Пациентка Сабекова С.Ш 02.06.1958 г/р прошел курс лечения в дневном стационаре с 26.07.2017 г по 02.08.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Г вр: 09-20 мин
Клиническая история болезни № 713
Осмотр с зав.отделениемДжакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы наболи в области сердца колющего характера,периодическое повышение артериального давления, головная боль, головокружение, боли в области правого подреберье, общая слабость.
An.morbi: Страдает АГ в течениинескольких лет. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Максимальное повышение АД 190/100 мм.рт.ст. Оптимальное артериальное давление-130/80 мм.рт.ст.Гипотензивные препараты принимает регулярно берлиприл, кардиомагнил. Диету соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, принимала креон, ношпа. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки-отр. Хронические заболевание-холецистит, панкреатит. Операция-аппендоэктомия в детстве. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отрицает.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-140/100 мм.рт.ст (прав.рук), 150/100 мм.рт.ст (лев.рук).
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 18.07.2017г: гемоглобин-134 г/л, эритроциты-4,37, ЦП-0,90, гематокрит-40,9%, тромбоциты-271, лейкоциты-5,6, палочкояд-2, с.я-67, э-1, м-4, лимф-26, СОЭ-6.
ОАМ от 18.07.2017г:кол-70,0, пл-1020, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-0-4, пл.эпит-2-1-1.
БАК от 18.07.2017г:о.бел-73,7, мочевина-7,9,глюкоза-5,5ммоль/л, АЛТ-0,49, АСТ-0,25, о.био-18,8, ХС-5,5.
Коагулограмма от 18.07.2017г: АПТВ-27,3, ПТИ-85%, ФибА-4,37, ТВ-16,4, МНО-1,2
|
|
|
Микрореакция от 18.07.2017г:отр
Бруцеллез от 10.07.2017г:отр
Кал ная/г от 11.07.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 07.04.2017г:без особенности
ЭКГ от 17.07.2017г:Ритм правильный, синусовый. ЧСС 85 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС.
МРТ органов брюшной полости от 25.07.2017г:Диффузные изменения паренхимы печени. Холецистит холецистит. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Консультация гастроэнтеролога. МРТ контроль в диинамике.
Госпитализирован в дневной стационар с предварительным диагнозом:Артериальная гипертензия IIIст, риск 3.Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение.
План лечения:калий хлорид 40% 20,0 мл +физ.р 200,0 в/в кап, вит С 4,0 мл + физ.р 200,0 в/в кап, лесфаль 5,0 мл в/в стр, папаверин 2,0 мл в/м, холудексан 300 мг по 1 кап 2 раза в день, пентоксифеллин 5,0 +физ.р 200,0 мл в/в кап, гентамицин 2,0 мл в/м.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли в области сердца колющего характера, периодическое повышение артериального давления, головная боль, головокружение, боли в области правого подреберье, общая слабость.
An.morbi: Страдает АГ в течении нескольких лет. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Максимальное повышение АД 190/100 мм.рт.ст. Оптимальное артериальное давление-130/80 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает регулярно берлиприл, кардиомагнил. Диету соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, принимала креон, ношпа. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
|
|
|
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки-отр. Хронические заболевание-холецистит, панкреатит. Операция-аппендоэктомия в детстве. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отрицает.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-140/100 мм.рт.ст (прав.рук), 150/100 мм.рт.ст (лев.рук).
|
|
|
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 18.07.2017г: гемоглобин-134 г/л, эритроциты-4,37, ЦП-0,90, гематокрит-40,9 %, тромбоциты-271, лейкоциты-5,6, палочкояд-2, с.я-67, э-1, м-4, лимф-26, СОЭ-6.
ОАМ от 18.07.2017г:кол-70,0, пл-1020, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-0-4, пл.эпит-2-1-1.
БАК от 18.07.2017г: о.бел-73,7, мочевина-7,9, глюкоза-5,5 ммоль/л, АЛТ-0,49, АСТ-0,25, о.био-18,8, ХС-5,5.
Коагулограмма от 18.07.2017г: АПТВ-27,3, ПТИ-85%, ФибА-4,37, ТВ-16,4, МНО-1,2
Микрореакция от 18.07.2017г:отр
Бруцеллез от 10.07.2017г:отр
Кал ная/г от 11.07.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 07.04.2017г:без особенности
ЭКГ от 17.07.2017г:Ритм правильный, синусовый. ЧСС 85 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС.
