St.oculorum: VisOD – Ро-мм рт.ст.

Первичный осмотр: 11.12.2017г. 11:00 Жалобы при поступлении: На низкое зрение правого глаза. Anamnesmorbi: Левый глаз прооперирован 04.09.2017г. в ТОО «Коксу Мед»Снижение зрения на правом глазу заметила2 года назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение правого глаза по порталу. Anamnesvitae: Вирусный гепатит.,туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. . Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез – не отягощен. Statuspraesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная (опорно-двигательная) без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Офтальмологический статус: Острота зрения: OD/OS=0,08 /0,2 Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS = 17 /15мм. рт. ст. Биомикроскопия: ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговица прозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняякамерасреднейглубины ,зрачоквцентре, схорошейфотореакцией, ИОЛвз\к. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются.OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. Эхография: ПЗР-25,02П/К-1,76Хрусталик-4,71 УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет Кератометрия: OD-45,75, Расчет ИОЛ OD + 11,00D План обследования: Обследован в поликлинике по месту жительства. Лабороторно-диагностические исследования: Бак.посев из коньюктивиальной полости №4422( 06.12.2017г.)- патогенная флора не выделена. ОАК (04.12.2017г.) Гемоглобин -150г/л, эрит- 5,0*10/12/л, лейкоциты-6,8*10/9л, тромбоциты –148*10/9/л, СОЭ-7 мм/час. Микрореакция (04.12.2017г.) - отрицательный. Коагулограмма  (04.12.2017г.)протромбиновый индекс- 103%, ПТВ-11,4сек, фибриноген – 2,06 г\л, АЧТВ –32,1сек. МНО-0,49 Биохимический анализ крови (04.12.2017г.)общий белок –74,0г\л, мочевина- 6,2ммоль\л, креатинин –73,3ммоль\л, глюкоза- 8,7мкмоль/л, АЛТ-23,0 мккат/л, АСТ- 16,0мккат/л, билирубин –15,8ммоль\л. холестерин –1,4 ОАМ (04.12.2017г.) цвет-с/ж, относительная плотность-1020, прозрачность–прозрачная , пл. эпителий –0-2 в поле зрения, лейкоциты- 2-3 в поле зрения. ИФА на ВИЧ № 16(17.10.2017г.)- отрицательный. ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С №2303 ( 16.10.2017г.)-отрицательный. Группа крови (04.12.2017г.)– А(II)Rh +положительный . Анализ кала на яйца глистов ( 04.12.2017г.)- отрицательный Инструментальные методы исследования: Электрокардиограмма ( 08.12.2017г.)-Ритм синусовый, правильный 88ударов в минуту.Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого предсердия ФГ № 988 (10.03.2017г) - без патологии.                       Консультация специалистов: Консультация терапевта ()- Консультация ЛОР врача() – здоров. Консультация стоматолога () – полость рта санирована.                                                         Диагноз при поступлении: OD -Сублюксация хрусталика 1 ст. Катаракта осложненная OD . АртифакияOS Код МКБ 10: Основное - Н26.2 Осложнение - Н 27.1 План лечения:                  Оперативное лечение. Лечащий врач:                                  Танабаева Б.Б. Совместный осмотр с зав. отделением Кравцовым А.С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей. VisOD=Po=мм рт.ст. Объективно: OD- спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,радужка субатрофичная, зрачок в центре, фотореакция сохранена, хрусталик мутный. Деструкция стекловидного тела. Гл.дно под выраженным флером. ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются. Рекомендовано: OD – Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца с транссклеральной фиксациейбез гарантии на высокие зрительные функции. С пациентом проведена беседа о тяжести состояния и возможных интра- и послеоперационных осложнениях. Согласие на операцию получено. Назначения сделаны. Зав. отделением                               Кравцов А.С. Лечащий врач                              Танабаева Б.Б. ______________ .      ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб при поступлении: На низкое зрение правого глаза. Anamnesmorbi: Левый глаз прооперированСнижение зрения на правом глазу заметила1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение правого глаза по порталу. Офтальмологический статус: Острота зрения: OD/OS= / Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS =   / мм. рт. ст. Биомикроскопия: ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговица прозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в з\к. Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются.OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. Эхография: ПЗР-   П/К-  Хрусталик- УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет Кератометрия: OD- , Расчет ИОЛ OD + D Выставляется клинический диагноз: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст. Катарактаосложненная OD. АртифакияOS Лечащий врач:                                  Танабаева Б.Б. ______________________   Предоперационный эпикриз Пациентка.г.р., с диагнозом: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст. -Катаракта осложненная OD. АртифакияOS Наличие осложненной катаракты с сублюксацией хрусталика правого глаза, со снижением зрения является показанием к операции:OD– Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца с транссклеральной фиксацией с оптической цельюбез гарантии на высокие зрительные функции. Пациентка полностью обследована, противопоказаний к операции нет. Хирург                                             Кравцов А.С. Эпибульбарная анестезия Алкаином 0,5% Премедикация: Раствор Трамодол 2% - 1.0 мл в/м Раствор Димедрол 1%- 1.0 мл в/м Состояние больной удовлетворительное. АД- 120/80 мм.рт.ст. Пульс- 79 уд./мин. Лечащий врач:                                   Танабаева Б.Б. ____________________ День операции: Состояние удовлетворительное. t – 36.5 Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/ 60 мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. St.oculorum: ОD –спокоен, отделяемого нет. Больной готовится к операции. Хирург                                             Кравцов А.С. Лечащий врач:                                  Танабаева Б.Б.

