Индивидуальная деятельность в группе
Анкета
Проект «Лето со смыслом 2020» реализуется БФПД «Открытая душа» с использованием средств Фонда президентских грантов.
Анкету необходимо заполнить и направить на электронный адрес fondod2018@gmail.com до 22.05.2020 включительно. Ответ по анкетам будет дан 01.06.2020. Пожалуйста, на вопросы анкеты отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.
По результатам рассмотрения анкет, мы сформируем список участников, а также резерв участников. О принятом решении мы уведомим на электронную почту, которую Вы укажете в анкете.
Летняя программа будет проходить на территории базы отдыха «Хрустальная». Продолжительность программы 6 дней и 5 ночей, с 09.08.2020 по 14.08.2020 г. Даты проведения программы могут измениться в соответствии с распоряжениями органов власти о ограничениях для недопущения распространения коронавируса.
Перед проведением программы отдыха, будет организовано собрание для родителей (представителей) участников программы. На собрании будет много важной и полезной информации. Присутствие одного из членов семьи на собрании является обязательным как для участников основного состава, так и для участников из резерва. При отсутствии на собрании, БФПД «Открытая душа» оставляет за собой право исключить участника из программы и взять на его место участника из резерва.
|
|
Ответственно отнеситесь к заполнению данных в анкете. Должны быть заполнены все поля. При неполном заполнении анкеты, она будет снята с участия. Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк – добавьте их.
Информация о родителя/опекунах:
Информация о родителях/опекунах: | ||
Родитель/опекун №1 | Родитель/опекун №2 | |
Фамилия Имя Отчество | ||
Мобильный телефон | ||
Рабочий телефон | ||
Кем приходитесь ребенку | ||
Адрес проживания | ||
Место работы, должность |
Экстренные контакты | ||
Экстренный контакт №1 | Экстренный контакт №2 | |
Фамилия Имя Отчество | ||
Мобильный телефон | ||
Рабочий телефон | ||
Кем приходитесь ребенку |
Информация о ребенке | |
Фамилия Имя Отчество | |
Имя, которым вы его называете | |
Дата рождения (дд/мм/гггг)_ | |
Пол | |
Рост | |
Вес | |
Размер футболки (выделите нужный) | Взрослый: S M L XL XLL Детский: S M L XL |
Какое учебное заведение посещает ребенок? | |
Сопровождает ли ребенка тьютор? | |
Есть ли программа по работе с нежелательным поведением? | |
Какие развивающие/образовательные центры (секции) посещает? | |
Проводил ли ребенок когда-либо более 2 ночей вне дома? | |
Посещал ли ребенок другие летние программы? Какие? |
|
|
Как Вы узнали о лагере?
□ Друзья
□ Интернет
□ Семья
□ Другое______________
Медицинская форма
У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?
Питание | Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при возможности учесть требования диеты вашего ребенка. | |
Есть ограничения (подчеркните) | *Вегетарианец *Безглютеновая диета *Веган *Непереносимость лактозы Другое___________________________________________________________
| |
Нет ограничений |
| |
Предпочтения в напитках и продуктах питания | Очень любит: | Не ест /не пьет категорически: |
□ Я хотел бы получить копию меню по электронной почте до начала программы.
|
|
Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Мы постараемся при невозможности учесть ваши данные.
Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:
ПРИМЕЧАНИЕ: Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.
Препараты | 1.Лекарство:_____________Доза:_________ 2.Лекарство:_____________Доза:_________ 3.Лекарство:_____________Доза:_________ 4.Лекарство:_____________Доза:_________ | Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы. |
|
|
Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка | |
Есть ли у вашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите | |
Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? Пожалуйста, опишите | |
Навыки самообслуживания | |
Является ли ребенок самостоятельным в следующих областях навыков? Пожалуйста, опишите. Прием пищи | |
Туалет | |
Одевание и раздевание | |
Уход за собой | |
Купание | |
Сон |
□ Я хочу получить информацию после первой ночи ребенка. (Если вы отмечаете данный пункт, то координатор или директор лагеря свяжутся с вами утром 10 августа/12 августа/14 августа и расскажут.)
Использует ли ребенок в настоящее время используют Расписание?
_____Да _____Нет
Когда расписание используется?_________________________________________________________
Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе? _____ Да _____Нет
Дополнительная информация:________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Деятельность в помещении
Пожалуйста, укажите предпочтения вашего ребенка. Перечисленные мероприятия не обязательно будут включены в расписание.
___ Книги
___ Журналы
___ Рукоделие
___ Живопись
___ Прослушивание музыки
___ Кроссворды
___ Пазлы
___ Поиск слова
___ Игра на муз. инструментах
___ Судоку
___ Рисование
___ Написание писем
___ Настольные игры: Любимые?______________________________________________________
___ Карточные игры: Любимые?______________________________________________________
___ Другое:______________________________________________________________________
___ Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми
___ Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным
Деятельность на улице
Пожалуйста, отметьте все виды деятельности, которые подходят для способностей и интересов вашего ребенка. Пожалуйста, обведите все мероприятия, которые вы особенно бы хотели, чтобы ваш ребенок попробовал. Мероприятия, перечисленные ниже, не обязательно пройдут во время летнего отдыха.
Деятельность с мячом
___ Бросать мяч
___ Пинать мяч
Поездки
___ Катание на роликах
___ Катание на велосипеде
___ Поход с палатками
Сенсорная
___ Пузыри
___Сенсорная деятельность (свет, звуки, запахи)
___ Деятельность, на фитболе
Групповая деятельность
___ Вышибалы
___ Парашютные игры
___ Веселы старты
___ Футбол
___Волейбол
___ Баскетбол
Индивидуальная деятельность в группе
___ Танцы
___ Стрельба из лука/арбалета
___ Йога
___ Театр
___ Бассейн
Пожалуйста, перечислите любые дополнительные мероприятия, которые ваш ребенок любит делать:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Разное | |
Какие любимые занятия вашего ребенка? | |
Каковы сильные стороны вашего ребенка? | |
Что вам больше всего нравится в вашем ребенке? |
Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
Подпись____________/______________________ Дата___________
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 41; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!