Обоснование предварительного диагноза.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
КАЗАХСТАН
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТЕТ
им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА
История болезни
Клинический диагноз: ХОБЛ .эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.
Осложнения: ДН I I .
Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия 1 ст.риск 2.
Куратор: ст-ка IV курса Ерғонысова Балжан
Алматы 2018 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И. О. больного: Амиров Нураддин Рамазан-оглы
Пол: мужской
Возраст: 55 лет
Постоянное место жительство: Алматинская область, Илийский район, п. Байсерке ул. Молдагулова 17
Поступил: 0 6 .01.2018 13 : 30
Профессия: Пенсионер.
Предварительный диагноз: ХОБЛ .эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.ДН 2 степени
Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия 1 ст.риск 2.
ЖАЛОБЫ
На одышку при физической нагрузке, ходьбе, кашель малопродуктивный со слизистой -гнойной мокротой, чувство нехватку воздуха, сердцебиение,снижение толерантности к физической нагрузге, общую слабость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesismorbi)
Со слов болеет в течение 5 лет , когда впервые начали беспокоить одышка и кашель со слизистой-гнойной мокротой,был выставлен диагноз ХОБЛ. состоит на «Д» учете у участ.терапевта, базисной терапии придерживается. Принимает сиретид,сальбутамол ситуационно в течении дня.Обострения 2-3 р/год, со слов участились. Регулярно при обострениях получает амбулаторное лечение, стационарное лечение не получал. Со слов ухудшение состояния в течение 2-х месяца, когда начали беспокоить вышеуказанные жалобы, связывает с переохлаждением обратился к уч.терапевту по м/ж, направлен на госпитализацию в отделение пульмонологий ГКБ №1 в плановом порядке.
|
|
|
Аnamnesisvitae: Рос и развивался нормально. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерологические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, . Отрицает переливание крови.
Наследственность не отягощена.. Бытовые условия хорошие. Питание разнообразное. Страдает АГ в течении 3лет. Гипотензивные препараты принимает. Аллергоанамнез: отр.
Объективно:
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная. Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 178см, вес 75кг, температура 36.6°. При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.Кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки чистые,влажные. Сыпь на коже отсутствует. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеки отсутствуют.Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.
|
|
|
Система органов дыхания
Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений. Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Частота дыхательных движений 26 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.
|
|
|
Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.
| Топографическая перкуссия: | ||
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см выше ключицы | 4 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII ш.п. | Остистый отросток VII ш.п. |
| Ширина полей Кренинга | 9 | 9 |
| Нижние границы легких: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (м/р) | Левое легкое (м/р) |
| Парастернальная | VI | — |
| Среднеключичная | VI | — |
| Переднеаксиллярная | VIII | VIII |
| Среднеаксиллярная | IX | IX |
| Заднеаксиллярная | X | X |
| Лопаточная | XI | XI |
| Паравертебральная | Остистый отросток XII грудного позвонка | Остистый отросток XII грудного позвонка |
| Активная подвижность нижнего легочного края: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 6 | — |
| Среднеаксиллярная | 6 | 6 |
| Лопаточная | 6 | 6 |
Аускультация:
|
|
|
Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон..
Система органов кровообращения.
Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Lineamediaclavicularissinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:
Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.
Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Lineamediaclavicularissinistra.
Верхняя: Нижний край III ребра от Lineaparasternalissinistra.
Абсолютная тупость сердца:
Правая: IV межреберье по левому краю грудины.
Левая: V межреберьена 1 смот Linea mediaclavicularissinistra.
Верхняя: IV межреберьепо Linea sternalissinistra.
Ортоперкуссия:
I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.
II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.
I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.
II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.
III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.
Поперечник относительной тупости сердца—12 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 98 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.
Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.
Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..
Система органов пищеварения.
Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.
Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.
Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.
Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.
Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.
Исследование живота.
Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.
Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Печень и желчный пузырь:
Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.
Перкуссия:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной—10 ребро.
По передней подмышечной—10 ребро.
По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.
По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.
По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Lineamediaclavicularisdextra—9 см.
Lineamedialis—8 см.
По левой реберной дуге—7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.
Селезенка:
Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.
Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.
Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.
Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.
Поджелудочная железа:
Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.
Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.
Система мочевыделения:
Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.
Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.
Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует
Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Нервная система:
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.
Обоснование предварительного диагноза.
