Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца.
Пальпация сердца.
Основные цели:
1) выявление гипертрофии миокарда желудочков – увеличения мышечной массы миокарда компенсаторного характера в ответ на физическую нагрузку
2) выявление дилатации желудочков – расширения одной или нескольких камер сердца:
а) компенсаторная (тоногенная) – развивается при увеличении нагрузки на данный отдел сердца
б)декомпенсаторная (миогенная) – декомпенсация и резкое снижение сократительной способности миокарда
3) выявление расширений магистральных сосудов
4) выявление аневризм аорты и левого желудочка
Типы кардиомегалии – увеличения сердца:
1) концентрическая гипертрофия – гипертрофия миокарда без дилатации камер сердца.
Причина: увеличение постнагрузки (нагрузки сопротивлением) при:
а) стенозе устья аорты или легочной артерии (гипертрофия ЛЖ или ПЖ)
б) артериальной гипертензии (гипертрофия ЛЖ)
в) легочной артериальной гипертензии, митральный стеноз, легочное сердце (гипертрофия ПЖ)
2) эксцентрическая гипертрофия – гипертрофия миокарда с дилатацией камер сердца.
Причина: увеличение преднагрузки (нагрузки объемом) при:
а) недостаточности митрального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛП и ЛЖ)
б) недостаточности аортального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ)
в) недостаточности легочного клапана (эксцентрическая гипертрофия ПЖ)
г) недостаточности трехстворчатого клапана (эксцентрическая гипертрофия ПП и ПЖ)
|
|
3) дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда
Причина: острое повреждение сердечной мышцы при:
а) остром инфаркте миокарда
б) остром миокардите
в) острой чрезмерной перегрузке сопротивлением или объемом (введение большого объема жидкости в сосудистое русло, резкий подъем АД, ТЭЛА с последующим быстрым повышением АД в легочной артерии)
Техника пальпации.
I. Определение ВТ
а) Правую ладонь на грудь пациента основанием кисти к грудине, пальцами – к подмышечной области, между 4 и 7 ребром. Концевые фаланги трех согнутых пальцев поставлены перпендикулярно.
б) Продвижение ладони снаружи кнутри до ощущения ВТ. При большой площади ВТ местом его расположения считают его самую левую и нижнюю точку.
Исследование ВТ может быть облегчено:
а) наклоном верхней половины туловища вперед
б) во время глубокого вдоха
Локализация ВТ в норме: V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, при положении пациента на левом боку ВТ смещен влево на 3-4 см влево, на правом – на 1-1,5 см вправо.
Смещения ВТ.
а) кардиальные причины:
1) ЛЖ → ВТ смещен влево до подмышечной линии и вниз до VI-VII межреберья.
2) ПЖ → ВТ смещен влево (т.к. увеличенный ПЖ оттесняет ЛЖ влево)
|
|
б) экстракардиальные причины:
1) увеличение давления в брюшной полости → смещение ВТ вверх и влево (беременность, асцит, метеоризм, опухоли)
2) низкое стояние диафрагмы → смещение ВТ вниз и вправо (после родов, при похудении, висцероптозе)
3) плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких из-за разрастания в них соединительной ткани → смещение ВТ в больную сторону
4) левосторонний экссудативный плеврит, скопление жидкости в полости перикарда → исчезновение ВТ
5) в трети случаев в норме ВТ не выявляется, т.к. закрыт ребром
Характеристики ВТ:
1.ширина (площадь)– в норме: 1-2см; >2см – разлитой; <1см – ограниченный.
1) разлитой ВТ:
а) увеличение размеров ЛЖ
б) тонкая грудная стенка, широкие межреберные промежутки
в) тесное прилегание верхушки сердца к грудной стенке
г) сморщивании края левого легкого
д) опухоль средостения
2) ограниченный ВТ:
а) утолщенная или отечная подкожная клетчатка
б) узкие межреберья
в) эмфизема легких
г) низкое стояние диафрагмы
2. высота ВТ– величина амплитуды колебания грудной клетки в области верхушки С.:
1) высокий ВТ (физическая нагрузка, волнение, тиреотоксикоз, лихорадка)
2) низкий ВТ
|
|
3. сила ВТ – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы
1) усиленный ВТ: гипертрофия ЛЖ
2) ослабленный ВТ
4. резистентность ВТ – определяется плотностью сердечной мышцы.
Резистентный ВТ характерен для гипертрофии ЛЖ, при резкой гипертрофии ЛЖ выделяют куполообразный ВТ.
