IV. Лист сестринского наблюдения
Государственное автономное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
Республики Крым «Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
по защите
(преддипломной практики)
Работа студента 3 курса 3 группы
Бекирова Ш.Б.
Методический руководитель
Котар Т.Т.
Дата____________
Оценка_________
Пациент (Ф.И.О.): Головач Николай Дмитриевич
Возраст: 60 лет
Сестринский диагноз: острый инфаркт миокарда.
Сестринская история болезни.
Отделение: ПИТ кардиологического отделения
Дата поступления: 13.04.2020
Время поступления: 10:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.: Головач Николай Дмитриевич.
2. Как обращаться к пациенту: Николай Дмитриевич.
3. Дата рождения: 4.01.1960 (полных лет) 60.
4. Пол: андроген.
5. Домашний адрес, телефон: Сакский район село Колоски ул. Чобанзаде 56, +79782568874.
6. Семейное положение:женат.
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае:
Сакский район село Колоски ул. Чобанзаде 56 Головач Лена Петровна
8. Профессия: наладчик станков.
Место работы:пенсионер.
Должность: не работает.
10. Образование: среднее техническое.
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента):
Через час после завтрака пациент почувствовал боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину в область левой лопатки, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания.
|
|
|
2. Жалобы: боли за грудиной, головокружение, потеря сознания.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности в еде, сне, безопасности.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 13.04.2020 года, когда в 08:00 пациент почувствовал боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания. Был госпитализирован в Евпаторийскую ГБ в ПИТ кардиологическое отделение, где на основании результатов исследований был поставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца: Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (13.04.2020 г.).
После проведенного курса лечения отмечалось улучшение: исчезли симптомы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совершал прогулки по территории больницы.
Что провоцирует ухудшение: стрессовые ситуации и физические нагрузки.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, в 2014г.- острый аппендицит.
|
|
|
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: мать и сестра страдали гипертонической болезнью.
Вредные привычки: курение.
Профессиональные факторы: шум и вибрация.
3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на препараты и продукты питания отрицает.
4. Условия жизни: благоприятные.
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное.
Состояние: средней степени тяжести.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеник.
Рост: 176 см.
Вес: 65 кг.
Температура тела: 36.7 С.
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа бледно-розового цвета, нормальной влажности, тургор сохранен.
Придатки кожи: ногти и волосы ухожены.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Костно – мышечная система: не деформирована.
Дыхательная система:
Число дыханий: 18/мин.
Ритм: ритмичный.
Кашель: отсутствует.
Система органов кровообращения:
Пульс: 46 уд/мин.
Артериальное давление: 110/70 мм.рт.ст..
На левой руке: 110/70 мм.рт.ст..
На правой руке: 115/70 мм.рт.ст..
Боль в области сердца: +
Головная боль: +
Сердцебиение: -
Головокружение: +
Онемение и чувство покалывания конечностей: +
|
|
|
Пищеварительная система:
Язык: суховат, без налета.
Зубы: сохранены.
Аппетит: снижен.
Рвота: отсутствует.
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: в норме.
Дизурические расстройства: отсутствуют.
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: эмоционально стабилен.
Ориентировка в окружающем: ориентирован полностью.
Зрение: со слов пациента не нарушено.
Слух: со слов пациента-снижение остроты слуха правого уха.
Координация движений: нарушена из-за головокружения.
Сон: нарушен.
План реабилитации:
1. Обеспечить соблюдение строгого постельного режима. Для профилактики травматизма, осложнений инфаркта миокарда.
2. Обеспечить полный физический и психологический покой. Для психоэмоционального комфорта.
3. Обеспечить поддержание гигиены у больного – проведение гигиенических процедур: очищение кожного покрова, соблюдение чистоты полости рта, носа, ушей.
4. Обеспечить соблюдение диеты №10 для больного, которая обеспечивает регулярное опорожнения кишечника, препятствует метеоризму.
5. Следить за диурезом пациента. Для контроля водно-электролитного баланса.
|
|
|
6. Выполнять врачебные назначения, своевременный прием препаратов. Для эффективности лечения.
7. По назначению врача подготовить больного к необходимым исследованиям.
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации
| |||
| 1 день 13.04.2020 | 2 день 14.04.2020 | 3 день 15.04.2020 | |
| Приоритетная проблема на день курации | Боли за грудиной | Головокружение | Слабость |
| Режим | постельный | постельный | постельный |
| Диета | №10 по Певзнеру. Сбалансированное питание по БЖУ, ограничение жидкости, поваренной соли. | №10 по Певзнеру Сбалансированное питание по БЖУ, ограничение жидкости, поваренной соли. | №10 по Певзнеру Сбалансированное питание по БЖУ, ограничение жидкости, поваренной соли. |
| Гигиена | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно |
| Кожные покровы | бледноватые | бледноватые | розовые |
| Сознание | ясное | ясное | ясное |
| Пульс | 46 уд/мин | 59 уд/мин | 64 уд/мин |
| АД | 110/70 мм.рт.ст | 115/70 мм.рт.ст | 120/70 мм.рт.ст |
| ЧДД | 18/мин | 17/мин | 17/мин |
| Температура тела | 36,7 | 36,6 | 36,5 |
| Аппетит | снижен | снижен | сохранен |
| Мочеиспускание | сохранено | сохранено | сохранено |
| Сон | нарушен | нарушен | сохранен |
| Осложнения при введении лекарств | нет | нет | нет |
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 54; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!