Дополнительные методы обследования
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 4 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Плесканка И. М.
«____» _________ 2020 г. ________________
г. Евпатория, 2020 г.
Сестринская история болезни.
Отделение травматологии
Дата поступления 20.04.2020г. Время поступления___18: 30________
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Чудная Елена Ивановна
2. Как обращаться к пациенту Елена Ивановнв
3. Дата рождения 03.02.1965 г.(полных лет) 55
4. Пол женский
5. Домашний адрес. Телефон г. Евпатория ул. Токарева 5 кв.3 тел. 79781234567
6. Семейное положение замужем
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае муж Чудной Алексей Владимирович г. Евпатория ул. Токарева 5 кв. 3 тел. 79787654321
8. Профессия учитель
Место работы г. Евпатория школа №16
Должность учитель русского языка и литературы
10. Образование Институт фиологического образования и международных коммуникаций
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): боли в коленных суставах приобрели постоянный непереносимый характер.
2. Жалобы: на выраженную боль в правом и левом коленном суставах, чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных, тазобедренных суставах и пояснице. Появление болей в обоих коленных суставах по утрам, особенно выражен болевой синдром в правом суставе.
|
|
|
3. Проблемы пациента: боль, ограничение движений, нарушение функции в правом суставе, чувство мышечной слабости.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с весны 2009 года
Что провоцирует ухудшение:__физические нагрузки на коленные суставы
История жизни
1. Перенесенные заболевания: получила травму конечности,
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность не отягощена
Вредные привычки отсутсвуют
Профессиональные факторы частые физические перегрузки
3. Аллергический анамнез не отягощен
4. Условия жизни удовлетворительные
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание ясное
Состояние удовлетворительное
Положение активное
Рост 162см
Вес 70кг
Температура тела 36,8
Кожа и видимые слизистые оболочки: сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается.
Периферические лимфоузлы: не увеличены, пальпация безболезненная
Костно – мышечная система: больная хромает на правую ногу, выльгусное отклонение правой голени. Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава. Сгибание болезненное. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник с права не подвижен. В левом коленном суставе движения болезненны, боль острая, колющая.
|
|
|
Число дыханий 15
Ритм нормальный
Кашель отсутсвует
Система органов кровообращения:
Пульс 80
Артериальное давление 120/70
Боль в области сердца: есть, купируются волидолом
Головная боль:
Сердцебиение: есть
Головокружение:
Онемение и чувство покалывания конечностей:
Пищеварительная система:
Аппетит: хороший
Рвота: отсутствует
Живот: не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: безболезненное
Дизурические расстройства: отсутствуют
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: спокойная, подвижная, общительная.
Ориентировка в окружающем: не утрачена
Зрение: со слов пациента не нарушены
Слух: со слов пациента не нарушены
Координация движений: сниженная способность передвигатся из-за болевого синдрома
Сон: ровный
IV . Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||||
| 1 день | 2 день | 3 день | |||
| Приоритетная проблема на день курации | Боли в коленных суставах непрерывного характера | Умеренные боли в коленных суставах | Отсутсвие болей в коленных суставах | ||
| Режим | Постельный | Постельный | Свободный | ||
| Диета | №8 | №8 | №8 | ||
| Гигиена | Необходима помощь | Необходима помощь | Спровляется самостоятельно | ||
| Кожные покровы | Сухие, бледные | Сухие, бледные | Сухие, бледные | ||
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное | ||
| Пульс | 80 | 80 | 80 | ||
| АД | 120/70 | 120/70 | 120/70 | ||
| ЧДД | 15 | 15 | 15 | ||
| Температура тела | 36,8 | 36,8 | 36,8 | ||
| Аппетит | хороший | хороший | хороший | ||
| Мочеиспускание | Безболезненное | Безболезненное | Безболезненное | ||
| Сон | Ровный | Ровный | Ровный | ||
| Осложнения при введении лекарств | - | - | - | ||
Дополнительные методы обследования
Лабораторные
Общий анализ крови. : Эр. 4.8*1012 Hb 125 г/л Цв. п. 0,9 Тромбоциты 286*109 1/л Лимфоциты 37 Моноциты 10
Лейкоцитарная формула. Лейкоциты 12,5*109 1/л Эоз 3, баз. 0, нейтрофилы: ю.-3, п.7, с. 50
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). 15 мм/ч
|
|
|
Рентгенологические: определяется, что суставная щель почти полностью отсутсвует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкосающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны суставные мыши.
Другие инструментальные методы:
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Нормаграмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 44; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!