Диагностические критерии, основанные на вольтаже QRS

Рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации,Американского Колледжа Кардиологического Фонда,Общества Сердечного Ритма для стандартизации и интерпретации электрокардиограммы

Часть V: Изменения на электрокардиограмме, связанные с гипертрофией камер сердца

Научное заявление от Комитета по Электрокардиографии и Аритмиям Американской Кардиологической Ассоциации, Совета по Клинической Кардиологии; АмериканскогоКолледжаКардиологического Фонда и Общество сердечного ритма

Подтверждено Международным обществом компьютеризированной электрокардиологии

E. Уильям Хэнкок, врач, Член Американского Кардиологического Колледжа (АКК); Барбара Дж. Сдел, врач, АКК; Дэвид М. Мирвис, врач;

Питер Окин, врач, (АКК); Пол Клигфилд, врач, Член Американской Кардиологической Ассоциации (АКА), (АКК); Леонард С. Геттес, врач, (АКА), (АКК)

Обнаружение и оценка гипертрофии камер сердца уже давно является важной задачей клинической электрокардиографии. Серьезность данного вопроса возросла в последние годы с признанием того, что гипертрофия камер сердца обратима с помощью терапии, и что при этом появляется возможность отсрочить или предотвратить развитиенеблагоприятных клинических исходов.

(Примечание: в этом отчете используется термин гипертрофия, а не увеличение. В 1978 году конференция Bethesda высказалась за использование термина «увеличение», но гипертрофия чаще всего используется в последних исследовательских отчетах, хотя и не обязательно в учебных пособиях. Термин «увеличение» может предполагать появление увеличенных размеров камер сердца, которые могут и отсутствовать при концентрической гипертрофии. Сомнительно, что увеличение камер сердца происходит без гипертрофии, по крайней мере, в хронических устойчивых синдромах. Как обсуждается ниже, отличительные аномалии P-волн могут возникать при отсутствии гипертрофии или дилатации предсердий. Основными изменениями электрокардиограммы (ЭКГ), связанными с гипертрофией желудочков, являются увеличение амплитуды и продолжительности комплекса QRS, изменения мгновенных и средних QRS-векторов, а также аномалии в сегменте ST, в T и Р-волнах. Эти изменения были сопоставлены с прямыми или косвенными оценками размеров или массы желудочков, для установления электрокардиографических критериев диагностики гипертрофии.

________________________________________________________________

Другие члены Группы Стандартизации и Интерпретации записи электрокардиограммы включают Джеймса Дж. Бейли, врач; Рори Чайлдерс, врач; Антон Горгельс, MD; Марк Джозефсон, врач, АКК, Член Общества Сердечного Ритма (ЧОСР); Ян А. Корс, Доктор Философии; Питер Макфарлейн, дмн; Jay W. Mason, врач, АКА, ЧОСР, АКК; Olle Pahlm, врач, Доктор Философии; Пентти М. Раутахарью, дмн; Борис Суравич, врач, АКА, АКК; Джерард ван Херпен, дмн; Гален С. Вагнер, врач; и Хейн Велленс, врач, АКА, АКК.

Американская Кардиологическая Ассоциация, Американский Колледж Кардиологии и Общество Сердечного Ритма прилагают все усилия, чтобы избежать любых реальных или потенциальных конфликтов интересов, которые могут возникнуть в результате не связанных с данной работой профессиональных или личных отношений, а также каких-либо других профессиональных или деловых интересов членовредакционной группы. Поэтому, все члены редакционной группы должны заполнить и представить анкету полного раскрытия информации, где указаны все подобные отношения, которые могут восприниматься как реальные или потенциальные конфликты интересов.

I и II части данной серии «Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы» были опубликованы в выпуске «Циркуляция» (Circulation, 2007, 115: 1306-1324 и 1325-1332) от 13 марта 2007 года. Они доступны в интернете по адресу http://circ.ahajournals.org/content/vol115/issue10/. III, IV, V и VI части этой серии доступны в интернете по адресу: http://circ.ahajournals.org/content/vol119/issue10/ (Circulation, 2009; 119: e235- e240; e241- e250; e251- e261 и e262-e270). Они также опубликованы перед выходом в печати 19 февраля 2009 года.Это заявление было одобрено Научным Консультативным и Координационным Комитетом Американской Ассоциации Сердечно-Сосудистых Заболеваний 7 августа 2008 года, Попечительским Советом Американского Колледжа Кардиологов 16 мая 2008 года и Обществом Сердечного Ритма 18 июня 2008 года.

