Дополнительные методы обследования
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 3 группы
Муждабаева Зейде
Проверил преподаватель:
Аджимамбетова Н.С.
«____» _________ 2020 г. ___________
г. Евпатория, 2020 г
Пациент (Ф.И.О.) Свиридова Л.В.
Возраст: 28 лет
Сестринский диагноз: полиурия, полидипсия, похудение, тип дыхания Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. Лицо бледное, черты заострены, на щеках - гиперемия. Кожа сухая, бледная, тургор ее снижен, конечности холодные. Зрачки сужены или нормальные, тонус глазных яблок снижен.
Врачебный диагноз: диабетическая кома, гипергликемия
Сестринская история болезни.
Отделение: анестезиологии и реанимации
Дата поступления: 05.04.2020 г. Время поступления: 11:40
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.: Свиридова Людмила Владимировна
2. Как обращаться к пациенту: Людмила
3. Дата рождения: 01.03.1992 г. (полных лет): 28 лет
|
|
|
4. Пол: женский
5. Домашний адрес: г. Евпатория, ул.9 мая,116 Телефон:+79786289482
6. Семейное положение: замужем
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае: +79789876789, г. Евпатория. ул. 9 мая, 116, Свиридов В.И, муж пациентки.
8. Профессия: бухгалтер
Место работы: Финансово-строительная компания
Должность: главный бухгалтер
10. Образование: высшее.
II. Субъективные данные
Причина поступления в стационар (со слов пациента): 05.04.2020 г. опаздывая на работу забыла принять инсулин и с собой не взяла, на работе около 11:00 почувствовала ощущение жажды, пересыхания ротовой полости и кожных покровов, запах ацетона из-за рта, боль в области живота, тошноту, снижение активности и общей работоспособности, раздражительность, слабость, дыхание становилось глубоким и шумным, потеряла сознание, коллега по работе вызвала скорую медицинскую помощь.
1. Жалобы: нестерпимая жажда, сухость во рту, полиурия, тошнота, рвота, кожный зуд, слабость, нарастающая головная боль, утомляемость, шумное дыхание, потеря аппетита, чувство страха и обеспокоенности, похолодание конечностей, подергивание конечностей, боль в области живота, судороги.
2. Нарушенные потребности пациента: в дыхании, безопасности, жизни, еде, сне, в работе, в отдыхе.
|
|
|
История настоящего заболевания
Считает себя больным с: 25 лет, после перенесенного панкреатита. В 2017 году развивается сахарный диабет 1 типа, по поводу чего состоит на диспансерном учете и наблюдении у эндокринолога.
Что провоцирует ухудшение: эмоциональная нагрузка, пропущенные введения инсулина или нарушение дозировки препаратов, инфекции, острые состояния, физические или психические травмы.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, панкреатит, ОРЗ.
2. Аллергический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
3. Условия жизни: удовлетворительные.
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: спутанное вплоть до потери
Состояние: тяжелое
Положение: пассивное
Телосложение: нормостеник
Рост: 170 см.
Вес: 65 кг.
Температура тела: снижается
Кожа и видимые слизистые оболочки: сухие, теплые, умеренно бледные или гиперемированные.
Придатки кожи: оволосенения по женскому типу, ногти на руках и на ногах овальной формы.
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: мышечные напряжения, приводящее к судорогам, пониженный тонус мышц
|
|
|
Дыхание: редкое, глубокое Куссмауля.
Система органов кровообращения:
Пульс: нитевидный, частый
Артериальное давление
На левой руке: 80/60
На правой руке: 80/60
Боль в области сердца: не беспокоит
Головная боль: нарастающая
Сердцебиение: учащенное
Пищеварительная система:
Язык: обложен налетом темно-коричневого цвета
Аппетит: снижен
Рвота: +
Живот: болит
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: частое
Дизурические расстройства: полиурия вплоть до анурии
Эмоциональное состояние: раздражительный
Ориентировка в окружающем: апатия
Зрение: со слов пациента: нарушено
Слух: со слов пациента: нормальный
Координация движений: нарушена
Сон: нарушен.
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Вывести пациента из гипергликемического состояния | Снизить уровень гипергликемии | Следить за уровнем глюкозы в крови |
| Режим | Строгий постельный | Строгий постельный, постельный | постельный |
| Диета | № 9 с ограничением углеводов и калорийных продуктов | № 9 с ограничением углеводов и калорийных продуктов | № 9 с ограничением калорийных продуктов |
| Гигиена | Необходима помощь | Необходима помощь | Справляется сам |
| Кожные покровы | Бледные или гиперемированные | Бледной окраски | Обычной окраски |
| Сознание | Спутанное вплоть до потери | заторможенность | ясное |
| Пульс | 100 ударов в минуту | 85 ударов в минуту | 70 ударов |
| АД | 80/60 мм.рт.ст. | 100 / 7 0 мм.рт.ст . | 120 /75 мм.рт.ст |
| ЧДД | 10 в минуту | 14 в минуту | 16 в минуту |
| Температура тела | снижается | нормализуется | 36, 6 C |
| Аппетит | снижен | улучшается | хороший |
| Мочеиспускание | Полиурия вплоть до анурии | 3-4 раза | 4-5 раз |
| Сон | Нарушен, беспокойный | Прерывистый | Не нарушен |
| Осложнения при введении лекарств | нет | нет | нет |
Дополнительные методы обследования
|
|
|
Лабораторные:
Общий анализ крови. гипергликемия
Лейкоцитарная формула. Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). увеличение
Другие инструментальные методы:
УЗИ поджелудочный железы, почек, сердца: увеличение эхогенности органа, размытие и неравномерность границ.
исследование сосудов глаз: глазные яблоки мягкие,
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 33; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!