Время проведения операции: 16:20-16:35
Первичный осмотр: 11.12.2017г. 14:25 Жалобы при поступлении: На низкое зрение правого глаза. Anamnesmorbi: Левый глаз прооперирован 07.09.2017г. Каз.НИИ Глазных Болезни Снижение зрения на правом глазу заметила1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение правого глаза по порталу. ИБС.Стенокардия.ФКIII ПИКС(2010).Состояние после реваскуляризации миокарда со стентированием ПМЖВ(от 30.06.2016г.)I.Артериальная гипертензия 3 степени риск 4.Хронический пиелонефрит в ст.ремиссии. Anamnesvitae: Вирусный гепатит.,туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. . Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез – не отягощен. Statuspraesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная (опорно-двигательная) без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Офтальмологический статус: Острота зрения: OD/OS=0,08 /01 Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS = 13 /13мм. рт. ст. Биомикроскопия: ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговица прозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняякамерасреднейглубины ,зрачоквцентре, схорошейфотореакцией, ИОЛвз\к. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются.OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. Эхография: ПЗР-24,55П/К-3,17Хрусталик-4,30 УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет Кератометрия: OD-43,00, Расчет ИОЛ OD + 17,50D План обследования: Обследован в поликлинике по месту жительства. Лабороторно-диагностические исследования: Бак.посев из коньюктивиальной полости № 1192( 07.12.2017г.)- патогенная флора не выделена. ОАК (06.12.2017г. ) Гемоглобин -136г/л, эрит- 4,0 *10/12/л, лейкоциты-4,0*10/9л, тромбоциты –150 *10/9/л, СОЭ- 5мм/час. Микрореакция (06.12.2017г. ) - отрицательный. Коагулограмма ( 06.12.2017г. )протромбиновый индекс- 76,6 %, ПТВ-12сек, фибриноген –3,4 г\л, АЧТВ –23сек. МНО-1,0 Биохимический анализ крови (06.12.2017г. )общий белок –73г\л, мочевина- 3,6ммоль\л, креатинин –62ммоль\л, глюкоза-5,9 мкмоль/л, АЛТ-20 мккат/л, АСТ-21мккат/л, билирубин – 19,8ммоль\л. холестерин –4,0 ОАМ (06.12.2017г. ) цвет-с/ж, относительная плотность- 1020, прозрачность–прозрачная , пл. эпителий 3–в поле зрения, лейкоциты- 4 в поле зрения. ИФА на ВИЧ № 632(18.11.2017г.)- отрицательный. ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С № 000010954 ( 06.12.2017г.)-отрицательный. Группа крови (07.12.2017г.)– А(II)Rh +положительный . Анализ кала на яйца глистов (06.12.2017г.)- отрицательный Инструментальные методы исследования: Электрокардиограмма (06.12.2017г.)- Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС.ЧСС 68ударов в минуту. Признаки ГЛЖ. ФГ №8 (06.12.2017г.) - без патологии. Консультация специалистов: Консультация терапевта (08.12.2017г. )- ИБС.Стенокардия.ФК III ПИКС(2010).Состояние после реваскуляризации миокарда со стентированием ПМЖВ(от 30.06.2016г.) I.Артериальная гипертензия 3 степени риск 4.Хронический пиелонефрит в ст.ремиссии. Консультация ЛОР врача(08.12.2017г.) – здоров. Консультация стоматолога (08.12.2017г.) – полость рта санирована. Диагноз при поступлении: OD -Сублюксация хрусталика 1 ст. Катаракта осложненная OD . АртифакияOS Код МКБ 10: Основное - Н26.2 Осложнение - Н 27.1 План лечения: Оперативное лечение. Лечащий врач: Танабаева Б.Б. 12.12.2017г. 10:15 Совместный осмотр с зав. отделением Кравцовым А.С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей. VisOD=0,08Po=13/13мм рт.ст. Объективно: OD- спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,радужка субатрофичная, зрачок в центре, фотореакция сохранена, хрусталик мутный. Деструкция стекловидного тела. Гл.дно под выраженным флером. ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются. Рекомендовано: OD – Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца с транссклеральной фиксациейбез гарантии на высокие зрительные функции. С пациентом проведена беседа о тяжести состояния и возможных интра- и послеоперационных осложнениях. Согласие на операцию получено. Назначения сделаны. Зав. отделением Кравцов А.С. Лечащий врач Танабаева Б.Б. 12.12.2017г. 10:35 ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб при поступлении: На низкое зрение правого глаза. Anamnesmorbi: Левый глаз прооперирован 07.09.2017г. Каз.