МРТ органов брюшной полости от 25.07.2017г:Диффузные изменения паренхимы печени. Холецистит холецистит. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Консультация гастроэнтеролога. МРТ контроль в диинамике.
Выставлен клинический диагноз:Артериальная гипертензия IIIст, риск 3. Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10.20 мин
Жалобы на боли в области сердца колющего характера, периодическое повышение артериального давления, боли в области правого подреберье, головная боль, головокружение, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-76 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни
Г вр: 09.55 мин
Жалобы на боли в области сердца несколько уменьшилась, артериальное давления нормализовался, головная боль, головокружение,боли в области правого подреберье несколько уменьшилась , общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-68 в минуту. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберье. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10.05 мин
Жалобы на боли в области сердца несколько уменьшилась, артериальное давления нормализовался, головная боль, головокружение, боли в области правого подреберье несколько уменьшилась, общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-19 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-78 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Лечение продолжать по л/н.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г вр: 10.05 мин
Жалобы на боли в области сердца уменьшилась, артериальное давления нормализовался, головная боль, головокружение, боли в области правого подреберьеуменьшилась общая слабость.
На момент осмотра ангинозных болей нет.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. ЧД-18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Выписной эпикриз № 713
Пациентка Сабекова С.Ш 02.06.1958 г/р прошел курс лечения в дневном стационаре с 26.07.2017 г по 02.08.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз:Артериальная гипертензия IIIст, риск 3.
Сопутствующий диагноз:Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение.
Жалобы на боли в области сердца колющего характера, периодическое повышение артериального давления, головная боль, головокружение, боли в области правого подреберье, общая слабость.
An.morbi: Страдает АГ в течении нескольких лет. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Максимальное повышение АД 190/100 мм.рт.ст. Оптимальное артериальное давление-130/80 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает регулярно берлиприл, кардиомагнил. Диету соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, принимала креон, ношпа. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки-отр. Хронические заболевание-холецистит, панкреатит. Операция-аппендоэктомия в детстве. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отрицает.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-140/100 мм.рт.ст (прав.рук), 150/100 мм.рт.ст (лев.рук).
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 18.07.2017г: гемоглобин-134 г/л, эритроциты-4,37, ЦП-0,90, гематокрит-40,9 %, тромбоциты-271, лейкоциты-5,6, палочкояд-2, с.я-67, э-1, м-4, лимф-26, СОЭ-6.
ОАМ от 18.07.2017г:кол-70,0, пл-1020, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-0-4, пл.эпит-2-1-1.
БАК от 18.07.2017г: о.бел-73,7, мочевина-7,9, глюкоза-5,5 ммоль/л, АЛТ-0,49, АСТ-0,25, о.био-18,8, ХС-5,5.
Коагулограмма от 18.07.2017г: АПТВ-27,3, ПТИ-85%, ФибА-4,37, ТВ-16,4, МНО-1,2
Микрореакция от 18.07.2017г:отр
Бруцеллез от 10.07.2017г:отр
Кал ная/г от 11.07.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 07.04.2017г:без особенности
ЭКГ от 17.07.2017г:Ритм правильный, синусовый. ЧСС 85 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС.
МРТ органов брюшной полости от 25.07.2017г:Диффузные изменения паренхимы печени. Холецистит холецистит. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Консультация гастроэнтеролога. МРТ контроль в диинамике.
Проведено лечение:калий хлорид 40% 20,0 мл +физ.р 200,0 в/в кап, вит С 4,0 мл + физ.р 200,0 в/в кап, лесфаль 5,0 мл в/в стр, папаверин 2,0 мл в/м, холудексан 300 мг по 1 кап 2 раза в день, пентоксифеллин 5,0 +физ.р 200,0 мл в/в кап, гентамицин 2,0 мл в/м.
Состояние при выписке- удовлетворительное,артериальное давление нормализовался, боли в области сердца уменьшилась. Боли в области правого подреберье несколько уменьшились.Повышалась толерантность к физическим нагрузкам. Аппетит сохранен. На момент осмотра ангинозных болей нет. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-78 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1.Наблюдение у участкового врача
2.Соблюдение диеты
3.Контроль АД, ЧСС
4. Аплипин 5 мг утром под контролем АД
5. Кардиомагнил 75 мг длительно.
6. Холудексан 300 мг по 1кап 2 раз в день № 10
7.Креон 25000 по 1 кап 3 раза в день во время еды 1 мес
8. ЭхоКГ через 6 месяцев
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 203; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!