II. Сердечный толчок – пульсация слева от грудины на большой площади, распространяющаяся на подложечную область. В норме отсутствует, причин появления - гипертрофия ПЖ
III. Пульсация в области сердца и по соседству с ним.
В норме пульсация аорты выявляется только у астеников с широкими межреберьями. Патология:
1) расширение восходящей части аорты → пульсация справа от грудины
2) расширение дуги аорты → пульсация в области рукоятки грудины
3) значительное расширение дуги аорты или аневризма, недостаточность аортальных клапанов, высокое АД → пульсация в яремной ямке (ретростернальная пульсация) (возможно наличие узур – истончений ребер или грудины, вызванных давлением расширенной аорты)
4) надчревная пульсация возможна при:
а) гипертрофии ПЖ – определяется под мечевидным отростком, более отчетлива при глубоком вдохе
б) пульсации брюшной аорты и печени – определяется ниже, менее выражена при вдохе
|
|
в) пульсации неизмененной брюшной аорты у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой
5) пульсация печени:
а) истинная (положительный венный пульс): недостаточность трехстворчатого клапана → обратный ток крови в нижнюю полую и печеночную вены во время систолы → набухание печени с каждым сокращением сердца
б) передаточная пульсация: передача сокращений сердца, каждая систола сопровождается дрожанием всей массы печени в одном направлении
4. Симптом «кошачьего мурлыканья» (дрожание грудной клетки): напоминает ощущение поглаживания мурлыкающей кошки – для выявления рука плашмя кладется не точки выслушивания сердца:
1) над верхушкой во время диастолы – митральный стеноз
2) над аортой во время систолы – стеноз устья аорты
Результаты пальпации.
Изменения пальпаторных данных | Причины | Заболевания и синдромы | ||
Верхушечный толчок | Смещение верхушечного толчка | Влево | Дилатация ЛЖ | 1) аортальная недостаточность 2) стеноз устья аорты в стадии декомпенсации 3) митральная недостаточность 4) артериальные гипертензии 5) острое повреждение миокарда (миогенная дилатация) |
Смещение средостения | 1) правосторонний гидроторакс 2) правосторонний пневмоторакс 3) левосторонний обтурационный ателектаз | |||
Вправо | Смещение средостения | 1) правосторонний обтурационный ателектаз 2) левосторонний гидроторакс и пневмоторакс (при этом часто ВТ не выявляется) | ||
Изменение силы ВТ | Усилен | Гипертрофия ЛЖ | 1) аортальная недостаточность 2) митральная недостаточность 3) артериальные гипертензии | |
Ослаблен | Чаще – экстракардиаль-ные причины | 1) эмфизема легких 2) ожирение 3) варианты индивидуального расположения ВТ | ||
Изменение площади ВТ | Концентрированный | Концентрическая гипертрофия ЛЖ | стеноз устья аорты | |
Разлитой | Дилатация ЛЖ | 1) аортальная недостаточность 2) митральная недостаточность 3) стеноз устья аорты и артериальные гипертензии в стадии декомпенсации (миогенная дилатация) 4) острое повреждение миокарда (миогенная дилатация) | ||
Систолическое втягивание ВТ | Сращение листков перикарда | слипчивый перикардит | ||
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация | Усилен и разлитой | Гипертрофия и дилатация ПЖ | 1) митральный стеноз 2) недостаточность трехстворчатого клапана 3) хроническое легочное сердце | |
Аорта (II межреберье справа и яремная ямка) | Усиление пульсации | Увеличение пульсового АД | 1) аортальная недостаточность 2) артериальные гипертензии с высоким пульсовым АД | |
Аневризмати-ческое выпячивание | аневризма аорты |
NB! 1. Усиление ВТ свидетельствует о гипертрофии ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой ВТ) – о тоногенной или миогенной дилатации ЛЖ
2. Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией ПЖ, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе. Эпигастральная пульсация, обусловленная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.
3. При аневризме ЛЖ патологическая пульсация слева от грудины (сердечный толчок) ограничена этой областью и не распространяется на эпигастральную область.
4. При гипертрофии и дилатации ПЖ усиленная пульсация слева от грудины (сердечный толчок) разлитая и распространяется чаще всего на эпигастральную область.
Перкуссия сердца.
Основные цели перкуссии сердца:
1) выявление дилатации желудочков и предсердий
2) выявление расширений сосудистого пучка
Правила перкуссии сердца:
1. Вертикальное положение пациента
2. Удобное положение пациента и врача
3. Палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе
4. При определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притупленному, абсолютной тупости – от притупленного к тупому.
5. Отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному перкуторному звуку.
Порядок перкуссии сердца.
1. Пальпаторно определить ВТ.
2. Определить границы относительной тупости сердца: правую, затем левую и верхнюю.
3. Определить границы абсолютной тупости сердца: правую, затем левую и верхнюю.
4. Определить границы сосудистого пучка.
5. Определить конфигурацию сердца.
Определение границ относительной тупости сердца:
Относительная тупость сердца (ОТС) – проекция передней поверхности сердца на грудную клетку, истинные контуры сердца.
1. Определение правой границы ОТС
Определить нижнюю границу правого легкого по правой срединно-ключичной линии (в норме – 6 ребро). Палец-плессиметр на 2 межреберье вверх (в IV межреберье, пятое межреберье пропускается из-за относительной печеночной тупости), вертикально, перкуссия по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука.
Правая граница в норме: на 1 см кнаружи от правого края грудины.
2. Определение левой границы ОТС
Пальпаторно определить ВТ. Палец-плессиметр кнаружи от ВТ, вертикально, перкуссия по направлению к грудине.
