Дополнительные методы обследования
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Московской области
«Наро-Фоминское медицинское училище»
Сестринская история болезни
по защите
(преддипломной практики)
Работа студента курса группы
Аметовой Эдие Талыбовны
Группа 3-3
Методический руководитель
_______________________________
Дата____________
Оценка_________
Пациент (Ф.И.О.) Александров Дмитрий Андреевич.
Возраст 40 лет.
Сестринский диагноз: печеночная кома.
Врачебный диагноз: цирроз печени токсической этиологии в стадии декомпенсации.
Сестринская история болезни.
Отделение анестезиологии и реанимации
Дата поступления 15.03.2020 Время поступления 11:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Александров Дмитрий Андреевич
2. Как обращаться к пациенту Дмитрий Андреевич
3. Дата рождения 12.04.1980 (полных лет) 40
4. Пол мужской
5. Домашний адрес. г.Евпатория, ул. Пролетарская, 10.
6. Телефон +79782515352
7. Семейное положение женат
8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае
г. Евпатория, ул. Пролетарская, 10. Супруга: Александрова Ирина Анатольевна, +79780548962
9. Профессия электрик
Место работы ООО «Каштак Агро Проект»
Должность электрик
10. Образование среднее профессиональное.
|
|
|
II. Субъективные данные
Причина поступления в стационар: печеночная кома. Сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители, гипотония, судороги, гипертермия.
1. Проблемы пациента: расширенные зрачки, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, патологические рефлексы, судороги.
История настоящего заболевания
Считает себя с 9 марта 2020 г., когда у него появилась повышенная утомляемость, постепенно начали отекать ноги, увеличиваться в размере живот, появилась тяжесть и боль в правом подреберье. В течение последующих 4-х суток пациент наблюдал возрастающую слабость, нарастанием отека ног, паховой области, увеличением живота. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал фуросемид, аспаркам, активированный уголь, но улучшения не отмечал.
Что провоцирует ухудшение _прием алкоголя
История жизни
1. Перенесенные заболевания: детские болезни, конкретные заболевания не помнит, «простудные» заболевания в среднем 1-2 раза в год. Со слов пациента хронический тонзиллит с 14 лет.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: о родителях ничего не говорит, братьев и сестер нет. Заболевания у ближайших родственников, включая эндокринные, психические, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекции, отрицает.
|
|
|
Вредные привычки: со слов пациента не курит, употребляет алкоголь, наркотики не употребляет.
Профессиональные факторы: не отмечает.
3. Аллергический анамнез аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
4. Условия жизни благоприятные
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание отсутствует
Состояние тяжелой степени тяжести
Положение пассивное, адинамичное.
Телосложение нормастеническое
Рост 175 см
Вес 80 кг.
Температура тела гипертермия 40 градусов.
Кожа и видимые слизистые оболочки: желтушные, следы расчесов, покраснения.
Придатки кожи: нормальные.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Костно – мышечная система: нервные тики мышц, ригидность.
Число дыханий редкое, глубокое Куссмауля.
Система органов кровообращения:
Пульс 100 ударов в минуту
Артериальное давление
На левой руке 80/60 мм.рт.ст
На правой руке 70/60 мм.рт.ст
Боль в области сердца: -
Головная боль: -
Сердцебиение: 100 ударов в минуту
Головокружение: -
Онемение и чувство покалывания конечностей: -
|
|
|
Пищеварительная система:
Язык: обложен, сухой, сладковатый запах.
Зубы: кариозные.
Аппетит: отсутсвует.
Рвота: отсутствует
Живот: гепатомегалия.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: редкое.
Дизурические расстройства: олигурия.
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: эмоциональная неустойчивость.
Ориентировка в окружающем: дезориентация во времени и пространстве.
Зрение: увеличены зрачки, отсутствие реакции на свет.
Слух: +
Координация движений: адинамия.
Сон: сонливость днем, бессонница ночью.
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Судороги | Гипотония | Отсутсвие сознания |
| Режим | Строгий постельный | Строгий постельный | Строгий постельный |
| Диета | Парентеральное питание | Парентеральное питание | Парентеральное питание |
| Гигиена | Частичная обработка кожных покровов, профилактика пролежней | Частичная обработка кожных покровов, профилактика пролежней | Частичная обработка кожных покровов, профилактика пролежней |
| Кожные покровы | Желтушные, сухие | Желтушные | Желтушные |
| Сознание | Отсутствует | Отсутсвует | Кома |
| Пульс | 100 ударов в минуту | 100 | 100 |
| АД | 70/60 мм.рт.ст | 70/60 мм.рт.ст | 70/60 мм.рт.ст |
| ЧДД | брадикардия | брадикардия | брадикардия |
| Температура тела | 40 | 40 | 40 |
| Аппетит | отсутствует | отсутствует | Отсутствует |
| Мочеиспускание | олигурия | Олигурия | олигурия |
| Сон | Нарушен | нарушен | Нарушен |
| Осложнения при введении лекарств | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют |
Дополнительные методы обследования
|
|
|
Лабораторные:
Биохимия крови: повышение концентрации билирубина (прямого и непрямого), снижение активности трансаминаз.
Снижение свертываемости крови.
Гипохромная анемия. Снижение концентрации протромбина. Низкие показатели альбумина, глюкозы, калия, холестерина. Увеличение серосодержащих аминокислот, аммиака.
Оценка принимаемого лекарственного средства
Ампицилин, антибиотик, снижает интоксикацию по 6 мг внутрь.
Глюкоза, раствор для регидратации, нормализует водно-электролитный баланс, в/в капельно 800 мл.
Преднизолон, глюкокортикостероид, для предотвращения гибели гепатоцитов, 1000 мг в сутки.
Реланиум, седативное средство, для купирования судорог, 2 мл в/в.
Никотиновая кислота, витамин, для нормализации функции печени 10 мл в сутки.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!