Фамилия, имя, отчество пациента:КалиджановАсхатТурсынбаевич
Дата рождения: 28.05.1968г.
Адрес:г.Саркан, ул: Абая,дом:160
Дата и время поступления: 04.12.2017г. 10:00
Дата и время выписки: 08.12.2017г. 15:15
Рост 173 см. Вес 83 кг.
Диагноз при поступлении: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст. Катаракта осложненная OD. АртифакияOS
Код МКБ 10: Основное - Н26.2 Осложнение - Н 27.1
Жалобы при поступлении: На низкое зрение правого глаза.
Anamnesmorbi: Левый глаз прооперирован05.06.2015г.Каз НИИ глазных болезни Снижение зрения на правом глазу заметил1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратился к офтальмологу по месту жительства, направлен на оперативное лечение правого глаза по порталу.
Anamnesvitae: Вирусный гепатит.,туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. . Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Statuspraesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная (опорно-двигательная) без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
|
|
|
Офтальмологический статус:
Острота зрения: OD/OS=0,02 /1,0
Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS = 16 /17 мм. рт. ст.
Биомикроскопия:
ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговица прозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный
ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в з\к.
Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются. OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен.
Эхография: ПЗР-22,68 П/К- 2,25 Хрусталик-4,10
УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет
Кератометрия: OD-41,50 , Расчет ИОЛ OD + 24 D
План обследования: Обследован в поликлинике по месту жительства.
Лабороторно-диагностические исследования:
Бак.посев из коньюктивиальной полости №177 (30.11.2017г. )- патогенная флора не выделена.
ОАК ( 28.11.2017г. ) Гемоглобин -150г/л, эрит- 4,8 *10/12/л, лейкоциты-5,4*10/9л, тромбоциты – 250 *10/9/л, СОЭ- 15мм/час.
Микрореакция (28.11.2017г. ) - отрицательный.
Коагулограмма №14 (27.11.2017г. )протромбиновый индекс- 14,0 %, ПТВ-19,4 сек,
|
|
|
фибриноген –3,6 г\л, АЧТВ –43,0 сек. МНО-1,2
Биохимический анализ крови:№4 (29.11.2017г. )общий белок –76г\л, мочевина-6,4 ммоль\л,
креатинин –80 ммоль\л, глюкоза- 5,3 мкмоль/л, АЛТ- 0,60 мккат/л, АСТ- 0,54 мккат/л,
билирубин – 18,2 ммоль\л. холестерин –6,0
ОАМ:№27 (28.11.2017г. ) цвет-с/ж, относительная плотность-1023 , прозрачность–прозрачная , пл. эпителий –в поле зрения, лейкоциты- 3-4 в поле зрения.
ИФА на ВИЧ № 52 (15.09.2017г. )- отрицательный.
ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С №5316 ( 20.09.2017г. )-отрицательный.
Группа крови (06.10.2017г. )– А(II )Rh +положительный .
Анализ кала на яйца глистов (28.11.2017г. )- отрицательный
Инструментальные методы исследования:
Электрокардиограмма ( 28.11.2017г. )- синусовый ритм 65уд.в минуту.гориз.коллапс.
ФГ № 5647 (15.12.2017г. ) - без патологии.
Консультация специалистов:
Консультация терапевта (29.11.2017г. )-Общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные.ЧСС 75 в мин. АД 120/70 мм рт ст.Здоров
Консультация ЛОР врача( 28.11.2017г.) – здоров.
Консультация стоматолога ( 28.11.2017г. ) – полость рта санирована.
Операция:Дата операции: 05.12.2017г.
Время операции_____________________________
Код операции:13.7301 – OD – Факоэмульсификациясублюксированного хрусталика с транссклеральной фиксацией мягкий ИОЛ с пластикой капсульного мешка.
|
|
|
Анестезия: местное обезболивание.
Тип операции: плановая.
Послеоперационное осложнение: без осложнений.
Спецаппаратура: микроскопическая.
Проведено лечение :Режим 2., флоксимед глазные капли закапывания по 2капли 6 р в день ,
1. Дексаметазон глазные капли закапывания по 2 капли 6р в день ,
2. Альбуцид 30% глазные капли закапывания по 2капли 3 р в день,
3. Экстракт валерианы 2 т. На ночь перед операцией 2 дня,
4. Мидримакс глазные капли закапывания 2капли 3раз в день 4дня,
5. Трамадол 2,0 мл в/мышечно №1 перед операцией,
6. Димедрол 1% 1мл в/ мышечно №1 перед операцией,
7. Тиммал глазные капли закапывания по 2капли 2 р в день,
8. Мелбек 7 мг 1 т. На ночь после операции 2 дня,
9. П\б Дексон 0,5+гентамицин 0,5+лидокаин 0,2,№ 2 дня
10. Форсаж: Альбуцид 30% + таурин 4% чередовать закапывания каждые 5 минут в течении 1 часа 12 раз 2 раза в день 2 дня
Общее состояние при выписке:
Пациент отмечает улучшение зрения правого глаза. Общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120 /80мм.рт. ст. Пульс 74 уд в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненно.
|
|
|
OD - относительно спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=3,0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Глазное дно ДЗН бледно розовый, контуры четкие, сосуды сужены. Макулярный рефлекс сглажен.
ОS - спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в задней камере
Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерные.
Пациент в удовлетворительном состоянии выписывается на дальнейшее амбулаторное долечивание в поликлинику по м/ж.
Офтальмологический статус при выписке VisusOD/OS=
В результате лечения достигнуты цели:
1.Восстановлена прозрачность оптических сред, улучшилось зрение правогоглаза,имплантирована ИОЛ, удален мутный хрусталик справа.
Рекомендовано:
1. Наблюдение офтальмолога по месту жительства.
2. Исключить травмы глаза, головы, тяжелые физические нагрузки, простудные заболевания.
3. Соблюдать охранительный режим, избегать перегревов и переохлаждений, сквозняков, обязательно выполнять рекомендации врача.
4. Исключить посещения бани
5. Вигамокс -2капли 6 р в день 7 дней
6. ОфтанДексаметазон -2капли 6 р в день 1 мес.
7. Альбуцид по 2 кап* 6 раз в день -месяц
8. Азарга -2капли 2 р в день 7 дней
9. Невыполнение назначенного режима может привести к осложнению и снижению остроты зрения.
При боли в глазу, покраснении, снижении зрения немедленно обратиться к офтальмологу.
Лечащий врач Танабаева Б.Б.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 444; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!