазу, тошноту с позывами к рвоте.

 

Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ
Уточнения характера болей Какие боли в правом глазу – болит вся голова или только правая половина? Усиливается ли при пальпации глаза? Болит в какое время суток? Боли в правом глазу и правой половине головы. При прощупывании глаза боль не усиливается. Болит независимо от времени суток
Иррадиация болей   Иррадиируют ли боли? Иррадиируют в область живота, в сердце
Характеристика остроты зрения Снизилась ли острота зрения? Отмечается значительное снижение остроты зрения
Во время приема

Объяснить пациенту:

- выставленный диагноз

- для чего проводятся какое-либо назначенное исследование

- необходимость оказания неотложной помощи

В анамнезе: Вчера ходил в гости, принял значительное количество спиртного.

Травмы и хронические заболевания отрицает. Аллергии нет.

Наследственность не отягощена. Бронхиальную астму, нарушение сердечной проводимости,  катаракту, либо ирит отрицает.

Объективно: возраст 60 лет, рост 165 см, масса тела 75 кг. АД – 140/100 мм.рт.ст., ЧСС – 55 ударов в минуту.

Общее состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые без особенностей. Зев спокойный. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные.

Status oculorum:Считает пальцы правым глазом с расстояния 3 метров. Кожа век не изменена. Выраженная застойная инъекция эписклеральных сосудов глазного яблока. Отек эпителия роговицы. Передняя камера мелкая. Зрачок значительно расширен, реакция на свет почти отсутствует. При офтальмоскопии глазное дно не просматривается из-за отека роговицы. При пальпаторном определении внутриглазного давления - Т+3.

 

Эталон ответа по клиническому случаю

«Глаукома. Неотложная помощь»

Критерии оценки шагов Эталон ответа
1. Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы? Задан ли вопрос о наследствен- ности.Задан ли вопрос о наличии в анамнезе бронхиальной астмы или нарушения сердечной проводимости.Задан ли вопрос о наличии в анамнезе зрелой катаракты либо ирита Уточнение характера, локализации, иррадиации боли Наследственность Спросить пациента болел ли кто нибудь из родственников глаукомой Важно знать, так лекарственные препараты применяемые при оказании неотложной помощи имеют противопоказания Важно знать, так лекарственные препараты применяемые при оказании неотложной помощи имеют противопоказания
2. Правильное проведение физикального обследования – общий осмотр возраст 60 лет, рост 165 см, масса тела 75 кг.  Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые без особенностей. Зев спокойный. Лимфатические узлы не пальпируются.
3. Правильное проведение обследования дыхательной системы ЧДД – 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Правильное проведение обследования сердчено-сосудистой системы АД – 140/100 мм.рт.ст., ЧСС – 55 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные.
5. Назначение плана обследования Тонометрия, офтальмоскопия
6. Правильное проведение визометрии Правильно записал остроту зрения. Visus OD = 0,06/ OS=1.0 .
7. Правильное проведение офтальмоскопии Включил офтальмоскоп, урегулировал поток света, усадил пациента напротив себя, посмотрел правый глаз пациента правым глазом, левый глаз левым. Попросил пациента посмотреть к носу (для проверяемого глаза) – для осмотра диска зрительного нерва, посмотреть прямо – для осмотра области макулы, и по периферии. Сказал что не может разглядеть глазное дно, из за отека роговицы.  
8. Техника проведения ориентировочного определения внутриглазного давления Усадил пациента, обьяснил цель исследования, для сравнения больного глаза со здоровым, большим пальцем обоих рук начал пальпацию глаз поочередно, для выявления повышения внутриглазного давления. Сказал что правый глаз пальпаторно тверже.  
9. План дифференциальной диагностики Дифференцировать с острым иридоциклитом. При иридоциклите боль не иррадиирующая, локализованная; зрение снижено не значительно, нет радужных кругов при взгляде на свет;  иньекция глаз – перикорнеальная; зрачок ссужен, реакция на свет вялая; роговица – прозрачная; передняя камера обычной глубины; офтальмотонус так же как и при глаукоме может быть повышен.
10. Предварительный диагноз Острый приступ глаукомы
11. Тактика Вызвал «скорую помощь» и приступил к оказанию неотложной помощи
12. Оказание неотложной помощи По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз. Противопоказания: бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости - Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки. Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты либо ирита - Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Наиболее эффективно в/в введение препарата. - В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови: маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в/в в течение 30 минут (применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности)
13. Индикаторы эффективности оказания неотложной помощи Снижение ВГД
14. Обосновал ли необходимость госпитализации пациенту Для профилактики повторного приступа глаукомы необходимо направить пациента на стационарное лечение, для проведения лазерной периферической иридэктомии или хирургического лечения.
Диспансеризация

15.

Сроки и частота наблюдений

После выписки из стационара, необходимо встать на «Д» учет для контроля лечения и предупреждения рецидивов
4 раза в год, затем ежемесячно по показаниям
16. Осмотры врачами других специальностей Терапевт, невропатолог - 1 раз в год
17. Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований Общее офтальмологическое обследование включает: биомикроскопию, гониоскопию, определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, периметрию, ЦПЗ, тонометрию, тонографию, офтальмоскопию, эхографию.
18. Основные лечебно-оздоровительные мероприятия Амбулаторное лечение медикаментозное местное - постоянно, общее - курсами от 2 до 4 раза в год в зависимости от стадии, лазерное по показаниям. Стационарное лечение: подбор режима миотиков, стимулирующая терапия, хирургическое вмешательство. Режим, лечение сопутствующих заболеваний
19. Критерии эффективности диспансеризации Стабилизация зрительных функций, компенсация внутриглазного давления
20. Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности Наладил оптимальный контакт с пациентом, снял тревожность

Оснащение симуляции:

· Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов

· Настольная лампа, собирающая линза 20Д.

· Офтальмоскоп

 

1. актер – пациент, 2. актер – мед. сестра или ассистент врача

 

Обстановка:учебная комната – кабинет врача общей практики.

1. Кушетка – 1

2. Стол для инструментов – 1

3. Медицинский шкаф с препаратами.

Используемые источники:

1. Общая врачебная практика: национальное руководство. Т1 / под ред.акад. РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 976 с

2. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 176 с.

3. Общая врачебная практика : неотложная медицинская помощь: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 112 с.

4. Амбулаторная медицина. Б.Мовшович. 2010

5. Протокол диагностики и лечения «Глаукома неуточненная Н40.9», утвержденный протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013г. https://diseases.medelement.com/disease/view/MTM3NjQ%253D/fDF8Mnw%253D)

6. Приказ МЗ и СР №183 от 31.03.2015 г. «Правила проведения экспертизы временной нетрудоспособности, выдачи листа и справки о временной нетрудоспособности».

7. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года №907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения».

 

Разработчик: ассистент кафедры ПМСП Кульжахановой С.С.(2015)

Пересмотрено: доцентом кафедры ОВП №3 Абдыкуловой А.Б.

Рецензент: доцент кафедры ПМСП Карибаева Д.О.

Утверждено на заседании КОП ОВП, протокол №4 от 10.01.2017 г.

 

Зав. кафедры ОВП №3

профессор                                                                                          Култаев М.С.

 

 

Директор департамента ВОП

доцент                                                                                                 Карибаева Д.О.

 

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 232; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