Американская Кардиологическая Ассоциация просит, чтобы данный документ был процитирован следующим образом: Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS. Рекомендации АКA / Американского Кардиологического Фонда / Общества Сердечного Ритма для стандартизации и интерпретации электрокардиограммы, часть V: изменения электрокардиограммы, связанные с гипертрофией камер сердца: Научное заявление от Комитета по Электрокардиографии и Аритмиям Американской Кардиоологической Ассоциации, Совета по Клинической Кардиологии; АмериканскогоКолледжаКардиологического Фонда и ОбществаСердечного Ритма. Циркуляция. 2009; 119: e251- e261.

Эта статья была опубликована в Журнале Американского Кардиологического Колледжа. Копии: документ доступен на сайтах Американской Кардиологической Ассоциации (my.americanheart.org), АмериканскогоКолледжаКардиологии (www.acc.org) и Общества Сердечного Ритма (www.hrsonline.org).Копия документа также доступна по адресу http: //www.americanheart. org / presenter.jhtml? identifier 3003999, выбрать ссылку «список тем» или ссылку «хронологический список» (№ LS-1888). Для приобретения дополнительныхкопий данного материала, позвоните по телефону 843-216-2533 или отошлите сообщение по электронной почте kelle.ramsay@wolterskluwer.com.

Экспертный обзор похожих научных отчетов АКА проводится в Национальном центре АКА. Подробнее о заявлениях и указанияхАКА см. http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier 3023366. Разрешения: производство множественных копий, модификаций, изменений, улучшений и / или распространение этого документа не допускаются без специального разрешения Американской Кардиологической Ассоциации. Инструкции для получения разрешения находятся по адресу http://www.americanheart.org/presenter.jhtml? Identifier 4431. Ссылка на «Форму запроса разрешения» появится в первой части страницы.(Circulation, 2009; 119: e251-e261.)© 2009 Американская Кардиологическая Ассоциация. Инкорпорейтед, Американский Колледж Кардиологического Фонда и Общество Сердечного Ритма.

________________________________________________________________________________

 

Первоначально измерение массы желудочков при аутопсии или при оценке клинических особенностей пациентов было стандартным эталоном, используемым для определения критериев ЭКГ. Позже, изменения на ЭКГ сопоставлялись с результатами различных форм изображений, таких как рентгенография грудной клетки или левая вентрикулография. В последние годы двухмерная эхокардиография стала предпочтительным стандартным эталоном, однако теперь ее оспаривают трехмерная эхокардиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Хотя эти новые методы визуализации обеспечивают более точную оценку массы вентрикулярного миокарда, чем это достигается на ЭКГ, они не отрицают факта клинического использования ЭКГ. Доступное удобство и низкая стоимость ЭКГ продолжают поддерживать ее широкое использование для диагностики вентрикулярной гипертрофии в клинической практике, эпидемиологических исследованиях и в клинических испытаниях. Кроме того, некоторые аномалии на ЭКГ имеют независимую клиническую прогностическую ценность.

 

Эволюция этих новых методов является весомым основанием для переоценки роли ЭКГ в выявлении сердечной гипертрофии и связанных с ней аномалий, а также для обновления врачебной практики на основе новых результатов исследований и технологических разработок.

 

Гипертрофия левого желудочка

Диагностические критерии, основанные на вольтаже QRS

 

Наиболее часто используемые диагностические критерии для определения гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) основаны на измерениях вольтажа комплексов QRS. Критерии ЭКГ для ГЛЖ, приведенные в таблице 1, изменялись в течение многих лет. Первоначально критерии были основаны на амплитудах R и S в стандартных отведениях конечностей I и III с использованием клинических и аутопсийных данных в качестве эталонных стандартов.(Амплитуды комплексов ЭКГ упоминаются в миллиметрах, а не в милливольтах. Используя общепринятую стандартизацию, 10 мм равно 1 мВ; 1 мм равно 0, 1 мВ.) Многие другие критерии вольтажа были введены после общего признания стандартной ЭКГ с 12 отведениями, прежде всего Соколовом и Лионом, которые в 1949 году ввели широко используемый критерий, основанный на сумме SV1 и RV5 или RV6. Совсем недавноначала применяться сумма SV3 и RaVL, называемая «вольтажом Корнелла». Балльная оценка, разработанная учеными Romhilt и Estes, введенная в 1968 году, включает в себя аномалии оси QRS и его длительность, а также временные интервалы от начала образования QRSкомплекса до его пика, морфологию волн P и ST-T, в дополнение к амплитуде QRS.