Если ВТ не определяется, перкуссия в V межреберье от передней подмышечной линии до грудины.
Левая граница ОТС в норме совпадает с ВТ.
3. Определение верхней границы ОТС
Отступить на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Палец параллельно ключице, перкуссия вниз до появления притупленного звука.
Верхняя граница ОТС в норме: на третьем ребре.
4. Определить расстояние от крайних точек границ ОСТ до передней срединной линии.
В норме: расстояние от правой границы 3-4 см, от левой 8-9 см, поперечник относительной тупости сердца (сумма двух расстояний) 11-13 см.
Определение границ абсолютной тупости сердца:
Абсолютная тупость сердца (АТС) – та часть сердца, не прикрытая легкими, которая проецируется на переднюю грудную стенку. Используется тихая перкуссия.
1. Определение правой границы АТС
Палец-плессиметр на правой границе ОТС, вертикально, перкуссия кнутри влево до появления тупого звука.
В норме: по левому краю грудины.
2. Определение левой границы АТС
Палец-плессиметр несколько кнаружи от левой границы ОТС, вертикально, перкуссия кнутри вправо.
В норме: на 1-2 см кнутри от левой границы ОТС
3. Определение нижней границы АТС
Палец-плессиметр параллельно ключице на верхней границе ОТС, перкуссия вниз до появления тупого звука.
В норме: на 4 ребре.
Определение границ сосудистого пучка:
По II межреберью справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, используя тихую перкуссию. В норме правая и левая границы тупости сосудистого пучка – по краям грудины, поперечник: 5-6см.
Определение конфигурации сердца:
Конфигурация сердца – тот силуэт сердца, который проецируется на переднюю грудную стенку.
1. Определить перкуторно границы сосудистого пучка.
2. Определить границы ОТС в III-IV межреберьях справа и в III и V межреберьях слева.
3. Соединить полученные точки с образованием контуров ОТС
Талия сердца – угол, который определяется по левому контуру между сосудистым пучком и дугой левого желудочка. В норме тупой.
Границы относительной тупости сердца.
Межреберья | Справа | Слева |
II | 2,5-3 см | 2,5-3 см |
III | 3-4 см | 4-5 см |
IV | 3-4 см | не определена |
V | не определена | 8-9 см |
Патологические конфигурации сердца:
а) митральная конфигурация
б) аортальная конфигурация
в) треугольная или трапециевидная конфигурация.
Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца.
Изменения границ сердца | Причины | Заболевания и синдромы | ||
Смещение правой границы ОТС | Вправо | Дилатация ПЖ | 1. Митральный стеноз 2. Легочной стеноз | |
Дилатация ПЖ и ПП | Недостаточность трехстворчатого клапана | |||
Дилатация ПП | Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия | |||
Смещение средостения вправо | 1. Левосторонний гидроторакс 2. Левосторонний пневмоторакс 3. Правосторонний обтурационный ателектаз | |||
Влево | Висячее «капельное» сердце | Астенический тип телосложения | ||
Смещение средостения влево | 1. Левосторонний обтурационный ателектаз 2. Правосторонний гидро- или пневмоторакс | |||
Смещение левой границы ОТС | Влево | Дилатация ЛЖ | 1. Аортальная недостаточность 2. Митральная недостаточность 3. Аортальный стеноз в стадии декомпенсации 4. Артериальные гипертензии 5. Острое повреждение миокарда 6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация) | |
Смещение средостения влево | 1. Правосторонний гидроторакс 2. Правосторонний пневмоторакс 3. Левосторонний обтурационный ателектаз | |||
«Лежачее сердце» | Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение) | |||
Вправо | Смещение средостения вправо | 1. Правосторонний обтурационный ателектаз 2. Левосторонний гидро- или пневмоторакс | ||
Смещение верхней границы ОТС | Вверх | Дилатация ЛП | 1. Митральный стеноз 2. Митральная недостаточность | |
Расширение АТС | Дилатация ПЖ | 1. Митральный стеноз 2. Легочное сердце 3. Недостаточность трехстворчатого клапана | ||
Экстракардиальные причины | 1. Высокое стояние диафрагмы 2. Сморщивание легочных краев 3. Опухоль заднего средостения, приближающее сердце к передней грудной стенке | |||
Уменьшение АТС | Экстракардиальные причины | 1. Эмфизема легких 2.Левосторонний или правосторонний пневмоторакс 3.Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у астеников) | ||
Конфигурация сердца | Митральная | Дилатация ЛП и сглаживание талии сердца | 1. Митральный стеноз 2. Митральная недостаточность | |
Аортальная | Дилатация ЛЖ и подчеркнутая талия сердца | 1. Аортальная недостаточность 2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации) | ||
Расширение сосудистого пучка | Вправо | Расширение или аневризма восходящей части аорты | 1. Артериальные гипертензии 2. Атеросклероз аорты | |
Влево | Расширение легочной артерии | Высокое давление в легочной артерии | ||
Расширение нисходящей части аорты | 1. Артериальные гипертензии 2. Атеросклероз аорты | |||
Вправо и влево
Мы поможем в написании ваших работ! |