Зразок заяви зацікавленої особи
Зразок заяви потерпілого
| Додаток 1 до наказу виконавчої дирекції Фонду від 06.12.2004 р. № 1745 до _________________________________ (найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду) ____________________________________ гр. _________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові заявника) Домашня адреса: ____________________________________ (повна адреса, за якою мешкає заявник) Дата народження _____________________ (число, місяць, рік народження заявника) Паспорт серія ____ № __________ виданий ____________________________ (найменування органу, що видав паспорт, дата видачі) Номер свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування ____________________________________ |
Заява
Прошу призначити мені страхові виплати у зв’язку з нещасним випадком на виробництві (професійним захворюванням), що стався (отримане) за час роботи на _________________________________________________
(повна назва підприємства, на якому стався нещасний випадок)
реєстраційний номер страхувальника _______________________
На момент нещасного випадку працював на підприємстві _____________________________________________
(повна назва підприємства)
реєстраційний номер страхувальника ______________________________________________________________
На цей час працюю (не працюю) на ________________________________________________________________
(повна назва підприємства, організації, де працює заявник)
реєстраційний номер страхувальника _______________________
Виплати прошу надсилати:
на особовий рахунок у банку № ______ МФО ________________
_______________________________________________________________________________________________
|
|
|
(повна назва та реквізити банку)
поштовим переказом за адресою ___________________________________________________________________
(повна адреса, за якою мешкає потерпілий)
________________________________________________________
До заяви додаються такі документи:
| № з/п | Найменування документа | Дата прийому документа | Підпис відповід. особи |
| 1 | Номер свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування | ||
| 2 | Акт про нещасний випадок за формою Н-1 (якщо стався нещасний випадок, а не професійне захворювання) | ||
| 3 | Акт розслідування нещасного випадку за формою Н-5 (якщо такий складався) | ||
| 4 | Акт розслідування професійного захворювання за формою П-4 (якщо таке встановлено) | ||
| 5 | Рішення суду про встановлення факту нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (якщо було засідання суду з цього питання) | ||
| 6 | Рішення суду про встановлення розміру страхових виплат (якщо було засідання суду з цього питання) | ||
| 7 | Висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності | ||
| 8 | Довідка про середню заробітну плату (дохід) потерпілого | ||
| 9 | Довідка про виплати в зв’язку з тимчасовою непрацездатністю потерпілого | ||
| 10 | Довідка про середню заробітну плату (дохід) потерпілого, переведеного на легшу роботу | ||
| 11 | Копія трудової книжки, що завірена страхувальником або працівником відділення на підставі оригіналу | ||
| 12 | Копія трудового договору (контракту), що завірена страхувальником або працівником відділення на підставі оригіналу | ||
| 13 | Довідка про розмір пенсії по інвалідності (якщо вона призначена) внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання | ||
| 14 | Довідка будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів або пансіонату для ветеранів війни та праці про розмір вартості утримання потерпілого в ньому | ||
| 15 | Рішення суду про відшкодування моральної (немайнової) шкоди | ||
| 16 | Висновок медичних органів про наявність моральної шкоди |
Мені відомо, що:
|
|
|
- - відповідно до частини 3 ст. 36 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з’ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог;
|
|
|
- - згідно зі Ст. 37 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:
1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;
2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;
3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов’язаним з виробництвом.
Про звільнення з роботи, зміни місця мешкання та інші зміни зобов’язуюсь своєчасно повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду.
|
|
|
Документи, яких не вистачає, будуть надані до «_» ____ 200 _ р.
«___» ____ 200 _ р. ___________________ _________________________________________________________
(підпис заявника) (прізвище заявника)
Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на ____ аркушах прийнята «__» ______ 200 _ р. та зареєстровано за № ____.
М.П.