Протокол операции: №

Дата операции: ________________

Время проведенияоперации: ___________________

Хирург: Кравцов А.С.

Операционная м/с: Калибаев Н

Код операции: 13.7301 - OD – Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца с транссклеральной фиксацией.

Обработка операционного поля трижды раствором бетадина 1%. Эпибульбарная анестезия Алкаином 0,5%. Обезболивание Р/рлидокаин 2% 3мл,акинезия р/р лидокаина 3%-3мл. Парацентез на 9/30и 2/30 часа. Роговичный тоннель на 12ч, ширина 2,5мм.В переднюю камеру мезатон 0,2мл, передняя капсула хрусталика окрашена трепановым синим. Дисковиск3,0мл, непрерывный капсулорексис. Гидродиссекция, гидроделиниация физ. раствором -400,0. Ядро хрусталика удалено ультразвуковымUS 20%, аспирация хрусталиковых масс V - 100,0. Проведена пластика капсульного мешка, в капсулу имплантировано кольцо. Имплантация ИОЛ. ИОЛ фиксированатранссклерально узловыми швами 10/0 на 3-9 часах. Р-р Пилокарпина 0,2мл. Вискоаспирация, рана герметизирована, гидратирована. Под коньюнктиву введен дексаметазон 0,5мл.

Офтаквикс в коньюнктивальную полость, мазь макситрол. Асептическая повязка.                           

Хирург                                             Кравцов А.С.

Осмотр через 2 часа после операции

Жалобы на легкое помутнение перед оперированным глазом, слезотечение, чувство инородного тела.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.

Statusoculorum:

VisusOD =

OD–Выраженная послеоперационная инъекция конъюнктивы. Роговица умеренно отечная. П/к средняя, влага чистая, зрачок медикаментозно расширен. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый.

Послеоперационная повязка сухая, чистая.

Пациент получает местную инстилляционную противовоспалительную, антибактериальную терапии. Рекомендовано лечение продолжать.

Хирург                                               Кравцов А.С.

Лечащий врач:                          Танабаева Б.Б.

______________________1 сутки после операцииСовместный осмотр с хирургом

Жалобы налегкое помутнение перед оперированным глазом, чувство инородного тела.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.

St.oculorum: VisOD – Ро-мм рт.ст.

OD–умеренная послеоперационная инъекция конъюнктивы. В динамике отмечается уменьшение отека роговицы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=2.0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый.

Лечение получает.

Хирург                                               Кравцов А.С.

Лечащий врач:                          Танабаева Б.Б.

_________________________                            2 сутки после операции

Жалоб нет.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.

St.oculorum: VisOD –     

OD– легкая послеоперационная инъекция конъюнктивы. Легкий отек роговицы сохраняется. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=2.0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Глазное дно:OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. Макулярный рефлекс сглажен.

Лечение получает.

                                                                 Лечащий врач:                          Танабаева Б.Б.

_______________________                                 3 сутки после операции

Больной в удовлетворительном состоянии выписывается под амбулаторное наблюдение на дальнейшее долечивание по месту жительства с отсутствием воспалительного процесса на оперированном глазу.

В результате лечения достигнуто:

1. Восстановлена прозрачность оптических сред правого глаза.

2. Удален мутный хрусталик правого глаза, имплантирована ИОЛ.

3. Повышение зрительных функций правого глаза.

Рекомендации даны (в выписном эпикризе), разъяснены.

Лечащий врач                               Танабаева Б.Б.

Выписной эпикриз          

Фамилия, имя, отчество пациента:

Дата рождения:

Адрес:

Дата и время поступления: 

Дата и время выписки: 

Рост см. Вес кг.

Диагноз при поступлении: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст.Катаракта осложненная OD. АртифакияOS

Код МКБ 10: Основное - Н26.2 Осложнение - Н 27.1

Жалобы при поступлении: На низкое зрение правого глаза.

Anamnesmorbi: Левый глаз прооперированСнижение зрения на правом глазу заметила1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение правого глаза по порталу.

