Фамилия, имя, отчество пациента:КалиджановАсхатТурсынбаевич



Дата рождения: 28.05.1968г.

Адрес:г.Саркан, ул: Абая,дом:160

Дата и время поступления: 04.12.2017г. 10:00

Дата и время выписки: 08.12.2017г. 15:15

Рост 173 см. Вес 83 кг.

Диагноз при поступлении: OD-Сублюксация хрусталика 1 ст. Катаракта осложненная OD. АртифакияOS

Код МКБ 10: Основное - Н26.2 Осложнение - Н 27.1

Жалобы при поступлении: На низкое зрение правого глаза.

Anamnesmorbi: Левый глаз прооперирован05.06.2015г.Каз НИИ глазных болезни Снижение зрения на правом глазу заметил1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Обратился к офтальмологу по месту жительства, направлен на оперативное лечение правого глаза по порталу.

Anamnesvitae: Вирусный гепатит.,туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. . Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Statuspraesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная (опорно-двигательная) без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80мм.рт. ст. Пульс 78 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Офтальмологический статус:

Острота зрения: OD/OS=0,02 /1,0

Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS = 16 /17 мм. рт. ст.

Биомикроскопия:

ОD - спокойный,патологического отделяемого нет,роговица прозрачная.Передняя камера мелкая.Зрачок в центре, фотореакция - живая, хрусталик мутный

ОS - спокойный, патологическогоотделяемогонет, роговицапрозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в з\к.

Офтальмоскопия: OD – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются. OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен.

Эхография: ПЗР-22,68   П/К- 2,25 Хрусталик-4,10

УЗИ (В- скан):OD - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет

Кератометрия: OD-41,50 , Расчет ИОЛ OD + 24 D

План обследования: Обследован в поликлинике по месту жительства.

Лабороторно-диагностические исследования:

Бак.посев из коньюктивиальной полости №177 (30.11.2017г. )- патогенная флора не выделена.

ОАК ( 28.11.2017г. ) Гемоглобин -150г/л, эрит- 4,8 *10/12/л, лейкоциты-5,4*10/9л, тромбоциты – 250 *10/9/л, СОЭ- 15мм/час.

Микрореакция (28.11.2017г. ) - отрицательный.

Коагулограмма №14 (27.11.2017г. )протромбиновый индекс- 14,0 %, ПТВ-19,4 сек,

фибриноген –3,6 г\л, АЧТВ –43,0 сек. МНО-1,2

Биохимический анализ крови:№4 (29.11.2017г. )общий белок –76г\л, мочевина-6,4 ммоль\л,

креатинин –80 ммоль\л, глюкоза- 5,3 мкмоль/л, АЛТ- 0,60 мккат/л, АСТ- 0,54 мккат/л,

билирубин – 18,2 ммоль\л. холестерин –6,0

ОАМ:№27 (28.11.2017г. ) цвет-с/ж, относительная плотность-1023 , прозрачность–прозрачная , пл. эпителий –в поле зрения, лейкоциты- 3-4 в поле зрения.

ИФА на ВИЧ № 52 (15.09.2017г. )- отрицательный.

ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С №5316 ( 20.09.2017г. )-отрицательный.

Группа крови (06.10.2017г. )– А(II )Rh +положительный .

Анализ кала на яйца глистов (28.11.2017г. )- отрицательный

Инструментальные методы исследования:

Электрокардиограмма ( 28.11.2017г. )- синусовый ритм 65уд.в минуту.гориз.коллапс.

ФГ № 5647 (15.12.2017г. ) - без патологии.    

Консультация специалистов:

Консультация терапевта (29.11.2017г. )-Общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные.ЧСС 75 в мин. АД 120/70 мм рт ст.Здоров

Консультация ЛОР врача(   28.11.2017г.) – здоров.

Консультация стоматолога ( 28.11.2017г. ) – полость рта санирована.

Операция:Дата операции: 05.12.2017г.

Время операции_____________________________

Код операции:13.7301 – OD – Факоэмульсификациясублюксированного хрусталика с транссклеральной фиксацией мягкий ИОЛ с пластикой капсульного мешка.

Анестезия: местное обезболивание.

Тип операции: плановая.

Послеоперационное осложнение: без осложнений.

Спецаппаратура: микроскопическая.

Проведено лечение :Режим 2., флоксимед глазные капли закапывания по 2капли 6 р в день ,

1. Дексаметазон глазные капли закапывания по 2 капли 6р в день ,

2. Альбуцид 30% глазные капли закапывания по 2капли 3 р в день,

3. Экстракт валерианы 2 т. На ночь перед операцией 2 дня,

4. Мидримакс глазные капли закапывания 2капли 3раз в день 4дня,

5.  Трамадол 2,0 мл в/мышечно №1 перед операцией,

6. Димедрол 1% 1мл в/ мышечно №1 перед операцией,

7. Тиммал глазные капли закапывания по 2капли 2 р в день,

8.  Мелбек 7 мг 1 т. На ночь после операции 2 дня,

9. П\б Дексон 0,5+гентамицин 0,5+лидокаин 0,2,№ 2 дня

10. Форсаж: Альбуцид 30% + таурин 4% чередовать закапывания каждые 5 минут в течении 1 часа 12 раз 2 раза в день 2 дня

Общее состояние при выписке:

Пациент отмечает улучшение зрения правого глаза. Общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120 /80мм.рт. ст. Пульс 74 уд в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненно.

OD - относительно спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=3,0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Глазное дно ДЗН бледно розовый, контуры четкие, сосуды сужены. Макулярный рефлекс сглажен.

ОS - спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в задней камере

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерные.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписывается на дальнейшее амбулаторное долечивание в поликлинику по м/ж.

Офтальмологический статус при выписке VisusOD/OS=

В результате лечения достигнуты цели:

1.Восстановлена прозрачность оптических сред, улучшилось зрение правогоглаза,имплантирована ИОЛ, удален мутный хрусталик справа.

Рекомендовано:

1. Наблюдение офтальмолога по месту жительства.

2. Исключить травмы глаза, головы, тяжелые физические нагрузки, простудные заболевания.

3. Соблюдать охранительный режим, избегать перегревов и переохлаждений, сквозняков, обязательно выполнять рекомендации врача.

4. Исключить посещения бани

5. Вигамокс -2капли 6 р в день 7 дней

6. ОфтанДексаметазон -2капли 6 р в день 1 мес.

7. Альбуцид по 2 кап* 6 раз в день -месяц

8. Азарга -2капли 2 р в день 7 дней

9. Невыполнение назначенного режима может привести к осложнению и снижению остроты зрения.

При боли в глазу, покраснении, снижении зрения немедленно обратиться к офтальмологу.

Лечащий врач                               Танабаева Б.Б.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 305;