ДЕФЕКТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Л.Н. Бисенков
Ошибки и осложнения в лечении огнестрельных ранений груди.
ВМА кафедра торакальной хирургии
В настоящее время установлено, что успешное лечение большинства пострадавших с огнестрельными повреждениями груди возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляет противошоковая терапия и дренирование полости плевры. В общем числе повреждений преобладали пулевые ранения- 69 %, реже встречались осколочные –31%. Сквозные ранения, обычно пулевые, отмечены у 59 %, слепые – у 41% раненых. Правосторонняя локализация повреждений выявлена у 54% пострадавших, левосторонняя – у 41,5 %, ранения обеих половин груди – у 4,5 %. Переломы рёбер обнаружены у 36 % раненых, в том числе множественные – у 14 %, нарушения целостности лопатки – у 11 %, ключицы – у 2 % и грудины – у 2,5%. Преобладают раненые с гемотораксом и гемопневмотораксом (45,6 %) и открытым пневмотораксом (28,4 %). Значительно реже встречаются пострадавшие с закрытым (9,2 %) и клапанным пневмотораксом (1,3 %). Обращает на себя внимание нередкое сочетание огнестрельных ранений с признаками ушиба лёгкого (7,2 %) и ушиба сердца (8,2 %), при которых имеются особенности лечебной тактики.
ОРГАНИЗАЦИОННО – ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Количество этих осложнений заметно уменьшается при своевременном поступлении пострадавшего в лечебное заведение, проведении полноценной противошоковой терапии и необходимой хирургической помощи. Что необходимо предпринять – проводить противошоковую терапию и дренирование полости плевры или выполнить широкую торакотомию для устранения повреждения внутригрудных органов? К настоящему времени определённо установлено, что подавляющее большинство раненых в грудь нуждаются в дренировании полости плевры с целью её декомпрессии и невыполнение его следует считать серьёзной ошибкой. Широкие торакотомии должны проводиться ограниченному числу пострадавших по обоснованным показаниям и в установленные сроки.
|
|
|
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Дренирование плевральной полости
Установлено, что пункция может дать успешные результаты лечения при закрытом пневмотораксе, когда нет продолжающегося внутриплеврального кровотечения и отсутствует значительная плевролегочная фистула. Выполнение же пункций при среднем и большом гемотораксе и, особенно , открытом пневмотораксе, когда нередко имеются обширные повреждения лёгкого, чаще всего не оправдано. Практика подтверждает, что полностью убрать фибрин, сгустки крови и инородные тела через иглу даже большого диаметра, а также целиком расправить лёгкое в подобных ситуациях обычно не удаётся. Трудно контролировать и продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Все эти недостатки устраняются раним дренированием плевральной полости широкопросветными эластичными трубками диаметром 14 – 15 мм в типичном месте (6 – 7 межреберье по среднеподмышечной линии). Развитие свернувшегося гемоторакса у подавляющего большинства пациентов было связано с дренированием полости плевры тонкими дренажами или поздней её декомпрессией при поступлении пострадавших на 2 – 3 сутки после травмы. Не следует вводить дренажи в плевральную полость через выходное или входное отверстие, так как при этом создаются условия для развития гнойных осложнений.
|
|
|
Необходимо помнить, что при методически правильном дренировании полости плевры могут возникать осложнения (свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры), связанные с поздним введением дренажа (на вторые- третьи сутки) или закупоркой его сгустком крови и прекращением его непрерывного действия. Эффективность дренирования надо сразу и в последующем постоянно проверять, помня, что формальная постановка дренажа нередко создаёт у врача ложное успокоение. Недействующие дренажи должны быть безотлагательно заменены и выполнен обязательный рентген контроль эффективности их работы.
|
|
|
Хирургическая обработка ран грудной стенки
Является важной составной частью лечения раненых в грудь. Тщательное иссечение нежизнеспособных мягких тканей, особенно мышц, удаление свободно лежащих костных отломков, сгустков крови и инородных тел, резекция концов повреждённого костного остова груди являются непременными при выполнении операции с целью предупреждения гнойных осложнений. Возникновение этих осложнений во многом зависит от времени , прошедшего с момента травмы, объёма повреждений и качества проведённой операции.
В предупреждении раневых инфекционных осложнений имеют значение и некоторые особенности хирургической техники. Установлено, что скусывание щипцами Люэра концов рёбер и краёв лопатки нередко ведёт к размозжению костной ткани и способствует в последующем развитию остеомиелита с развитием гнойных затёков в мягких тканях груди. Наиболее целесообразной в таких ситуациях является поднадкостничная резекция кусачками Листона в пределах здоровых зон с удалением всех нежизнеспособных тканей и свободно лежащих отломков.
