Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 508
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 508
Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в области эпигастрий,сухость во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала омез, дюфалак. Диету соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.
|
|
|
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в областиэпигастрий и правого подреберье верхнего квадранта.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул склонен к запору.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 25.05.2017г: гемоглобин-131 г/л, эритроциты-4,69, ЦП-0,90, гематокрит-39,9%, тромбоциты-199, лейкоциты-4,6, палочкояд-1, с.яд-61, м-4, лимф-27, СОЭ-9.
ОАМ от 25.05.2017г:кол-100,0, пл-1012, реакция-кислая, белок-следы, лейк-5-6, пл.эпит-4-3, изм.эрит-0-1-1, слизь+.
БАК от 25.05.2017г: о.бел-69,8 г/л, мочевина-7,9ммоль/л, глюкоза-6,3ммоль/л.
Микрореакция от 25.05.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 16.05.2016г: Хронический бронхит.
ЭКГ от 26.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 64 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Наджелудочковая экстрасистолия.
|
|
|
УЗИ ОБП от 15.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит. Застойный желчный пузырь.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит, обострение, с сохраненной секреторной функции.Хронический холецистит, обострение.
План лечения:Лесфаль5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Холудексан 250 мг на ночь, Омегаст 20 мг 2 раза
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в области эпигастрий, сухость во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Самостоятельно принимала омез, дюфалак. Диету соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический панкреатит, холецистит. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
|
|
|
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий и правого подреберье верхнего квадранта.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул склонен к запору.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
|
|
|
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 25.05.2017г: гемоглобин-131 г/л, эритроциты-4,69, ЦП-0,90, гематокрит-39,9%, тромбоциты-199, лейкоциты-4,6, палочкояд-1, с.яд-61, м-4, лимф-27, СОЭ-9.
ОАМ от 25.05.2017г:кол-100,0, пл-1012, реакция-кислая, белок-следы, лейк-5-6, пл.эпит-4-3, изм.эрит-0-1-1, слизь+.
БАК от 25.05.2017г: о.бел-69,8 г/л, мочевина-7,9 ммоль/л, глюкоза-6,3 ммоль/л.
Микрореакция от 25.05.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 16.05.2016г: Хронический бронхит.
ЭКГ от 26.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 64 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Наджелудочковая экстрасистолия.
УЗИ ОБП от 15.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит. Застойный желчный пузырь.
Выставлен клинический диагнозХронический панкреатит, обострение, с сохраненной секреторной функции. Хронический холецистит, обострение.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-72 уд в минуту
ЧД 18 в минуту
АД-110/80 мм.рт.ст
Жалобы на боли вэпигастрий и в правом подреберье ноющего характера несколько уменьшились, горечь во рту начал редко беспокоить, тошноты нет, вздутие живота, снижение аппетита и общая слабость сохраняется.
Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли вэпигастрий и в области правого подреберье верхнего квадранта несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!