НИИ Глазных Болезни .Снижение зрения на правом глазу заметила 1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение правого глаза по порталу. ИБС.Стенокардия.ФКIII ПИКС(2010).Состояние после реваскуляризации миокарда со стентированием ПМЖВ(от 30.06.2016г.) I.Артериальная гипертензия 3 степени риск 4.Хронический пиелонефрит в ст.ремиссии. Офтальмологический статус: Острота зрения: OD/OS=0,08 /01 Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS = 13 /13 мм. рт. ст. Биомикроскопия: ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговица прозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в з\к. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются. OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. Эхография: ПЗР-24,55 П/К-3,17 Хрусталик-4,30 УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет Кератометрия: OD-43,00 , Расчет ИОЛ OD + 17,50 D Выставляется клинический диагноз: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст. Катарактаосложненная OD. АртифакияOS Лечащий врач: Танабаева Б.Б. 12.12.2017г. 10:50 Предоперационный эпикриз ПациенткаЮртаева З.М. 12.06.1944.г.р., с диагнозом: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст.-Катаракта осложненная OD. АртифакияOS Наличие осложненной катаракты с сублюксацией хрусталика правого глаза, со снижением зрения является показанием к операции:OD– Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца с транссклеральной фиксацией с оптической цельюбез гарантии на высокие зрительные функции. Пациентка полностью обследована, противопоказаний к операции нет. Хирург Кравцов А.С. Эпибульбарная анестезия Алкаином 0,5% Премедикация: Раствор Трамодол 2% - 1.0 мл в/м Раствор Димедрол 1%- 1.0 мл в/м Состояние больной удовлетворительное. АД- 120/80 мм.рт.ст. Пульс- 79 уд./мин. Лечащий врач: Танабаева Б.Б. 12.12.2017г. 11:15 День операции: Состояние удовлетворительное. t – 36.5 Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/ 60 мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. St.oculorum: ОD –спокоен, отделяемого нет. Больной готовится к операции. Хирург Кравцов А.С. Лечащий врач: Танабаева Б.Б.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протокол операции: № 663
Дата операции: 12.12.2017г.
Время проведения операции: 16:20-16:35
Хирург: Кравцов А.С.
Операционная м/с: Калибаев Н
Код операции: 13.7301 - OD – Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца с транссклеральной фиксацией.
Обработка операционного поля трижды раствором бетадина 1%. Эпибульбарная анестезия Алкаином 0,5%. Обезболивание Р/рлидокаин 2% 3мл,акинезия р/р лидокаина 3%-3мл. Парацентез на 9/30и 2/30 часа. Роговичный тоннель на 12ч, ширина 2,5мм.В переднюю камеру мезатон 0,2мл, передняя капсула хрусталика окрашена трепановым синим. Дисковиск3,0мл, непрерывный капсулорексис. Гидродиссекция, гидроделиниация физ. раствором -400,0. Ядро хрусталика удалено ультразвуковымUS 20%, аспирация хрусталиковых масс V - 100,0. Проведена пластика капсульного мешка, в капсулу имплантировано кольцо. Имплантация ИОЛ. ИОЛ фиксированатранссклерально узловыми швами 10/0 на 3-9 часах. Р-р Пилокарпина 0,2мл. Вискоаспирация, рана герметизирована, гидратирована. Под коньюнктиву введен дексаметазон 0,5мл.
Вигамокс в коньюнктивальную полость. Асептическая повязка.
Хирург Кравцов А.С.
Осмотр через 2 часа после операции
Жалобы на легкое помутнение перед оперированным глазом, слезотечение, чувство инородного тела.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.
Statusoculorum:
VisusOD =0,08
OD–Выраженная послеоперационная инъекция конъюнктивы. Роговица умеренно отечная. П/к средняя, влага чистая, зрачок медикаментозно расширен. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый.
Послеоперационная повязка сухая, чистая.
Пациент получает местную инстилляционную противовоспалительную, антибактериальную терапии. Рекомендовано лечение продолжать.
Хирург Кравцов А.С.
Лечащий врач: Танабаева Б.Б.
13.12.2017г. 12:051 сутки после операцииСовместный осмотр с хирургом
Жалобы налегкое помутнение перед оперированным глазом, чувство инородного тела.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 257; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!