Иногда возникает необходимость выполнения операции ук пострадавших с небольшими кожными ранами, но при значительном разрушении глубжележащих тканей, особенно костного остова груди. Диагностика полного характера таких повреждений нередко затруднена, а отказ от операции, как правило, приводит к гнойным осложнениям. Подобные ранения характерны для лопаточной области, где имеется большой мышечный массив. Иссечение глубоких тканей, удаление костных отломков у таких раненых становится возможным только при достаточном доступе. Выполнение небольших разрезов и ревизию через них глубоких ран следует считать ошибочным.
|
|
|
Дефекты хирургической техники
Прежде всего это касается атипичных торакотомий по принципу расширения ран груди, которые следует признать порочными. Выполнение внутригрудного этапа операции из такого доступа часто проходит в условиях ограниченного обзора плевральной полости, а работа на повреждённых органах оказывается затруднительной. Небольшие органные ранения могут быть пропущенными. Торакотомический разрез нужно выполнять с учётом клинических и рентгенологических данных и направления раневого канала, по возможности, сопоставляя локализацию входного и выходного раневых отверстий. При ревизии необходимо педантично осмотреть повреждённые органы и устранить выявленные раневые дефекты, проверить все подозрительные на наличие гематомы участки, расположенные на сосудистых стенках. Оставленные неушитыми даже незначительные раны сосудов могут явиться впоследствии причинами развития вторичных кровотечений, а в более поздние сроки – формирования аневризм.
Перед выбором того или иного вмешательства важно внимательно оценить объём повреждений и, по возможности, всегда стремиться к иссечению только нежизнеспособных тканей. Например, при осмотре лёгкого вид его раны в ранние сроки нередко кажется более устрашающим, чем в действительности характер повреждения. Виной тому кровоизлияния и ателектазы в неутративших жизнеспособность участках лёгкого. Удаление значительных по объёму частей лёгкого в таких ситуациях может оказаться неоправданным.
Ошибочным следует считать завершение торакотомии без тщательной санации полноценного дренирования плевральной полости. Невыполнение этого ведёт к развитию тяжёлых гнойных осложнений.
ДЕФЕКТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Следует помнить, что нередко возникающие легочные осложнения неинфекционного порядка (ушиб, ателектаз, жировая эмболия, синдром шокового лёгкого) способствуют в последующем развитию инфекционных осложнений. Для профилактики легочных инфекционных осложнений, и в первую очередь пневмонии, уже в первые часы после восстановления сознания и мышечного тонуса у пациента необходимо добиваться адекватного дыхания, эффективного кашля и ранней дыхательной активности. Поддержание проходимости дыхательных путей, повторный лаваж трахеобронхиального дерева, санирующую бронхоскопию при массивной аспирации, по показаниям продлённую ИВЛ, введение бронхолитиков, кортикостероидных гормонов и антибиотиков, помогают избежать тяжёлых расстройств. Крайне необходимо обеспечение полного послеоперационного обезболивания. Весьма важно добиваться более раннего и полного расправления лёгкого. С этой целью в послеоперационной палате плевральные дренажи подключают к вакуумному устройству с оптимальной степенью разрежения 30-40 мм рт. ст. Длительность активной аспирации составляет 2-3 сут, причём нижний дренаж (7-8 мрб) обычно удаляют через 24 часа. Контроль за эффективностью расправления лёгкого постоянно поводят с помощью аускультации и ежедневно - рентгенологически. Появление подкожной эмфиземы свидетельствует о нарушении функции дренажа и требует его быстрейшей замены или введения дополнительной трубки в плевральную полость. Нужно внимательно следить за тем, чтобы в плевральной полсти не накапливалось патологическое содержимое после удаления дренажных трубок. Эксудат из полости плевры аспирируют с помощью пункций и выполняют рентгенологический контроль.
У большинства пострадавших с травмой груди, перенесших торакотомию, в послеоперационном периоде имеется гиповолемия, требующая инфузионной терапии. Внутривенные вливания в течение 1-2 послеоперационных дней донорской крови, плазмозамещающих растворов с учетом величины и характера потерь жидкости почти всегда необходимы.
С целью профилактики эмпиемы плевры важно своевременно решать вопрос о необходимости реторакотомии при сформировавшемся свернувшемся гемотораксе или невозможности по тем или иным причинам расправить оставшуюся часть лёгкого.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 89; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!