Anamnesvitae: Вирусный гепатит.,туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. . Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Statuspraesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная (опорно-двигательная) без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Офтальмологический статус:

Острота зрения: OD/OS= /

Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS =   / мм. рт. ст.

Биомикроскопия:

ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговица прозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный

ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняякамерасреднейглубины ,зрачоквцентре, схорошейфотореакцией, ИОЛвз\к.

Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются.OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен.

Эхография: ПЗР-   П/К-Хрусталик-

УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет

Кератометрия: OD- , Расчет ИОЛ OD + D

План обследования: Обследован в поликлинике по месту жительства.

Лабороторно-диагностические исследования:

Бак.посев из коньюктивиальной полости № ()- патогенная флора не выделена.

ОАК ( ) Гемоглобин -г/л, эрит- *10/12/л, лейкоциты-*10/9л, тромбоциты –   *10/9/л, СОЭ- мм/час.

Микрореакция () - отрицательный.

Коагулограмма  ( )протромбиновый индекс- %, ПТВ- сек,

фибриноген – г\л, АЧТВ –сек. МНО-

Биохимический анализ крови ()общий белок –г\л, мочевина- ммоль\л, креатинин –ммоль\л, глюкоза- мкмоль/л, АЛТ- мккат/л, АСТ- мккат/л, билирубин – ммоль\л. холестерин –

ОАМ ( ) цвет-с/ж, относительная плотность-, прозрачность–прозрачная , пл. эпителий –в поле зрения, лейкоциты-   в поле зрения.

ИФА на ВИЧ № ()- отрицательный.

ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С № (     )-отрицательный.

Группа крови ()– В()Rh +положительный .

Анализ кала на яйца глистов ()- отрицательный

Инструментальные методы исследования:

Электрокардиограмма ()-

ФГ №  (   ) - без патологии.                                       

Консультация специалистов:

Консультация терапевта ()-

Консультация ЛОР врача() – здоров.

Консультация стоматолога () – полость рта санирована.

Операция:Дата операции: ______________________

Время операции_____________________________

Код операции:13.7301 – OD – Факоэмульсификациясублюксированного хрусталика с транссклеральной фиксацией мягкий ИОЛ с пластикой капсульного мешка.

Анестезия: местное обезболивание.

Тип операции: плановая.

Послеоперационное осложнение: без осложнений.

Спецаппаратура: микроскопическая.

Проведено лечение :Режим 2., флоксимед глазные капли закапывания по 2капли 6 р в день ,Дексаметазон глазные капли закапывания по 2 капли 6р в день ,Альбуцид 30% глазные капли закапывания по 2капли 3 р в день, Экстракт валерианы 2 т. На ночь перед операцией 2 дня, Мидримакс глазные капли закапывания 2капли 3раз в день 4дня, Трамадол 2,0 мл в/мышечно №1 перед операцией, Димедрол 1% 1мл в/ мышечно №1 перед операцией, Тиммал глазные капли закапывания по 2капли 2 р в день, Мелбек 7 мг 1 т. На ночь после операции 2 дня, П\б Дексон 0,5+гентамицин 0,5+лидокаин 0,2,№ 2 дня Форсаж: Альбуцид 30% + таурин 4% чередовать закапывания каждые 5 минут в течении 1 часа 12 раз 2 раза в день 2 дня

Общее состояние при выписке:

Пациент отмечает улучшение зрения правого глаза. Общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120 /80мм.рт. ст. Пульс 74 уд в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненно.

OD - относительно спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=3,0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Глазное дно ДЗН бледно розовый, контуры четкие, сосуды сужены. Макулярный рефлекс сглажен.

ОS - спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в задней камере

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерные.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписывается на дальнейшее амбулаторное долечивание в поликлинику по м/ж.

Офтальмологический статус при выписке VisusOD/OS=

В результате лечения достигнуты цели:

1.Восстановлена прозрачность оптических сред, улучшилось зрение правогоглаза,имплантирована ИОЛ, удален мутный хрусталик справа.

Рекомендовано:

1. Наблюдение офтальмолога по месту жительства.

2. Исключить травмы глаза, головы, тяжелые физические нагрузки, простудные заболевания.

3. Соблюдать охранительный режим, избегать перегревов и переохлаждений, сквозняков, обязательно выполнять рекомендации врача.

4. Исключить посещения бани

5. Вигамокс -2капли 6 р в день 7 дней

6. ОфтанДексаметазон -2капли 6 р в день 1 мес.

7. Альбуцид по 2 кап* 6 раз в день -месяц

8. Азарга -2капли 2 р в день 7 дней

9. Невыполнение назначенного режима может привести к осложнению и снижению остроты зрения.

При боли в глазу, покраснении, снижении зрения немедленно обратиться к офтальмологу.

Лечащий врач                               Танабаева Б.Б.

Выписку получил                             


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 70;