Показания для прививки Пневмо-23
Внебольничная пневмония
Кодирование по МКБ 10:
J18 - Пневмония без уточнения возбудителя
Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП
| Заболевание/фактор риска | Вероятные возбудители |
| ХОБЛ/курение | H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) |
| Декомпенсированный СД | S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии |
| Эпидемия гриппа | Вирусы гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae |
| Алкоголизм | S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) |
| Подтвержденная или предполагаемая аспирация | Энтеробактерии, анаэробы |
| Бронхоэктазы, муковисцидоз | P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus |
| Использование внутривенных наркотиков | S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae |
| Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице | Legionella spp. |
| Тесный контакт с птицами | С. psittaci |
| Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме) | С. burnetii |
| Коклюшеподобный кашель > 2 недель | B. pertussis |
| Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) | Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus |
| Пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного уходы | S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы |
| Вспышка в организованном коллективе | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа |
|
|
|
Классификация ВП
1. По этиологии (вирусы/ бактерии/ грибы/ простейшие)
2. По состоянию иммунитета: у пациентов без существенных нарушений иммунитета// с выраженной иммуносупрессией
3. Степени тяжести:
| Степень | Критерии |
| Лёгкая | - невыраженный интоксикационный синдром - субфебрильная Т тела (не более 38) - легочный инфильтрат в пределах 1 сегмента - ЧД менее 20/мин - ЧСС менее 90/мин - отсутствуют осложнения + нет сопутствующих заболеваний |
| Средняя | - умеренно выраженный интоксикационный синдром - Т тела фебрильная (38-39) - легочной инфильтрат в пределах 2-3 сегментов - ЧД до 24/мин - ДН I - ЧСС до 110/мин - осложнения отсутствуют |
| Тяжелая | - выраженный интоксикационный синдром - Т тела менее 35 или больше 39 - ДН II-III (сатурация менее 92%) - РаО2 <60, РаСО2 >50 - нарушение гемодинамики (АД <90/60, ЧСС >110/мин) - инфекционно-токсический шок - инфильтрация более, чем в 1 доле, или с 2х сторон - наличие полостей распада/ абсцедирование/ ДВС-синдром/ сепсис/ СПОН/ нарушение сознания - обострение сопутствующих, фоновых заболеваний |
|
|
|
4. Осложнения
| Легочные | Внелегочные |
| 1. Парапневмонический плеврит 2. Эмпиема плевры 3. Абсцесс, гангрена лёгкого 4. Множественная деструкция лёгкого 5. Бронхообструктивный синдром 6. ОДН, ОРДС | 1. Острое легочное сердце 2. Инфекционно-токсический шок 3. Сепсис 4. менингит/ менингоэнцефалит 5. ДВС-синдром 6. Анемия |
5. ДН
| Степень | РаО2 мм.рт.ст | РаСо2 мм.рт.ст | SpO2 % |
| Норма | > 80 | 36-44 | > 95 |
| I | 70-79 | < 50 | 90-94 |
| II | 50-69 | 50-70 | 75-89 |
| III | < 50 | > 70 | < 75 |
Шкала СURB-65
| C | Нарушение сознание | 0 баллов – амбулаторное лечение 1-2 балла – отделение терапии/пульмонологии 3-5 баллов – лечение в ОРИТ |
| U | Азотемия > 8 ммоль/л | |
| R | ЧДД >30 в мин | |
| B | АД < 90/60 мм.рт.ст | |
| 65 | Возраст ≥ 65 лет |
Клиника
| Интоксикационный синдром | - лихорадка - немотивированная слабость - утомляемость - ознобы - сильное потоотделение по ночам - ломота в мышцах, костях - тахикардия |
| Бронхитический синдром | - кашель - мокрота (гнойная/ ржавая) - кровохарканье (при распаде легочной ткани) - боли в грудной клетке, на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании или кашле (в пат.процесс задействована плевра) |
| Дыхательная недостаточность | - одышка смешанного характера - гипоксемия - гиперкапния |
| Лабораторно | - лейкоцитоз, сдвиг л-формулы влево - высокий СРБ (более 50 мг/л) - гиперфибриногенемия (более 4 г/л) - мокрота (лейкоцитоз, нейтрофилёз) |
| Рентгенологически | - затенение легочной ткани |
|
|
|
Критерии АТО/АОИБ, определяющие показания к госпитализации в ОРИТ
| «Большие» критерии: - Выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ) - Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) | Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. |
| «Малые» критерии: - ЧДД > 30/мин - РаО2/FiO2 ≤ 250 - Мультилобарная инфильтрация - Нарушение сознания - Уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл) - Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л) - Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л) - Гипотермия (<360C) - Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии |
Формулировка диагноза:
Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН 0.
|
|
|
Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелой степени. ДН I.