______________________________________________________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документи)
Додаток І
Зразок заяви зацікавленої особи
| Додаток 2 до наказу виконавчої дирекції Фонду від 06.12.2004 р. № 1745 До _______________________________ (найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду) __________________________________ гр. _______________________________ (прізвище, ім’я та по батькові заявника) Домашня адреса: __________________________________ (повна адреса, за якою мешкає заявник) Дата народження __________________ (число, місяць, рік народження заявника) Паспорт серія _______ № _________ виданий ________________________ (найменування органу, що видав паспорт, дата видачі) Номер свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування _________________________________ |
Заява
Прошу призначити мені страхові виплати у зв’язку зі смертю годувальника ______________________________
(прізвище, ім’я та по батькові померлого внаслідок нещасного випадку)
Номер свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування потерпілого ___________________
внаслідок нещасного випадку на виробництві (професійного захворювання), що стався (отримане) за час
роботи на _____________________________________________________________________________________
(повна назва підприємства, на якому стався нещасний випадок)
реєстраційний номер підприємства-страхувальника _________________________________________________
Я перебуваю __________________________________________________________________________ померлого
(ступінь споріднення або інші відносини з померлим)
До дня смерті перебував (ла) на його утриманні та маю право на одержання страхової виплати _____________
_______________________________________________________________________________________________
(підстава для призначення страхової виплати згідно зі статтею ЗЗ Закону)
Виплати прошу надсилати:
на особовий рахунок у банку № ______ МФО ___________________________
_______________________________________________________________________________________________
(повна назва та реквізити банку)
поштовим переказом за адресою ___________________________________________________________________
(повна адреса, за якою мешкає заявник)
_______________________________________________________________________________________________
До заяви додаються такі документи:
| № з/п | Найменування документа | Дата прийому документа | Підпис відповід. особи |
| 1 | Номер свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування заявників | ||
| 2 | Акт про нещасний випадок за формою Н-1 (якщо стався нещасний випадок, а не професійне захворювання) | ||
| 3 | Акт розслідування нещасного випадку за формою Н-5 (якщо такий складався) | ||
| 4 | Акт розслідування професійного захворювання за формою П-4 (якщо таке встановлено) | ||
| 5 | Рішення суду про встановлення факту нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (якщо було засідання суду з цього питання) | ||
| 6 | Рішення суду про встановлення розміру страхових виплат (якщо було засідання суду з цього питання) | ||
| 7 | Копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про смерть потерпілого (завірена працівником відділення на підставі оригіналу) | ||
| 8 | Копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про шлюб (завірена працівником відділення на підставі оригіналу) | ||
| 9 | Висновок МСЕК про причинний зв’язок смерті годувальника з наслідками раніше отриманого трудового каліцтва чи професійного захворювання | ||
| 10 | Довідка про середню заробітну плату (дохід) потерпілого (якщо він не отримував страхові виплати) | ||
| 11 | Копії свідоцтва про народження дитини (завірені працівником відділення на підставі оригіналу) | ||
| 12 | Довідка житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності – довідка виконавчого органу ради чи інших документів про склад сім’ї померлого, в тому числі про тих, хто перебував на його утриманні, або копії відповідного рішення суду | ||
| 13 | Довідка житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності – виконавчого органу влади про батьків або іншого члена сім’ї померлого, який не працює та доглядає дітей, братів, сестер чи онуків померлого, які не досягли 8-річного віку | ||
| 14 | Довідка навчального закладу про те, що член сім’ї потерпілого віком від 18 до 23 років, який має право на відшкодування шкоди, навчається за денною формою навчання | ||
| 15 | Довідка навчального закладу інтернатного типу про те, що член сім’ї потерпілого, який має право на відшкодування шкоди, перебуває на утриманні цього закладу | ||
| 16 | Довідка МСЕК про встановлення інвалідності осіб, які перебували на утриманні потерпілого або мали на день його смерті право на одержання від нього утримання | ||
| 17 | Довідка про розмір пенсії потерпілого (якщо він не працював на день смерті) | ||
| 18 | Копії трудових книжок осіб, які мають право на страхові виплати (завірені працівником відділення на підставі оригіналу) |
Мені відомо, що:
- - відповідно до частини 3 Ст. 36 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з’ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог;
- - згідно зі Ст. 37 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності» Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:
1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;
2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;
3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов’язаним з виробництвом.
Про звільнення з роботи, зміни місця мешкання та інші зміни зобов’язуюсь своєчасно повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду.
Документи, яких не вистачає, будуть надані до «_» ____ 200 _ р.
«___» ____ 200 _ р. _____________________________ _________________________________________________
(підпис заявника) (прізвище заявника)
Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на ____ аркушах прийнята «__» ______ 200 _ р. та зареєстровано за № ____.
М.П.
_______________________________________________________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв
Таблиця 6
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 57; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!