IV. Лист сестринского наблюдения
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
по защите
(преддипломной практики)
Работа студентки 3 курса 3 группы
Ибраимовой Фатиме Ремзиевны
Методический руководитель:
Аджимамбетова Н.С.
Дата____________
Оценка_________
Пациент (Ф.И.О.): Михеева Н.О.
Возраст: 25 лет
Сестринский диагноз: одышка, удушье, кашель с отхождением мокроты.
Врачебный диагноз: бронхиальная астма
Сестринская история болезни.
Отделение анестезиологии и реанимации
Дата поступления 14.04.2020г. Время поступления 12:45
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.: Михеева Н.О.
2. Как обращаться к пациенту: Наталья
3. Дата рождения: 07.06.1995(полных лет)25
4. Пол: жен.
5. Домашний адрес: Саки, ул. Трудовая, д.55
6. Телефон:+79780854957
7. Семейное положение: замужем
8. Профессия: продавец - консультант.
9. Место работы: магазин одежды «Лола»
10. Образование: среднее.
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): начала задыхаться, когда проводила уборку в доме.
2. Жалобы: одышка, удушье, кашель с отхождением мокроты.
3. Проблемы пациента: одышка, кашель.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с: прошлого месяца
|
|
|
Что провоцирует ухудшение: интенсивные физические нагрузки, резкие запахи, цветения.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Факторы риска для здоровья
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: редко курит
Профессиональные факторы: -
3. Аллергический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
4. Условия жизни: благоприятные
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести
Положение: активное
Телосложение: соответствует возрасту
Рост: 1.66
Вес: 55кг
Температура тела: 36,8 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, бледной окраски
Придатки кожи: оволосенения по жен.типу, ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: развита симметрично с обеих сторон, тонус сохранен
Число дыханий: ЧДД 28 раза в минуту
Ритм: прерывистый, глубокий
Кашель: с отхождением мокроты
Система органов кровообращения: при осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.
|
|
|
Пульс: симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 85 ударов в минуту.
Артериальное давление: 110/70 мм. рт. ст.
На левой руке: 110/70 мм. рт. ст.
На правой руке: 110/70 мм. рт. ст.
Боль в области сердца: не ощущает
Головная боль:редко
Сердцебиение: не беспокоит
Головокружение: -
Онемение и чувство покалывания конечностей: -
Пищеварительная система:
Язык: бледно розового цвета, влажный
Зубы: полость рта санирована
Аппетит: хороший
Рвота: -
Живот: визуально не изменен, участвует в акте дыхания
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, 4-5 раз в день
Дизурические расстройства: -
Нервно-психическое состояние: сознание ясное, речь внятная
Эмоциональное состояние: удовлетворительное
Ориентировка в окружающем: больная ориентирована в пространстве и времени
Зрение со слов пациента: не нарушено
Слух со слов пациента: не нарушен
Координация движений: сохранена полностью
Сон: прерывистый
Дополнительные методы обследования
Лабораторные:
|
|
|
Общий анализ крови: Нḇ 148 г/л, лейкоциты 13.2*109/л, палочкоядерные 2%, эозинофилы 8%, лимфоциты 38%, моноциты 7%,
эритроциты 3,8 * 1012 / л, тромбоциты 342*109 /л, гематокрит 47,7%
Лейкоцитарная формула:лейкоцитоз, со сдвигом влево, эозинофилия
Скорость оседания эритроцитов: ↑ СОЭ
Рентгенологические: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.
Другие инструментальные методы:
Бронхоскопия: вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве.
УЗИ плевральной полости: в плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | Удушье, чувство нехватки воздуха | Приступы удушья в утренние часы | Небольшие приступы одышки |
| Режим | Палатный | Палатный | Свободный |
| Диета | Диета № 9 , назначенная с некоторыми изменениями | Гипоаллергенная диета | Гипоаллергенная диета |
| Гигиена | Необходима помощь | Необходима помощь | Справляется самостоятельно |
| Кожные покровы | Бледной окраски, чистые | Обычной окраски, чистые | Обычной окраски, чистые |
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное |
| Пульс | 85 уд. | 75 уд. | 64 уд. |
| АД | 110/70 мм. рт.ст. | 110/80 мм. рт. ст. | 120/80 мм. рт. ст. |
| ЧДД | 28 в мин. | 25 в мин. | 22 в мин. |
| Температура тела | 36,8 С | 36,6 С | 36,6 С |
| Аппетит | Хороший | Хороший | Хороший |
| Мочеиспускание | 4 р. | 4 р. | 5 р. |
| Сон | Прерывистый | Не нарушен | Спокойный |
| Осложнения при введении лекарств | - | - | - |
|
|
|
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!