Обследование:
- ОАК, ОАМ, коагулограмма
- Б/х: креатинин, мочевина, калий, натрий, глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, СРБ, общий белок+фракции
- мокрота на БК №3, АК, бак посев + чувствительность
- РВ, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ
- ПКТ, лактат, КЩС, кровь на стерильность (при тяжелом течении, дыхательной недостаточности)
- Д-димер (при подозрении на ТЭЛА)
- ЭКГ
- РгОГК в 2х проекциях
- СКТ ОГК (при клинике пневмонии и отсутствии Рг-изменений, тяжелой пневмонии, отсутствие эффекта от стандартной АБТ, ухудшение состояния)
- пульсоксиметрия
- ФВД + проба с бронхолитиком (сочетание с БА или ХОБЛ)
- при плеврите – УЗИ плевральных полостей; плевральная пункция с исследование плевральной жидкости на АК, БК и бак посев
- в период эпидемии гриппа – мазок ПЦР носо/ротоглотки на возбудителей ОРВИ
Лечение:
I. Антибактериальная терапия
Принципы АБТ:
1. Предпочтение следует отдавать а/б направленного действия
2. Следует иметь в виду значение атипичных возбудителей в каждой выделенной группе пациентов
3. Первая доза а/б должна быть введена как можно раньше, не позднее 8 часов с момента поступления пациента в стационар
4. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала АБТ
5. Эффективность назначенного препарата оценивается ч/з 48-72 часа от начала введения; основывается на нормализации температуры, уменьшении или исчезновении ознобов и признаков интоксикации
6. Отмена АБТ ч/з 3 дня после нормализации температуры (при типичной пневмонии легкого и среднетяжелого течения). Если атипичная флора, тяжелое течение – АБТ около 3 недель
При решении вопроса об отмене АБП при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ :
- стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
- отсутствие интоксикационного синдрома;
- частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
- отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
- количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
7. На аускультативные и Рг-данные, не ориентируются для продолжения АБТ (их картина может сохранятся до 4 недель)
8. Ступенчатая АБТ: энтеральная форма; парентеральная с переходом на энтеральную
Назначение АБТ амбулаторно:
| Группа | Возбудители | ЛС выбора | Альтернативные ЛС |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний1, не принимавших за последние 3 мес АБП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска2 | S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы | Амоксициллин внутрь | Макролид внутрь |
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями1 и/или принимавшими за последние 3 мес АБП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска2 | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы | Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП внутрь | РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь ИЛИ ЦС III внутрь |
Назначение АБТ в стационаре:
| Группа | Возбудители | ЛС выбора | Альтернативный ЛС |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний1, не принимавших за последние 3 мес АБП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска2 | S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы | Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП в/в, в/м ИЛИ Ампициллин в/в, в/м | РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в |
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями1 и/или принимавшими за последние 3 мес АБП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска2 | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы | Амоксициллин/ клавулановая кислота и др. ИЗП в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в ИЛИ Цефтаролин 3 в/в ИЛИ Эртапенем 4 в/в, в/м | |
II. Противовирусная терапия (в сезоны эпидемии)
- озельтамивир (номидес, тамифлю) 75 мг 2 р/д 10 дней
- ингавирин 90 мг 1 р/д 10 дней
- арбидол 200 мг 4 р/д 10 дней
III. Улучшение бронхиального дренажа
- амброксол (лазолван) 30 мг 2-3 р/д внутрь, или 2 мл ингаляционно ч/з небулайзер 2-3р/д 14 дней
- АЦЦ 600 мг 1 р/д внутрь, или ингаляционно ч/з небулайзер 2 р/д
- бромгексин 16 мг 4 р/д 14 дней
IV. Дезинтоксикационная терапия
- 0,9% р-р натрия хлорида 1000-3000 мл/сут под контролем диуреза и ЦВД
V. Лихорадка (Т более 38.0)
- парацетамол 500 мг до 4 таб/сут
- ибупрофен 400 мг
- нимесил 100 мг
- анальгин 2,0 + димедрод + папаверин 2,0 в/м
VI. Респираторная поддержка
- увлажненный кислород с v=5 л/мин, при необходимости до 12 л/мин
- высокопоточная кислородотерапия 1-2 л/мин 30 мин 3 р/д
- НИВЛ
- ИВЛ
- ЭКМО
VII. Коррекция иммунного статуса
- НПВС (нимесил, мелоксикам) – воздействие на собственно воспалительный процесс для уменьшения признаков экссудации, миграции гранулоцитов в очаг, угнетение высвобождения лизосомальных факторовЗ
- ГКС – в небольших дозах и на короткий срок при затянувшейся пневмонии; при тяжелой пневмонии сопровождающейся ИТШ
VIII. Коррекция микроциркуляторных нарушений (ДВС синдром)
- гепарин п/к 5 тыс ед 4 р/д
- антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин)
- трансфузии СЗП
- плазмоферез
IX. Антиоксидантная терапия
- аскорбиновая кислота 1000 мг внутрь, или 3 мл в/в кап или в/м
X. Физиотерапевтические методы воздействия
1. УВЧ на область очага в период активного воспаления; микроволновая СВЧ терапия – в период рассасывания инфильтрата
2. Амплипкльс терапия – улучшение дренажной фунции при затяжной пневмонии
3. Магнитотерапия
4. Электрофорез с ЛС (гепарин, кальция хлорид, лидаза) в период рассасывания
XI. ЛФК + дыхательная гимнастика; аэроионотерапия; перкуссионный массаж
Показания для прививки Пневмо-23
- Пациенты в возрасте 65 лет и старше;
- Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма (БА) в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающих длительно системные ГКС), сердечно-сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);
- Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразо-вания, иммуносупрессивная терапия и др.);
- Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;
- Курильщики.
Рекомендации при выписке:
- контроль РгОГК через 1 мес, через 1 год
- дыхательная гимнастика ЛФК 1 мес
- вакцинация от гриппа ежегодно
- отказ от курения
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 87; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!