Совсем недавно были разработаны более сложные критерии, которые легко реализуются с помощью компьютеризированных систем записи и интерпретации.К ним относятся индексы, основанные на суммевольтажа и длительности QRS, 10 вычислений области QRS, комбинированного использования нескольких критериев, и индексов, основанных на результатах, полученных из уравнений регрессии, которые включают в себя множественные электрокардиографические и неэлектрокардиографические факторы.Наличие множества различных критериев диагностики ГЛЖ делает их клиническое применение более сложным. Чувствительность различных критериев обычно довольно низкая (часто менее 50%), тогда как специфичность довольно высокая (часто находится в диапазоне от 85% до 90%). Однако чувствительность и специфичность каждого критерия различны. Таким образом, точность диагностики будет зависеть от использования конкретного критерия.

Из-за этих различий чувствительности и специфичности пациенты, которые соответствуют одному набору критериев для ГЛЖ, обычно не соответствуют другим критериям. В большой группе пациентов с легкой или умеренной гипертензией только 11,2% пациентов имеющимдиагноз ГЛЖ, поставленным либо в соответствии с критериемвольтажа Корнелла, либо в соответствии с критериемСоколова-Лиона,соответствовали обоим критериям. Кроме того, различные критерии имеютсвои положительные и отрицательные прогностические значения в разных популяциях пациентов, что указывает на факт возможного смешения значениймножественных критериев.

Опубликованных исследований в настоящее время недостаточно, чтобы указать, является ли какой-либо из недавно предложенных критериев лишним или он явно приоритетнее других. Представленные данные позволяют предположить, что в интерпретацияхнеобходимо указывать, какие именно критерии использовались при постановке диагноза, а так же что автоматизированные системы должны использовать несколько критериев. Кроме того, поскольку точность критериев является эмпирической, то есть зависит от корреляций между конкретными измерениями ЭКГ и эталонным стандартом, то следует использовать только те критерии ЭКГ, которые были официально протестированы; и они должны использоваться без модификаций тестируемой формы.

Одной из важных проблем при разработке и применении диагностических критериев для ГЛЖ на основе вольтажа комплексов QRS является то, что на вольтаж QRS влияют различные факторы, отличные от размера или массы левого желудочка. Эти факторы включают возраст, пол, расу и текущее состояние организма. Их эффекты могут способствовать ограничению точности критериев ЭКГ. Ежедневная изменчивость и изменчивость, возникающая в результате изменений, происходящаяот места размещения электродов, также влияют на вольтаж QRS и, следовательно, они влияют на диагностическую ценность критериев вольтажа ЭКГ.

 

Возраст

Помимо широкого изменения нормальных границвольтажа QRS у младенцев и детей разного возраста, существуют важные различия между взрослыми разного возраста, причем вольтаж QRS имеет тенденцию к понижению с возрастом. В целом, часто используемые критерии для вольтажа QRS применяются ко взрослым старше 35 лет. Стандарты для возрастной группы от 16 до 35 лет не так хорошо обоснованы, и диагноз ГЛЖ, основанный только на показателях вольтажа, обладает низкой точностью в этой возрастной группе. Постановка диагноз ГЛЖ у высококвалифицированных спортсменов особенно проблематична.

 

Пол

У взрослых женщин верхний предел вольтажа QRS несколько ниже, чем у мужчин, хотя SV3 является единственным измерением, демонстрирующимбольшую разницу. Данная разница продолжает сохраняться после корректировки, сделанной для размеров тела и сердечной массы. Было показано, что некоторые критерии становятся более точными с учетом гендерной корректировки, однако корректировка не является одинаковой для всех критериев.

 

Раса

Нормальные значения вольтажа QRS варьируются в зависимости от расы. Афроамериканцы имеют более высокий верхний уровеньнормы вольтажа QRS, чем евро-американцы, тогда как у латиноамериканцевнаблюдается болеенизкийверхний уровень нормы вольтажа. У пациентов с легкой или умеренной гипертензией критерий Соколова-Лиона имеет более высокую чувствительность и более низкую специфичность у афроамериканцев, чем у евроамериканцев, тогда как критерий вольтажа Корнелла показывает более низкую чувствительность и более высокую специфичность у афроамериканцев, чем у евро-американцев.

 

Габитус тела

Ожирение связано с увеличением массы левого желудочка, определяемого эхокардиографическими измерениями, но не увеличением вольтажакомплексов QRS. Это может быть отнесенок изоляционному действию жировой ткани и к большему расстоянию от сердца до электродов грудной клетки. Эффект ожирения отличается от различных критериев ЭКГ. В исследовании пациентов с легкой или умеренной гипертензией результат продолжительности вольтажа Корнелла чаще встречался в диапазоне ГЛЖ у пациентов с ожирением, чем у пациентов без ожирения, тогда как критерий Соколова-Лиона реже встречался в диапазоне ГЛЖ у пациентов с ожирением.

Таблица 1. Критериидля Гипертрофии Левого Желудочка


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 216;