При поступлении основными жалобами на одышку при физической нагрузке, ходьбе, кашель малопродуктивный со слизистой -гнойной мокротой, чувство нехватку воздуха, сердцебиение,снижение толерантности к физической нагрузге, общую слабость. Из анамнеза болеет в течение 5 лет , когда впервые начали беспокоить одышка и кашель со слизистой-гнойной мокротой,был выставлен диагноз ХОБЛ. состоит на «Д» учете у участ.терапевта, базисной терапии придерживается. Из объективных данных: при перкуссии легких-коробочный перкуторный звук; при аускультации легких жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы.
На основании трех основных симптомов: кашля, мокроты и одышки, а также учитывая характер дыхания и наличие хрипов можно выявить синдром ХОБЛ.
Предварительный диагноз: ХОБЛ.эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.ДН 2 степени
Конкурирующий (ие) диагноз (ы) (с чем необходимо провести дифференциальную диагностику)
1.Бронхиальная астма
2.Сердечная недостаточность
3.Туберкулез
Фоновые заболевания: АГ I степени.Риск II
План обследования:
-ОАК- с целью выявления воспалительного процесса в крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия)
-ОАМ-с целью выявления патологии со стороны мочевыделительной системы
— анализ кала на яйца глист
— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина
— электрокардиография
— КТ грудной клетки
— Микроскопическое исследование мокроты.
— Рентгенография органов грудной клетки с целью патологии со стороны органов дыхания
— Спирография
- Общий анализ мокроты (с целью выявления воспаления патологии со стороны бронхов)
Данные лабораторных исследований:
ОАК от 02.11.17
гемоглобин 114 г\л
эритроциты 3,82
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 6,0
сегментоядерные 60,8
палочкоядерные 10,5
лимфоциты 28,7
моноциты 5
СОЭ 31 мм\ч
ОАМ от 27.10.17
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1016
белок 0.033 г\л
глюкоза 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
анализ кала на яйца глист от 27.10.17: отрицательный
Биохимический анализ крови от 27.10.17:
АЛТ — 0,408
АСТ – 0,23
Креатинин — 72,
Билирубин обший-6,0
Мочевина – 6,2,
Глюкоза – 4,7,
Микроскопическое исследование мокроты от 31.10.17: Количество 1,0 мл., характер слизистая, консистенция вязкая, бесцветная, лейкоциты 3-4.
Рентгенография органов грудной клетки от 31.10.2017: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции лежа костно-деструктивных и травматических изменений не определяется. Диафрагма расположена обычно, видимый контур ее слева четкий, ровный. Легкие воздушные, легочный рисунок усилен, деформирован. Корни легких тяжистые. Средостение не смещено, тень сердца не расширена, стенки аорты интенсивные.
Электрокардиография от 26.10.2017 г.:
Ритм синусвый, правильный.
ЧСС — 60-70 в мин.
Нормальное положение ЭОС.
Зубец P -положительный, 0.1 c, амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.
P-Q — 0.12-0.20 с.
QRS — 0.07-0.09 с .
Cегмент S-T — на изолинии
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основной: ХОБЛ.эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.
Осложнения: ДН II.
Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия 1 ст.риск 2.
Обоснование:
- ХОБЛ.эмфизематозный тип.Категория С средней степени тяжести.Фаза обострения.
-бронхобструктивный синдром (одышка, приступы удушья и сухие свистящие хрипы).
-синдром эмфиземы (грудная клетка эмфизематозной формы).
— бронхитический синдром (малопродуктивный кашель, со слизисто-гнойной мокротой, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы).
— интоксикационно-восполительный синдром ( общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, повышение СОЭ).
— жалобы больного на общую слабость, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе.
— Данных объективного обследования ( кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких).
— Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизистой характер, вязкой консистенции, бесцветного с количеством лейкоцитов 3-4
—Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни.
— Обострение тяжелой степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки.
План лечения:
1. Бронхолитическая-противовоспалительная терапия: ингаляция сберодуалом 15 капель+физ р/р 0,9% 2,0 мл 2 р/д через небулайзер, дексаметазон 12 мг+физ р/р 0,9% 100 мл в/в
2. Муколитическая терапия: амбро 2,0 мл в/в стр 2 р/д
3. На данном этапе продолжать (режим 2 стол №10)
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 37; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!